Методичні вказівки для студентів Модуль 2

Отримані навики Володіти навичками роботи з програмним

забезпеченням комп ютера: вміти завантажувати систему управління базами даних, створювати структуру бази даних і заповнювати її, редагувати дані у базі, виконувати основні операції з її об єктами

1.Актуальність теми: Основна мета збору даних - забезпечити лікаря інформацією. Наприклад, температура тіла, можливо, надає інформацію про лихоманку, лабораторні дослідження, забезпечують інформацією щодо функціонування органів, тощо Разом зі знанням ці дані - основа для подальших дії. Проблема вибору оптимальних способів зберігання та обробки великих обсягів медичної інформації вже давно є однією з актуальних проблем організації системи охорони здоров’я в Україні. У структурі будь-якого лікувального закладу існують центри, куди надходить інформація, яку слід зберігати та обробляти.

2.Конкретні цілі:

інтерпретувати (а=1):

типи даних та їх характеристики;

основні принципи формування запитів

кроки доказової медицини,

принцип PICO,

навички роботи у Конкранівській бібліотеці.

3.Базовий рівень підготовки.

Назви попередніх дисциплін Елективний курс «Європейський стандарт комп ютерної грамотності»

4.Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття.

4.1.Перелік основних термінів, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:

Термін			Визначення
Доказова медицина	-	це комплексна індивідуальна клінічна експертиза з
	найкращими перспективними й об'єктивними клінічними
	доказами систематичних досліджень.
Крокидоказовоїмедицини	Крок1. Формулювання правильних питань.
	Крок2.		Пошук найкращого доказу.
	Крок3.		Швидке критичне оцінювання контрольованих
	Крок4.		досліджень.
			Використання доказів.
	Крок5. Оцінка ефективності й действенност процесів.

4.2.Теоретичні питання до заняття:

1.Означення доказової медицини

2.Кроки доказової медицині.

3.Принцип PICO.

4.Конкранівська бібліотека.

5.Щорічний довідник доказової медицини. Ресурси доказової медицини.

4.3.Практичні роботи, які виконуються на занятті:

Розробити питання згідно принципу PICO:

У чоловіка 28 років кожні 8 місяців виникає фурункульоз; лікування включає дренування й індивідуальний курс антибіотиків, але фурункульоз повторюються. Чоловік запитує, чи можна

попередити виникнення хвороби.

Перетворите це у відповідні питання, використовуючи й дотримуючись методу РІСО:

Р(цільова група) = пацієнт із періодичним фурункульозом

І(втручання) = профілактика антибіотиками

З (порівняння) = відсутність профілактичного лікування В (результати) = зниження частоти рецидивів фурункульозу

Питання:

“ чиЗнижує профілактику антибіотиками частоту рецидивів у пацієнта з фурункульозом, у порівнянні з відсутністю профілактичного лікування?”

2

ЕТІОЛОГіЯ Й ФАКТОРИ РИЗИКУ

Питання відносно этиологии й факторів ризику стосуються причин захворювань або стану здоров'я. Більшість питань звичайно виникають у системі охорони здоров'я, наприклад, припущення, що вживання деякої їжі приводить до ризику збільшення розвитку хвороб серця, або припущення, що у людей, які підлягають зовнішній хімічній дії, є ризик розвитку рака, і ін.

приклад

Катерина очікує народження першої дитини через 2 місяці. Вона прочитала про потенційну користь і ризик застосування вітаміну До немовлят. Її стурбувала інформація, що вітамін До може викликали лейкоз. Вона запитує, чи правда це, і якщо так, який ризик буде

мати її дитина.

Р (цільова група) = немовля

І(втручання) = застосування вітаміну ДО

З(порівняння) = не застосування вітаміну ДО

В (результати) = лейкоз

Питання:

“чиЗбільшується ризик виникнення лейкозу в немовлят, які застосовували вітамін ДО, порівняно

з немовлятами, які вітамін До не застосовували?”

ЧАСТОТА Й ПОВТОРЕННЯ

Питання щодо частоти (поширенні) про те, скільки людей у популяції мають захворювання або іншу проблему зі здоров'ям. Наприклад, частота поширення порушення слуху в немовлят або частота виникнення хвороби Альцгеймера в осіб старше 70 років. Якщо питання також стосується періоду часу, наприклад, частота захворювання на грип узимку порівняно з літом, вони стають питаннями щодо

співвідношення (доля).

приклад

Марія, возрасом 6 тижнів перебуває під стандартним спостереженням. Вона народилася передчасно на 35-ої тижні. Ви хочете повідомити батьків про вірогідність розвитку в цієї дитини проблем зі слухом.

