Шалимов А.А. - Хирургия печени и желчевыводящих путей

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

брюшной полости.

Локализация сосочка в полости двенадцатиперстной кишки необходима для определения места вскрытия кишки, так как дуоденотомию следует стремиться выполнить напротив сосочка и она должна быть по возможности минимальной. После мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру пальпаторно определяют положение большого сосочка двенадцатиперстной кишки. При выраженном его уплотнении или наличии в нем камней пальпация обычно успешна. Однако более удобно определять положение сосочка на эластическом зонде (мы пользуемся печеночным зондом Фогарти), введенном через культю пузырного протока или через холедохотомическое отверстие в ограниченной супрадуоденальной части.

Некоторые авторы рекомендуют использовать анатомические ориентиры для отыскания сосочка. Так, Р. В. Кузнецов (1963, 1965) установил, что наиболее точным ориентиром является корень брыжейки поперечной ободочной кишки, который пересекает нисходящую часть двенадцатиперстной кишки на 10—15 мм ниже сосочка. В этом месте автор и рекомендует выполнять дуоденотомию.

Применять какие-либо грубые инструменты или манипуляции для локализации сосочка не следует, так как вскрытие кишки на 1—2 см ниже или выше сосочка не имеет практического значения.

Вскрытие двенадцатиперстной кишки. После уточнения расположения большого сосочка двенадцатиперстной кишки над ним между двумя нитями-держалками рассекают переднюю стенку двенадцатиперстной кишки на протяжении около 1,5 см. Направление разреза (поперечное, косое или продольное) не имеет существенного значения, так как небольшой разрез легко ушить, в каком бы направлении он не проходил. Нижний конец

Рис. 69. Дуоденотомия, выведение крючков Фарабефа и наложение на большой 'сосочек двенадцатиперстной кишки нитей-держалок

разреза должен быть на некотором расстоянии от места прикрепления брыжейки поперечной ободочной кишки — это облегчает последующее ушивание дуоденотомического отверстия. Мы отдаем предпочтение продольной дуоденотомии (рис. 69, а). Преимущество ее состоит в том, что при необходимости разрез может быть продлен до 2—3 см. W. Hess (1961) применял разрез длиной 4 см. Кишку не следует широко вскрывать в проксимальном направлении, так как сосочек чаще всего находится ниже. Продольный разрез не вызывает большего кровотечения, чем поперечный. Кровоточащие сосуды тщательно перевязывают тонким кетгутом, содержимое двенадцатиперстной кишки аспирируют. Доступ к сосочку обеспечи--вают разведением краев разреза стенки двенадцатиперстной кишки с помощью двух ретракторов Фарабефа, помещенных в верхний и нижний углы дуоденотомического отверстия (рис. 69, б). Кверху и книзу в просвет кишки могут быть введены марлевые тампоны, высушивающие операционное поле и закупоривающие приводящий и отводящий сегменты двенадцатиперстной кишки, что предохраняет операционное поле от загрязнения желудочным и кишечным содержимым.

Выведение большого сосочка двенадцатиперстной кишки в рану. После вскрытия двенадцатиперстной

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

Рис. 70. Различные конструкции зондов для выведения большого сосочка двенадцатиперстной кишки в рану. (Объяснение в тексте)

кишки внимательно осматривают слизистую оболочку в поисках сосочка. Если через него проведен зонд и кончик его находится в просвете кишки, поиски сосочка трудностей не представляют. Зонд за кончик протягивают в просвет кишки. Расширенная его часть, которая не проходит через суженный сосочек, способствует подтягиванию его в рану. Мы используем печеночный зонд Фогарти, в котором, после проведения его через культю пузырного протока, можно расширить нагнетанием жидкости манжетку до нужного диаметра и плотно фиксировать ее в большом сосочке двенадцатиперстной кишки. При этом нет необходимости в холедохотомии, так как зонд Фогарти со спавшейся манжеткой легко проходит через культю пузырного протока. Используют и другие типы зондов:

пластмассовый проводник с конической металлической оливой (О. Б. Милонов и соавт., 1976, рис. 70, а), конусообразный зонд (Д. Ф. Благовидов и соавт., 1976, рис. 70, б), специальный зонд с пуговкой и оливой из органического стекла (А. Л. Шор, 1978; рис. 70, в). Эти зонды имеют определенные преимущества, так как на них можно рассекать сосочек.

Общим их недостатком является необходимость холедохотомии, так как диаметр оливы не позволяет провести зонд через культю пузырного протока.

После подтягивания сосочка в дуоденотомическую рану по обеим сторонам от него накладывают нити-держалки на заднюю стенку двенадцатиперстной кишки (см. рис. 69, б). Нити должны пройти достаточно глубоко, чтобы захватить не только слизистую, но и мышечную оболочки кишки, иначе они легко прорезаются. Третью держалку накладывают на задне-нижнюю полуокружность (губу) большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Потягиванием за нити-держалки область сосочка легко выводится в отверстие двенадцатиперстной кишки, после чего сосочек становится хорошо доступным для любых операций на нем.

