4.Задания для самостоятельной работы во время подготовки к занятию.

4.1.Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:

Термин	Определение
1. Репозиция.	Это сопоставление отломков костей.
2. Фиксация.	Это закрепление отломков в правильном положении.
3. Иммобилизация.	Выведение органа из функции (обездвиживание).

4.2. Теоретические вопросы к занятию: 1. Способы лечения переломов челюстей. 2. Виды и методы иммобилизации при переломах нижней и верхней челюстей. 3. Виды консервативных методов лечения неогнестрельных переломов челюстей. 4. Виды назубных шин, показания и противопоказания к их приложению. 5. Виды зубодесневых шин, показания и противопоказания к их приложению. 6. Виды надесневых шин, показания и противопоказания к их приложению. 7. Другие методы консервативного лечения неогнестрельных переломов челюстей. 8. Ошибки и осложнения под время и после применения консервативных методов лечения переломов челюстей.

4.3.Практические работы (задания), которые выполняются на занятии: 1. Изготовление шин Тигерштедта на моделях челюстей. 2. Практический тренинг из применения зубодесневых и надесневых шин для постоянной иммобилизации отломков челюстей.

5.Содержание темы:

Лечебное закрепление отломков челюстей ортопедическими методами

Наиболее эффективным и доступным методом лечебного закрепления отломков нижней челюсти следует считать назубные шины, которые могут быть индивидуальными и стандартными. Индивидуальные шины предложены впервые С.С. Тигерштедтом в 1916 году. Бывают гладкими (одночелюстные) и с зацепными петлями и резиновой тягой (двучелюстные).

Чаще всего при переломах челюстей пользуются шинами из алюминиевого провода с зацепными петлями и межчелюстной тягой резиновыми кольцами. Такие шины оказывают содействие непосредственному обновлению зубной окклюзии и позволяют получить надежную фиксацию отломков до образования костной мозоли.

При изготовлении и наложении шин с зацепными петлями необходимые дополнительно следующие инструменты и материалы: 1) крампонные щипцы; 2) напильник по металлу полукруглый; 3) алюминиевый провод диаметром 1,5-1,8 мм, длиной 20 см; 4) резиновые кольца разного диаметра – 0,5-0,8 см.

Для изготовления шины берут отрезок предварительно прокаленного алюминиевого провода, один конец которого закругляют напильником и выгинают в виде полукольца вокруг шейки последнего дистально расположенного зуба или в виде шипа вклинивают в межзубной промежуток.

Затем, отступив 1 см, выгинают первую зацепную петлю (крючок). Выгинание последующих зацепных петель проводят под контролем примерки на зубной дуге с таким расчетом, чтобы они размещались соответственно щечной или губной поверхности зуба, причем общее число зацепных петель должно быть не меньше 6 (по 3 с каждой стороны). Необходимо избегать размещения крючков над уздечкой нижней губы и под уздечкой верхней губы, а также над десневыми сосочками. Крючки шины нижней челюсти должны противостоять крючкам шины на верхней челюсти, которая позволяет получить вертикальную тягу при помощи резиновых колец. Высота крючков не должна превышать 3-4 мм, так как они могут травмировать слизистую оболочку щек и губ. Во избежание давления на десна, крючки следует выгнуть под углом 45^в к горизонтальной плоскости.

Шина должна иметь контакт с щечной или губной поверхностью каждого зуба. При отсутствии зубов в области щели перелома на шине изготовляют распорочный изгиб в виде буквы "П". Второй конец шины размещают также в виде полукольца или шипа. После изготовления шины не следует проводить на ней дополнительных изгибов, для избежания ее деформации.

Изготовленную шину фиксируют к зубам лигатурами с латунного, бронзово-алюминиевого провода или проводом из нержавеющей стали диаметром 0,3-0,4 мм. С помощью анатомического пинцета один из концов провода вводят под шиной в межзубной промежуток с стороны преддверья в ротовую полость. Потом снова захватывают его пинцетом и огибая шейку зуба, проводят в следующий межзубной промежуток так, чтобы он вышел в преддверье рта над шиной. После этого, прижимая шину пальцем к зубной дуге, крампонными щипцами или кровоостанавливающим зажимом Пеана с натяжением закручивают оба конца лигатуры вместе "по ходу часовой стрелки", добиваясь плотного прилегания шины к шейкам зубов, излишки лигатурного провода срезают коронковыми ножницами, а концы, которые остались, длиной 4-5 мм пригинают к шине так, чтобы они не травмировали слизистую оболочку десны, губы или щеки.

