Рентгенологічне дослідження товстої кишки

Загальноприйнятими є дві методики контрастного дослідження товстої кишки - з прийняттям суспензії барію сульфату перорально та ретроградним введенням рентге­ноконтрастної речовини {іригоскопія).

Рентгенологічне дослідження можна починати після її заповнення, тобто через 3-4 години після прийняття контрастної речовини, а потім протягом 18-24 годин обстежувати всі відділи товстої кишки.

Таким чином, можна прослідкувати положення, форму, зміщення, а також функці­ональні порушення, зміни тонусу, рухову та евакуаторну функції органа. Іригоскопія застосовується для виявлення морфологічних змін.

Вивчення рельєфу слизової оболонки являє собою важливий етап дослідження. Методика полягає в тому, що після ретельної підготовки (2-3 очисних клізми) за допомогою апарата Боброва хворому вводять 1-1,5 л підігрітої до 38-39 °С сус­пензії барію сульфату, таніну. Обстежуваний при цьому лежить на спині і глибоко дихає. Дослідження проводять під контролем екрана з м'якою пальпацією передньої черевної стінки. По ходу дослідження виконують прицільні, потім оглядові знімки, повертаючи пацієнта у різні положення для кращого зображення перегинів та кутів, створених відділами товстої кишки.

Другий етап дослідження виконують після випорожнення товстої кишки від контрастної маси. На оглядових та прицільних знімках добре видно рельєф слизової оболонки кишки. За наявності звужень, а також для чіткішого зображення рельєфу слизової оболон­ки рекомендують після випорожнення від контрастної маси ввести до кишки повітря (подвійне контрастування), яке, просуваючись, розширює ділянки та випростовує перегини. Знімки роблять в усіх положеннях хворого.

Комп'ютерна томографія - дозволяє вивчити товщину стінки, виявити зрощення кишки з іншими органами.

Для диференціальної діагностики між пухлинами та пухлиноподібними утворами вдаються до ангіографії.

Рентгеноанатомія тонкої кишки. Рентгенологічний метод дає можливість вивчити положення і форму, розміри, рельєф слизової оболонки та функцію дванад­цятипалої, порожної і клубової кишок.

Дослідники виділяють багато варіантів положення тонкої кишки, яка найчастіше розміщується у верхньому лівому квадранті та центральних частинах живота: порож­ня кишка розташована в пупковій і лівій клубовій ділянці, клубова - займає середин­не положення (нижче пупка) та праву клубову ямку. Порядок розміщення петель тон­кої кишки визначається способом прикріплення та довжиною брижі, а також самої кишки, тонусом мускулатури, станом зв'язкового апарату, кількістю абдомінального жиру, формою черевної порожнини та ін. Приблизно на 5 см вище нижнього полюса сліпої кишки в неї впадає клубова в ділянці медіальної або задньомедіальної стінки. В місці з'єднання виявляються дві поперечні складки (баугінієва заслінка).

Довжина тонкої кишки в середньому 4-5 м, діаметр 1,5-3 см - найбільший у порожній (3 см) і найменший - у клубовій кишці (1,5-2 см).

Мінливість рельєфу слизової оболонки є проявом її нормального стану. Всі види складок можуть зустрічатись у однієї людини в різних петлях, навіть в одному сег менті тонкої кишки, але переважають, особливо у порожній кишці, поперечні склад­ки (керкрингові). У дистальному напрямку виявляється безліч поздовжніх складок товщиною в клубовій кишці - 1-2, у порожній - 2-3 мм, контури останньої мають дрібні зазублини, клубової- більш грубі.

Процеси перемішування та просування хімусу забезпечуються моторною функці­єю, яка здійснюється маятникоподібними та перистальтичними рухами. Розрізняють маятникоподібні рухи двох типів: перший - рентгенологічно виглядає як ритмічне скорочення (20-30 за 1 хв.) та подовження кишки на короткій ділянці, другий - як утворення більших сегментів. Такий тип називають вальцювальною або накочуючою хвилею. Перистальтичні рухи здійснюються за законом Старлінга, коли при скоро­ченні кільцевих м'язових волокон звужується просвіт кишки на обмеженій ділянці, водночас із розслабленням розташованої нижче ділянки, куди переміщується хімус із зони звуження. Потім скорочується розслаблена ділянка і водночас розслаблюється розташована нижче, що призводить до переміщення вмісту в дистальному напрямку. Порожня кишка заповнюється за 30-40 хв., вся тонка кишка- за 3-4 год. Тонка кишка повністю випорожнюється через 7-9 год.