В тех случаях, когда сосочек непроходим для зонда или операция выполняется исключительно трансдуоденальным путем, поиски его в полости двенадцатиперстной кишки представляют значительные трудности. Иногда зонд, находящийся в дистальном отделе общего желчного протока, несколько выпячивает сосочек, что облегчает его поиски. Особенно трудно обнаружить малоизмененный или нормальный сосочек — он легко теряется в многочисленных складках слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Может быть использована прямая пальпация через разрез двенадцатиперстной кишки, но она не всегда эффективна. Принимаемое за сосочек уплотнение может оказаться долькой поджелудочной железы. Осторожно манипулируя ретракторами Фарабера, расправляют складки слизистой оболочки. Характерным ориентиром считают продольную складку слизистой оболочки, но ее не всегда удается увидеть. Обнаружение сосочка может быть облегчено выдавливанием желчи из желчного пузыря или введением раствора метилено-вого синего в общий желчный проток. Обычно большой сосочек двенадцатиперстной кишки находится ниже того места, где его ищут (Leger, 1958).

После обнаружения сосочка вокруг него накладывают 2 нити-держалки. Папиллосфинктеротомия является наиболее ответственным этапом операции. Особенности

техники папиллосфинктеротомии зависят от патологического состояния большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Большой сосочек двенадцатиперстной кишки частично проходим. Этот вариант является наиболее удачным. Дело в том, что во время папиллосфинктеротомии необходимо быть совершенно уверенным в том, что рассекается стенка именно общего желчного протока, а не протока поджелудочной железы. Избежать такой ошибки можно всегда, если через сосочек из общего желчного протока проходит самый тонкий эластический катетер. Если нельзя использовать культю пузырного

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

протока, следует даже выполнять ограниченную супрадуоденальную холедохотомию. Определив истинное положение желчного протока, рассекают сосочек в правом верхнем квадранте его в направлении расположения 10— 11 ч на циферблате.

Для того чтобы режущий инструмент следовал именно по ходу канала общего желчного протока, используют несколько приемов. В том случае, если введенный зонд имеет оливу и последняя фиксирована в области сосочка, рассечение выполняют над ней электроножом (Stefonini и соавт., 1977), «лазерным скальпелем» (Д. Ф. Благовидов и соавт., 1976) или обычным скальпелем или ножницами.

Если используется обычный эластический катетер, мы к его концу, выведенному через сосочек в полость двенадцатиперстной кишки, привязываем тонкую капроновую нить. Эту нить захватываем зажимом с тонкими изогнутыми концами так, чтобы они были как бы продолжением хода нити. Затем, извлекая зонд, протягиваем нить кверху, чтобы кончик зажима проник в отверстие сосочка. При дальнейшем протягивании нити зажим проникает в ампулу сосочка, а затем в интрамуральную часть общего желчного протока на глубину 2—2,5 см. Чтобы сосочек вместе с задней стенкой двенадцатиперстной кишки не уходил в глубину, ассистент фиксирует его с помощью держалок. После этого раскрываем зажим в поперечном направлении, чтобы расширить отверстие сосочка и стенозированный сфинктер до состояния, позволяющего свободно ввести браншу тонких ножниц. Постепенно рассекая кольцо сфинктера изнутри кнаружи, одновременно раскрываем зажим, определяя этим полноту папиллосфинктеротомии.

Сразу после рассечения сосочка на глубину 5—6 мм следует тщательно осушить операционное поле, найти устье протока поджелудочной железы и убедиться в том, что разрез направляется в сторону общего желчного протока, а проток поджелудочной железы остается в стороне. Чаще всего мы его находим в левом нижнем квадранте частично рассеченного сосочка соответственно расположению 5—6 ч на циферблате и определяем по периодическому поступлению из него прозрачной жидкости. Такая предосторожность далеко не излишняя, так как, по данным П. Н. Напалкова и Н. Н. Артемьева (1976), проток поджелудочной железы у 21 % больных располагается впереди желчного протока и у 1 % — справа от него. По нашим данным, отклонения от обычного места расположения устья протока поджелудочной железы встречаются лишь в 4 % случаев, но учитывать такую возможность следует всегда. Мы иногда не выполняем полной папиллосфинктеротомии и тем более не накладываем швов на слизистые оболочки, пока не убедимся в том, что проток поджелудочной железы находится в неопасной зоне и не будет поврежден или прошит при дальнейших манипуляциях.

Описанная классическая Папиллосфинктеротомия выполнена у большинства наблюдаемых нами больных. У некоторых больных с частичной проходимостью сосочка мы применяем следующую тактику. Зонд, проведенный через сосочек, извлекаем, а вслед за ним в просвет общего желчного протока вводим зажим-москит, которым несколько расширяем сосочек. Зонд снова выводим через сосочек и по нему дважды в передне-правом и в передне-левом участках сосочка иглой проводим две нити-держалки. Опять вводим в сосочек зажим и, раскрыв его бранши, одновременно подтянув сосочек с помощью держалок, производим папиллосфинктеротомию. Перед рассечением введение зажима не обязательно, можно сразу пользоваться ножницами с тонкими, но не острыми, концами и изогнутыми браншами.