Для вытяжения отломков и закреплении их в правильном положении на зацепные петли верхнечелюстной и нижнечелюстной шин надевают кольца. При трудно вправимых тугоподвижных обломках нижней челюсти, для преодоления сопротивления мышц, резиновые кольца надевают в косом направлении. Далее следует наблюдать за отломками и при достижении правильного положения по прикусу зафиксировать их, изменив косое направление резиновых колец на вертикальное.

При переломах суставного отростка нижней челюсти с выраженным смещением отломков на стороне повреждения между верхними и нижними малярами помещают резиновую прокладку толщиной 3-5 мм, а потом надевают резиновые кольца для межчелюстного вытягивания.

Кроме двучелюстных изогнутых проволочных шин применяют также одночелюстные (гладкая шина-скоба) шины, которые могут быть гладкими или с распорочным изгибом. Применение таких шин ограничено вследствие невозможности восстановления окклюзии и получения абсолютной неподвижности отломков, в особенности при огнестрельных многооскольчатых переломах челюстей. Их изготовляют лишь в тех случаях, когда перелом нижней челюсти находится в границах зубной дуги и нет смещения отломков, и при наличии на каждом из отломков не менее 2-3 стойких зубов. Одночелюстные шины применяют также и при лечении переломов альвеолярного отростка и вывихов зубов, если по сторонам от места повреждения есть 2-3 опорных зубы.

Несмотря на широкое применение изогнутых проволочных шин, они имеют ряд недостатков: тяжесть и продолжительность изготовления; травмирование зацепными петлями слизистой оболочки губ и щек; сложность гигиеничного удержания полости рта вследствие окисления алюминиевого провода; препятствие правильному смыканию зубных рядов при наличии глубокого прикуса; невозможность заготовки шин про запас.

В.С. Васильевым в 1967 г. в клинике челюстно-лицевой хирургии ВМА им.С.М. Кирова были предложены и введены в лечебную практику стандартные назубные ленточные шины, которые изготовляются методом штампования с листовой нержавеющей стали марки Х18НVТ или Х18Н10Т толщиной 0,5 мм.

Шины представляют собой ленты длиной 134 мм и шириной 2-3 мм. Они имеют 14 готовых зацепных крючков, которые размещены в виде трех групп и согнуты в одну сторону. Две крайних группы по 5 крючков в каждой размещены по разные стороны ленты, а третья (4 крючки) – в средней части шины. Такое размещение зацепных крючков не препятствует правильному смыканию зубных рядов у потерпевших. Шины следует закреплять на внешней поверхности зубной дуги так, чтобы 4 зацепных крючка в средней части шины размещались в области передних зубов попарно и симметрично от средней линии. Необходимую длину шины предварительно определяют во рту больного на внешней поверхности зубного ряда при помощи лигатурного провода. Измерения проводят от средней межрезцевой линии в отдельности для каждой его стороны, излишки шины срезают. Концы шины оставляют свободными на внешней поверхности зубов или в виде узких шипов вводят в межзубные промежутки. Фиксацию шин осуществляют лигатурным проводом диаметром 0,3-0,4 мм последовательно от одного зуба ко другому, начиная от конца шины на большем отломке челюсти. В области боковых зубов лигатуры проводят обычным способом, в области же передних зубов их целесообразно проводить в виде восьмерки, которая позволяет получить наиболее надежную фиксацию во фронтальном отделе и предупреждает соскользание шины. При наличии в зубном ряде мостовидных протезов шину к ним прикрепляют также в виде восьмерки, но основная петля лигатурного провода должна размещаться не горизонтально, а вертикально, охватывая межзубную борозду тела мостовидного протеза.

