Актуальные вопросы эндокринологии

ОСОБЕННОСТИ МЕЖКЛЕТОЧНОЙ КООПЕРАЦИИ В ЖИРОВОЙ ТКАНИ

ПРИ МЕТАБОЛИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ

Д. С. Афанасьева

Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск

Научно-образовательный центр молекулярной медицины

Актуальность. Работы последних лет демонстрируют развитие хронического воспалительного процесса в жировой ткани (ЖТ) при метаболическом синдроме, активно изучаются морфологические и функциональные изменения клеток висцерального жира.

Цель. Определить состояние научного знания относительно особенностей межклеточной кооперации в ЖТ при метаболическом синдроме.

Материал и методы. Изучение литературных источников посвященных изучению изменений в жировой ткани при метаболическом синдроме.

Результаты. Известно, что ЖТ, особенно висцеральный жир, является активным эндокринным органом. При развитии метаболического синдрома описывают морфологические и функциональные изменения, характерные как для местной воспалительной реакции, так и для системного воспаления. Отмечены повышение уровня фибриногена и С-реактивного белка в крови, наличие секреции адипоцитами провоспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-6, ИЛ-1, резистин, адипонектин), внутриклеточные сдвиги, типичные для 'классического' воспаления. Морфологически это сопровождается поэтапной инфильтрацией ткани (сначала нейтрофилами и Т-лимфоцитами, в последующем - макрофагами фенотипов М1 и М2), уменьшением кровотока в ЖТ, что ведет к стимуляции экспрессии провоспалительных адипокинов: ИЛ-6, лептина, фактора ингибиции миграции макрофагов, фактора роста васкулярного эндотелия. В норме адипоциты продуцируют около 70% всего количества компонентов экстрацеллюлярного матрикса: структурные протеины, включая коллаген и его предшественники, адгезирующие протеины, гликозоамингликаны и протеогликаны, при метаболическом синдроме описано усиление интерстициального фиброза. При ожирении адипоциты и макрофаги ЖТ в повышенных количествах выделяют хемокины, ответственные за адгезию моноцитов и их преформирование в макрофаги в жировой ткани: CCL2 (chemokine ligand-2), CCL3, CCL5, CCL7, CCL8, CCL11, и их рецепторы (CCR1, CCR2, CCR3, CCR5). Разграничить источники повышенной продукции цитокинов еще не удалось. У пациентов с метаболическим синдромом также отмечено увеличение секреции лептина, резистина, адипсина, ингибитора активатора плазминогена-1, апелина, оментина, васпина, ретинол-связывающего протеина-4, компонентов ренин-ангиотензиновой системы, тогда как секреция адипонектина, наоборот, снижена. Лептин способен активировать макрофаги, нейтрофильные гранулоциты и Т-лимфоциты, стимулировать секрецию цитокинов в этих клетках и поддерживать воспаление. Снижение секреции адипонектина ведет к уменьшению угнетающего влияния на NF-κB (Nuclear Factor-kappa B) и тем самым может способствовать воспалению.  ФНО-α ЖТ, согласно последним данным, преимущественно происходит из макрофагов и через секрецию макрофагами и эндотелиальными клетками других цитокинов обусловливает воспалительную инфильтрацию тканей. Активация метаболизма арахидоновой кислоты ведет к увеличению образования простагландинов и тромбоксана и, соответственно, к повреждению сосудов и тромбообразованию. ФНО-α стимулирует в адипоцитах и макрофагах секрецию хемокина МСР-1 (monocyte chemoattractant protein 1), что также усиливает инфильтрацию ЖТ воспалительными клетками. В эндотелиальных клетках ФНО-α уменьшает образование оксида азота и угнетает дилатацию сосудов, способствуя дисфункции эндотелия. Также он активирует внутриклеточные пути воспалительной реакции, что приводит к индукции секреции и экспрессии молекул адгезии а также повышает содержание в клетках реактивных форм кислорода. Оксидативный стресс, наблюдающийся при воспалении ЖТ, исследован преимущественно относительно супероксида, выделяемого макрофагами, адипоцитами, нейтрофилами, фибробластами, эндотелиальными и гладкомышечными клетками сосудов. Супероксид и, возможно, другие реактивные формы кислорода, активируют ряд внутриклеточных киназ: JNK (c-Jun N-terminale Kinase), протеинкиназу-С, p38 MARK, IKKβ (IκB Kinaseβ), которые выявляются практически во всех типах клеток, включая адипоциты и макрофаги). Через стимуляцию экспрессии ФНО-α, ИЛ-6, МСР-1 увеличивается образование реактивных форм кислорода, влияющих на функциональное состояние адгезивных молекул и способных усиливать клеточную инфильтрацию ЖТ и нарушать функциональное состояние эндотелия.