Большой сосочек двенадцатиперстной кишки непроходим. Под этим состоянием мы понимаем непроходимость сосочка лишь для эластического зонда, частичная же анатомическая проходимость может быть сохранена. Сюда относятся также все формы полной анатомической непроходимости, сопровождающиеся стойкой желтухой.

Причины непроходимости в основном могут быть следующие:

1) выраженный рубцовый стеноз сфинктера печеночно-поджелудоч-ной ампулы; 2) вколоченный или фиксированный камень в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки; 3) тубулярный стеноз общего желчного протока на почве хронического панкреатита; 4) опухоль большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Особенно важно исключить наличие тубулярного стеноза. До-операционная ретроградная панкреатохолангиография и эндоскопический осмотр с прицельной биопсией сосочка, а иногда и поджелудочной железы, как правило, помогают поставить правильный диагноз, но при неудачных исследованиях, особенно при полной анатомической непроходимости сосочка (вколоченный камень, опухоль), диагноз необходимо уточнять во время операции. Если головка поджелудочной железы плотная, эластический зонд в полость двенадцатиперстной кишки не проходит, но нет стойкой желтухи, в анамнезе — приступы панкреатита, имеется расширение общего желчного протока, позволяющее создать надежный отток желчи путем билиодигестивного анастомоза, то ставят диагноз тубулярного стеноза общего желчного протока и операцию заканчивают наложением холедоходуоденоанастомоза.

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

При отсутствии у хирурга достаточного опыта диагноз следует уточнить с помощью операционной холангиографии. При вышеописанной ситуации, но без наличия расширенного общего желчного протока, холангиография на операционном столе обязательна, так как протяженность стеноза может быть небольшой, в пределах 2—2,5 см, и его можно устранить папиллосфинктеротомией; кроме того, операцию можно дополнить вирзунготомией. Вмешательство в этих случаях будет более радикальным и надежным.

Рубцовый стеноз сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы может настолько сузить терминальный отдел большого сосочка двенадцатиперстной кишки, что отверстия практически не видно даже при визуальном осмотре сосочка после дуоденотомии. Канюляция такого сосочка при фибродуоденоскопии обычно не представляет больших трудностей и в дооперационный период удается получить достаточно ясную картину. Полагаться же на данные экскреторных рентгеноконтрастных методов исследования можно лишь при получении достаточно четкого изображения общего желчного протока, что при наличии даже частичной непроходимости желчных протоков всегда представляет большие трудности. Окончательно устанавливают диагноз во время операции. Хирург, определив эластическим зондом непроходимость в области дистального отдела общего желчного протока, должен исключить наличие тубулярного стеноза.

Рис. 71. Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия в нашей модификации

После этого можно приступить к выполнению папилло-сфинктеротомии. После вскрытия двенадцатиперстной кишки сле- - дует попытаться провести хотя бы кончик зонда в полость кишки. Если это удается, операцию

выполняют по описанному выше плану. Если зонд в полость кишки не проводится, выполняют следующее вмешательство. После дуоденотомии, осторожно расправляя складки слизистой оболочки на задней стенке двенадцатиперстной кишки, отыскивают сосочек. При частично сохраненной анатомической проходимости сосочка желчь, выходя из отверстия, указывает на место его нахождения. Обнаружение сосочка может быть облегчено посредством инъекции в общий желчный проток через зонд раствора метиленового синего.

Сосочек берут на держалки и подтягивают к разрезу передней стенки двенадцатиперстной кишки. Отверстие сосочка и его ампулу расширяют тонким пуговчатым зондом на глубину не более 5— 10 мм, так как зонд проходит в проток поджелудочной железы легче, чем в общий желчный. После этого снова следует попытаться провести кончик эластического зонда, находящегося в общем желчном протоке. Если эта попытка не приносит успеха, в терминальный отдел общего желчного протока со стороны сосочка вводят тонкий желобоватый зонд (рис. 71). Введению его не препятствует даже стенозированный сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы, но остается опасность попадания и травмирования протока поджелудочной железы с последующим развитием панкреатита. Чтобы избежать ошибки, следует придерживаться направления терминального отдела общего желчного протока и, продвигая зонд вперед, пальпаторно определить, действительно ли он находится в общем желчном протоке. Желобоватый зонд ротируют латерально и по желобу вводят скальпель с направленным вверх острым лезвием. Проталкивая скальпель по желобу, рассекают сфинктер на необходимую длину в положении циферблата 10— 11 ч (см. рис. 71). Вместо скальпеля можно использовать остроконечные ножницы. И все же нам кажется, что удобнее и безопаснее перевести изолированную

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

операцию в комбинированную, то есть, выполнив частичное рассечение сфинктера по желобоватому зонду, извлечь его и снова провести из общего желчного протока в полость кишки, четко определив положение общего желчного протока, а затем продолжить сфинктеротомию. Изолированный ретроградный подход может быть с успехом применен лишь при ущемленных камнях

сосочка.

