Терапевтическая стоматология

шеперечисле иных случаев, апикальная

корневой пломбой Токсины или бактерии из

форма

резорбции

может

также

корневого канала попадая в латеральную

встречаться при периапикальных вос-

периодонтальную

ткань,

вызывают

палительных процессах,

осуществлении

воспалительный

процесс

При

этом

мероприятий ортодонтической терапии и

происходит

также

интенсификация

иди опати чески (преимущественно в

процессов резорбции Часто ре-зорбционные

много корневых зубах). Иди-опатическая

лакуны и дефекты костей заполняются

форма

вызывает

необратимое

грануляционной

тканью

Через

несколько

укорачивание (1-4 мм) отдельных корней

месяцев

может

произойти

полное

(редко в молочных зубах) Глубокая

растворение корня зуба - Внешняя

заместительная резорбция с анкилозом

гранулема

Редко

встречающийся

Данная форма встречается в ретин

периферический

околопульпар-

ированных

(непрорезавшихся)

ныйрезорбционный

процесс

неизвестной

анкилозированных зубах (особенно в

этиологии Вероятно, внешняя резорбция

молочных

молярах),

зубах

со

вызывается хроническим воспалением ткани

значительными вывихами, репланти-

в

пародонтальном

кармане

Хорошо

рованных и трансплантированных зубах

васкуляризованная,

разрастающаяся

В результате интенсивного трав-

грануляционная

ткань

активирует

денто

матического

воздействия

происходит

класты и в месте поражения приводит к

некротизация

периодонтальной

связки

образованию

испещренной

мелкими

Остеокласты

резорбируют

в смежную

пятнистыми поражениями структуры Через

костную ткань, цемент корня и дентин

некоторое

время

грануляционная

ткань

Вседствие

этого,

резорбиро-ванная

проникает в пульпу При поражении коронки

твердая ткань зуба замещается костной

внешней гранулемой, она, как и внутреняя

тканью, а твердые ткани пораженного

гранулема, просвечивает через слой эмали

зуба соединяются с костной тканью Зуб

зуба

При

дифференциально-

при этом

теряет

физиологическую

диагностическом

исследовании

с

подвижность

Резорбция

чашеобразной

использованием

рентгеновских

снимков в

формы,

вызванная

воспалением

мезиальной и дистально-эксцентрической

Причинами этой, нередко быстро

проекциях, внешнюю резорбцию удается

прогрессирующей

формы

резорбции,

четко дифференцировать от внутренней,

являются сильные вывихи, реплантации

причем последняя не изменяет свою форму

итрансплантации с последующими и положение Внутреннюю резорбцию

воспалительными	процессами		в	называют	также	внутренней	гранулемой
периапикальной области, а также				(pulpitis chronica granulomatosa clausa) Она
первичные	периапи-кальные			исходит из коронковой или корневой
воспалительные	процессы	В	слое	пульпы	и	является	проявлением
корневого дентина и прилегающей				необратимого		хронического	пульпита
костной ткани имеет место резорбция				Рентгенологически определяют ее круглую
чашеобразной формы Вначале, в				или овальную форму Внутренняя резорбция
результате локальной травмы пе-				является редкой разновидностью резорбции
риодонтальной	связки	возникает		(частота 0,1-1,6%) и может вызываться
поверхностная	плоская	резорбция,		бактериальными токсинами или разви-

связанная посредством дентинных канальцев с инфицированной некротизированной пульпой или неплотной

57

2-5 Нарушения развития зубов

2.5.1 Приобретенная гипоплазия твердых тканей зубов

Приобретенная гипоплазия возникает в период образования и развития твердых тканей зубов.

Поскольку к восьми месяцам жизни ребенка развитие эмали, как правило, завершается, гипоплазия эмали может возникать только до данного момента времени.

