4. Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття

4.1 Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття.

№	Термін	Визначення
1.	Люмбалгія	біль в спині
2	Люмбоішиалгія	біль в спині і по задній поверхні ноги
3	Цервикалгія	біль в шийній ділянці
4	Цервикобрахіалгія	біль в шийній ділянці, що розповсюджується на руку
5	Фіброміалгії	болі, що виникають у волокнистих структурах - м'язах, сухожиллях, зв'язках і т.д.

4.2 Теоретичні питання до заняття

1. Етіологія і патогенез виникнення гострого болю в спині

2. Особливості клінічного перебігу в залежності від характеру локалізації та ураження

3. Існуючи стандарти діагностики

4. Скласти план обстеження, роль рентгенологічних, інструментальних та функціональних методів обстеження.

5. Диференційна діагностика

6. Тактика лікування в залежності від характеру локалізації та ураження.

7. Існуючи стандарти лікування. Виписати рецепти

8. Подальше ведення хворих.

4.3 Практичні завдання, які виконуються на занятті

1. цілеспрямовано зібрати скарги і анамнез у хворого;

2. провести обстеження, виявити і дати оцінку змінам в його стані;

3. сформулювати попередній діагноз;

4. скласти план додаткових обстежень і оцінити його результати;

5. дати оцінку лабораторним і інструментальним методам дослідження;

6. скласти схему диференційованого діагнозу;

7. сформулювати обґрунтований клінічний діагноз згідно вимогам сучасної класифікації:

8. скласти план лікування в залежності від варіанту перебігу;

9. призначити відновлювальне лікування на різних етапах реабілітації;

10. визначити тактику вирішення питань медико-соціальної експертизи, працевлаштування, профілактики.

Зміст теми

Біль у спині тривалістю менше 6 тижнів вважається гострою.

Як правило, гострий біль в спині носить ноцицептивний характер – виникає при стимуляції ноцицепторів (nocens – шкідливий), больових рецепторів вільних неінкапсулованих нервових закінчень. Ноцицептивні больові синдроми виникають в результаті активації ноцицепторів при травмі, запаленні, ішемії, надмірному розтягуванні тканин. Вони відповідають ступеню тканинного пошкодження і тривалості дії пошкоджуючих факторів.

Причини болю в спині

Болі в спині найчастіше викликані дегенеративно-дистрофічними процесами у хребті: остеохондрозом і спондилоартрозом. Остеохондроз хребта включає дегенеративні ураження хряща міжхребцевого диска і реактивні зміни з боку тіл суміжних хребців. Ураження міжхребцевого диска виникає внаслідок його повторних травм (підйом тяжкості, надлишкова статичне і динамічне навантаження, падіння та ін) і вікових дегенеративних змін. Драглисте ядро, центральна частина диска, висихає і частково втрачає амортизуючу функцію. Фіброзне кільце, розташоване по периферії диска, витончується, у ньому утворюються тріщини, до яких зміщується драглисті ядро, утворюючи випинання (пролапс), а при розриві фіброзного кільця - грижу. В ураженому хребетному сегменті виникає відносна нестабільність хребта, розвиваються остеофіти тіл хребців (спондильоз), пошкоджуються зв'язки і міжхребцеві суглоби (спондилоартроз). Остеохондроз поперекового відділу часто поєднується з патологією крижово-клубових зчленувань. Грижі міжхребцевих дисків найбільш часто виникають в нижніх поперекових дисках, рідше - в нижніх шийних і верхніх поперекових, дуже рідко - у грудних. Грижі диска в тіло хребця (грижі Шморля) клінічно не значимі, грижі диска в задньому і задньо-боковому напрямку можуть викликати компресію спинномозкового корінця (радикулопатії), спинного мозку (мієлопатія на шийному рівні) або їх судин.

Крім компресійних, можливі рефлекторні (м'язово-тонічні) синдроми, які зумовлені подразненням рецепторів у відповідь на зміни в дисках, зв'язках та суглобах хребта. Імпульси від рецепторів досягають рухових нейронів спинного мозку, що супроводжується підвищенням тонусу відповідних м'язів і з часом (якщо не наступає зниження м'язового тонусу) трофічними змінами в м'язах.

Рефлекторні синдроми остеохондрозу хребта виникають протягом життя майже в кожної людини, компресійні розвиваються значно рідше. Рефлекторне напруження м'язів спочатку має захисний характер, оскільки призводить до іммобілізації ураженого сегменту, однак надалі стає фактором, що підтримує біль.

Крім дегенеративно-дистрофічних змін хребта, причиною болю в спині можуть бути його вроджені або придбані деформації (кіфоз, сколіоз), зміщення тіл хребців (спондилолістез), хребетний стеноз, нестабільність хребта і спостерігається частіше у жінок в період менопаузи остеопороз, ускладнений компресійним переломом хребта .

Інша часта причина болю в спині і кінцівках - міофасциальний болі, викликані формуванням так званих тригерних точок у м'язах і (або) пов'язаних з ними фасціях. Тригерні точки виникають під впливом м'язової напруги і часто на тлі дегенеративно-дистрофічних змін хребта. Ці точки можуть перебувати в активному або пасивному стані. Активна тригерних точка являє зону підвищеної збудливості м'язи або її фасції, вона викликає біль у спокої і при русі, що супроводжується напругою м'язи.