Вколоченный или фиксированный камень в большинстве случаев создает полную непроходимость большого сосочка двенадцатиперстной кишки. При наличии фиксированного камня в сосочке кончик эластического зонда все же проникает в полость двенадцатиперстной кишки, что значительно облегчает выполнение операции. В тех случаях, когда зонд доходит до камня, он выпячивает сосочек в просвет кишки, облегчая этим его обнаружение и выбор места для дуоденотомии. Наличие камня в сосочке упрощает также задачу обнаружения его пальпаторно. После подтягивания такого сосочка с помощью держалок и рассечения скальпелем его стенки над камнем в направлении 10—11 ч на циферблате последний извлекают инструментом.

В некоторых случаях камень находится несколько выше (на 5—10 мм) от отверстия сосочка. В этих случаях выполняют супрапапиллярную холедохотомию (рис. 72), камень удаляют, а стенку сосочка рассекают со стороны имеющегося уже разреза. Разрез

Рис. 72. Супрапапиллярная ретропродлевают до конечного отверстия сосочка, превращая таким дуоденальная холедохолитотомия образом операцию в ту же папиллосфинктеротомию, совмещенную с

трансдуоденальной холедоходуоденостомией.

Рассечение терминального отдела сосочка мы считаем обязательным, так как необходимо устранить стеноз устья протока поджелудочной железы.

Опухоли большого сосочка двенадцатиперстной кишки в принципе не являются показанием к трансдуоденальной папиллосфинк-теротомии, однако, вызывая непроходимость его в начальных стадиях, могут симулировать стенозирующий оддит, вколоченный камень сосочка, поэтому необходима как дифференциальная диагностика этих заболеваний, так и соответствующая хирургическая коррекция. Опухоль может быть нераспознана лишь тогда, когда хирург пренебрегает трансдуоденальными вмешательствами на большом сосочке двенадцатиперстной кишки. Если же, обнаружив непроходимость общего желчного протока на уровне сосочка и определив наличие в нем уплотнения, хирург его осматривает, вскрыв двенадцатиперстную кишку, ошибки быть не может. При выполнении папиллосфинктеротомии иссекают часть ткани и подвергают ее срочному гистологическому исследованию. В случае обнаружения опухолевого процесса необходимо произвести радикальную операцию. Паллиативная операция обрекает больного на повторное вмешательство.

Мы считаем, что длина разреза не может быть критерием адекватности сфинктеротомии, так как протяженность интрамурального хода протока имеет значительные индивидуальные различия, а разрез должен проходить через всю суженную часть сфинктера. В противном случае остается опасность неполного устранения стеноза.

Рассечение экстрамуральных волокон собственного сфинктера общего желчного протока не является обязательным, если нет стеноза, но разрез должен доходить до самого широкого участка протока. Это значит, что после сфинктеротомии диаметр отверстия сосочка должен быть равен диаметру общего желчного протока. Чем больше разрез сфинктера, тем больше гарантия профилактики рес-теноза и отхождения незамеченных камней. Исходя из этих соображений, мы полагаем, что протяженность разреза сфинктера должна быть равной в среднем около 15 мм. Если же стеноз распространяется выше, то и разрез сфинктера продлевают кверху, стараясь не повредить поджелудочную железу. Протяженность выполненной папиллосфинктеротомии мы определяем либо при помощи катетера Фогарти, как это было описано выше, либо при помощи зажима, вставляя его конец в образовавшееся щелевидное отверстие и раздвигая его края. При достаточной сфинктеротомии желчь и детрит свободно вытекают в двенадцатиперстную кишку. Камень удаляют корнцангом или простым выдавливанием книзу через расширенное отверстие большого сосочка двенадцатиперстной кишки. После этого общий желчный проток обследуют ретроградно катетером Фогарти и вводят полиэтиленовую трубку для промывания желчевы-водящих путей теплым раствором новокаина.

В исключительно редких случаях, когда в сосочке находится

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

Рис. 73. Варианты рассечения большого сосочка двенадцатиперстной кишки по П. Н. Напалкову и соавторам (1980):

а—парциальная папиллосфинктеротомия; б—тотальная папиллосфинктерото-мия; в— продольная папиллохоледохопластика; г — терминальная папиллото-мия

вколоченный камень или стриктура локализуется только в пределах слизистой оболочки у отверстия сосочка, мы ограничиваемся простой папиллотомией (разрез не более 5 мм). В основном такое вмешательство производят у лиц старше 60 лет. Во всех остальных случаях мы прибегаем к более широкому рассечению сфинктера.