Діагностика захворювань тонкої кишки неможлива без знання не тільки рентге-ноанатомії та окремих відомостей із рентгенофізіології, а й деяких рентгенофункціо-нальних симптомів (флокуляції, сегментації, грудкування).

Під флокуляцією розуміють таку рентгенологічну картину, коли суспензія барію набуває зернистого вигляду. Цей симптом, що, на думку Marshak, є наслідком посиле­ної секреції шлунка, спостерігається майже при всіх захворюваннях тонкої кишки і навіть при психічних розладах.

Термін "сегментація" означає порушення безперервності стовпа суспензії барію. Сегменти, що найбільше виражені в клубовій кишці, бувають різних розмірів - від З до 10 см. Це явище зумовлене, як вважає більшість дослідників, накопиченням слизу в клубовій кишці та втратою рідини в процесі всмоктування.

Грудкування - поява у тонкій кишці розсіяних грудочок барію розміром 2-10 мм - зустрічається при синдромі порушення всмоктування.

Рентгеноанатомія товстої кишки. Товста кишка складається зі сліпої, ободової (в яку входять висхідна, поперечна та низхідна), сигмовидної та прямої кишок і має довжину близько 1,5 м, ширину просвіту, що у дистальному напрямку зменшується, від 8 до 2 см.

Сліпа кишка, від нижньої стінки якої відходить апендикс, є початковим відділом товстої кишки та закінчується сліпо.

На рівні ілеоцекального клапану (баугінієвої заслінки) починається висхідна обо­дова кишка, яка правою стороною черевної порожнини направляється догори і дозаду. Біля нижньої поверхні печінки висхідна кишка створює правий вигин ободової й переходить у поперечну ободову кишку. Остання спрямовується вліво і частіше має скісний висхідний напрямок. Поблизу нижнього полюса селезінки вона створює лівий вигин та переходить у низхідну ободову кишку, яка проходить вздовж лівого боку черевної порожнини.

На рівні гребеня клубової кістки низхідна кишка переходить у сигмовидну, а її нижній відділ на рівні S_II-S_III - У пряму кишку з двома вигинами - тазовим та промежинним. Перший повернутий опуклістю дозаду, другий - вперед. У середній частині пряма кишка утворює ампулу - найбільш розширений відділ.

Стінка товстої кишки складається з трьох оболонок - слизової, м'язової та сероз­ної, у правій половині кишки переважає поперечний напрямок складок, в лівій -поздовжній. М'язова оболонка складається з циркулярного та поздовжнього м'язових шарів. Поздовжні волокна розміщені у вигляді трьох стрічкоподібних смуг, завдяки яким кишка має виражену гаустрацію. В ділянці заднього проходу стовщення м'язо­вого шару створює його внутрішній сфінктер.

Кровопостачання товстої кишки забезпечується нижньою та верхньою брижовими артеріями. Вени, які несуть кров з правої половини, утворюють верхню брижову вену, з лівої - нижню брижову вену. Обидві впадають у ворітну вену.

Лімфатичні судини товстої кишки паралельні кровоносним судинам.

Іннервація здійснюється волокнами симпатичної й парасимпатичної частин веге­тативної нервової системи. Парасимпатична іннервація надана волокнами блукаючо­го нерва. У м'язовому шарі розподілені волокна м'язово-кишкового (ауербахового) сплетіння, у підслизовому - підслизового (мейснерового) сплетіння.

Порушення розвитку тонкої кишки. Найчастіше зустрічаються аномалії дванад­цятипалої кишки. Розрізняють порушення форми, розмірів, положення та рухомості тонкої кишки.

