Тема 5. Медичне страхування

1. Загальна характеристика медичного страхування і основних систем

фінансування сфери охорони здоров’я.

2. Форми медичного страхування.

3. Програми добровільного медичного страхування.

4. Концепція асистансу та її практичне застосування в медичному страхуванні осіб, які від’їжджають за кордон.

Література:[4;7;21-25;27;34;36;42;44- 48;51;57;59;61;65;68]

Питання для обговорення

1. Розкрийте сутність медичного страхування і сформулюйте власне бачення на його роль у соціальному захисті населення?

2. Які існують джерела фінансового забезпечення сфери охорони здоров’я?

Розкрийте переваги і недоліки кожного джерела.

3. На основі додатково зібраної інформації розкрийте проблемні питання фінансування сфери охорони здоров’я в Україні.

4. В яких формах може проводитись медичне страхування? Сформулюйте власні судження щодо їх переваг та недоліків.

5. Розкрийте причини відсутності в Україні обов’язкового медичного страхування?

6. На прикладі програм добровільного медичного страхування розкрийте обсяг страхового захисту, гарантованого застрахованим особам.

7. Розкрийте сутність концепції асистансу і функції, які виконують асистанські компанії ?

8. Які категорії полісів медичного страхування може обрати особа, яка від'їжджає за кордон ?

9. Які застереження використовують страхові компанії у полісах медичного

страхування осіб, від'їжджаючих за кордон ?

10. Які документи повинна подати застрахована особа для отримання страхової виплати за полісом медичного страхування подорожуючого за кордон?

Тести для самоперевірки

1. В залежності від способу фінансування необхідно виділяти наступні системи фінансування сфери охорони здоров’я?

а) державну і соціальну;

б) соціальну і приватну;

в) приватну і державну;

г) державну, приватну і соціальну.

2. За формою проведення медичне страхування класифікується на?

а) обов’язкове та індивідуальне;

б) добровільне та колективне;

в) обов’язкове і добровільне;

г) індивідуальне та колективне.

3. У разі реалізації страхувальником принципу добровільності програма

медичного страхування обирається?

а) страхувальником самостійно;

б) страхувальником за погодженням із страховою компанією;

в) страховою компанією;

г) вірна відповідь відсутня.

4. Що є страховим випадком у добровільному медичному страхуванні?

а) звернення страхувальника (застрахованого) під час дії договору страхування до страхової компанії із заявою про нещасний випадок;

б) звернення страхувальника (застрахованого) під час дії договору страхування до медичної установи зі скаргами на здоров'я за умови, що симптоми захворювання відповідають переліченим у договорі випадкам, що вважаються страховими

в) звернення страхувальника (застрахованого) під час дії договору страхування до медичної установи зі скаргами на здоров'я, що погіршилось внаслідок самолікування;

г) звернення страхувальника (застрахованого) під час дії договору страхування до медичної установи зі скаргами на здоров'я, що погіршилось внаслідок інтоксикації організму від зловживання алкоголем.

5. Хто є страхувальниками у обов’язковому медичному страхуванні?

а) тільки фізичні особи;

б) тільки юридичні особи;

в)держава, фізичні і юридичні особи ;

г) держава, дієздатні громадяни, підприємства.

6. Яка система фінансування охорони здоров’я населення є головною в Україні?

а) приватна;

б) державна;

в) соціальна;

г) змішана.

7. Асистанс – це?

а) страхові агенти в медичному страхуванні;

б) особлива концепція, що пов’язана з розвитком специфічного посередництва у медичному страхуванні;

в) розслідування питань щодо страхового випадку у медичному страхуванні;

г) договір добровільного медичного страхування.

8. Хто є суб’єктами добровільного медичного страхування?

а) страхові компанії, які мають відповідну ліцензію, страхувальники фізичні та юридичні особи, медичні заклади незалежно від форми власності;

б) страхові компанії, які мають відповідну ліцензію, страхувальники фізичні особи, медичні заклади незалежно від форми власності;

в) страхові компанії, які мають відповідну ліцензію, страхувальники юридичні особи, медичні заклади незалежно від форми власності;

г) страхові компанії, які мають відповідну ліцензію, страхувальники фізичні та юридичні особи.

9. Яка з нижче наведених нижче видів допомоги буде покриватись полісом категорії А?

а) репатріація у випадку смерті;

б) передача термінових повідомлень;

в) евакуація дітей;

г) евакуація пасажирів у країну проживання.

10. За який період часу необхідно повідомити асистанську компанію про

страховий випадок?