Р(цільова група) = немовля

І(втручання) = передчасні пологи З (порівняння) = доношена дитина В (результати) = сенсорна глухота

Питання:

“У кого буде переважати сенсорна глухота: у грудних дітей, які народилися недонесеними, або

доношеними?”

ДІАГНОЗ

Питання щодо діагнозу стосуються того, яка точність планованого діагностичного дослідження для різних груп пацієнтів й у порівнянні з іншими доступними методами досліджень. Показниками точності дослідження є чутливість (sensitivity) і специфічність (specificity).

приклад

Жанна беремена вдруге. Під час першої вагітності у віці 33 року їй проводили амниоцентез, щоб виявити, немає чи в дитини синдрому Дауна. Тест був негативної, але дослідження вона перенесла погано, і крім того його провели лише на 18 тижні вагітності. Зараз їй 35 років, 1 місяць вагітності. Вона запитує, є чи дослідження, що дасть результат раніше. У лікарні їй пропонують біохімічне дослідження сироватки плюс ультразвук у потиличному положенні в першому триместрі для виявлення синдрому Дауна. Жінка цікавиться, є чи ця комбінація досліджень такий же надійної, як і традиційний амниоцентез.

Р (цільова група) = вагітна жінка

І(втручання) = ультразвук + біохімічне дослідження (перший триместр)

З(порівняння) = традиційний амниоцентез

В (результати) = діагностика (чутливість і специфіка) хвороби Дауна, синдрому трисомии 21

Питання:

“Є чи дослідження для вагітних жінок “ультразвук плюс біохімічна сироватка” в 1-ом триместрі таким же надійним методом дослідження (з однаковою або кращою специфічністю й чутливістю), що й традиційний аминоцентез для діагностики синдрому Дауна?”

ПРОГНОЗ І ПЕРЕДБАЧЕННЯ

3

У питаннях щодо передбачення або прогнозу розглядають імовірність деякого результату для популяції з певними особливостями (факторами ризику). Наприклад, яка є вірогідність того, що в осіб, у яких з'явився атипическая грудний біль протягом декількох наступних днів виникне серцева недостатність або настане раптова смерть; або яка прогнозована захворюваність і смертність для особи з підтвердженим раком товстої кишки.

приклад

Дитячі судороги є частим явищем і звичайно лякають батьків. Батькам важко вирішити рішення профілактичне лікування відразу після першого випадку. Щоб допомогти батькам в ухваленні рішення, ви маєте пояснити ризик рецидивирование судорог після першого випадку судорог невідомого походження.

Р (цільова група)	= дитина
І (втручання)	= одиничні судороги невідомого походження
З (порівняння)	= відсутність судорог

В (результати) = рецидивирование судорог

Питання:

Наскільки висока вірогідність виникнення судорог у дітей, у яких відбулося одиничні судороги невідомого походження, у порівнянні з дітьми, у яких судорог не було?

ФЕНОМЕНИ

Питання щодо феноменів може стосуватися будь-якого аспекту клінічної практики. Наприклад, физикального обстеження, збору анамнезу, перешкод для успішного надання медичної допомоги. Такі питання звичайно стосуються популяції (Р) і результатів (ПРО), але не стосується втручання або порівняння.

приклад

Під час імунізації ви помітили, що в багатьох дітей особи виражають страждання у зв'язку

з ін'єкцією. Ви хочете довідатися, наскільки вираження особи відображає відчуття болю.

Р (цільова група) = діти, які одержують ін'єкцію В (результати) = зв'язок між вираженням особи й силоміць болю в дитини

Питання:

Наскільки зв'язане вираження особи в дитини, що одержує ін'єкцію, зі ступенем болю?

Зміст теми:

Що таке медицина, заснована на доказах

(доказова медицина, evidence-based medicine)?

Доказова медицина - це комплексна індивідуальна клінічна експертиза з найкращими перспективними й об'єктивними клінічними доказами систематичних досліджень.

Це сумлінне, коректне й розумне використання в медичній практиці наявних сьогодні надійних наукових доказів по прийнятності й ефективності різноманітних діагностичних тестів, лікувальних методів й ін.

Інакше кажучи, коштовні знання, отримані в ході достовірних наукових досліджень, використаються потім для прийняття рішень про призначення обстежень і лікування кожного конкретного пацієнта.

Філософських корінь концепції доказів у медицині відходять до середини 19 ст. До цього протягом багатьох сторіч, вказівками для лікарів були лише власні здогади, або в найкращому разі, роботи древніх філософів й алхіміків, які в силу свого авторитету, сторіччями не підлягали сумнівам. Становлення наукових знань дозволило відкинути цілком неефективні методи лікування, які широко використалися в ті часи. З іншого боку, за останні сторіччя було винайдено, апробоване й уведене велика кількість дійсна ефективних методів лікування й профілактики хвороб. Використання наукових доказів дозволило відмежувати наукову медицину від знахарства, шаманства й ін. Розвиток биостатистики й клінічної епідеміології дозволили узагальнити й систематизувати світовий досвід. Розвиток Інтернету значно полегшив доступ до сучасних і систематизованих медичних знань.