До її аномалій відносять атрезії, внутрішньокишкові перегородки (виникають на 5-10 тижні внутрішньоутробного розвитку і найчастіше локалізуються у дванадцяти­палій кишці), розширення, подвоєння та ентерогенні кісти, головною причиною яких є неправильний розвиток в ембріональному періоді.

Зазначені аномалії часто супроводжуються іншими проявами недорозвитку: дивер­тикулом Меккеля, кільцеподібною підшлунковою залозою, неправильним розміщен­ням тонкої кишки.

Ідіопатичне розширення внаслідок відсутності клітин м'язово-кишкового спле­тіння найчастіше спостерігається у дванадцятипалій кишці й розпізнається не зразу. Клінічні ознаки наростають поступово.

При подвоєнні кишки виявляється додат­кова порожнина, яка має спільну стінку з основною частиною кишки. Іноді утворю­ються ентерогенні кісти - мішкуваті рухомі утвори на ніжці, ізольовані чи сполучені з просвітом кишки, здатні порушувати її про­хідність та сповільнювати просування кон­трастної речовини до 1-15 годин.

Дивертикули тонкої кишки бувають вро­дженими та набутими. Перші називають істинними, позаяк їх стінки складаються з усіх шарів. Другі виникають у слабких ділянках кишки і у стінках не мають м'язо­вої оболонки.

На рентгенограмах дивертикули виглядають як додаткові затемнення округлої форми, з'єднані з кишкою шийками. Локалізуються як правило, по внутрішньому краю низхідного відділу дванадцятипалої кишки. Клінічна картина при запальному процесі дивертикула (дивертикуліті) залежить від його локалізації; можливе виник­нення виразок, перфорацій, кровотеч.

Дивертикули клубової та порожньої кишок виявляються рідко, частіше мають безсимптомний перебіг, ускладнюються перфорацією, дивертикулітами, після яких можуть розвиватися шварти, рубцеві зміни, котрі призводять до непрохідності киш­ки. Як виняток, у дивертикулі може розвиватися ракова пухлина.

Дивертикульоз - множинні дивертикули тонкої кишки, частіше у людей похилого віку, які виявляються на невеликій ділянці кишки.

Дивертикул Меккеля є вродженою аномалією, яка є наслідком зворотного незаро-щення жовточно-брижової протоки, локалізується у клубовій кишці та іноді верхів­кою з'єднується фіброзною зв'язкою з пупком, сусідніми органами.

Аномалії розміщення виникають внаслідок незавершеного повороту кишкової трубки, а також при зберіганні ембріонального розміщення підшлункової залози.

Хворі скаржаться на гострі болі, найчастіше голодні, нічні, що локалізуються під грудьми, коло пупа, віддають у спину і виникають через 2-3 години після прийняття їжі. При загостренні захворювання з характерною сезонністю (восени та навесні) -печія, блювання.

Порушення розвитку товстої кишки. На 6-му тижні антенатального розвитку відбувається перший поворот заднього відділу кишкової трубки проти ходу годин­никової стрілки. Якщо цього не відбувається, вся товста кишка залишається справа. Далі триває поворот кишкової трубки навколо осі, створеної верхньою брижовою артерією, доки сліпа кишка не набуде положення у правому верхньому куті, а потім переміститься донизу.

На процеси росту і повороту, положення і фор­му товстої кишки впливає ріст великих органів черевної порожнини (печінки, селезінки), ступінь васкуляризації окремих фрагментів кишки, вікові особливості організму.

У немовлят петлі кишок розташовані вище, іле-оцекальний кут знаходиться під печінкою. З віком відділи товстої кишки опускаються, в старечому віці, через втрату тонусу, вони розміщені низько. Найчастіше зустрічаються такі аномаліїрозвит-ку товстої кишки, як розміщення її зліва, високе положення й вигини всіх відділів ободової кишки та відсутність фрагментів, мегасигма, доліхосиг-ма, мала висхідна кишка та інші.

Аномалії повороту: неповна ротація сліпої кишки, при якій її вісь направлена медіально, та інверсійний тип, коли кишка зсунута латерально і догори.

