Шалимов А.А. - Хирургия печени и желчевыводящих путей
.pdfБольшая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/
По степени эффективности авторы разделяют операции на радикальные, условно радикальные и паллиативные. В основу этих операций положен подход, предусматривающий радикальный гемо- и холестаз, удаление нежизнеспособных тканей, профилактику осложнений и ишемического некроза гепатоцитов.
Выбор операционного доступа обусловлен характером повреждения. У больных с признаками внутрибрюшного кровотечения и (или) перитонита выполняют верхнюю срединную лапаротомию. При открытых ранениях печени с локализацией входного отверстия раневого канала в нижней части грудной клетки нередко производят торакотомию по седьмому-восьмому межреберью, которую затем дополняют диафрагме- и лапаротомией.
При обширных повреждениях правой доли печени, сопровождающихся профузным кровотечением, обычно нет времени для тщательной мобилизации печени из лапаротомного доступа. В таких случаях показан правосторонний торакоабдоминальный доступ от задней подмышечной линии по седьмомувосьмому межреберью до пупка.
Торакотомию в целях реанимации при признаках остановки сердца на фоне кровопотери выполнили у 39 больных с травмой печени R. H. Carmona и соавторы (1982). Выжили только 8 больных.
У больных с повреждениями печени, оперируемых в срочном порядке, важное значение имеет своевременное восполнение кровопотери. Однако нередко большого количества совместимой крови не оказывается. Поэтому собирают излившуюся в брюшную полость кровь и производят аутотрансфузию. Возможно отсасывание крови электроили вакуумным отсосом, однако ввиду опасности механического разрушения эритроцитов рекомендуется просто вычерпывать ее. В стерильную посуду, куда предполагается собирать кровь, добавляют гепарин из расчета 0,2 мл в 5—10 мл изотонического раствора натрия хлорида на 250 мл крови или 4 % раствор натрия цитрата из расчета 10 мл на 100 мл крови (Г. В. Головин и соавт., 1974). Покачиванием колбы смачивают раствором стенки сосуда. Собранную кровь фильтруют через 8 слоев стерильной марли для удаления сгустков и затем переливают больному.
Нельзя переливать аутокровь при ее гемолизе и инфицирова-нии. Инфицированной считается кровь у пострадавших с открытыми ранениями печени, а также с сопутствующими повреждениями желудка и кишечника.
Для оценки степени гемолиза центрифугируют пробирку с 5— 10 мл крови. Розовая окраска плазмы после полного оседания эритроцитов указывает на гемолиз крови.
Переливать надо цельную свежую кровь. Следует также учитывать, что переливание излившейся в брюшную полость крови при повреждении печени может оказать токсическое действие в связис примесью в ней желчи. Этому явлению в ряде случаев приписывается возникновение анурии.
Интраоперационная диагностика. После вскрытия брюшной полости удаляют кровь и сгустки, а также оторванные участки печени. Большое количество крови в брюшной полости еще не свидетельствует о повреждении крупных сосудов, и обычно во время операции сильного кровотечения не отмечается. Диагностика повреждения печени не представляет затруднений в тех случаях, когда на диафрагмальной или висцеральной поверхности ее видны разрывы фиброзной оболочки, паренхимы или гематомы.
Однако при разрывах в глубине паренхимы органа гематома может быть не видна. Разрывы печеночных вен иногда сопровождаются кровоизлиянием в забрюшинную клетчатку, что затрудняет выявление локализации источника кровотечения. В связи с этим для полной оценки характера повреждения печени необходима широкая мобилизация ее с пересечением серповидной, треугольных и желудочно-печеночной связок.
Для временной остановки кровотечения из небольших ран или разрывов печени обычно достаточно прижать рану салфеткой и рукой. Однако при разрывах печени на большом протяжении более эффективен другой прием: ассистент заводит руки по ходу треугольных связок справа и слева, сжимает печень между руками. При отсутствии признаков повреждения нижней полой и печеночных вен и значительном снижении артериального давления на этом этапе можно временно прекратить хирургические манипуляции и восполнить объем циркулирующей крови.
Если после лапаротомии обнаруживается обильное кровотечение из раны печени, необходимо рукой и тампоном сдавить печень в области разрыва, а затем наложить турникет на печеночно-дуо-денальную связку.
Пережатие печеночно-дуоденальной связки, помимо гемостаза, имеет и диагностическое значение. Если после затягивания турникета кровотечение полностью прекращается, значит, повреждена ветвь собственной печеночной артерии и объем вмешательства можно ограничить перевязкой долевой печеночной артерии. В случаях, когда пережатие печеночно-дуоденальной связки не приводит к полной остановке кровотечения, следует предполагать повреждение ветвей воротной или печеночных вен, а хирургическая коррекция должна включать в себя или рассечение печени по ходу раны с поэтапным гемостазом, или резекцию пораженного участка печени.
При повреждении нижней полой и (или) печеночных вен следует как можно быстрее выделить нижнюю полую вену выше и ниже печени для возможного пережатия в момент сильного кровотечения, а затем расширить раневой канал в месте повреждения печени и в кратчайший срок зажать и ушить дефект стенки вены.