Саме концепція наукових досліджень дозволила медицині вийти на новий сучасний рівень розвитку, з'ясувати природу більшості хвороб і підібрати ефективне лікування для багатьох пацієнтів.

Однак, якби б усе було так добре, і всі пацієнти вчасно одержували адекватну медичну допомогу, і це приводило б до їхнього видужання, проблема доказовості медицини не обговорювалася б так широко в сучасному суспільстві.

4

Чимможедопомогтидоказовамедицина?

1. Медичний й етичний аспект: Лікарі призначають лише ті діагностичні процедури, які приносять реальну інформацію про стан пацієнта, не приводять до нанесення шкоди здоров'ю й дозволяють підібрати найбільш ефективне лікування. Лікарі призначають лише ті методи лікування, які раніше довели свою ефективність у коректних дослідженнях на тисячах подібних пацієнтів. Пацієнт обізнаний про те, що з ним відбувається. Бере участь у прийняття рішень щодо свого здоров'я й може завжди перевірити правильність призначень. Доказова медицина робить спілкування лікаря й хворого

відкритим і прозорим.

2. Економічний аспект: Оплата медичних послуг може здійснюватися з різних джерел: державний бюджет, фонди обов'язкового або добровільного медичного страхування, і, зрештою, особисті засоби громадян. Що поєднує всі ці чотири джерела? Насамперед, небажання платити за зайві обстеження й необґрунтоване й неефективне лікування. - іншої сторони, бажання одержати максимальний ефект від коштів, які використаються. Доказова медицина перешкоджає витраті зайвих коштів і допомагає їх

ефективно використати.

3. Юридичний аспект: у громадян, страхових компаній, держави, громадських організацій є єдиний інструмент у вигляді стандартів надання максимально адекватних медичних послуг. Доказова

медицина дозволяє контролювати будь-яку діяльність у сфері медицини.

4. Освітній аспект: Проходження стандартам доказової медицини дозволило б ефективно й професійно вчити лікарські кадри й вчасно підвищувати їхню кваліфікацію. При цьому не буде таких разючих відмінностей між дипломами й сертифікатами, отриманими в різних медичних установах й,

відповідно, у кваліфікації лікарів. Доказова медицина дозволяє лікувати хворих відповідно до єдиного

найбільш ефективними підходами, при цьому самі лікарі краще розуміють один одного.

Крокидоказовоїмедицини Крок1. Формулювання правильних питань.

Крок2. Пошук найкращого доказу.

Крок3. Швидке критичне оцінювання контрольованих досліджень. Крок4. Використання доказів.

Крок5. Оцінка ефективності й действенност процесів.

КРОК1

Формулюванняправильнихпитань Першийпринцип

По-перше, припустимо, що ви нічого не знаєте. Усього знати неможливо. Доказова медицина дає вам спосіб пошуку відповідей на питання без наявності попередніх знань, які вам потрібні.

Принцип«PICO»

Питання звичайно виникають із думок, сформульованих з еталонів відповідей у медичній літературі. Розподіл питання на складові частини і його реструктуризацію, пошук відповідей на питання - це перший важливий крок у доказовій медицині.

Більшість питань можуть ділитися на 4 частині:

The Population or participants. Цільова група.

Ким є ваш пацієнт?

2. The Intervention or indicator. Втручання або показники.

Який може бути тактика ведення пацієнта, діагностичні дослідження або втручання які вас цікавлять (ліки, їжа, хірургічні втручання, дослідження або хімічні впливи )

3. The Comparator or control. Порівняння або контроль.

Якими є контрольні або альтернативні тактики ведення пацієнта, дослідження або втручання, з якими ви можете зрівняти той підхід (тактика, дослідження й т.п.), що ви плануєте?

4. The Outcome. Результати.

Якими можуть бути для пацієнта наслідку втручання, що ви плануєте?

Всі клінічні питання щодо дослідження, можуть ділитися на ці чотири компоненти, які ми називаємо “PICO”. Важливо використати всі чотири складові питання, якщо це можливо.

Перетворите це у відповідні питання, використовуючи й дотримуючись методу РІСО:

Р(цільова група) = пацієнт із періодичним фурункульозом

І(втручання) = профілактика антибіотиками

З (порівняння) = відсутність профілактичного лікування

5

В (результати) = зниження частоти рецидивів фурункульозу

Питання:

“ чиЗнижує профілактику антибіотиками частоту рецидивів у пацієнта з фурункульозом, у порівнянні з відсутністю профілактичного лікування?”