2.5.1.1 Гипоплазия эмали. Если в период образования и развития эмали поражаются амелобласты или нарушается их метаболизм, то это приводит к возникновению необратимых поражений ткани. При этом необходимо различать системные нарушения неорганических веществ обмена (преимущественно кальций-фос- форного) и местные (травматические и токсические поражения, вызванные воздействием микроорганизмов).

Системные нарушения минерального обмена

могут вызываться кишечно-желу-дочными инфекциями с последующими расстройствами процессов всасывания (например, сальмонеллез), общими инфекционными заболеваниями (коревая краснуха, сифилис), нарушениями обмена веществ (гиповитаминозы А, С и D), гормональными расстройствами (гипопаратиреоидит, диабет при беременности), а также другими тяжелыми общими заболеваниями (эритробластома, нефрозы, синдром Дауна, глютеновая болезнь). Гипоплазия эмали возникает также в результате воздействия некоторых лекарственных препаратов (тетрациклин, фторсодер-жащие препараты).

Понятие «гипоплазия эмали» охватывает различные изменения твердых тканей зуба.

]Doi:i»wi д>-лсд1;1вис некроза тканей хорон-

ки как результат проходящих в коронке резорбционных процессов, либо вследствие механической травмы пораженного зуба (2% случаев при вывихах постоянных зубов). В непломбированных зубах встречаются также идиопатические формы внешней гранулемы. Локализованная разрастающаяся грануляционная ткань, обладающая дентокластической активностью (одонтокластической активностью), резорбирует дентинную стенку пульпы в коронковом, среднем и верхушечном участках корневого канала. На участке коронки или в области шейки можно обнаружить

просвечивающие сквозь слой эмали красноватые пятна (болезнь Rosa-Flec-ken). В тесте на воздействие раздражителя зубы с внутренней резорбцией реагируют преимущественно положительно. В случае прорыва гранулемы возможны самопроизвольные отломы зубов.

Резорбция молочных зубов обусловлена генетически, хотя до настоящего времени не установлено, какие процессы влияют на рост и прорезывание постоянных зубов. Резорбция молочных зубов начинается на участках, расположенных в максимальной близости от зубной коронки зачатка постоянного зуба (в клыках - на участке верхушки корня, в резцах - на оральной стороне верхушечной трети корня, в молочных молярах - в межкорневом пространстве). Происходит разрушение слоя костной ткани, расположенного между корнями молочных зубов и зачатками постоянных зубов. В результате активности дентокластов проявляется лакунная резорбция, однако одновременно с ней наблюдается и линейная резорбция. Процесс резорбции молочных зубов не протекает беспрерывно. В периоды покоя восстановительные процессы проходят в форме ламеллообразных отложений цемента. Пульпа молочных зубов в процессах резорбции участия не принимает.

58

Клинически обнаруживают белые или желтовато-коричневые пятна, нередко изменена форма и прозрачность зуба. Как правило, наличие пятнистых образований указывает на развитие аномалий в период созревания эмали зуба.

Причиной различных дефектов формы зуба часто является нарушение процессов образования и развития эмали. Продолжительное вредное воздействие приводит к возникновению больших поверхностных поражений, а непродолжительное - к образованию горизонтальных борозд, полос и желобков.

Эмалевые пятна (изменения непрозрачности зуба), независимо от причин их возникновения, раньше объединяли в одну группу. В настоящее время различают пятна, возникшие в результате токсического воздействия соединений фтора и пятна, образовавшиеся вследствие других причин. Встречаются также идиопатические гипоплазии эмали, причина развития которых неизвестна; клинически их трудно дифференцировать от

пятен, вызванных воздействием фтора и возникших в результате других причин. Единственный клинический критерий определения - локализация пятен. Так, идиопатические гипоплазии эмали (различной величины, мутноватые, плоскостные) обнаруживаются только на единичных зубах.

Системные нарушения минерального обмена приводят к образованию симметричных гипоплазии эмали, при этом интенсивность, продолжительность и период поражающего воздействия обуславливают их вид и форму. Для более подробного изучения причин возникновения гипоплазии эмали следует обратиться к специальной литературе по патологии полости рта.