Лишь после этого становится возможным восполнение кровопотери и продолжение операции. Наибольшие, до 5 см в диаметре, подкапсулярные гематомы печени, не увеличивающиеся в размерах и
Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/
не пульсирующие, можно не вскрывать. В дальнейшем, в первые 6 мес после травмы, необходимо динамическое ультразвуковое исследование в целях своевременной диагностики абсцедирования. Более крупные, а также пульсирующие гематомы вскрывают и содержимое их эвакуируют. Дальнейшие действия зависят от характера кровотечения из сосудов, повреждение которых вызвало образование гематомы. Показания к каждому из методов хирургического лечения подробно рассмотрены ниже.
Забрюшинную гематому вблизи внутрипеченочного сегмента нижней полой вены можно оставить только при отсутствии признаков продолжающегося кровотечения в брюшную полость или в полость гематомы. В других случаях производят вскрытие гематомы и ревизию на этом участке нижней полой и устьев печеночных вен. Однако следует учитывать, что сразу же после вскрытия гематомы может начаться профузное кровотечение из указанных вен. Поэтому надо быть готовым к возможному выключению печени из кровообращения. Для обеспечения визуального контроля задней поверхности правой доли печени в тех случаях, когда не предполагается ее резекция (то есть нет видимых больших гематом и обширных повреждений печени), перед вскрытием забрю-шинной гематомы целесообразно произвести правостороннюю то-ракофренолапаротомию, если операция выполняется только через лапаротомный доступ.
Необходимо помнить, что вследствие отрицательного давления в нижней полой вене на высоте выдоха при повреждении печеночных вен возможна воздушная эмболия. Поэтому место повреждения сразу же после лапаротомии зажимают рукой и салфеткой, а после выделения вены — немедленно перевязывают ее или ушивают.
Интраоперационная артерио- и холангиография показаны:
1) при сомнениях в целости сегментарных сосудов, желчных протоков и печеночных вен; 2) больным, оперируемым в отдаленные сроки после травмы, у которых предполагаются внутрипеченочная гематома, абсцесс или гемобилия, но результаты предоперационного обследования не позволяют наметить объем операции. Для артериографии катетеризируют собственную печеночную артерию через правую желудочную артерию. При отсутствии аппарата для серийного производства рентгенограмм производят один снимок по окончании введения контрастного вещества. Подробная техника интраоперационной холангиографии описана в главе «Непроходимость желчных протоков доброкачественной этиологии».
Пункция желчных протоков и аспирация их содержимого используются для подтверждения диагноза гемобилии у больных, оперируемых по поводу осложнений травмы печени.
Таким образом, первые лечебные мероприятия при травматических повреждениях печени должны быть направлены на выявление и остановку кровотечения. Одновременно производят хирургическую обработку раны вплоть до резекции доли печени. Обычно рана печени выполнена размозженной тканью или оторванными кусочками паренхимы, кровяными сгустками. Необработанная рана, как правило, осложняется абсцессами, желчными свищами и вторичным кровотечением, а всасывание продуктов распада ведет к развитию гепаторенального синдрома. Экономное иссечение краев раны с удалением всех поврежденных и оборвавшихся тканей является единственно правильным способом лечения повреждения печени. Возникшее при хирургической обработке раны кровотечение останавливают перевязкой сосудов в ране, а менее сильное — путем ее ушивания или с помощью биологической тампонады.
Г. Ф. Николаев (1955) различает следующие методы остановки кровотечения:
1)механические (тампонада, шов раны, перевязка сосудов и др.);
2)физические;
3)биологические;
4)с помощью различных гемостатических препаратов;
5)резекция печени.
Механические методы. Наиболее надежным способом остановки кровотечения, создающим условия для хорошего заживления раны при неглубоких повреждениях печени, является сближение краев после иссечения поврежденных участков и наложение швов.
Различают обычные и специальные швы для ушивания паренхиматозных органов. Чаще всего применяют П-образные кетгуто-вые швы, однако техника наложения их на ткань печени имеет свои особенности. Используют круглую иглу с большой кривизной изгиба. Вкол в паренхиму печени надо производить на 2—3 см отступя от края раны. Шов должен захватывать всю границу раны до дна для предотвращения образования центральных гематом. Одномоментным подтягиванием за концы нитей края разрыва сближают до плотного соприкосновения их, нити завязывают двойным узлом. К месту шва подводят перчаточно-трубчатый дренаж. Если в глубине раны или на ее стенках есть сосуды, необходимо их перевязать после предварительного захватывания кровоостанавливающим зажимом или обшить. В связи с тем что ткань печени легко прорезывается, в качестве прокладки большинство хирургов используют сальник изолированный или на ножке.
Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/
Рис. 19. Швы печени:
1—шов Джоржано; 2 — шов Овре: 3 — шов Оппеля: 4 — шов Лаббока: .5 — шов Смирнова; 6—шов Бетанелли; 7—шов Варламова; 8—шов Телкова; 9—шов Грицишина; 10 — шов печени со
страхующими от прорезывания дополнительными стежками; 11 — П-образные швы Кузнецова—Пенского; 12 — гирляндный шов Брегадзе; 13 — техника наложения гемостатических швов полой иглой по А. А. Бабуру (шов накладывается через пластмассовую планшетку): а—наложение первого шва; б, в—наложение последующих швов; г — швы в законченном виде)
При ушивании ран печени следует всегда помнить о возможности перевязки или прошивания крупных ветвей воротной вены, печеночной артерии, желчных протоков или печеночных вен, что впоследствии может привести к образованию анемического некроза печени, развитию посттравматического гепатита, желчных свищей. Кроме того, острая блокада магистральных ветвей портального пучка может вызвать резкие гемодинамические сдвиги в организме с последующим развитием послеоперационного коллапса и шока. В связи с этим рекомендуют прошивать края раны на определенную глубину, которая на диафрагмальной поверхности не должна превышать 2—2,5 см, а на нижней— 1,5 см.