Клиновидное иссечение сегмента большого сосочка двенадцатиперстной кишки мы производим только при подозрении на опухолевое его поражение для срочного гистологического исследования. Различные варианты рассечения большого сосочка двенадцатиперстной кишки в зависимости от протяженности стеноза (П. Н. Напалков, 1980) представлены на рис. 73.

Шовное соединение слизистых оболочек общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки по краям рассеченного сфинктера является обязательным завершающим этапом сфинктеротомии. Такое соединение облегчает гемостаз и укрывает линию разреза мышечного слоя сфинктера, уменьшая размеры последующего рубца.

Особенно тщательное наложение швов требуется у верхушки разреза, потому что при правильно выполненной сфинктеротомии разрез может выходить за пределы стенки двенадцатиперстной кишки. Если не наложить швов, возможно образование свища на задней стенке двенадцатиперстной кишки с развитием ретропери-тонеальной флегмоны.

Мы считаем, что в тех случаях папиллотомии или ограниченной сфинктеротомии, когда сшивание слизистых оболочек общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки невозможно произвести анатомически, лучше отказаться от него, чем повредить стенку и слизистую оболочку желчного протока и вызвать образование рубца.

При наложении швов на края папиллосфинктеротомического разреза всегда следует помнить о возможности прошивания и по- . следующей перевязки протока поджелудочной железы. Чтобы избежать этого, предварительно находят отверстие протока и осторожно вставляют в него пуговчатый зонд или полихлорвиниловый катетер. Устье протока поджелудочной железы обычно удается найти после сфинктеротомии, раздвигая зажимом края сосочка и рассматривая заднюю стенку ампулы. Оно

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

чаще всего располагается в непосредственной близости от отверстия большого сосочка двенадцатиперстной кишки в направлении 5 ч на циферблате и обнаруживается по выделению бесцветного панкреатического сока. В норме отверстие протока поджелудочной железы совершенно свободно пропускает зонд или катетер диаметром 1,5—2 мм.

Уточнив таким образом место расположения протока поджелудочной железы, приступают к наложению швов. Легче всего наложить нижние швы по обеим сторонам рассеченного сосочка. Потягивая за них, как за держалки, раскрывают поле для наложения более высоких швов.

Вкачестве шовного материала используют тонкий хромированный кетгут, стерилен, супрамид, тонкие нити из капрона или шелка, применяемые в сосудистой хирургии. Накладывают узловые швы в количестве от 3 до 9 в зависимости от протяженности разреза сфинктера. М. В. Данилов и соавторы (1979) предложили сшивать слизистые оболочки односкобочным сшивающим аппаратом СТП-1.

Мы применяем тонкий дексон или хромированный кетгут на атравматической игле и накладываем узловые швы. В некоторых случаях, при широком папиллотомическом отверстии, допустимо наложение обвивного шва внахлестку.

Дренирование протока поджелудочной железы. Одна из методик введения дренажа предложена

Donbilet (1956). После папиллосфинктеротомии и ушивания краев разреза через устье протока поджелудочной железы в него вводят тонкий катетер на глубину до 3 см. Катетер фиксируют отдельным швом к краю сосочка или стенке двенадцатиперстной кишки вблизи сосочка. Другой конец катетера через общий желчный проток выводят в подпеченочное пространство, а затем — наружу. Отдельным швом фиксируют дренаж к коже.

Другая методика дренирования предложена Leger (1958). Внутренний конец катетера вводят в

проток поджелудочной железы, как описано выше, а наружный выводят через стенку двенадцатиперстной кишки. В месте выхода катетера из кишки формируют канал по Витцелю протяженностью 2 см. Наружный конец дренажа выводят через контрапертуру в правом подреберье, фиксируя его к коже. Часть трубки, проходящей в брюшной полости от стенки кишки до брюшной стенки, окутывают сальником.

Возможно выведение наружного конца дренажа протока поджелудочной железы через желудок и пищевод трансназально, а также через временную гастростому (П. Н. Напалков и соавт., 1980). Авторы указывают, что при всех видах дренирования протока поджелудочной железы необходимо соблюдать следующие правила. В той части дренажа, которая расположена в протоке, нужно сделать несколько боковых отверстий. В двенадцатиперстной кишке дренаж должен лежать свободно в виде петли, без перегибов. Перечисленные требования важны для обеспечения беспрепятственного тока панкреатического сока. В противном случае дренаж превратится в обтуратор протока.

Мы не прибегаем к дренированию протока поджелудочной железы после папиллосфинктеротомии, так как, по нашему мнению, это может способствовать развитию острого послеоперационного панкреатита.

Вирзунготомия. После окончания манипуляций на сосочке необходимо убедиться в проходимости протока поджелудочной железы. На медиальной стенке сосочка отыскивают устье протока и в течение 1—2 мин наблюдают за выделением секрета. Если за указанный период времени поступления сока нет, то нужно проверить проходимость протока путем зондирования его мягким эластичным катетером диаметром не более 2 мм.