Выводы. По данным изученной литературы, изменения в ЖТ при метаболическом синдроме развиваются в рамках хронического воспаления, что проявляется значительным усилением продукции провоспалительных цитокинов. На сегодняшний день не установлен их преимущественный источник.

СЦИНТИГРАФИЯ С МЕЧЕНЫМИ ЛЕЙКОЦИТАМИ В ДИАГНОСТИКЕ ОСТЕОМИЕЛИТА У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

М. А. Замышевская

Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск

Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии

Актуальность. Диабетическая стопа является частым осложнением сахарного диабета. Присоединение инфекции утяжеляет течение процесса, а развитие остеомиелита является одним из наиболее тяжёлых её проявлений. Среди специфических сцинтиграфических методов 'золотым стандартом' в диагностике воспаления является сцинтиграфия с мечеными лейкоцитами, однако публикации о применении этого метода в диагностике остеомиелита у больных диабетической стопой немногочисленны, а в отечественной литературе практически отсутствуют.

Цель. Установление информативности сцинтиграфии с мечеными лейкоцитами в выявлении остеомиелита (ОМ) у пациентов с различными формами диабетической стопы.

Материал и методы. Сцинтиграфия с лейкоцитами, мечеными 99mТс-HMPAO, выполнена у 39 пациентов (19 м, 20 ж, средний возраст 53,4+7,2 года), страдающих сахарным диабетом I и II типа, с тяжелым и среднетяжелым течением с подозрением на остеомиелит, развившийся на фоне диабетической стопы (ДС). Методика мечения лейкоцитов включала выделение клеток белой крови больного, их инкубацию с 99mТс-HMPAO in vitro в течение 40 минут и последующее реинъецирование готового РФП в сосудистое русло. Сцинтиграфия выполнялась через 1 час после внутривенного введения РФП. Среди исследованных было 9 пациентов с ишемической формой, 11 – с нейропатической и 19 – со смешанной формой ДС. 

Результаты. Основной задачей диагностического исследования пациентов с синдромом диабетической стопы является установление внутрикостного воспалительного процесса. Указанная проблема обусловлена сложностью дифференциации локализации накопления РФП в мелких фрагментах стоп, таких как периферические отделы пальцев. При выборе в качестве диагностического критерия остеомиелита факта визуального определения максимального накопления РФП в проекции кости было получено 19 истинно положительных (ИП), 11 истинно отрицательных (ИО), 9 ложно положительных (ЛП) результатов и невысокие показатели специфичности – 55 %, точности – 76,9% и положительной предсказывающей способности – 67,9%, при высокой чувствительности –100% и отрицательной предсказывающей способности – 100%. Все ЛП результаты были обусловлены затруднением определения локализации патологического накопления из-за низкой разрешающей способности метода и небольших размеров исследуемого объекта. Так, распространенное и высокоинтенсивное с нечеткими контурами накопление РФП при наличии ОМ имело место в 19 из 28 наблюдений с локальной аккумуляцией РФП (67,8%), а аналогичный характер накопления в 9 из 28 (32,1%) наблюдениях был установлен у пациентов только с воспалением в мягких тканях. Для повышения диагностических показателей метода было решено дополнить диагностические критерии наличием патологической гиперфиксации РФП в кости, прилежащей к язвенному дефекту кожи, что повысило выявляемость ОМ у больных ДС. При использовании дополнительного критерия было получено 22 ИП, 11 ИО и 6 ЛП результатов, что позволило уменьшить число ЛП результатов за счет исключения 3 пациентов, у которых локальное накопление РФП визуализировалось в области, отдаленной от язвенного дефекта. Показатели диагностической эффективности метода с использованием дополнительного критерия при отсутствии ЛО результатов составили: чувствительность – 100%, специфичность – 64,7%, точность– 84,6%, положительная предсказывающая способность – 78,6%, отрицательная предсказывающая способность – 100%. Результаты сцинтиграфического исследования во всех случаях сопоставлены с данными динамического клинического наблюдения, а в 22 случаях были верифицированы морфологическим исследованием операционного материала. 