Очень важно своевременно распознать кровотечение в ране, связанное с повреждением магистральных ветвей сосудов портального пучка (Г. А. Покровский и соавт., 1970). Характерными признаками подобного повреждения являются соответствующая локализация раны, пульсирующее кровотечение, кратковременное потемнение ткани печени с последующим стойким изменением ее цвета (темно-фиолетовый, черный). В таких случаях следует решать вопрос о резекции печени, так как попытка ушивания глубоких разрывов печени приводит к скоплению крови и желчи внутри паренхимы с последующим нагноением их. При повреждении сег-ментарных и более крупных сосудов ушивание паренхимы не вызывает остановку кровотечения, оно лишь замедляется, поэтому возможны как рецидив кровотечения, так и формирование
Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/
внутри-печеночной гематомы. Сшивание нежизнеспособных участков печени не предотвращает их некроза и последующей секвестрации.
Ушивание производят кетгутом, размоченным в теплом изотоническом растворе натрия хлорида. Применение шелковых нитей нежелательно, так как они инкрустируются желчью и становятся источником лигатурного холелитиаза.
Предложено много различных специальных видов швов ран печени, которые используются как при первичной хирургической обработке, так и при выполнении резекции (рис. 19).
Критерием эффективности ушивания раны печени считают отсутствие поступления крови через швы и внутрипеченочной гематомы в течение 15 мин после наложения швов.
Противопоказаниями к наложению шва на паренхиму печени являются: 1) глубокие повреждения, когда не видно дна раневого канала; 2) интенсивное кровотечение из раны; 3) наличие нежизнеспособных участков паренхимы на расстоянии 5—6 см от краев раны.
Ранее широко применяли для остановки кровотечения гампо-наду раны печени. Использовали прядь сальника на сосудистой ножке, мышечный лоскут, изолированные участки сальника и мышцы, марлевые тампоны, гемостатическую губку.
• Тампонаду раны печени выполняют в тех случаях, когда из-за обширности повреждения простое ушивание невозможно (В. С. Суворин, 1971).
Наилучшие результаты получены при использовании для тампонады раны печени сальника на ножке. Мобилизованную прядь сальника плотно укладывают на всем протяжении раны печени, края разрыва сближают П-образными кетгутовыми швами. К месту ушивания подводят трубчатые дренажи.
При невозможности использования большого сальника (небольшие размеры, деформация его вследствие предшествующих операций) применяют марлевую тампонаду раны печени. Марлевые салфетки плотно укладывают по ходу раны, наружные концы их выводят на переднюю брюшную стенку.
Применение тампонады раны печени у 21 больного, оперированного нами на первых этапах, сопровождалось развитием перитонита у 2, вторичного кровотечения — у 3, поддиафрагмального абсцесса—у 1, абсцесса печени—у 3, наружного желчного свища—у 1 больного. Анализ причин возникновения осложнений показал, что тампонада не предотвращает крово- и желчеистечения из сосудов и протоков среднего и большого диаметра, а лишь замедляет темп выделения их. Выделяющиеся кровь и желчь скапливаются под тампоном, что в дальнейшем приводит к развитию перечисленных осложнений. В то же время опыт резекций печени показал, что кровотечение из мелких сосудов по раневой поверхности (паренхиматозное кровотечение) останавливается самостоятельно, независимо от того, применяется тампонада или нет. Сле-. довательно, тампонада раны печени не дает длительного лечебного эффекта и ее можно применять лишь как метод временной остановки кровотечения.
Ушивание и тампонаду кровоточащей раны печени можно рекомендовать как первый этап лечения, если хирург не владеет техникой более расширенных вмешательств, или тяжесть состояния больного не позволяет предпринять подобное вмешательство, либо нет условий для его проведения. Сразу же после операции рекомендуется консультация специалиста или перевод больного в специализированное отделение для выполнения полноценной хирургической помощи.
Одним из методов механической остановки кровотечения из ран печени является гепатопексия, которую можно рассматривать как вариант тампонады (рис. 20). Предложено два вида гепатопексии: передневерхняя по Chiari—Николаеву и нижне-задняя по Шапкину.
Первый вид операции применяют при повреждении диафраг-мальной поверхности IV—VIII сегментов печени, локализующемся выше правой треугольной связки. Второй вид операции выполняют при локализации повреждения V—VII сегментов печени ниже правой треугольной связки.
Техника гепатопексии по Chiari—Николаеву заключается в следующем. В девятом межреберье на уровне средней или передней подмышечной линии делают контрапертуру, через которую проводят перчаточно-трубчатый дренаж вдоль правой треугольной связки печени на всем ее протяжении. Правую долю печени максимально вдавливают в правое поддиафрагмальное пространство и в таком положении фиксируют, сшивая капсулу печени и париетальную брюшину П-образными кетгутовыми швами на всем протяжении от серповидной до правой треугольной связки. В подпе-ченочное пространство вводят дополнительный перчаточно-трубчатый дренаж.
Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/
Рис. 20. Гепатопексия:
а — передне-верхняя по Chiart—Николаеву; б — задне-нижняя по В. С. Шапкину
Нижне-задняя гепатопексия по Шапкину заключается в следующем. Из контрапертуры на уровне конца XI ребра проводят перчаточно-трубчатый дренаж позади печени под правую треугольную связку. Печень максимально вдавливают в правое поддиафрагмальное пространство. П-образными кетгутовыми швами фиксируют париетальную брюшину и капсулу печени в здоровых участках, закрывая зону повреждения от остальной брюшной полости. В подпеченочное пространство вводят дополнительный перчаточнотрубчатый дренаж.
Лечебное действие гепатопексии обусловлено сдавлением разрыва печени. Поэтому, как и после тампонады раны, хорошего результата можно ожидать только при повреждении мелких сосудов и желчных протоков, при отсутствии участков нежизнеспособной паренхимы. Важным является то, что оба вида гепатопексии применимы при повреждениях диафрагмальной поверхности печени, доступ к которым при лапаротомии затруднен, а тампонада сальником или марлей трудновыполнима.
Учитывая изложенное, считаем гепатопексию показанной при разрывах, локализующихся на диафрагмальной поверхности IV— VIII сегментов печени, повреждении мелких сосудов и желчных протоков, отсутствии участков нежизнеспособной паренхимы. Допустимо выполнение гепатопексии как первого этапа хирургического лечения при больших разрывах IV—VIII сегментов печени и массивном кровотечении, если хирург не владеет техникой резекции печени либо условия не позволяют оказать полноценную хирургическую помощь (крайне тяжелое состояние больного, отсутствие должного анестезиологического обеспечения и др.). В последнем случае после гепатопексии проводят интенсивную инфу-зионную терапию, одновременно организуя соответствующее обеспечение повторной операции, которую выполняют в течение ближайших 24 ч.
Противопоказанием к гепатопексии является возраст до 1 года: швы, наложенные на паренхиму печени, прорезаются, что еще больше увеличивает кровоточивость (Т. И. Гуляева, 1975).
Перевязка собственной печеночной артерии или ее ветвей показана при изолированном повреждении самой артерии или ее внутрипеченочных ветвей (G. Madding и соавт., 1977).
Техника операции заключается в следующем. Турникетом пережимают печеночно-дуоденальную связку. Прекращение кровотечения из раны печени подтверждает целесообразность перевязки собственной печеночной артерии или ее ветви. Па уровне слияния пузырного и общего печеночного протоков выделяют собственную печеночную артерию. Перемещаясь вверх вдоль артерии, выделяют бифуркацию собственной печеночной артерии. Долевую артерию, отходящую к поврежденному участку печени, пережимают артериальным зажимом или турникетом, а сдавление пече-ночно-дуоденальной связки временно прекращают. Отсутствие кровотечения подтверждает, что выделенный сосуд является искомой долевой артерией. Перевязывают двумя лигатурами и между ними пересекают ту долевую печеночную артерию, которая отходит к поврежденному участку печени. После этого удаляют турникет с печеночнодуоденальной связки. На дно раны печени укладывают перчаточно-трубчатый дренаж, который выводят через контрапертуру брюшной стенки. Поверх раны печени подшивают прядь большого сальника на сосудистой ножке.
Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/
При выделении долевой печеночной артерии необходимо ' помнить о возможных анатомических вариантах ее. Поэтому если ослабление турникета на печеночно-дуоденальной связке приводит к возобновлению кровотечения, несмотря на пережатие сосуда, необходима тщательная ревизия элементов печеночнодуоденальной связки и малого сальника для выявления истинной долевой артерии.
При кровотечении из узких f и глубоких ран печени выделя ют и поочередно пережимают правую и левую ветви собственной печеночной артерии Если после пережатия одной из и ветвей кровотечение прекращается, сосуд перевязывают, а раневой канал на всю глубину дренируют трубчатым дренажем
(рис. 21).
Остановка артериального кровотечения из печени достигнута перевязкой собственной печеночной артерии или ее ветвей у всех 59 больных, оперированных L. M. Flint и соавторами (1977). Необходимость в повторной операции не возникла ни в одном наблюдении. После операции умерли 18 больных. Частота послеоперационных септических осложнений и летальность после перевязки собственной печеночной артерии не отличались от аналогичных показателей у больных, леченных другими методами. Авторы предостерегают от применения перевязки собственной печеночной артерии у больных с циррозом печени, а также считают опасным широкое пересечение печеночных связок
с ликвидацией путей коллатерального артериального кровотока. Перевязка собственной печеночной артерии сопровождалась повышением активности лактатдегидрогеназы и аланиновой трансаминазы в 4—6 раз по сравнению с нормальными показателями, максимальный уровень отмечен в первые 72 ч после операции. Повышение
уровня билирубина в крови тесно коррелировало с развитием септических осложнений.
Перевязка долевой печеночной артерии допустима при гемобилии, если по данным клинического обследования и ангиографии именно эта артерия является источником кровотечения и нет признаков внутрипеченочной гематомы, абсцесса или разрушения паренхимы печени.
