сосуды расширяются, что наблюдается при введении эуфиллина; 4) устранение спазма коронарных сосудов за счет угнетения центральных коронаросуживающих рефлексов (нитроглицерин, морфин). Применение препаратов влияющих преимущественно на коронарный кровоток, рационально только при вазоспастической форме ИБС, т.к. при атеросклерозе коронарных сосудов эти препараты могут вызывать «синдром обкрадывания» - ухудшение кровоснабжения ишемизированных тканей. Это позволяет применять их (в частности дипиридомол) для диагностики скрытой коронарной недостаточности.
Уменьшения работы сердца и соответственно потребности его в кислороде можно достичь за счет снижения силы и частоты сердечных сокращений. Это происходит при блокаде β-адренорецепторов сердца (пропранолол, атенолол), а также при избирательном блоке смешанного Na+-K+- входящего тока синусного узла (ивабрадин).
К препаратам, одновременно снижающим работу сердца и увеличивающим доставку кислорода к нему относятся, прежде всего, органические нитраты. Препараты этой группы применяются как для купирования приступа стенокардии (нитроглицерин), так и для профилактики возникновения этих приступов (нитроглицерин продленного действия, изосорбида динитрат, изосорбида мононитрат). При метаболизме органических нитратов высвобождается оксид азота (NO) в результате чего увеличивается содержание цГМФ в гладкомышечных клетках сосудов. Это приводит к снижению содержания кальция и расслаблению гладких мышц, при этом снижается системное артериальное и венозное давление, что в свою очередь приводит к снижению пред- и постнагрузки на сердце. Таким образом, существенно сокращается потребность сердца в кислороде. Кроме того, органические нитраты расширяют крупные коронарные сосуды, устраняя их спазм и стимулируют коллатеральное кровообращение. Нитроглицерин расширяет также сосуды мозга, внутренних органов, сетчатки. Побочные эффекты нитратов: головная боль, гипотензия, рефлекторная тахикардия, головокружения, возможны покраснение лица и ощущение жара, выражены в большей степени у нитроглицерина. При длительном непрерывном приеме нитратов возможно развитие толерантности ( в т.ч.перекрестной).
Нитритоподобным действием обладают препараты никорандил и молсидамин. Однако механизм их действии значительно шире. Никорандил кроме высвобождения NO активирует калиевые каналы, вызывая дополнительный сосудорасширяющий эффект. Молсидомин при метаболизме образует два разных метаболита, которые высвобождают NO. Поэтому толерантность к этим препаратам развивается в меньшей степени, чем к нитратам.
Блокаторы кальциевых каналов нарушают проникновение ионов кальция в экстрациллюлярное пространство миокардиоцитов и мышечных элементов сосудистой стенки через медленные кальциевые каналы L-типа. При этом сила и частота сердечных сокращений уменьшается, а коронарные сосуды расширяются. К антиангинальным средствам этой группы относятся, в первую очередь, производные фенилалкинамина (верапамил) и бензотиазепина (дилтиазем). Нифедипин и другие производные дигидроперидина сердечный выброс не уменьшают. Эти вещества расширяют коронарные сосуды и относятся к препаратам, повышающим доставку кислорода к миокарду. В связи с выраженным коронарорасширяющим эффектом нифедипин показан при вазоспастической форма ИБС.
Средства, применяемые при нарушениях мозгового кровотока.
Основное место в терапии недостаточности мозгового кровотока (МК) принадлежит препаратам, расширяющим сосуды мозга. Их применение оправдано при острой предынсультной ишемии мозга, в постинсультный период и в период реабилитации. Применяют их также при хронической недостаточности МК с транзиторными расстройствами спастической природы, сопровождающимися головокружением, нарушением равновесия, памяти и т.д. Наконец, применение этих средств оправдано при нарушении МК на фоне гипертонической болезни.
К спазмолитикам, применяемым при нарушении МК предъявляются определенные требования:
1.относительная избирательность действия на мозговые сосуды в зоне ишемии.
2.способность улучшать энергетический обмен
3.способность улучшать реологические свойства крови, тормозить агрегацию тромбоцитов.
4.отсутствие феномена «обкрадывание»
Этим требованиям удовлетворяют в большей или меньшей степени немногие препараты. К их числуотносятся:
1)алкалоиды барвинка малого и их дериванты (девинкан, кавинтон (винпоцетин).