а) 24 години;

б) 12 годин;

в) 48 годин;

г) 62 години.

Практичні завдання

1. Утримання і лікування одного хворого обходиться лікувальному закладу в

середньому у 20000 грн. За рік лікувальний заклад обслуговує 15000 хворих. Бюджетне фінансування становить 30 %. Якою буде сума страхового платежу страхувальника, коли їх кількість становить 100000 чоловік, а страхова сума дорівнює сумі вартості лікування одного хворого. При цьому брутто-платіж утримує в собі 30% навантаження і нетто-ставку. Додатково визначити величину страхового платежу за умови відсутності бюджетного фінансування.

2. Страхова компанія уклала договір з виробничим підприємством на добровільне медичне страхування 1000 працівників. Середня вартість обслуговування в поліклініках, з якими страхова компанія має договір, складає 1400 грн.. В середньому за рік за медичною допомогою звертається кожна десята, лікується в стаціонарних умовах кожна тридцята застрахована особа. Середня вартість лікування одного хворого в стаціонарах, з якими страхова компанія має договір, становить 1700 грн. Накладні витрати медичної страхової компанії на здійснення страхування з розрахунку на одного застрахованого складають в середньому 150 грн., запланований прибуток – 20%. Розрахувати річний страховий внесок виробничого підприємства на колективне медичне страхування.

3. Страхова компанія «Планета» уклала з фізичною особою договір страхування від нещасних випадків та медичних витрат при виїзді за кордон. Визначити об’єкт страхового захисту згідно укладеного договору, розрахувати розмір страхового платежу, вказати перелік послуг, що будуть надані компанією відповідно до категорії придбаного поліса. Для розв’язку задачі скористайтесь інформацією у нижченаведеній таблиці і врахуйте, що валютою страхування в Україні є національна грошова одиниця.

4.Із нижченаведеного переліку витрат вибрати ті, що покриваються полісом будь – якої категорії і не підлягають відшкодуванню згідно умов медичного страхування осіб, що від’їжджають за кордон: витрати, пов'язані з нервовими, психічними, хронічними захворюваннями та їх загостренням унаслідок уроджених аномалій або психічної загальмованості, релаксацією та станами, що ще не стабілізувалися й піддавалися лікуванню аж до дати виїзду, і для яких існує реальний ризик швидкого погіршення;

витрати, пов'язані з венеричними захворюваннями, СНІДом та захворюваннями, що є їх наслідком; витрати, пов’язані із забезпеченням евакуації пасажирів у країну проживання; вирати, пов’язані з наданням допомоги при втраті документів для їх заміни; витрати, пов'язані з очним протезуванням; витрати, пов’язані з наданням невідкладної стоматологічної допомоги.

5. Приватне підприємство «Троянда» уклало договір добровільного медичного страхування 100 працівників за програмою «Економ», що розгалужується на три програми: «Стаціонарне лікування» (страхова сума 10000 грн.), «Швидка медична допомога (страхова сума 3000 грн.), «Амбулаторно – поліклінічне лікування» (страхова сума 3000 грн.). Існує ймовірність отримання допомоги за програмою «Стаціонарне лікування» кожним п’ятдесятим, за програмою «Швидка медична дорога» - кожним двадцятим, а за програмою «Амбулаторно – поліклінічне лікування» - кожним п’ятим застрахованим. Витрати на ведення справи на одну застраховану особу складають 10% від витрат на лікування, прибуток – 30 % від собівартості страхової послуги. Визначити сукупний страховий внесок приватного підприємства і страховий внесок на одну застраховану особу.

Визначити правильні (п) чи неправильні (н) є твердження

1. Медичне страхування – це страхування на випадок утрати здоров'я тільки у

зв'язку з хворобою та нещасним випадком.

2. Соціальне медичне страхування діє на умовах солідарності та принципу багатий платить за бідного, здоровий – за хворого, молодий – за старого.

3. За формою проведення медичне страхування може бути тільки добровільним.

4. Ключовими принципами програм добровільного медичного страхування є

принципи достатності страхового захисту та оптимальності їх ціни.

5. Поліс категорії В подорожуючого за кордон включає тільки візит третьої особи у випадку перебування в лікарні понад 10 діб; дострокове повернення застрахованої особи у випадку смерті найближчих родичів (чоловік, дружина, діти, батьки); евакуацію дітей.

Відповіді:

Тести. 1. в; 2. в; 3.г; 4. б; 5.б; 6. в; 7. б; 8. а; 9. в; 10. а.

Вірно/Не вірно. 1.Н; 2.В; 3.Н; 4.Н; 5.Н.