Если во второй половине беременности происходит инфицирование плода treponema pallidum (врожденный сифи

лис), помимо других заболеваний возникают аномалии структуры твердых тканей постоянных резцов и первых моляров. Трепонемы вызывают воспалительный процесс на участке эмали, вследствие чего в дальнейшем происходит деформация рядов амелобластов этих зубов. Так как коронки молочных зубов уже частично минерализованы, воспалительный процесс на них не влияет. Коронка постоянных центральных резцов верхней челюсти приобретает в дальнейшем бочкообразную форму с дефектом режущего края в форме полумесяца (зубы Гетчин-сона).

Гипоплазию обнаруживают также на первых молярах. Форма бугорков зубов на окклюзионной поверхности изменена до такой степени, что пораженные зубы иногда называют почковидными или шелковичными (имеющими форму плода шелковицы) молярами. У инфицированных трепонемой детей дополнительно обнаруживают помутнение роговой обо-

лочки глаза (keratitis parenchimatosa) и

тугоухость, в связи с поражением внутреннего уха.

При заболевании будущей матери в первые недели беременности краснухой может произойти внутриматочное инфи-

цирование эмбриона (embryopathia rubeolosa). В последствии, наряду с другими возможными заболеваниями (катаракта, тугоухость), у ребенка обнаруживают более или менее выраженную гипоплазию эмали, гиподентию, патологические изменения структуры зубов, задержку прорезывания молочных зубов.

Вследствие несовместимости резусфактора матери и отца, в конце беременности или в момент рождения у новорожденного возникает гемолитическая анемия (эритробластоз эмбриона). При этом, высвобожденные окрашенные вещества крови (билирубин) накапливаются в зубах и, кроме структурных изменении зубной эмали, вызывают появление зеленой,

59

серой или желтой окраски молочных и по-

стоянных зубов

Прием

тетрациклина

беременными

и

детьми до восьми лет вызывает окрашивание

молочных и постоянных зубов в серый и

желтый цвета, при высоких дозах

антибиотика возможны также гипоп-

яастические

изменения

зубной

эмали

Окрашиваться могут как отдельные участки

зубов, находящихся в момент приема

препарата в процессе развития, так и вся

Рис. 2-23. Взаимосвязь между содержанием

коронка

Антибиотики тетрациклинового

ряда образуют с кальцием твердых тканей

фторидов в питьевой воде (логарифмические

значения) и community index of dental

комплексные соединения и в период их

fluorosis (Pj (no HODGE 1950)

гистогенеза

происходит

отложение

этих

комплексных соединений в дентин-ном или

последствия (дозировка и токсичность

эмалевом слоях По этой причине следует

соединений фтора см раздел 4 2) По-

отказаться

от

приема

антибиотиков

вседневный прием фторсодержащих со-

тетрациклинового

ряда

беременными

и

единении

на

протяжении длительного

детьми в возрасте до восьми лет

времени повышает вероятность возник-

Регулярный прием

фтор

содержащих

новения

патологических

изменений эмали

соединений (при концентрациях фтора в

Гистологически эти изменения проявляются

питьевой воде свыше 2 мг/литр) в токсичном

более или менее выраженной пористостью

количестве

или

одноразовое

крат-

поверхности эмали, дефектами ее структуры,

ковременное

вредное

воздействие высоких

одновременно,

становятся

более

концентраций фторидов на амело-бласты в

выраженными полосы Ретци-уса и S-

период развития коронок зубов (до восьмого

образные

линии

По

сравнению

с

месяца жизни), отрицательно влияет на

непораженной эмалью при флюорозе со-

процессы развития и созревания эмали,

держание белков и фтора в пораженной

вызывая

флюороз

С

увеличением

ткани повышено Клинически обнаруживают

концентрации фторсодержащих соединений,

белые непрозрачные пятна и полосы,

принимаемых

в

рамках

мероприятий

которые при высокой пористости в

системной

фтористой

профилактики,

результате экзогенных отложений окра-

возрастает количество и степень тяжести

шивающих веществ

(например,

пищевых

изменений эмали (рис 2-23)