2)некоторые блокаторы кальциевых каналов (нимодипин (нимотоп), циннаризин (стугерон)
3)производные ГАМК (пикамилон, аминалон)
4)некоторые производные пурина (ксантинола никотинат (компламин), пентоксифиллин (трентал)
5) некоторые алкалоиды спорыньи (ницерголин (сермион)
Из этих препаратов преимущественное (более избирательное) действие на сосуды мозга оказывают нимодипин, винпоцетин и производные ГАМК. Другие препараты, а так же спазмолитики широкого профиля (папаверин, бендазол (дибазол), эуфиллин) лишены избирательности, расширяют также периферические сосуды и могут применяться при нарушениях периферического кровообращения (болезнь Рейно, диабетическая ангиопатия и др.). При их применении имеет место феномен внутричерепного «обкрадывания».
Для предупреждения нарушений МК, связанных с тромбозом сосудов мозга, в том числе, для профилактики ишемического инсульта, могут быть использованы ангиагреганты (АСК, дипиридамол, клопидогрел). Однако, эти препараты могут вызвать внутричерепные кровоизлияния и противопоказаны при возникновении геморрагического инсульта.
Контрольные вопросы
1.Почему принимать нитроглицерин рекомендуют в положении полулежа со спущенными ногами?
2.Каковы наиболее частые нежелательные эффекты нитратов? Меры их профилактики и лечения?
3.Что используют для купирования приступа стенокардии больные с противопоказаниями или толерантностью к нитратам?
4.Какие антиангинальные средства не улучшают коронарный кровоток? Каков механизм их терапевтического действия при стенокардиии противопоказания к применению?
5.Какие антиангинальные средства вызывают феномен «обкрадывания»?
6.Каковы требования к средствам, применяемым при нарушениях церебрального кровотока?
7.Какие препараты можно использовать для длительной систематической терапии хронической недостаточности мозгового кровообращения?
Вопросы для рецептурных заданий:
1.Препарат из группы нитратов, применяемый для купирования приступов стенокардии.
2.Средство плановой терапии ИБС пациентус сопутствующей тахикардией.
3.Средство лечения стабильной стенокардии с толерантностью к нитратам
4.Средство профилактики приступов стенокардии из группы нитратов.
5.Блокатор кальциевых каналов для плановой терапии ИБС.
6.Коронарорасширяющее средство с антиагрегантной активностью
Повторить препараты: дипиридамол, пропранолол (анаприлин), атенолол (тенормин), метопролол, нифедипин, эуфиллин.
Препараты по теме:
Нитроглицерин Nitroglycerinum – фл 1% спиртового раствора по 5 мл; таб. по 0,0005; капс. 1% масляного раствора по 0,001
Изосорбида динитрат (нитросорбид, кардикет) Isosorbide dinitrate таб по 0,005 и
0,01
Верапамил (изоптин) Verapamilum таб по 0,04 и 0,08 Дилтиазем Diltiazem таб по 0,06 и 0,09
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
1.ЧТО ЯВЛЯЕТСЯ НАИБОЛЕЕ ВАЖНЫМ ЭФФЕКТОМ ОРГАНИЧЕСКИХ НИТРАТОВКАК СРЕДСТВ ЛЕЧЕНИЯ ИБС?
1.расширение коронарных сосудов
2.расширение артерий большого круга и снижение постнагрузки
3.расширение вен и снижение преднагрузки
4.снижение агрегации тромбоцитов
2.ПОЧЕМУ КОРОНАРОЛИТИКИ (НАПРИМЕР, ДИПИРИДАМОЛ) МОГУТ ВЫЗВАТЬ «ФЕНОМЕН ОБКРАДЫВАНИЯ» МИОКАРДА?
1.тонизируют коронарные сосуды
2.увеличивают сократимость миокарда
3.перераспределяют кровоток в здоровые сосуды в ущерб ишемизированной зоне миокарда
4.расширяют сосуды большого круга кровообращения
3.ОТМЕТИТЬ АНТИАНГИНАЛЬНЫЙ ПРЕПАРАТ, УЛУЧШАЮЩИЙ ЭНЕРГЕТИЧЕСКИЙ ОБМЕН МИОКАРДА, НЕ ВЛИЯЮЩИЙ НА ГЕМОДИНАМИКУ, ЧСС ИЛИ КОРОНАРНЫЙ КРОВОТОК
1.атенолол
2.Верапамил
3.Дипиридамол
4.Нитроглицерин
5.Триметазидин
4.КАКИЕ АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА УСУГУБЛЯЮТ ГИПЕРДИСЛИПИДЕМИИ?