После перевязки собственной печеночной артерии уменьшается синтез альбумина в печени и усиливается гликогенолиз (Е. Т. Mays и соавт., 1979). Для профилактики и устранения метаболических расстройств, связанных с этими нарушениями, авторы рекомендуют внутривенное введение гипертонических растворов глюкозы и альбумина или даже перевод больного на полное парентеральное
питание.
Рис. 22. «Клипирование» печеночных сосудов Эмболизацию собственной печеночной артерии после селективной катетеризации ее для лечения
посттравматической гемобилии выполнили D. M. Heimbach и соавторы (1978), S. J. A. Schlafani и соавторы (1984). Они указывают на высокую эффективность метода. Рассечение паренхимы печени с гемостазом в ране необходимо при поступлении крови и желчи из глубокого разрыва печени. Через раневой канал паренхиму печени рассекают на всю глубину его, направление разреза выбирают в соответствии с сегментарным строением печени, избегая повреждения сегментарных сосудов и желчных протоков (см. главу «Опухоли печени»). Поэтому захватывают и перевязывают сосуды и желчные протоки в ране. После достижения окончательного гемостаза оценивают жизнеспособность всех частей печени. При возникновении сомнений в жизнеспособности какого-то участка его удаляют.
В последнее время получил распространение способ остановки кровотечения при помощи клипс (рис.
22).
Физические методы. Из физических методов остановки кровотечения применяют только электрокоагуляцию.
Хотя метод электрокоагуляции нашел применение главным образом при операциях на печени по поводу опухолей, его с успехом используют и при обработке обширных закрытых повреждений печени, которые фактически являются атипичными резекциями. К сожалению, электрокоагуляцию нельзя применять при обильном продолжающемся кровотечении.
Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/
Отдельные хирурги (В. А. Вишневский и соавт., 1988, 1990; L. Putman, 1983) в целях гемостаза при травмах печени и после резекции используют ультразвуковой хирургический аспиратор. Принципиальная схема его устройства включает 3 системы — колебательную, оросительную и аспирационную, позволяющие избирательно разрушать паренхиму печени, не повреждая внутрипече-ночных протоков и сосудов.
В. А. Вишневский и соавторы (1988) отмечают, что с помощью ультразвукового хирургического аспиратора удается обезопасить методики экономных, чаще всего сегментарных резекций при опухолях и «резекций-обработок» при травмах печени, так как данная техника позволяет верифицировать крупные сосуды до их рассечения и производить лигирование только тех образований, которые имеют отношение к удаляемой части.
Некоторые хирурги (В. В. Грубник и соавт., 1990) для остановки кровотечения из мелких сосудов рекомендуют использовать лазерный скальпель. Применяют различные установки на базе углекислого и неодимового лазеров с длиной волны 1,06 мкм.
В. С. Савельеву и соавторам (1990) удалось в эксперименте в 6—7 раз уменьшить объем кровопотери с помощью плазменного скальпеля. По данным авторов, эффективность рассечения ткани печени плазменной струёй зависит от ее мощности, которая должна быть не менее 1000 Вт. При таком напряжении происходит испарение тканей без образования выраженной зоны обугливания и некроза. Используемая авторами установка позволяет получить поток плазмы мощностью свыше 1500 Вт, что обеспечивает рассечение ткани печени за один проход на глубину до 10 мм. Ткань печени толщиной более 8—10 см целесообразно отсекать стальным скальпелем, после чего раневую поверхность обрабатывают плазменным скальпелем в режиме коагуляции при меньшей мощности и температуре около 900 °С.
Наряду с выраженным гемостатическим эффектом плазменный скальпель оказывает бактериостатическое действие за счет ультрафиолетового излучения.
Биологические методы, гемостатические препараты. В тех случаях, когда кровотечение в глубине раны трудно остановить механическим путем, применяют тампонаду сальником на ножке, который укладывают на дно раны и подшивают ушивающими рану швами. Боязнь развития непроходимости кишечника в этих случаях (А. Г. Караванов, И. В. Данилов, 1967) явно преувеличена. Применение же изолированного участка сальника ведет к некрозу и в случае инфекции создает источник нагноения. В гемостатических целях, наряду с ушиванием раны печени, применяют гемостатическую губку, сухой тромбин и гемо-статическую марлю.
Хороший гемостатический эффект наблюдается при комбинированном применении гемостатической губки и сальника, причем после осушивания к кровоточащему участку печени вначале прикладывают губку, затем сальник и лишь после этого прижимают тампон на 3—4 мин. Прижатие губки непосредственно тампоном способствует возобновлению кровотечения после его снятия, так как вместе с тампоном отрывают и губку.
Резекцию печени производят при размозжении участка печени, повреждении сегментарных (долевых) сосудов и желчных протоков, наличии нежизнеспособных участков паренхимы.
Иногда резекция печени необходима для обеспечения доступа к поврежденным печеночным и нижней полой венам.
Резекция печени является наиболее эффективным методом лечения билигемии как осложнения травм печеночных вен (G. Wit-trin и соавт., 1978).
При развитии некроза и секвестрации паренхимы печени в отдаленные сроки после травмы показана резекция печени в пределах здоровых тканей.
Первичная резекция печени при травме выполнена В. С. Шап-киным и Ж. А. Гриненко (1977) у 20,5 % больных.