Выводы. При сравнении полученных данных с результатами рутинного инструментального метода диагностики ДС - трехфазной остеосцинтиграфии, полученными в ходе ранее проведенных исследований (чувствительность – 94,7 %, специфичность – 66,7%, точность – 73,7%, положительная предсказывающая способность – 48,6%, отрицательная предсказывающая способность – 97,4%), можно сделать вывод о небольшом преимуществе сцинтиграфии с мечеными лейкоцитами в выявлении ОМ. Таким образом, в результате проведенного исследования получены данные о высокой чувствительности сцинтиграфии с меченными 99mТс-HMPAO-лейкоцитами у пациентов с осложненным течением диабетической стопы в установлении внутрикостного воспалительного процесса, при недостаточно высокой специфичности, что, наиболее вероятно, обусловлено низкой разрешающей способностью метода в дифференциации накопления РФП в костях и мягких тканях. 

АКТИВНОСТЬ ГОРМОНА РОСТА В КРОВИ ЖЕНЩИН ДО И ПОСЛЕ ПРОЦЕДУРЫ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЯИЧНИКОВ КАК МАРКЕР АДЕНОПАТИИ ГИПОФИЗА

А. Ф. Канев, Н. Г. Сковородникова

ООО «Сибирский институт репродукции человека»

Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск

Актуальность. Часто, при выяснении причин бесплодияу женщин выявляется аденопатия гипофиза.Аденопатия, в свою очередь, может вызвать эндокринную форму бесплодия, обусловленнуюнарушениямифункционирования гипоталямо-гипофизарно-яичниковой оси.В клинике для выявления данной патологии используется методмагнитно-резонансной томографии (МРТ), а для детального определения вида аденопатииприменяются разнообразные функциональные пробы.

Цель. Целью настоящего исследования была разработка функциональной пробы для оценки состояния гипоталямо-гипофизарно-яичниковойоси у женщинпо изменению активности гормона роста (ГР) в кровидо и послепроцедуры ультразвукового исследования яичников. В качестве модулятора функциональной активности гипофиза в настоящем исследовании выступалапсихофизиологическая реакция организма женщины на механическое раздражение влагалища ультразвуковым датчиком.

Материал и методы.Уровень ГР в крови определялся с помощью иммунохимического анализатора IMMULITE2000.Обследовано19женщин, обратившихся вООО «Сибирский институт репродукции человека» по причине бесплодия. У10 женщин из этой группыметодмагнитно-резонансной томографии был поставлен диагноз аденопатия гипофиза.У остальных женщинбыло трубно-перитонеальное бесплодие.Данные анализировались с использованием пакета прикладных программ «Statistica».

Результаты. У женщинс аденопатиейпроцедураультразвукового исследования яичниковвызывала небольшоеснижениеактивности ГР20+5% от исходного значения. Разброс величин в данном случае подчинялся нормальному закону распределения.У остальных женщин процедураультразвукового исследования яичниковвызывала увеличение активности ГР от 20 до 150% от исходного значения.В этом случае разброс величин не подчинялся нормальному закону распределения.У женщинс трубно-перитонеальнойформой бесплодия разная степень увеличения активности ГР может быть связана с индивидуальными особенностями психофизиологической реакции организма женщины.

Выводы. В настоящем исследовании показано, что в ответ на механическое раздражение влагалища ультразвуковым датчиком у женщин с аденопатией гипофизареакция гормона роста полярноотличалась от соответствующей реакции в группе женщин без аденопатии в анамнезе.По-видимому, данный метод после соответствующей доработки можно предложить репродуктологам для использования в качестве вспомогательногометода выявления аденопатии гипофиза.

АКТИВНОСТЬ ГОРМОНА РОСТА В КРОВИ МУЖЧИН ДО И ПОСЛЕ ПРОЦЕДУРЫ СДАЧИ СПЕРМЫ КАК МАРКЕР ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНОЙ ОСИ

А. Ф. Канев, Н. Г. Сковородникова

ООО «Сибирский институт репродукции человека»

Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск

Актуальность. Существенную роль в патогенезе бесплодия у мужчин играют нарушения, возникающие на различных уровнях функционирования гипоталямо-гипофизарно-тестикулярной оси. Для определения уровня поражения системы нейрогормональной регуляции сперматогенеза широко применяются функциональные пробы. Все из ныне применяемых функциональных проб носят супрессивный и/или стимулирующий характер. При проведении такого теста вначале определяют базальный уровень гормона а, затем в организм больного вводятся гормональные или фармакологические препараты, модулирующие активность исследуемой железы. После этого проводят повторное определение гормональной активности.