продуктов) могут приобретать коричневый

При этом принципиального значения не

цвет Дефекты поверхности и потеря зубной

имеют причины

превышения дозировки

эмали (образование на поверхности эмали

фторидов Во всех случаях применения

ямок),

наблюдаемые

при

тяжелой

соединений фтора (фторированной питьевой

интоксикации фтором, возникают после

воды, фторидных таблеток, фторсодержащих

прорезывания зубов в результате воздействия

зубных

паст)

при

относительной

механических нагрузок

передозировке

может

способствовать

В молочных

зубах

гипопластические

возникновению

флюороза

(рис

2-24)

изменения эмали, обусловленные фтори-

Бесконтрольное

сочетание

различных

дами, встречаются реже, чем в постоянных

мероприятий фтористой профилактики также

Локализация их различна, частота

может вызвать отрицательные

60

Поражение зубов флюорозом

Рис. 2-24. Распределение степеней флюороза зубов у детей, проживающих в местности с повышенным содержанием фтора в питьевой воде (1-1,5 мг/л) по сравнению с контрольной группой Дети группы TWF II дополнительно принимали фторидные таблетки, так как исследователям не была известна концентрация фтора в питьевой воде местности проживания детей данной группы

увеличивается по направлению от резцов к молярам На щечных поверхностях зубов нижней челюсти они встречаются чаще, чем на язычных При небольших хронических передозировках фторидов,вызывающих незначительные изменения эмали, локализация этих поражений несколько иная. Эмаль центральных резцов и первых моляров подвержена изменениям в меньшей степени, чем эмаль премо-ляров и вторых мояяров Предполагается, что в зубах, в KOTOpbix процесс минерализации завершился раньше, количество патологических изменений эмали незначительное Клинически дефекты эмали, вызванные

воздействием соединений фтора,

трудно принять за изолированную или идиопатическую гипоплазию, так как они располагаются симметрически и имеют характерные особенности До настоящего времени на эмали все пятна объединяли в понятие «пятнистые поражения различной формы и цвета» На основании такой классификации долю поражений эмали, вызванных фторидами, от общего количества изменений, определяли неверно

В 1934 году Dean и др разработали индекс флюороза, модифицированный в 1942 году Данный индекс учитывает так-же различные состояния непрозрачности эмали Однако, он используется для оценки лишь видимых изменений эмали, а не начальных проявлений флюороза. Индекс флюороза по Dean широко применяется и в настоящее время, так как им просто и удобно пользоваться, не требуется соответствующее освещение и полное высу-шивание поверхности зуба На основании классификации по Dean определяется общий индекс флюороза зубов (F^, табл 2-4)

Введенный в 1981 году Thylstrup и Fejerskov индекс (индекс TF) отражает начальные проявления флюороза на поверхности эмали, учитывая при этом только симметричные изменения эмали (рис. 2-25)

Однако, в отличие от индекса Dean, при определении этого показателя, обязательным является наличие соответствующего освещения и тщательное высушивание поверхности зуба.

Частота возникновения флюорозных изменений эмали, как уже упоминалось, зависит от концентрации поступившего в организм фтора. Исследования частоты флюороза проводили в регионах Германии с повышенным содержанием фтора в питьевой воде (рис 2-26).