При загальній брижі (тезепіегіит ііеосоїіса) сліпа кишка може займати будь-яке положення та, на відміну від неповного повороту, має рухомість. До аномалій товстої кишки відносять розвиток брижі висхідної та низхідної ободових кишок. Вро­джені викривлення прямої кишки, прямокишково-міхурна нориця, прямокишково-вагінальна нориця, прямокишково-маткова нориця, атрезія заднього проходу та їх комбінації найчастіше спостерігають­ся у жінок.

Як правило, виявляється вроджене звуження прямої кишки.

Дивертнкульоз товстої кишки. До головних при­чин його виникнення відносять слабкість кишкової стінки та підвищення внутрішньокишкового тиску. У початковій фазі розвитку на фоні спастично­го синдрому виявляють невеликі випинання стін­ки, які швидко зникають. В цей період хворі майже не скаржаться.

Пізніше розвивається класична рентгенологічна картина дивертикульозу, характерним фоном якої є або спастичний компонент, або синдром подразненої кишки. На цьому тлі (скороченої ділянки кишки зі зміненою гаустрацією) на контурі виявляються випинання, дрібна зазубленість його, найчастіше - у низхідній та сигмовидній ободовій кишці.

Дивертикули ускладнюються розвитком у них місцевого запального процесу (дивертикуліту), який згодом поширюється на стінку кишки. Коли процес охоплює слизовий та підслизовий шари та розвивається фіброз, дивертикули деформуються. Іноді при прогресуванні процесу виникає паракишковий запальний інфільтрат із формуванням абсцесу, а також нориць. У дивертикулі може виникнути перфорація з розвитком перитоніту, абсцесу, нориць; не виключена кровотеча.

Рентгенодіагностика захворювань тонкої кишки

Виразка дванадцятипалої кишки належить до недуг, що найчастіше вражають цей орган (30-32 % випадків патології). Головну скаргу хворих складають гострі болі, найчастіше голодні, нічні, які локалізуються під грудьми, коло пупа, віддають у спи-ну та виникають через 2-3 години після прийняття їжі. При загостреннях, для яких характерна сезонність (восени та весною) - печія, блювання. Виразка локалізується переважно в цибулині дванадцятипалої кишки.

Рентгенологічний метод є головним в діагностиці цього захворювання. Ознаки, як і при виразці шлунка, поділяються на морфологічні та функціональні: симптом виразкової порожнини, запальний вал, конвергенція складок слизової оболонки, пору-шення евакуації, перистальтики, тонусу та секреції за гіпер- та гіпотонічним типами. Характерний симптом виразкової порожнини, який призводить до випинання конту-ру, частіше — на задній стінці (іноді - кілька випинань одразу), подвійні виразки на протилежних стінках (контактні). Виразкова порожнина частіше невелика, неправиль-ної форми, із запальним валом навколо. В результаті втрачається правиль-на форма цибулини дванадцятипалої кишки, з'являється втягнення або випинання будь-якого контуру.

До функціональних ознак виразки дванадця­типалої кишки відносять спазм (або зяяння) піло-руса, цибулини, прискорення або сповільнення пасажу, дуоденостаз. Супутньою ознакою є гастродуоденіт, особливо виражений в період загост­рення процесу.

Ускладнення виразки дванадцятипалої киш­ки - перфорація, пенетрація, малігнізація -мають таку ж рентгенологічну симптоматику, як і при виразці шлунка.

Особливо важко діагностуються виразки заци-булинного відділу дванадцятипалої кишки, які зустрічаються у 5-20 % випадків. Труднощі зумов­лені швидким пасажем контрастної маси дванад­цятипалою кишкою. Рентгенологічне досліджен­ня рекомендують проводити в умовах штучної гіпотонії із застосуванням релаксантів.