Цель. Целью настоящего исследования была разработка функциональной пробы для оценки состояния гипоталямо-гипофизарной оси по изменению активности гормона роста (ГР) в крови у мужчин до и после процедуры сдачи спермы. В качестве модулятора секреции ГР в данном случае выступает психофизиологический процесс полового ответа человека.

Материал и методы. Уровень ГР в крови определялся с помощью иммунохимического анализатора IMMULITE2000. Обследовано 17 мужчин с различными отклонениями показателей спермограммы от нормы (3 азооспермия; 5 олигоастенотератозооспермия; 6 астенотератозооспермия и 3 тератозооспермия). Группа контроля (ГК) состояла из 11 идентичных обследуемой группе по полу и возрасту мужчин с нормозооспермией. Данные анализировались с использованием пакета прикладных программ «Statistica», различия считались достоверными при р<0,05.

Результаты. У мужчин из группы контроля процедура сдачи спермы вызывала достоверное снижение активности ГР на 53+12% от исходного значения. Разброс величин подчинялся нормальному закону распределения. У мужчин же с патоспермией различной степени выраженности процедура сдачи спермы вызывала увеличение активности ГР от 5 до 50%. У одного мужчины с олигоастенотератозооспермией увеличение составило 90%. В этом случае разброс величин не подчинялся нормальному закону распределения и, по нашим данным, зависел от глубины патоспермии.

Обсуждение. В научной литературе мы не обнаружили сведений о связи уровня ГР с процессом полового ответа человека. Гормон роста – многофункциональный анаболический гормон, что обуславливает наличие разветвленной сети реципрокных взаимосвязей, ставящих его уровень в зависимость от большого количества параметров гомеостаза. Однако, процесс выработки и выделения исследуемого гормона находится под непосредственным регуляторным контролем со стороны гипоталамических гормонов соматолиберина и соматостатина что, по нашему мнению, делает ГР маркером функционального состояния гипоталамо-гипофизарной оси.

Выводы. Представленный подход после соответствующей доработки можно будет использовать в качестве вспомогательного, более физиологического способа оценки функционального состояния гипоталамо-гипофизарной оси.

СТРУКТРУРА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ЭНДОКРИНОЛОГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ А. С. Цыренжапова

Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск Кафедра эндокринологии и диабетологии

Актуальность. Заболевания щитовидной железы (ЩЖ) приводят к множественным изменениям, как со стороны обмена веществ, так и со стороны органов и систем. Поэтому очень важно знать и представлять практически, какие же изменения происходят в организме больных заболеваниями ЩЖ.

Цель и задачи:

- изучить структуру заболеваний ЩЖ среди госпитализированных в эндокринологическое отделение ОГУЗ ТКБ больных с 2008 год по сентябрь 2011 года.

- оценить состояние углеводного, жирового обмена, гормональный профиль и состояние гемодинамики у больных с заболеваниями ЩЖ.

Материал и методы. Исследованы истории болезни пациентов, госпитализированных в ОГУЗ ТОКБ с 2008 по сентябрь 2011 года количеством 127 по поводу заболеваний щитовидной железы. Данные лабораторных исследований – ТТГ, свободный Т4, свободный Т3, АТ-МФ, АТ-ТПО, холестерин, ТГ, натрий, кальций, фосфор, калий, ПТИ, ПТВ, общий фибриноген, глюкоза крови, общий белок, гемоглобин, лейкоциты, лимфоциты, эозинофилы, СОЭ; УЗИ ЩЖ, сцинтиграфия ЩЖ, ЭКГ, ЭхоКГ. Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета программSTATISTICA6.0forWindows. Для оценки изменения использовался непараметрический метод Крускала-Уолиса и попарный анализ с помощью критерия Мэнна-Уитни. Различия считали статистически значимыми при значенияхp< 0,05.