Техника резекции печени при повреждении органа имеет свои особенности. Прежде всего необходимо правильно оценить объем поражения. Если для колото-резаных ран и закрытых травм печени границы разрывов паренхимы по сути являются границами повреждения, то при огнестрельных ранениях, помимо собственного раневого канала, имеется зона раневых контузий, в пределах которой ткани находятся в состоянии некроза. Недоучет этого фактора может привести к краевому некрозу и даже секвестрации паренхимы печени после ее резекции. Поэтому у пострадавших с огнестрельными ранениями при наличии показаний к резекции оправдано выполнение расширенных анатомических резекций.
Как отмечено выше, разрывы печени при закрытых повреждениях ее проходят по межсегментарным щелям. Поэтому после осмотра поверхности печени в области разрыва устанавливают ту трещину паренхимы, которая наиболее соответствует проекции межсегментарной щели. Расширяя место разрыва по типу фиссу-ральной резекции (см. главу «Опухоли печени»), подходят к сег-ментарным или долевым (в зависимости от характера поражения) сосудам и желчным протокам, перевязывают и пересекают их. Затем, ориентируясь по изменению окраски паренхимы, фиссураль-ным методом резецируют печень в пределах измененных тканей.
Направление раневого канала при колото-резаных ранах не совпадает с границами сегментов и долей. Поэтому, ориентируясь по направлению хода раневого канала, с учетом анатомического
Таблица 4. Исходы резекций печени в зависимости от характера травмы
Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/
строения печени (см. главу «Опухоли печени»), устанавливают, какие долевые или сегментарные сосуды оказались пересеченными. Нередко задача облегчается изменением окраски паренхимы. Так как колоторезаные раны обычно имеют небольшие размеры, объем резекции печени чаще ограничивается удалением 1—2 сегментов, и редко возникает необходимость в гемигепатэктомии. Фиссураль-ным методом разделяют паренхиму печени по границам пораженного сегмента, пересекают и перевязывают сосуды и желчные протоки в плоскости резекции, пораженный сегмент удаляют. К месту резекции через контрапертуру подводят 1 или 2 перчаточно-труб-чатых дренажа.
Зависимость летальности после резекций печени от объема операции и характера травмы представлены в табл. 4 (по М. Balasega-van, S. К. Joishy, 1981).
При сочетании травмы печени с повреждением воротной вены или при изолированных ее разрывах рекомендуется, если ушива-ние невозможно из-за образования большого дефекта, у больных, находящихся в критическом состоянии, исключающем длительную операцию, перевязывать ее проксимальнее и дистальнее места повреждения (G. F. Madding и соавт., 1977). Из 11 больных после перевязки воротной вены выжили 6 (U. L. Pachter и соавт., 1979). Среди причин смерти немаловажную роль сыграли тяжелые сопутствующие повреждения (у 4).
Анализ наблюдений показал, что непосредственно после перевязки воротной вены происходит падение артериального давления из-за задержки значительной части крови в брыжеечных сосудах, а также возникает тромбоз брыжеечных вен. Для коррекции артериального давления авторы рекомендуют внутривенное введение больших объемов жидкости. Оценку брыжеечного кровотока и при необходимости аутовенозное шунтирование между перевязанными концами вены авторы рекомендуют производить во время «контрольной» лапаротомии через 24 ч после первой операции.
Однако необходимо подчеркнуть, что перевязка воротной вены является крайней мерой, допустимой только в экстремальных ситуациях. При благоприятных условиях вену сшивают по типу «конец в конец» или перевязывают печеночный конец сосуда, а кишечный конец используют для наложения портокавального анастомоза по типу «конец в бок» (J. Fich, 1966). Описано наблюдение восстановления целости собственной печеночной артерии, воротной вены и общего желчного протока после их полного перерыва вследствие травмы; больной выздоровел (J. Scheele и соавт., 1982).
Инородные тела, внедрившиеся в паренхиму печени, обычно удаляют. Однако при отсутствии кровотечения можно оставить небольшие металлические предметы, если они находятся глубоко в паренхиме и извлечение их значительно усложнит операцию (G. F. Madding и соавт., 1977).
В поздние сроки после травмы в зависимости от течения процесса выделяют следующие группы больных с инородными телами печени (К. А. Грачев, 1972), у которых: 1) имеются кровотечения, абсцедирование, желчный свищ на фоне инородного тела; 2) инородное тело инкапсулировано, но отмечаются нарушения функции печени, гепатит с переходом в цирроз, ангиохолит; 3) при наличии субъективных жалоб объективных признаков болезни нет; 4) ни субъективных, ни объективных симптомов заболевания нет.
Наружный дренаж желчных путей путем холецистостомии или наружного дренирования общего желчного протока у больных с травмой печени рекомендуют В. С. Шапкин и Ж. А. Гриненко (1977).
Однако некоторые хирурги (С. Е. Lucas, A. M. Ledgerwood, 1978) считают такую меру излишней.
Мы считаем, что при обширной раневой поверхности печени, особенно при сочетанном повреждении других органов брюшной полости, нередко наблюдаются спазм сфинктера печеночно-подже-лудочной ампулы и синдром желчной гипертензии, способствующие развитию холангита, просачиванию желчи в брюшную полость, появлению печеночно-почечной недостаточности и гемоби-лии. В этих случаях, наряду с основной операцией, необходима декомпрессия желчевыводящих путей. Для этой цели чаще всего используют холецистостомию (Б. В. Петровский, 1972) общего желчного протока. Декомпрессия желчных путей ведет к значительному улучшению функции печени, предотвращает развитие ряда тяжелых осложнений, снижает послеоперационную летальность.