После наложения шины на зацепные крючки надевают резиновые кольца. Размещают их равномерно от одного конца шины к другому. При небольшом расстоянии между крючками шин верхней и нижней челюсти для получения необходимого эластичного натяжения резиновые кольца следует надевать не на два, а на три-четыре и больше крючков.

Опыт применения стандартных назубных ленточных шин в клинике показал, что они упрощают и ускоряют шинирование больных и не мешают правильному сопоставлению зубных рядов при глубоком прикусе. После стерилизации их можно применять повторно.

Сравнительная простота наложения ленточных назубных шин позволяет осуществлять шинирование челюстей средним медперсоналом.

Закрепление отломков при переломах верхней челюсти является одной из тяжелейших проблем челюстно-лицевой травматологии. Очень важно при этом учитывать локализацию перелома. Закрепление отломков осуществляют как с помощью внутриротовых, так и внеротовых назубных шин и аппаратов. Что до последних, то от назубных шин отходят внеротовые стержни, которые соединяются с опорной головной повязкой.

При частичных переломах альвеолярного отростка верхней челюсти и вывихе зубов, когда с обеих сторон от места перелома есть 2-3 опорных зуба, следует использовать гладкую шину-скобу из алюминиевого провода, которую привязывают к зубам лигатурным проводом. Если отломок альвеолярного отростка размещается в переднем отделе и смещен в небную сторону, то шину надо сгинать, отступив от смещенных зубов кпереди и даже по границы их нормального размещения на 1-2 мм. Только после того, как шина привязана к здоровым зубам, отломок постепенно подтягивают к дуге проволочными лигатурами или резиновыми кольцами. При опущении отростка может быть применена шина с выступающей петлей. Если же зубы, которые опустились книзу можно репонировать вручную, то их необходимо закрепить специальной лигатурной петлей, перекинутой через режущий край или жевательную поверхность.

Для удержания отломков небных и альвеолярных отростков, а также лоскутов мягких тканей и тампонов на верхней челюсти применяют шину с опорной плоскостью. При наличии всех зубов такие шины выгинают по внутренней поверхности премоляров и моляров, не касаясь к фронтальным зубам. Шину привязывают к зубам лигатурным проводом, концы которого закручивают со стороны преддверья полости рта. Когда в зубном ряде отсутствуют несколько зубов, шину выгинают по внешней поверхности зубной дуги, а опорную плоскость выводят на небную сторону через промежуток в области отсутствующих зубов.

При переломах альвеолярного отростка в области коренных зубов со смещением, а также при односторонних переломах тела верхней челюсти при наличии всех или большинства зубов следует применять межчелюстное эластичное вытяжение и скрепление с помощью назубных шин с зацепными петлями (крючками). В некоторых случаях для усиления межчелюстного вытяжения на стороне повреждения между зубами верхней и нижней челюсти следует помещать прокладки из резины толщиной 3-5 мм.

При переломе альвеолярного отростка верхней челюсти на протяжении всего зубного ряда одной только внутриротовой фиксации недостаточно. Ее следует объединять с внешней эластичной тягой при помощи жесткой подбородочной пращи или повязки З.Н. Померанцевой-Урбанской.

В большинстве случаев двухсторонних неогнестрельных и огнестрельных переломов верхней челюсти следует применять двучелюстное шинирование с межчелюстным эластичным вытяжением. Нижняя челюсть при этом должна быть подтянута и незыблемо закреплена подбородочной пращей к головной опорной шапочке.

При переломах верхней челюсти со смещением кзади может быть применена следующая методика лечения. На обе челюсти накладывают назубные шины с зацепными крючками, прикус разъединяют резиновыми прокладками и устанавливают межчелюстную эластичную тягу. Дополнительно проводят внеротовое вытяжение челюсти вперед стальной спицей, фиксированной к головной гипсовой шапочке. Внеротовое скелетное вытяжение челюсти вперед можно также проводить и через прикроватный блок с дозированной нагрузкой, но больной при этом должен лежать в кровати.