1. Результаты: при изучении структуры заболеваний ЩЖ было выявлено, что диффузным токсическим зобом (ДТЗ) страдают 37,3% (46 чел.) из 127 больных, диффузно-узловым зобом (ДУЗ) и узловым зобом (УЗ) – 20,1%(26 чел.); АИТ – 18,6%(23 чел.); подострый тиреоидит (ПТ) – 8,2% (11 чел.); многоузловой зоб (МУЗ) – 8,9% (12 чел.); токсическая аденома ЩЖ – 1,5% (2 чел.); йоддефицитное состояние (ЙДС) – 2,2% (3 чел.), кордарон-индуцированные состояния – 2,2% (3 чел.); первичный гипотиреоз – 0,7% (1 чел.). Во всех пяти группах болеют чаще женщины: среди больных ДТЗ – 76%, ДУЗ и УЗ – 77%; АИТ – 87%; ПТ – 63,6%, МУЗ – 83% . Средний объем ЩЖ у больных ДТЗ 30,9±13,2 см³, ДУЗ и УЗ – 32,8±17,2 см³, АИТ – 14,9±8,2 см³, ПТ – 18,9±6,2 см³, МУЗ – 33,6±18,5 см³при р=0,001. Диффузные изменения ЩЖ по заключению УЗИ ЩЖ при ДТЗ встретились в 82,6% случаев, АИТ – в 60,9%, и ПТ – в 81,8%. Диффузно-очаговые изменения в 100% при МУЗ и в 83,3% при ДУЗ и УЗ. При сцинтиграфии ЩЖ особенностью группы с ДТЗ явилось 100% диффузно повышенное накопление РФП, группы с ДУЗ и УЗ – в 69% были выявлены узлы с различным накоплением РФП.

2. При исследовании лабораторных данных статистически значимые различия между группами были выявлены только для уровня холестерина и СОЭ. Самые высокие показатели холестерина были выявлены у больных с АИТ 4,5-5,9, самые низкие – у больных с ДТЗ (3,5-4,3) и ДУЗ и УЗ (3,55-5,1), что скорее всего, связано с уровнем гормонов ЩЖ у этих групп. Самый высокий показатель СОЭ был выявлен у больных с ПТ (21-40,5 мм/ч) и больных МУЗ (10-31 мм/ч). Все остальные исследованные показатели статистически не различались между группами.

3. При исследовании гормонального профиля наибольший процент манифестного гипертиреоза был выявлен у больных с ДТЗ (80%) и у больных ДУЗ и УЗ – 64%. Среди больных АИТ наибольший процент составили эутиреоз (31,8%) и субклинический гипотиреоз (27,3%). В группе больных ПТ 50% составил эутиреоз и 30% - манифестный гипертиреоз. При МУЗ 45,4% составил эутиреоз, 36,4% - субклинический гипертиреоз. АТ-ТПО были 100% повышены у больных с АИТ.

4. При оценке состояния сердечно-сосудистой системы (ССС) были выявлены следующие изменения: при исследовании ЭКГ – нарушение ритма (в частности, фибрилляция предсердий(ФП)) при сравнении между группами встречалось достоверно чаще у больных с ДТЗ (26,1%), ДУЗ и УЗ (26,9%), МУЗ (33,3%). Преобладала тахиформа ФП. Признаки повышенной нагрузки на ЛЖ достоверно чаще встречались у больных с ДТЗ (34,8%) и МУЗ (50%). Признаки диффузных изменений миокарда встречались примерно с одинаковой частотой у всех групп больных.

5. Миокардиодистрофия и различные стадии нарушения кровообращения были выставлены в окончательном диагнозе у 46,6% всех больных (от общего количества человек в 5 группах). Симптоматическая артериальная гипертензия была выставлена только у больных ДТЗ (17,4%). При анализе показателей ЭХОКГ (ФВ, КСО, КДО, УО, КСР, КДР, ТМЖП ) статистически значимых различий между группами выявлено не было, кроме диастолической дисфункции ЛЖ, которая имела место в 100% случаев в группе ПТ, 33,3% в группе МУЗ, и 33,3% в группе АИТ.

Выводы. В результате исследования выяснено, что среди госпитализированных в стационар больных составляют пациенты с ДТЗ, наибольший объем ЩЖ наблюдался при ДУЗ и УЗ, нарушения ритма по типу ФП диагностированы в наибольшем проценте у больных с МУЗ, что указывает на дальнейшее более глубокое изучение данной патологии.