Вследствие кислородной недостаточности (асфиксии), например, при родах (особенно преждевременных), возникают симметричные гипоплазии молочных зу-

61

1а0лица 2-4. Индекс флюороза (Mottling-index) no Dean, используемый для эпидемиологических исследовании заболеваемости флюорозом. С помощью индекса определяют состояние как отдельных зубов (например, передних резцов), так и всего прикуса. При этом, оценке подвергаются только два наиболее пораженные зуба Индекс определяют по формуле F^ = (n-w)/N, где N общее количество испытуемых, п количество лиц, у которых обнаружили флюороз, w установленная степень тяжести

Индекс флюороза (Mottling index) no Dean

Оценка состояния	Описание	Степень тяжести
Нормальное	Изменения эмали отсутствуют	0
Сомнительное	Единичные белые пятна	0,5
Незначительное	Небольшие непрозрачные белые участки эмали,	1,0
	занимающие менее 25% поверхности зуба
Легкое	Непрозрачные белые участки эмали, занимающие	2,0
	50% поверхности зуба
Среднее	Коричневые пятна, занимающие более 50%	3,0
	поверхности зуба
Тяжелое	Коричневые пятна охватывают всю поверхность зуба,	4,0
	зуб подвержен гипопластическим изменениям.
	Отмечаются эрозивные поражения или высокая
	степень истираемости

бов и первых постоянных моляров. Особой						зывать также локальные травматические
формой этого нарушения				процессов		поражения в период развития или мине-
метаболизма	является		неонатальная		линия	рализации зубов. Если вследствие интру-
на всех молочных зубах и первых молярах.						зии, контузии, вывиха или смещения мо-
Неонатальная		линия	свидетельствует о			лочного	зуба	произошло механическое
внутренней гипоплазии (ступе-необразные						поражение зачатка постоянного зуба (чаще
линии шириной 5-25 мкм), которая не						центральных резцов верхней челюсти), то, в
определяется клинически, а выявляется на						зависимости от интенсивности травмы и
гистологическом срезе.						степени развития зачатка, возникают
Другим проявлением нарушения мета-						изменения эмали разной интенсивности или
болизма, способным вызывать гипопла-зию						аномалии развития зубов. Форма и степень
эмали,	является		гипокальциемия.			гипоплазии эмали разнообразны: белая или
Причинами	гипокальциемии могут				быть	желто-коричневая окраска, дефекты формы
хроническая диарея грудных и маленьких						(наличие на поверхности эмали насечек),
детей, хроническая недостаточность ви-						отломы коронки на границе с корнем.
тамина D у матери или ребенка, рахит и др.						Хирургические		вмешательства в период
Следствием		гипокальциемии		является		развития зубов также могут вызывать
наличие преимущественно единичных пятен						аналогичные последствия. На участке
в эмали, при тяжелых формах возможно						травмы	разрушаются амелобласты и
также развитие симметричных деформаций						развитие пораженного зуба прекращается.
формы зубов.						Если при травме в области зачатка зуба
Гипоплазию		или	изменение		формы	произошло кровотечение, то изменяется

одного или нескольких зубов могут вы

62

Нулевой уровень:

Уровень 1:

Уровень 2:

Уровень 3:

Нормальная эмаль с блестящей полупрозрачной поверхностью, без дефектов

После тщательного высушивания на поверхности эмали по направлению перикиматий обнаруживают тонкие непрозрачные белые полоски На режущем крае или верхушках бугорков может отмечаться наличие слабо выраженного т н «явления снежного колпачка» На этих участках встречаются беловатые непрозрачные пятна

Белые, непрозрачные полоски проступают более отчетливо и часто сливаются в небольшие пятна, рассеянные по всей поверхности зуба «Явление снежного колпачка» на этой стадии проявляется более четко

Происходит слияние белых полосок с образованием больших размытых непрозрачных белых пятен, покрывающих всю поверхность зуба Между пятнами заметны отдельные белые полоски

Вся поверхность зуба охвачена мутными или меловатобелыми изменениями Только участки зуба, расположенные

вместах, подверженных интенсивному истиранию, кажутся

вменьшей степени пораженными В действительности.слой

Уровень 4:

Уровень 5:

Уровень 6:

Уровень 7:

Уровень 8:

Уровень 9:

эмали на этих участках уже утрачен

Вся поверхность эмали пораженного зуба мутноватая Начинается процесс утраты эмали, о чем свидетельствует появление небольших круглых пятен диаметром менее 2 мм

Скорость утраты эмали увеличивается Об этом свидетельствует появление небольших бороздок шириной менее 2 мм На верхушке бугорка или режущего края также может отмечаться утрата эмали, толщина разрушенного слоя составляет менее 2 мм.

