5) Объем хирургического лечения

Лечение состоит из следующих этапов.

1. Предоперационная лучевая терапия первичной опухоли и зон регионарного метастазирования.

2. Вульвэктомия преимущественно электрохирургическим спосо­бом.

3. Хирургическое удаление лимфатических узлов и клетчатки па­ховых и подвздошных областей (операцияДюкена).

Предоперационная лучевая терапия первичной опухоли проводится с помощью аппаратов для близкофокусной рентгенотерапии (напря­жение генерирования 60 кВ), разовая экспозиционная доза 300 р и суммарная очаговая доза 3000—5000 р. Одновременно с близкофо­кусной рентгенотерапией на промежностное поле осуществляется близкофокусная гамма-терапия. Разовая доза 180—200 рад, суммар­ная очаговая доза 2500—3000 рад. Предоперационное лучевое воз­действие на регионарные зоны лимфооттока включает облучение пра­вой и левой паховых областей, которое проводится в основном на дистанционных гамма-установках. Суммарные очаговые дозы состав­ляют 3000—4000 рад.

В 1 стадии при полном рассасывании первичной опухоли лече­ние может быть ограничено облучением и больная должна находиться под тщательным систематическим наблюдением. При наличии оста­точной опухоли показана вульвэктомия. При противопоказаниях к операции со стороны общего состояния больной целесообразна до­полнительная внутритканевая гамма-терапия в общей дозе 2000— 3000 рад. Во 2 и 3 стадиях после стихания местных реактивных явлений производится вульвэктомия электрохирургическим способом и операция Дюкена (одномоментно или двухмоментно в зависимости от общего состояния больной). В 4 стадии лечение симптомати­ческое.

Вульвэктомия при раке — тотальная экстирпация вульвы, больших и малых половых губ, клитора, жировой клетчатки надлобковой области. Наружный овальный разрез кожи окаймляет большие половые губы, спереди проходит по коже лобка и сзади, отступя от задней спайки влагалища на 0,5 см. Внутренний круговой разрез проходит по границе со слизистой влагалища, спереди на 0,5 см отступя от наружного отверстия уретры. После­дующее круговое иссечение подкожной клетчатки произво­дится электроножом. После иссечения вульвы и наложения погруж­ных швов на подкожную жировую клетчатку в боковые отделы раны вставляют резиновые дренажи на 2 суток. Накладывают шелковые швы на кожу и Т-образную повязку.

6) Стандарты обследования

Методы диагностики дисплазии шейки матки. Первичное цитологическое обследование шейки матки и цервикального канала является классическим скрининговым методом выявления патологических изменений эпителия шейки матки. Диагностический алгоритм выявления патологии шейки матки сводится к сбору анамнеза, общему осмотру пациентки, осмотру в зеркалах и цитологическому исследованию методом Пап-тест на первом этапе. При отсутствии патологии плоского и железистого эпителия шейки матки по результатам общепринятого цитологического исследования рекомендуется дальнейшее наблюдение. При выявлении подозрения на патологию шейки матки пациентка подлежит второму этапу обследования (углубленной диагностике): кольпоскопия с прицельной биопсией влагалищной части шейки матки и кюретаж (биопсия) эндоцервикса с целью морфологической верификации диагноза

Кольпоскопия рассматривается как визуальный метод исследования с чувствительностью до 80-90% в определении патологических изменений влагалищной части шейки матки. Гистологический метод исследования прицельно взятого биопсийного материала влагалищной части шейки матки не может быть применен часто и не дает прогноза в отношении прогрессии дисплазии. Применение данной методики возможно в случаях визуальных изменений шейки матки. Наиболее информативным методом исследования эпителия шейки матки является гистологическое исследование препарата, проведённое после конизации или Leep-biopsy (биопсии) шейки матки с выскабливанием цервикального канала.

После деструктивных методов и хирургического лечения осмотр шейки матки и кольпоскопию проводят через 6–8 недель. Пациенткам с CIN I показано наблюдение (осмотры, включающие кольпоскопию и цитологическое исследование) каждые 6 мес в течение 2 лет. Дальнейшее наблюдение (осмотры, включающие кольпоскопию и цитологическое исследование) за пациентками, лечившимися по поводу ЦИН II, III целесообразно осуществлять с периодичностью 1 раз в 3 мес в течение первого года и 2 раза в год в последующем; При эффективности лечения, удовлетворительных данных кольпоскопии и цитологического исследования, отрицательных данных тестирования на ВПЧ пациентку можно перевести на обычный режим скрининга.