КРОК2

Пошукнайкращогодоказу

Де шукати???

Дві основних бази даних первинної інформації, що ми можемо використати для пошуку доказів:

1)Pub Med

2)Кокраниковская бібліотека

PubMed

Національна медична бібліотека (National Library of Medicine) Це вільна відкрита база даних в Інтернет Medline

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrex/query.fcgi

Кокранивская бібліотека містить всю інформацію зібрану Кокранивским суспільством. Вона містить наступні бази даних:

1)Кокранивскую базу даних систематичних оглядів (The Cochrane Database of Systematic Reviews) 2)Кокранивский контрольований регістр спостережень (The Cochrane Controlled Trails Register) 3) Базу даних абстрактних оглядів ефективності (The database of Abstracts of Reviews of

Effectiveness (DARE))

Доступ до Кокранивськой бібліотеки вільний для користування в багатьох країнах. http://www.cochrane.org

Основнаструктурапитань:

(Цільові групи АБО популяція АБО синонім 2...) і (Втручання АБО синонім 1 АБО синонім 2...) і (Порівняння АБО синонім 1 АБО синонім 2...)і (Результати АБО синонім 1 АБО синонім 2...)

Правила формування пошукового запиту подібні до правил для пошуку в Інтернеті

Щорічнийдовідникподоказовіймедицині(ЕСДМ)

Кожен розділ починається із вступної частини, у якій представленны список розглянутих клінічних питань, короткий опис відповідей на ці питання (основні положення) і перелік втручань, класифікованих відповідно до ваги доказів їхньої ефективності або неэффективност. Класифікація запозичена із книги, виданої Кокранивским співробітництвом - “A guide to effective care in pregnancy and childbirth”, і включає наступні категорії.

Ефективність доведена Ефективність передбачається Переваги й недоліки можливо зіставити Ефективність не встановлена Ефективність малоймовірна

Неефективність або шкідливість доказанны

Використаннядоказів

Якщо ви задоволені знайденим найкращим доказом для свого клінічного питання, що випливає кроком буде застосування результатів пошуку для вашого пацієнта з обліком вашого власного клінічного досвіду й цінностей і смаків вашого пацієнта.

Питання, які ви можете поставити перш ніж використати результати досліджень для лікування вашого пацієнта:

Чи можливо застосування даного методу лікування в моєму випадку?

Чи не так відрізняється мій пацієнт від досліджуваних, що результати не можуть бути використані для нього?

6

Які інші, альтернативні, методи лікування можливі?

Є чи корисний очікуваний результат від лікування більше сильним за можливі негативні наслідки й побічні ефекти для мого пацієнта?

Що мій пацієнт про це думає?

Матеріали для самоконтролю: Задачі.

Оцінкаефективностійдейственностпроцесів

Важливо зберігати запису ваших клінічних питань, результатів пошуку й критичних оцінок рішень, стежити за пацієнтами, у яких ви одержали практичні результати пошуків і записати всі аналогічні ситуації й по доцільності публікувати результати.

Такий клінічний контроль і самоконтроль вашої діяльності за принципами доказової медицини допоможе вам удосконалити вашу роботу з урахуванням принципів доказової медицини й поділитися досвідом з колегами.

Література. Основна

1.Руденко В.Д., Макарчук О.М.Практичний курс інформатики. – К.Фенікс, 1997. 2.Романовський Ю.М. Степанова Н.В. Математична біофізика. М.: Наука. 1989.

3. Романовський Ю.М. Степанова Н.В. Математична біофізика. М.: Наука. 1989. 4.Марчук Г.І. Математичні моделі в імунології. М.: Наука. 1990.

Додаткова

1.Доценко В.І., Сілкова О.В. Медична інформатика. Полтава: 2006.

1.Руденко В.Д., Макарчук О.М., Патланжоглу М.О. Практичний курс з інформатики / За ред. В.М. Мадзігона. - К.: Фенікс, 1997. - 304 с.

2.Фигурнов В.З. ІВМ РС для пользователя. Краткий курс. - М.:ИНФРАМ, 1998.

3.Тимошок Т.В. Microsoft Access 2003. Краткое руководство.: – М.: Издательский дом “Вильямс”, 2005. – 320 с.

Додаткові джерела.

Ресурси доказової медицини.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/quety.fcgi

http://sumsearch.uthscsa.edu/searchform45.htm

hppt://www.cochrane.org

hppt://www.urmc.rochester.edu/miner/educ/ebnfilt.htm

7