Дренаж из желчных протоков мы удаляли с учетом восстановления перистальтики кишечника, количества отделяемой желчи, а также после получения достаточного пассажа контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку при фистулографии. Если пассаж контрастного вещества свободен, восстановилась перистальтика кишечника, то дренаж удаляют независимо от количества истекающей по нему желчи.
Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/
Таблица 5. Кровотечение из раны печени и послеоперационная летальность
(J S. Aldrete. 1979)
Желчный свищ в этих случаях быстро закрывается самостоятельно.
Интраоперационная летальность в большинстве случаев обусловлена массивной кровопотерей и составляет после закрытой травмы печени 9 %, после колото-резаных ранений — 1,4 %, после огнестрельных ранений—3,5 % (R. U. Carmona и соавт., 1982).
Среди больных с признаками шока летальность достигает 34,2 % (J. S. Aldrete и соавт., 1979). Корреляция кровотечения из раны печени и послеоперационной летальности показана в табл.5.
После обработки поврежденной печени обязательно выполняют ревизию других органов брюшной полости. Недостаточно тщательная ревизия может привести к оставлению неушитых повреждений кишки, почек, селезенки, что в свою очередь ведет к летальному исходу (Т. Т. Тунг, 1972).
Сопутствующие повреждения других органов значительно отягощают исходы хирургического лечения травмы печени. Если при изолированных повреждениях печени летальность составила 2,8 % (71 наблюдение), то при одновременном поражении еще трех органов—24,3 % (74 наблюдения) (R. U. Carmona
и соавт., 1982).
Повреждение крупных сосудов — аорты, нижней полой вены, подвздошных артерий или вены — сочеталось с травмой печени у 82 больных, из них умерли 37, в то время как среди остальных 555 пострадавших летальность составила 10,5 % (С. Е. Lucas, А. M. Ledgerwood, 1978). Авторы указывают, что сопутствующие повреждения ободочной кишки привели к возникновению вну-трибрюшных абсцессов у 38 % из 103 пострадавших, в то время как из остальных 534 больных это осложнение развилось только У 6,2 %.
При спонтанных разрывах печени на фоне беременности обычно наступает летальный исход, несмотря на то что хирургическими методами удается достичь гемостаза (S. Aziz и соавт., 1983).
Послеоперационные осложнения. Тяжелые повреждения печени, сопровождающиеся большой кровопотерей, нередко вызывают развитие фибринолиза. При отрыве и размозжении участков паренхимы, повреждении печеночных и нижней полой вен частота фибринолиза достигает 51 % (W. R. Olsen, 1978). Авторы указывают, что препараты протромбина на фоне большой кровопотери могут провоцировать труднокорригируемые нарушения свертывания крови, поэтому считают противопоказанным использование их у больных с обширными повреждениями печени.
Неадекватный выбор метода первичного хирургического вмешательства при травме печени может сопровождаться рядом специфических осложнений. К ним относятся: 1) продолжающееся кровотечение через дренаж и (или) в брюшную полость, обнаруживаемое через 1—3 сут после травмы; 2) некроз и секвестрация участков паренхимы печени, проявляющиеся нарастанием симптомов печеночной недостаточности, внутрипеченочного абсцедирова-ния и сепсиса; 3) аррозивное кровотечение из сосудов печени на фоне печеночной недостаточности и внутрипеченочного абсцесса; 4) гемобилия, билигемия; 5) нагноение внутрипеченочной гематомы; 6) внутренний или наружный желчный свищ; 7) посттравматические кисты печени; 8) поддиафрагмальный абсцесс.
Обнаружение этих осложнений требует повторного оперативного вмешательства.
Первые 4 вида осложнений обусловлены неправильной обработкой раны печени или неполным удалением нежизнеспособных участков паренхимы. Выбор объема оперативного вмешательства для устранения этих осложнений основывается на критериях, описанных выше, при рассмотрении методов первичной обработки повреждений печени.
Нагноение внутрипеченочной гематомы представляет, по сути, абсцесс печени. Методы его лечения рассмотрены в главе «Абсцессы печени».
Желчный свищ, исходящий из мелких протоков, не перевязанных при обработке раневой поверхности печени, закрывается самостоятельно под влиянием консервативной терапии, если обеспечено хорошее наружное дренирование выделяющейся желчи.
Желчные свищи, связанные с сегментарными желчными протоками, а также возникшие вследствие некроза и секвестрации печени, нагноения внутрипеченочной гематомы, не закрываются самостоятельно. Более того, если дренирование брюшной полости неадекватное или дренажи уже удалены, возможно образование внутреннего свища вследствие нагноения скапливающейся желчи и прорыва ее в другие органы — желудок, толстую кишку, через диафрагму в легкое.
Лечение таких свищей заключается в энергичной краткосрочной (в течение нескольких суток) интенсивной терапии, на фоне которой выполняют оперативное вмешательство: кратчайшим путем, желательно внебрюшинно, выделяют место выхода свища из паренхимы печени и дренируют его двумя
Большая Медицинская Библиотека – http://www.bestmedbook.com/ перчаточно-трубчатыми дренажами, обеспечивая свободный отток отделяемого наружу.