1.Бета-адреноблокаторы
2.блокаторы кальциевых каналов
3.Нитраты
4.Молсидомин
5.КАКИЕ ИЗ НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫХ ЭФФЕКТОВ ПРОПРАНОЛОЛА (АНАПРИЛИНА) ПРАКТИЧЕСКИ НЕ ВЫЗЫВАЕТ МЕТОПРОЛОЛ В СРЕДНИХ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ДОЗАХ?
1.Брадикардия, замедление AV-проводимости
2.Повышение тонуса матки и бронхов, ухудшение периферического
кровотока
3.Снижение АД
6.ПРИ ПЕРЕДОЗИРОВКЕ КАКИХ СРЕДСТВ ВОЗМОЖНО РАЗВИТИЕ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ?
1.Амиодарон, метопролол, верапамил
2.Аминофиллин (эуфиллин), дипиридамол, папаверин
3.Изосорбида динитрат (нитросорбид), нитроглицерин
7.КАКОЙ ЭФФЕКТ ДИПИРИДАМОЛА ПОЗВОЛЯЕТ ПРИМЕНЯТЬ ЕГО ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ СКРЫТОЙ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ?
1.Феномен отдачи
2.Феномен обкрадывания миокарда
3.Феномен последействия
4.Феномен отмены
8.ЧТО ИЗ СЛЕДУЮЩИХ УТВЕРЖДЕНИЙ ВЕРНО?
1.Нитраты преимущественно улучшают коронарный кровоток, не снижая преднагрузкуи О2 запрос сердца
2.Блокаторы кальциевых каналов снижают постнагрузку и О2 запрос миокарда, улучшают коронарный кровоток
3.Бета-блокаторы снижают венозный возврат и улучшают коронарный
кровоток
9.ОТМЕТИТЬ СРЕДСТВА ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ:
1.ГАМК(аминалон), пикамилон, стугерон (циннаризин)
2.Амлодипин, нитроглицерин, дипиридамол
3.Метисергид, суматриптан, пропранолол
1.5. КАРДИОТОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
Кардиотонические средства повышают силу сокращений сердца и применяются при сердечной недостаточности.
При сердечной недостаточности возникает нарушение сократительной функции миокарда. Снижение сердечного выброса приводит к ухудшению кровоснабжения органов и тканей. При сердечной недостаточности сердце неспособно перекачивать кровь в таком количестве, чтобы обеспечить потребность тканей в кислороде, в результате нарушаются условия для их нормального функционирования.
Кардиотонические средства подразделяют на:
1)сердечные гликозиды;
2)кардиотонические средства негликозидной структуры.
1. СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ
Сердечные гликозиды, действуя на миокард, вызывают следующие основные эффекты:
а) Положительный инотропный эффект (от греч. inos — волокно, мускул; tropos
— направление) — увеличение силы сердечных сокращений (усиление и укорочение систолы). Этот эффект связан с прямым действием сердечных гликозидов на кардиомиоциты.
б) Отрицательный хронотропный эффект (от греч. chronos - время) - урежение сокращений сердца и удлинение диастолы, связанное с усилением парасимпатических влияний на сердце. Данный эффект создает условия, способствующие восстановлению энергетических ресурсов миокарда во время диастолы. Вследствие урежения сердечных сокращений и удлинения диастолы устанавливается более экономный режим работы сердца, без увеличения потребления миокардом кислорода.
в) Отрицательный дромотропный эффект (от греч. dromos — дорога) - угнетение проводимости атриовентрикулярного узла, уменьшение скорости проведения возбуждения от синусового узла к миокарду. В токсических дозах сердечные гликозиды могут вызвать полный атриовентрикулярный блок.
г) Положительный батмотропный эффект (от греч. bathmos – порог) – увеличение возбудимости миокарда. В небольших дозах сердечные гликозиды снижают порог возбудимости миокарда в ответ на стимулы. В больших дозах – понижают возбудимость.
К сердечным гликозидам относятся: дигитоксин, дигоксин (Ланоксин, Ланикор, Диланацин), Строфантин К, коргликон. Различаются они, в основном, по скорости развития эффекта и продолжительности действия.
Дигитоксин — гликозид, содержащийся в листьях наперстянки пурпуровой (Digitalis purpurea), почти полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта, биодоступность его составляет 95—100%. С белками плазмы крови связывается на 90— 97%. Метаболизируется в печени и в виде метаболитов выводится с мочой, а также