При тяжелых переломах верхней челюсти широкое применение получили назубные шины и аппараты с внеротовыми стержнями, которые выводят из полости рта и фиксируют к головной шапочке.

Так, в годы Великой Отечественной войны применяли витую цільногнуту проволочную шину, с внеротовыми стержнями, которую подробно описал Я.З.Збарж. Автор рекомендует два варианта выгинания таких шин. При первом варианте берут отрезок алюминиевого провода толщиной 1,5-1,8 мм длиной 75-80 см, концы провода длиной 15 см каждый загинают навстречу друг другу. Потом сдвоенные концы провода закручивают в виде спирали. Для того, чтобы спирали были равномерными, следует придерживаться следующих условий: 1) при закручивании концы провода должны быть под углом не больше 45°; 2) один отросток должен иметь направление витков по часовой стрелке, второй – против часовой стрелки. Средняя часть провода между последними витками спиралей должна быть равна расстоянию между премолярами.

При втором варианте берут отрезок алюминиевого провода такой же длины, как и в предыдущем случае и выгинают его так, чтобы внутриротовая часть шины и отростки внеротовой части определялись сразу, при этом основы отростков должны приходиться на область первых премоляров, а средняя часть шины – на область фронтальных зубов. После закручивания внеротовых стержней их, как и в первом варианте, выгинают поверх щеки в направлении к мочкам ушных раковин и с помощью соединяющих стержней, которые идут вертикально, прикрепляют к головной гипсовой повязке. Нижние концы соединяющих стержней загинают кверху в виде крючка и соединяют с отростком шины с помощью лигатурного провода, а верхние концы соединяющих стержней загипсовывают в опорную головную повязку. Для более равномерного положения отломков целесообразно на каждой стороне делать по два соединяющих стержня.

В послевоенный период Я.М.Збаржем, А.И. Орловым, К.А. Петровым и др. были предложены стандартные аппараты для закрепления отломков верхней челюсти. Наиболее удачным из них является аппарат, предложенный Я.М.Збаржем. Он состоит из шины с внеротовыми стержнями, опорной головной повязки (шапочки), соединяющих стержней и муфт. Внутриротовая часть шины представляет собой двойную дугу, которая после индивидуальной подгонки должна плотно охватывать коронки зубов со щечной и небной сторон. К зубам дугу привязывают лигатурным проводом. Для фиксации тампона на небе на шине может быть создана опорная плоскость.

Внеротовая часть шины образована двумя проволочными стержнями, которые отходят от внешней дуги шины на уровне премоляров. Стержни имеют специальный сгиб, который обеспечивает свободный выход из полости рта.

Опорная головная повязка образована двойной завязкой с пришитыми к ее верхней поверхности восьмью двойными завязками, которые заканчиваются на концах петлями. С помощью шнурка, проведенного через петли всех завязок, получается круг, величину которого в зависимости от размеров головы можно менять. На боковых поверхностях головной повязки находятся опорные металлические планки с осями, на которые насажены соединительные хомутики с затяжными винтами. Закрепление основной части повязки (широкой завязки) проводят пряжкой специальной конструкции, которая позволяет завязке продвигаться только в одном направлении.

Соединяющее устройство состоит из четырех стержней и восьми пар хомутиков, которые попарно насаживают на специальные втулки и зтягивают затяжными винтами.

Закреплением отломков верхней челюсти при помощи аппарата, который описывается, осуществляют в определенной последовательности: сначала осуществляют подгонку шины к зубам и привязывают ее лигатурным проводом, потом накладывают опорную головную повязку, после чего отломки сопоставляют и все детали закрепляют винтами.

Применение этого аппарата позволяет в случае необходимости повторять коррекцию положения отломков. Для этого нужно расслабить закрепление в соединительный хомутиках, а потом снова закрутить винты.

Аппарат Я.М.Збаржа может быть применен для фиксации отломков беззубой верхней челюсти. В этих случаях внутриротовая часть аппарата служит каркасом, на котором из быстротвердеющей пластмассы моделируют небную пластинку, которая отвечает форме и размерам челюсти.

6. МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ: А. Задания для самоконтроля: 1. Рентгенограммы, фото и выписки из историй болезней потерпевших с переломами костей лица. 2. Материалы и оборудование для изготовления шин Тигерштедта.

Б. Задачи для самоконтроля:

1. У раненого с переломом тела верхней челюсти слева оказалось отсутствие всех зубов на обеих челюстях (травматическая экстракция). Какую шину целесообразно использовать при лечении такого больного на этапе квалифицированной и специализированной помощи? (Ответ: Шина Порта).

2. Больной, 27 лет, госпитализированный в клинику челюстно-лицевой хирургии. После проведенного обследования был установлен диагноз: травматический ментальный перелом нижней челюсти слева без смещения на участке 33, 34. Прикус ортогнатический. Для постоянной иммобилизации какая шина Тигерштедта показана? (Ответ: Гладкая шина-скоба).

3. В клинику госпитализировано больную, 68 лет с травмой нижней челюсти в результате бытовой драки. После проведенного обследования установлен диагноз: травматический двусторонний перелом тела нижней челюсти слева на участке 36, 37 и ментальный справа на участке 44, 45 со смещением отломков. Для применения назубных шин недостаточно зубов на фрагментах. Какую методику постоянной иммобилизации целесообразно использовать в этом случае? (Ответ: Шина Вебера).

В. Материалы для тестового контроля. Тестовые задания с одним правильным ответом (α=ІІ):

1. Какая из названных шин относится к назубным? А. Шина Порта. В. Шина Ванкевича. С. Шина Вебера. D. Шина Ванкевича-Степанова. Е. Шина Васильева. (Правильный ответ: Е.).

2. Постоянное закрепление обломков при переломах верхней челюсти осуществляется: А. Гладкой шиной-скобой Тигерштедта. В. Аппаратом Д'арсисака. С. Аппаратом Рудько. D. Двучелюстной шиной с зацепными петлями, которая соединена из пращевидной давящей повязкой, или комплексом Збаржа.

Е. Шиной-ложкой Лимберга. (Правильный ответ: D.).

3. Пальпаторно при переломе верхней челюсти отмечается: А. Боль при пальпации точек выхода тройчатого нерву. В. Боль впереди козелка уха, основы сосковидного отростку, около мочки уха. С.Симптом "ступеньки " и болезненность при пальпации точек в участке основы корня носа, по краям орбиты, скуловой дуги, симптом подвижности отломков и "плавающего неба ". D. Боль при нажиме на подбородок и углы нижней челюсти, симптом "ступеньки". Е. Боль при попытке сомкнуть зубы, подвижные зубов. (Правильный ответ: В.).

Г. Учебные задачи 3-го уровня (нетипичные задачи):

1. В клинику челюстно-лицевой хирургии госпитализирован больной, 37 лет, что получил производственную травму. Диагноз: травматический двусторонний ментальный перелом нижней челюсти со смещением, ангулярный перелом слева со смещением. Повреждение мягких тканей подбородка (рвано-ушибленная рана). Явления дыхательной недостаточности. Шоковое состояние (эректильная фаза). В чем заключается неотложная помощь? (Ответ: остановка кровотечения, борьба с асфиксией, противошоковые мероприятия.).

2. В челюстной-лицевой стационар доставлен потерпевший после автомобильной катастрофе водитель 35 лет. Сознание не терял. Объективно: лицо асимметрично за счет отека мягких тканей щечного участка справа, где есть рваная рана 2х3 см., рот полуоткрыт. Верхняя челюсть подвижная и смещенная вниз, влево и назад. Выберите наиболее оптимальную конструкцию иммобилизации. (Ответ: двучелюстная шина с зацепными петлями).

3. Пациент Ж., 29 лет, поступил в стационар с диагнозом: "открытый перелом нижней челюсти между 41, 31 зубом без смещения отломков". Объективно: рот открывает в полном объеме, зубные ряды интактные, прикус ортогнатический. Между 41, 31 зубом отмечается щель до 2 мм Симптом непрямой нагрузки болезнен. Какой метод иммобилизации показан для этого пациента? (Ответ: Назубная гладкая шина-скоба).