Перераховані вище причини, які в літературі зазвичай розцінюються як механічні, становлять приблизно 90-95% всіх випадків болю в спині.

Для встановлення причини болю в спині необхідно ретельне обстеження хворого, що включає з'ясування скарг, збір анамнезу, соматичне, неврологічне і нейроортопедичний обстеження, а в частині випадків і додаткові дослідження.

При зборі скарг і анамнезу необхідно з'ясувати:

- локалізацію і іррадіація болю;

- залежність болю від положення тіла і руху в хребті;

- перенесені травми і захворювання (злоякісні новоутворення та інші);

- емоційний стан, причини для симуляції або посилення скарг на болі в спині.

Соматичне обстеження спрямоване на виявлення злоякісних новоутворень, інфекційних процесів і соматичних захворювань, які можуть виявлятися болем у спині. При неврологічному обстеженні слід оцінити емоційний стан хворого, визначити, чи є парези, розлади чутливості і випадання рефлексів. Велике значення має нейроортопедичне обстеження, при якому визначаються рухливість різних відділів хребта, обсяг рухів кінцівок, наявність локальної болю в спині та кінцівках, напруження м'язів і болючість при їх пальпації.

Для люмбаго (поперекового прострілу) характерна різка біль, яка прострілюється у попереку, що зазвичай розвивається при фізичному навантаженні (підйом тяжкості та ін) або незручному русі. Хворий нерідко зависає в незручному положенні, спроба руху призводить до посилення болю. При обстеженні виявляють м'язово-тонічний синдром: напруження м'язів спини, звичайно сколіоз, сплощення поперекового лордоза, різке обмеження рухливості в поперековому відділі хребта.

Для люмбалгії (біль у спині) і люмбоішіалгії (біль у спині і по задній поверхні ноги) характерні болі, що виникають після фізичного навантаження, незручного руху або переохолодження. Болю носять ниючий характер, посилюються при рухах в хребті, певних позах, ходьбі. При обстеженні виявляють м'язово-тонічний синдром без парезів, розладів чутливості і випадіння рефлексів.

Радикулопатія поперекових і першого крижового корінців проявляється гострим прострілюючим болем у попереку та нозі. При обстеженні хворого, крім м'язово-тонічного синдрому, виявляють чутливі, рефлекторні і рідше - рухові порушення в зоні ураженого корінця. Найчастіше вражається п'ятий поперековий (L5) і перший крижовий (S1) корінці, рідше четвертий поперековий корінець і дуже рідко - верхні поперекові корінці.

Для цервікалгіі (болі в шиї) і цервікобрахіалгіі (болі в шиї і руці) характерні болі, що виникають після фізичного навантаження або незручного руху шиї. Спостерігається посилення болю при рухах в шиї або, навпаки, при тривалому одноманітному положенні (в кіно, після сну на щільному високій подушці та ін.). При обстеженні виявляють м'язово-тонічний синдром: напруга шийних м'язів, обмеження рухів у шийному відділі. Радикулопатії нижніх шийних корінців зустрічаються значно рідше, ніж рефлекторні синдроми, і виявляються, крім м'язово-тонічного синдрому, чутливими, рефлекторними і (або) руховими порушеннями в зоні іннервації ураженого корінця.

У грудному відділі рефлекторні та компресійні синдроми остеохондрозу зустрічаються значно рідше, ніж в поперековому та шийному відділах. Вони проявляються болями в спині, напругою м'язів і порушенням чутливості в зоні уражених корінців. Поява болю в грудному відділі хребта часто помилково розцінюється як міжреберна невралгія, за якою можуть ховатися різні захворювання хребта і внутрішніх органів. Не можна будь-які болі в спині списувати на «остеохондроз» - стан, який при рентгенологічному дослідженні виявляється у більшості людей середнього та похилого віку.

Діагноз міофасциальних болів грунтується на клінічних даних і вимагає виключення інших можливих причин болю. Міофасциальний болю проявляються напругою м'язів і наявністю в них тригерних точок, виявлення яких здійснюється шляхом мануального дослідження м'язів. Активна тригерних точка - постійне джерело болю, що посилюється при її пальпації в м'язі; латентна тригерних точка викликає біль тільки при її пальпації. При пальпації тригерної точки хворий нерідко здригається або скрикує через біль. Для кожного м'язи існує самостійний міофасциальний синдром, з характерною локалізацією болю при подразненні тригерних точки, що поширюється за межі проекції м'язи на поверхню шкіри. Симптоми ураження периферичної нервової системи відсутні, за винятком тих випадків, коли напружені м'язи здавлюють нервовий стовбур.

Серед міофасциальних болів часто зустрічаються синдроми сходинкового м'язу і квадратного м'язу попереку. При ураженні сходинкового м'язу майже вдвічі обмежений поворот голови через біль, яка може поширюватися навколо плечового суглоба і вздовж руки. При міофасциальний синдромі квадратного м'язу, крім болі в попереку і болючості при пальпації м'язу, часто відзначається поширення болю в область сідниці, повздошного гребеня і великого вертела стегна.

При відсутності підтримуючих факторів міофасциальний болі можуть пройти самовільно, якщо надати м'язу спокій на кілька днів. Навпаки, фізичні навантаження, стресова ситуація і інші негативні впливи можуть сприяти хронічному перебігу міофасциального синдрому, що супроводжується розвитком дистрофічних процесів в уражених м'язах.