Ентерит - запальне або запально-дистрофічне ураження тонкої кишки, яке при хронічному перебігу призводить до атрофії її слизової оболон­ки. Виникає після перенесення гострих кишкових інфекцій (дизентерії, сальмонельозу), при паразитарних захворюваннях (лямбліозі, амебіазі, балантидіазі, стронгілоїдозі, гельмінтозі та інших), внаслідок отруєння цин­ком, ртуттю, зловживання алкоголем, після приймання деяких ліків, сенсибілізації до того чи іншого алергену, при роботі з іонізуючими випромінюваннями та ін. Вторин­ний ентерит виникає при захворюваннях інших органів травної системи, а також при ендокринних хворобах, колагенозах та ін.

Хронічні ентерити відносять до числа захворювань з тривалим перебігом, які різко порушують стан хворих. Клінічна картина залежить від інтенсивності та локалізації запального процесу і термінів захворювання. Хворі скаржаться на зниження працез­датності, болі, бурчання у животі, його здуття, а також схуднення.

Важлива роль в діагностиці захворювання належить рентгенологічному мето­ду, який при хронічному ентериті виявляє функціональні та морфологічні прояви. Функціональні зводяться до зміни тонусу за гіпертонічним або змішаним типами, прискореної моторики тонкої кишки (гіперкінези), вираженої сегментації. Контури кишки рівні, іноді у ній є газ та невеликі рівні рідини.

При вивченні морфологічних ознак хронічного ентериту дослідники відмічають деформацію рельєфу слизової оболонки — нерівномірне стовщення складок, які лег­ко змінюють свій напрямок, звуження просвіту кишки внаслідок набухання слизової оболонки. На рельєфі помітні явища розпливчастості, які свідчать про наявність вели­кої кількості слизу, змазаність, нечіткість його контурів.

Prevot виділяє 4 стадії змін рельєфу слизової оболонки при запальному процесі у тонкій кишці (С. М. Каменева, 1968): при І стадії - виявляється пір'ястість, нерівність контурів складок, порушується безперервність наповнення;

• при IIстадії - складки розправлені, ригідні, широкі, наповнення петель плямисте, секреція посилена;

• при III стадії - складки грубі, ригідні; проміжки між ними розширені, контрастна маса змішується зі слизом;

• IV стадії, яка найчастіше спостерігається після операції на шлунку, властиві різко розширені складки слизової порожньої кишки (внаслідок набряку слизового та підслизового шарів), що майже не розпізнаються.

. Скорочувальна здатність тонкої кишки підвищена. Спостерігається розрив стовпа контрастної маси у вигляді плям. Порушені моторика та секреція. Всі зазначені зміни виявляються у верхніх та середніх відділах тонкої кишки. Функціональні порушення нестійкі. На початку захворювання спостерігається як уповільнення просування кон­трастної речовини, так і гіперперистальтика, поєднана з підвищенням тонусу тонкої кишки, що проявляється зменшенням діаметру та довжини, стоншенням складок, а пізніше - сегментацією. У одного хворого ділянки гіпертонусу можуть поєднуватися з явищами сегментації, а також розширенням гіпотонічних відрізків кишки. Гіпо­тонія супроводжується послабленою перистальтикою та порушенням всмоктування.

Термінальний ілеїт (хвороба Крона), або гранульоматозний коліт найчастіше локалізується в тонкій кишці. У 1936 році Сгопп писав, що при цьому захворюванні вражається термінальний відділ клубової кишки, тому і назвав його термінальним ілеїтом. Потім багато дослідників відзнача­ли ураження всього ілеоцекального кута. Згодом з'явилися спостереження, в яких описувалося ураження будь-якого відділу травного каналу - від ротової порожнини до прямої кишки. Частіше хворіють чоловіки 25-40 років.

Донині не існує єдиного погляду на похо-дження захворювання. Воно починається з ураження лімфатичної системи, потім у процес втягуються всі шари стінки кишки і розвивається гранульоматозне запалення. На слизовій оболонці з'являються численні дрібні виразки. Наступне рубцювання при­зводить до стенозу.

Розрізнюють хронічну та гостру форми хвороби Крона. Остання за клінічною карти­ною нагадує гострий апендицит.