В местах утраты эмали поверхность зуба испещрена нерегулярными пятнами. Оставшаяся эмаль мутноватая.

Аналогично уровню 7, утрата эмали превысила половину поверхности зуба

Утрата большей части эмали, в связи с чем изменена форма зуба В пришеечной области слой оставшейся эмали имеет форму полумесяца

Рис. 2-25. Классификация флюороза зубов по различным степеням тяжести в соответствии с индексом

TF (по THYLSTRUP и FEJERSKOV 1978)

63

Воспаление может

распространяться

непосредственно на зачаток зуба, оказывая

прямое поражающее действие. Вследствие

этого, в зависимости от степени поражения,

может

возникать

гипоплазия

эмали,

прекращение роста и деформация коронки и

корней

Преимущественно

эти

дефекты

выявляют в премолярах нижней челюсти.

Премоляры и резцы верхней челюсти

поражаются реже. Зуб с такими аномалиями

имеет название «зуб Терне-ра». По размеру

он меньше нормального зуба, режущий край

имеет углубление в виде ложбины, бугорки

уменьшены. Встречаются также плоские

Рис. 2-26.

Распределение

степени

тяжести

дефекты эмали, часто покрытые цементом

2.5.1.2 Гипоплазия дентина. Наряду с

флюороза зубов по возрастным группам в Гер-

гипоплазией

эмали

встречается гипоплазия

мании. I степень отсутствие флюороза, II степень'

сомнительный флюороз, III степень легкая стадия

дентина. Причины возникновения такие же,

флюороза, IV степень умеренный флюороз, V

как и гипоплазии эмали. О наличии

степень' тяжелая стадия флюороза (по

гипоплазии

дентина

свидетельствует

DLTNNINGER и PIEPER 1991)

появление более резко выраженных линий

цвет участка поражения, который приоб-

Оуэна

и

нерегулярное

расположение

дентинных

канальцев.

Клинически

ретает желтовато-коричневую окраску.

гипоплазию

дентина

обнаружить

Другая

разновидность

травматических

невозможно; патологию диагностируют на

поражений

-

воздействие

ионизирующего

гистологическом срезе.

облучения (например, при лучевой терапии

2.5.1.3 Гиперплазия эмали. Термином

опухолей). В зависимости от дозы

гиперплазия

обозначают

избыточное

облучения и степени развития зачатка зуба,

образование эмали

возможно

возникновение

различных

Эмалевые капли - образования круглой

патологических изменений (гипоплазия,

формы, расположенные в области шейки

микродентия, полное разрушение зачатка

зуба (преимущественно на молярах). Они

зуба).

состоят из пульпы, дентина и эмалевого

Локальное инфицирование пульпы мо-

покрытия. На участках разветвлений корня

лочного зуба (например, вследствие кари-

также находятся плоские образования эмали

еса) может приводить к некрозу пульпы с

в виде островков;

последующим

хроническим

или

острым

иногда они занимают всю площадь раз-

воспалением периапикальной области. Если

ветвлений.

при этом разрушается слой костной ткани,

Эмалевые

шпоры

-

ланцетовидные

расположенный между молочным зубом и

удлинения коронковой эмали, располо-

зачатком постоянного зуба, то отек,

женные в пришеечном участке. Иногда они

сопровождающий воспалительный процесс,

достигают области разветвления корня.

может оказывать давление на эмалевый

Избыточные

образования

эмали

могут

орган, поражая таким образом зачаток

выступать в качестве ретенционных точек

постоянного зуба.

отложения зубного налета и способ

64