Втех случаях, когда нарушение проходимости протока поджелудочной железы связано с характером заболевания (распространение стеноза сосочка на устье протока, хронический панкреатит с нарушенной проходимостью протока и др.), производят соответствующую хирургическую коррекцию.

Трансназа льное дренирование двенадцатиперстной кишки. Введение трансназального дренажа перед ушиванием дуоденотомического отверстия является обязательным. Подобный декомпрессионный дренаж кишечника является профилактикой острого панкреатита, дуоденальных свищей, он служит для контроля кишечного кровотечения, поступления желчи и восстановления перистальтики. Зонд представляет собой термопластическую трубку диаметром до 0,5 см с множественными отверстиями на том конце, который предназначен для интубации желудка и двенадцатиперстной кишки. Его вводят антеградно через нос, пищевод, желудок и под контролем глаза

— в нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки. После соответствующего расположения наружный конец зонда фиксируют тесемкой вокруг головы. Как правило, такой зонд мы вводим на 3—4 сут, то есть до появления перистальтики кишечника и уменьшения отделяемого через зонд. Ежедневно, а в первые 2 сут по 3—4 раза, промываем двенадцатиперстную кишку и желудок раствором натрия гидрокарбоната.

Ушивание раны двенадцатиперстной кишки. Дуоденотомическое отверстие мы, как и

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

большинство хирургов, ушиваем двухрядным швом (непрерывным вворачивающим швом Коннеля тонким хромированным кетгутом на атравматической игле и серо-серозными узловыми, но чаще П- образными швами тонким капроном). Для удобства наложения швов натягивают нити-держалки, одну влево, другую вправо, и Дуоденотомическое отверстие превращают из продольного в поперечное.

Дренирование общего желчного протока. С самого начала применения трансдуоденальной папиллосфинктеротомии и до настоящего времени идет спор о необходимости дренирования желчевыводящих путей после этой операции. Был предложен ряд транспапиллярных дренажей. Подавляющее число трансдуоденальных папиллосфинктеротомии мы выполняем без наружного дренирования общего желчного протока, тем более транспапилляр-ного; лишь у 76 (11,4 °/о) из 667 больных было применено дренирование через культю пузырного протока. Для этого использовали тонкую диаметром 3 мм хлорвиниловую трубку, применяемую во время операционной холангиоманометрии, дебитометрии и холан-гиографии. Трубку укрепляли в культе пузырного протока 2 лигатурами, следя за тем, чтобы конец ее был расположен препапил-лярно. Другой конец трубки выводили наружу через отдельный прокол брюшной стенки таким образом, чтобы сама трубка проходила вдоль ложа желчного пузыря, и прикрепляли ее к коже шелковым швом.

Впослеоперационный период проводили контрольные измерения. Трубку начинали пережимать с 4-

хсуток. На 7—8-е сутки выполняли кинохолангиографию, а на 8—9-е сутки дренажную трубку удаляли. Желчь после удаления дренажа не выделялась, отверстие заживало через 1—2 сут. Не наблюдалось каких-либо осложнений, связанных с дренированием общего желчного протока этим способом.

Главной предпосылкой для применения такого дренажа было проведение исследований для оценки функционального состояния сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы после его рассечения. Но, как показали наши наблюдения, при использовании микродренажа послеоперационный период протекает более спокойно. Учитывая это, а также возможность надежного послеоперационного контроля и выявления случайных ошибок при выполнении операции, можно считать очень полезным введение микродренажа через культю пузырного протока после трансдуоденальной папиллосфинктеротомии, в особенности когда нет полной уверенности в том, что удалены все камни из желчевыводящих путей или рассечен весь и без лишней травмы стенозированный сегмент сфинктера. Если же после сфинктеротомии отмечается свободный отток желчи в двенадцатиперстную кишку, то применение микродренажа не показано.

На основании собственных наблюдений мы пришли к выводу, что при трансдуоденальной папиллосфинктеротомии по поводу первичного стеноза сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы необходима холецистэктомия, даже если желчный пузырь почти не изменен. Поскольку наполнение и сокращение желчного пузыря регулируется сфинктером печеночноподжелудочной ампулы, то после сфинктеротомии пузырь превращается в подобие пассивного желчного дивертикула, в котором поддерживается воспаление и могут формироваться камни.

Дренирование брюшной полости мы считаем обязательным. Причем трубочно-перчаточный дренаж мы располагаем в правом подпеченочном пространстве, а один из пальцев перчаточного дренажа подводим к месту ушитого дуоденотомического отверстия. Выводим дренаж через отдельный небольшой разрез брюшной стенки в правом фланке живота и фиксируем к коже. Такой дренаж мы оставляем на 3—8 сут в зависимости от наличия отделяемого из брюшной полости.

После окончания операции правое подпеченочное пространство промываем раствором антибиотиков. Затем рану передней брюшной стенки ушиваем наглухо.