Хронічна форма гранульоматозного коліту характеризується субфебрильною температу­рою, загальною слабкістю, швидкою стомлю­ваністю, зниженням апетиту, кровоточивістю ясен, проносом з домішкою слизу та крові.

Рентгенологічна картина залежить від фази захворювання. Головними ознаками є сегмен-тарність ураження, нерівномірність просвіту кишки, набряк слизової оболонки та перебудова рельєфу, що мають вигляд мозаїки, псевдодивер-тикули, міжкишкові нориці.

При доброякісному перебігу виділяються пооди­нокі ділянки стенозування, які мало порушують функцію кишки. При злоякісному перебігу захво­рювання прогресує, значні ділянки стенозування призводять до часткової непрохідності, форму­вання міжкишкової нориці. Часто спостерігається малігнізація. При відсутності ефекту консерватив­ної терапії показане оперативне лікування.

Туберкульоз тонкої кишки найчастіше локалізується в ілеоцекальній ділянці на відстані 20-40 см від баугінієвої заслінки та у дванадцяти­палій кишці. Виникає вторинно за наявності спе­цифічного осередку - у легенях, нирках, кістках. Розрізняють виразкову, пухлиноподібну, сте-нозуючу та змішану форми туберкульозного ураження.

Більшість авторів виділяють три стадії тубер­кульозного ураження кишечника:

у І стадії - виявляються функціональні симптоми (гіперперистальтика, гіперсе-креція, спазми, недостатність баугінієвої заслінки);

у II стадії — до описаних симптомів додається стійка нерівність контурів, а також накопичення контрастної речовини в ділянках ураження;

у III стадії - розповсюдження виразок, формування фіброзу в підслизовому та м'язовому шарах, що призводить до звуження просвіту, ригідності стінки кишки. Уражений відділ деформований, має зазублені нерівні контури. Спостерігається запальна інфільтрація ілеоцекального клапана, ілеоцекальний перехід зяє. Складки стовщені, іноді згладжені, у деяких ділянках мають вигляд поліпоподібних підви­щень, що надає плямистості рисунку. Кишка ригідна з обмеженим зміщенням.

Дослідження за допомогою фракційного заповнення та релаксаційної ілеоцеко-графії дозволяють виявити локальний спазм сліпої та висхідної кишок, який з'яв­ляється раніше морфологічних змін (симптом Маріупольського).

Гіпертрофічну форму туберкульозу важко відрізнити від хвороби Крона. На користь першої свідчить відсутність стенозу ілеоцекального переходу і поєднання змін у кишці з туберкульозом легень, а також наявність у випорожненнях мікобактерій.

Актиномікоз. Анаеробні актиноміцети майже завжди мешкають у червоподібно­му відростку, викликаючи за певних умов його запалення. Згодом процес поши­рюється. Іноді вражається стінка травного каналу, в якій формуються інфільтрати, що роз­повсюджуються на клітковину черевної порожнини, брижу, черевну стінку та ін. В інших випадках інфільтрати формуються не в стінці, а в черевній порожнині з виник­ненням спочатку спайок, а потім нориць.

Рентгенологічна картина залежить від форми процесу. Якщо стінка не уражена, інфільтрати локалізуються в черевній порожнині, травний канал рентгенологічно не змінений.

Коли ж уражений кишечник, з'являється дрібна зубчастість контурів кишки, які далі стають ригідними, розправленими, просвіт - звуженим. При спайках кишкові петлі нерухомі, відмічаються внутрішні нориці. Точний діагноз встановлюється на підставі висівання грибка.

Синдром порушення всмоктування спричиняється хворобами групи спру, захворюваннями тонкої кишки, печінки та біліарного тракту, панкреатичною недо­статністю, різними хірургічними втручаннями на органах травного каналу та ін.

При хворобах групи спру виявляється розширення дистальної частини порожньої кишки, іноді - всієї тонкої кишки; характерні симптоми сегментації, фрагментації й флокуляції. Для спру властива інвагінація, яка клінічно майже не проявляється. Пасаж може бути нормальним, прискореним, повільним.

При інших причинах порушення всмоктування виявляються виражені різною мірою такі ж ознаки, крім інвагінації.