Секвестры отторгнувшейся паренхимы печени удаляют. Опыт 10 подобных операций по поводу желчнобронхиальных свищей показал их высокую эффективность. У всех больных наблюдались облитерация гнойной полости в печени и закрытие свища (О. Б. Милонов, В. А. Смирнов, 1982).
Лечение посттравматических кист печени описано в главе «Непаразитарные кисты печени». Поддиафрагмальные абсцессы являются поздним осложнением, связанным с нагноением скопившейся
под диафрагмой крови. Иногда нагноение поддерживает некротизированный сальник, который использовали с пластической целью.
О наличии поддиафрагмального абсцесса свидетельствуют боль в правой нижней половине грудной клетки с иррадиацией в лопатку, усиливающаяся при дыхании, болезненность и пастозность межреберных промежутков нижнего отдела грудной клетки справа, рентгенологически — высокое стояние диафрагмы справа и ограничение ее движений, нередко выпот в плевральной полости, повышение температуры тела, высокая СОЭ, лейкоцитоз.
Введение антибиотиков широкого спектра действия и дренирование абсцесса приводят к выздоровлению.
Из существующих способов дренирования поддиафрагмального абсцесса наилучшим является операция А. В. Мельникова (1923, 1924), преимуществом которой является внеплевральный доступ к поддиафрагмальному пространству.
Вскрытие поддиафрагмального абсцесса по Мельникову состоит в следующем: разрезом длиной 10 см обнажают и поднадкост-нично резецируют XII ребро. Между XII и XI ребрами обычно хорошо виден белесоватый плевральный листок синуса. Осторожно, преимущественно тупо, смещают плевральный синус кверху и подхватывают тупым широким крючком. Если при этом случайно повредили синус, отверстие его захватывают пеаном, перевязывают или зашивают, прихватывая для герметизации вышележащие межреберные мышцы и нижележащую диафрагму. Ниже плеврального синуса через диафрагму пунктируют и вскрывают абсцесс. В рану вводят корнцанг, которым расширяют отверстие. В полость абсцесса вводят марлевые и резиновые дренажи. Рану ушивают частично, до дренажей.
Из заднего доступа удобно вскрывать абсцессы, расположенные как в заднем внебрюшинном поддиафрагмальном пространстве, так и в задне-верхнем отделе внутрибрюшного поддиафрагмального пространства.
Вскрытие поддиафрагмального абсцесса из переднего доступа применяют тогда, когда абсцесс локализуется кпереди между диафрагмой и печенью. В большинстве случаев абсцессы подобной локализации вскрывают разрезом параллельно реберной дуге. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, мышцы до поперечной фасции, последнюю вместе с брюшиной тупо отслаивают кверху до флюктуирующей стенки абсцесса. После этого абсцесс вскрывают и широко дренируют.
Иногда абсцесс располагается высоко. В таких случаях его вскрывают разрезом параллельно и выше реберной дуги на протяжении 2—3 реберных хрящей. Последние обнажают и осторожно резецируют до перехода в костную часть ребер, чтобы не повредить расположенный под ними плевральный синус, который отсепаровывают от диафрагмы кверху. Рассекают диафрагму до брюшинного листка, реберные концы прикрывают верхним ее краем, фиксируя отдельными кетгутовыми швами. Абсцесс пунктируют иглой через брюшину и по игле вскрывают. В полость его вводят корнцанг, рану расширяют. Полость абсцесса дренируют марлевыми или резиновыми дренажами. Рану частично ушивают до дренажей.
Однако даже после тщательно выполненной первичной операции осложнения в ранний послеоперационный период возникают у 37,7 — 50 % больных, причем часто они множественные (В. С. Шапкин, Ж. А. Гриненко, 1977; R. U. Carmona и соавт., 1982). Большой удельный вес занимают гнойносептические осложнения и осложнения, связанные с нарушением функции легких. Немаловажную роль в развитии осложнений играют сопутствующие повреждения, в первую очередь переломы ребер, а также разрывы желудка и кишечника.
L. M. Flint и соавторы (1977) отмечают, что развитие септических осложнений сопровождалось повышением уровня билирубина в крови до 51 мкмоль/л в течение не менее чем 5 сут у 13 из 19 больных, в то время как при отсутствии сепсиса желтуха выявлена только у 3 из 130 больных.
В клинике КНИИКЭХ оперированы 48 больных с изолированной закрытой травмой печени.
После вскрытия брюшной полости проводим интраоперацион-ную ревизию. Если при этом выявляются повреждения печени, подводим турникет под гепатодуоденальную связку и пережимаем ее на срок до 15 мин. Это приводит к значительному уменьшению или полной остановке кровотечения из раневых каналов, что обеспечивает возможность тщательной ревизии с прицельным уши-ванием атравматической иглой или лигированием сосудисто-секреторных элементов. Затем турникет снимаем и дальнейшую хирургическую тактику определяем, исходя из выраженности остаточного кровотечения, распространенности повреждения печени и сопутствующих поражений других органов. Если магистральные желчные протоки и крупные сосуды не повреждены, то изолированные трещины и неглубокие разрывы паренхимы органа ушиваем отдельными кетгутовыми швами.
Перед ушиванием глубоких разрывов печени удаляем некротически измененную паренхиму и производим ревизию раневого канала; при необходимости накладываем сосудистый шов в глубине раны. Выполнение перечисленных мероприятий считаем основ ным условием успешного лечения ранений печени.