Послеоперационные осложнения. Осложнения, связанные с трансдуоденальной папиллосфинктеротомией, могут быть двух видов: 1) наступающие во время визуализации большого сосочка двенадцатиперстной кишки и уточнения его патологии; 2) связанные с самой операцией.

Наиболее частым осложнением первого вида является образование ложного хода во время зондирования дистального отдела общего желчного протока металлическими зондами. Как правило, перфорация происходит в терминальном отделе общего желчного протока и зонд (или другой инструмент), пройдя через ложный ход, проникает в просвет двенадцатиперстной кишки выше сосочка. Если используемый инструмент тонкий, то лечение осложнения не представляет трудностей: отыскав

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

отверстие сосочка, сфинктерото-мию производят так, чтобы соединить оба отверстия. Иногда для этого требуется довольно большой разрез. При ушивании этого отверстия необходимо тщательно сопоставить стенки общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки.

Применение грубых инструментов в целях зондирования иногда может привести даже к отрыву большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Мы наблюдали такое осложнение у 1 больного, которому была наложена холедохоеюностома.

Большинство хирургов в настоящее время полностью отказались от зондирования дистального отдела общего желчного протока металлическими зондами и применяют эластические пластмассовые или резиновые зонды, поэтому подобные осложнения практически не наблюдаются.

Осложнения, связанные с самой операцией, встречаются редко, но они являются главной причиной летальных исходов.

К таким осложнениям относятся: 1) образование ложного хода в подслизистом слое двенадцатиперстной кишки; 2) образование сквозного дефекта в задней стенке двенадцатиперстной кишки; 3) кровотечение из рассеченной слизистой оболочки; 4) острый панкреатит; 5) образование

дуоденального свища; 6) остаточный холелитиаз; 7) желудочный стаз.

Образование ложного хода в подслизистом слое двенадцатиперстной кишки встречается редко.

Оно наблюдается в случаях ретроградного зондирования большого сосочка двенадцатиперстной кишки при изолированной трансдуоденальной папиллосфинктеротомии. При небрежном зондировании зонд через подслизистый слой кишки может легко выйти в свободную брюшную полость или забрюшинное пространство. Мы наблюдали подобное осложнение у 2 (0,3 %) больных. У одного из них ложный ход был ушит при ушивании слизистых оболочек общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки после папиллосфинктеротомии, у другого образовались дуоденальный свищ и за-брюшинная некротическая флегмона, ставшая причиной летального исхода.

Клинически забрюшинная флегмона проявляется нарастающими признаками интоксикации, рвотой, угнетением перистальтики, выделением через дренаж дуоденального содержимого.

Лечение забрюшинной флегмоны должно включать в себя наружное дренирование общего желчного протока с максимально полным отведением желчи наружу, постоянное отсасывание содержимого двенадцатиперстной кишки путем проведения в нее дренажа через гастростому или резекции желудка по способу Бильрот-2, если нет признаков перитонита, а также широкого дренирования забрюшинного пространства перчаточно-трубчатыми дренажами в области сальникового отверстия и у горизонтальной части двенадцатиперстной кишки.

С внедрением в практику исследования проходимости желчных протоков зондом Фогарти, выведения сосочка на металлическом зонде большого диаметра, а также тщательного ушивания разреза сосочка мы не наблюдали случаев забрюшинной флегмоны после папиллосфинктеротомии.

Сквозной дефект в задней стенке двенадцатиперстной кишки образуется при стремлении хирурга слишком глубоко рассечь собственный сфинктер общего желчного протока. Такое рассечение допустимо, если этого требует протяженность стеноза, но ушивание стенок общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки, особенно в верхнем углу сфинктеротомического отверстия, должно быть особенно тщательным. Необходимо придерживаться следующего правила: чем больше протяженность папиллосфинктеротомии, тем тщательнее должен быть шов слизистых оболочек и стенок общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки.

Мы наблюдали это осложнение у 1 (0,1 %) больного, которое привело к летальному исходу вследствие образования ретродуоде-нальной флегмоны и очагового панкреонекроза в области головки поджелудочной железы.

Кровотечение после трансдуоденальной папиллосфинктеротомии встречается также редко—в 0,3—1,1% случаев (М. И. Филимонов, И. М. Гудаков, 1978; Sery и соавт., 1977, и др.). Наиболее частой причиной его является недостаточный гемостаз после рассечения большого сосочка двенадцатиперстной кишки, связанный с отказом от наложения швов, соединяющих слизистые оболочки общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки. Однако все больше хирургов убеждаются в необходимости наложения таких швов, в связи с чем и количество кровотечений становится меньше. К летальным исходам эти кровотечения, как правило, не ведут. В ряде случаев прибегают к коагуляции сосудов эндоскопическим методом и к гемостатической терапии. Мы наблюдали подобное кровотечение у 3 (0,4%) больных, излеченных консервативными методами.

Осложнения, связанные с развитием острого воспаления поджелудочной железы, наиболее часто ведут к летальным исходам. Частота острого панкреатита после папиллосфинктеротомии колеблется от 0,6 до 7,9 % (по данным К. Д. Тос-кина и соавт., 1977,—0,6%; Arianoff и соавт., 1977,—0,7%;

Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/

В. С. Савельева, М. И. Филимонова, 1978,—4,4 %; М. И. Филимонова, И. М. Гудакова, 1978,— 7,9 %). Мы наблюдали острый панкреатит у 18 (2,7 %) больных; 12 из них умерли. Тяжесть осложнения объясняется быстрым прогрессированием процесса и развитием деструкции железы (М. И. Филимонов, И. М. Рудаков, 1978). Причинами развития острого панкреатита, по нашему мнению, являются травма основного протока поджелудочной железы во время папиллосфинктеротомии (случайное ее рассечение, необоснованно глубокое зондирование, прошивание во время наложения швов на слизистые оболочки общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки), а также излишняя травматизация головки поджелудочной железы при ее мобилизации, поисках большого сосочка двенадцатиперстной кишки и грубых попытках смещения ущемленного в сосочке камня.

Особого внимания требуют больные, у которых в анамнезе есть указания на неоднократные приступы острого перитонита, и больные, у которых папиллосфинктеротомия была дополнена вирзунготомией. После вирзунготомии умерли 4 из 31 больного, а у 10 наблюдалось обострение хронического панкреатита.

Хотя истинную частоту «чистого» послеоперационного панкреатита трудно установить, так как у многих больных он развивается как обострение хронического рецидивирующего заболевания, мы считаем, что основную роль в его возникновении играет все же операционная травма протока поджелудочной железы.

Исследуя содержание амилазы, липазы и трипсина в доопера-ционный период и в первые дни после вмешательства на общем желчном протоке и сфинктере печеночно-поджелудочной ампулы, мы часто обнаруживали функциональные и органические изменения поджелудочной железы, однако острый панкреатит развивался далеко не у всех больных. Следует помнить, что папиллосфинктеротомия может осложняться острым панкреатитом даже при безукоризненном ее выполнении, поэтому с первого же часа после вмешательства на большом сосочке двенадцатиперстной кишки надо проводить медикаментозную профилактику этого заболевания.

Диагностика острого панкреатита после сфинктеропластики трудна, особенно в ранние сроки после операции. Прогрессирующее падение артериального давления, необъяснимое снижение гемоглобина, появление метгемоглобина, снижение уровня кальция в сыворотке крови, сильная боль, плохо купирующаяся наркотиками, оли-гурия, возбуждение, частая рвота или большое количество отсасываемого из желудка содержимого должны наводить на мысль о развитии этого осложнения. Систематическое исследование панкреатических ферментов в первые дни после операции позволяет судить о состоянии поджелудочной железы и своевременно предупредить острый панкреатит.

Наиболее важными мерами профилактики острого панкреатита при трансдуоденальной папиллосфинктеротомии являются следующие: выполнение операции комбинированным способом, рассечение большого сосочка двенадцатиперстной кишки только под визуальным контролем общего желчного протока и протока поджелудочной железы, зондирование протока поджелудочной железы строго по показаниям (стеноз устья, рецидивирующий панкреатит в анамнезе), не накладывать швы в зоне расположения протока поджелудочной железы, наружное его дренирование после вирзунготомии, медикаментозная профилактика во время операции сразу после рассечения сосочка с обязательным назначением ингибиторов ферментов поджелудочной железы (фторурацила и контрикала), обязательное трансназальное дренирование двенадцатиперстной кишки с частым ее промыванием раствором натрия гидрокарбоната.

Проведение такого комплекса мероприятий позволило нам в последние 1,5 года (65 операций) полностью избежать развития тяжелых форм острого панкреатита и летальных исходов.

Образование дуоденального свища. Такие свищи, как правило, связаны с дуоденотомией. Возникают редко. Johes (1973) наблюдал это осложнение у 1,7 % больных, М. И. Филонов и И. М.

Гудаков (1978) —у 0,9 %.

Мы наблюдали недостаточность швов двенадцатиперстной кишки у 4 (0,6 %) больных. У 1 больного дуоденальный свищ был небольшим и зажил самостоятельно, у 1 развился перитонит (летальный исход), у 2 свищ сочетался с панкреонекрозом и ложным ходом с забрюшинной флегмоной, которые послужили причиной летального исхода.

У всех этих больных образование дуоденального свища было связано с техническими погрешностями во время операции. При правильном наложении двухрядного шва опасности образования дуоденального свища не существует. Полезным профилактическим мероприятием является систематическая аспирация желудочного и дуоденального содержимого в первые 3—5 сут после операции через трансназальный зонд.

Остаточный холелитиаз. Наблюдается очень редко. Применяя широкое рассечение сфинктера большого сосочка двенадцатиперстной кишки, мы ни разу не обнаруживали оставленных в общем