Осложнения ЯБЖ и 12 кишки

Конспект лекции Тема: ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И 12П. КИШКИ

Цель: ознакомить слушателей с основными осложнениями язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, методами диагностики и принципами выбора хирургической тактики при этих осложнениях.

План:

1.Введение.

2.Гастродуоденальыне кровотечения.

3.Перфорация язвы.

4.Стеноз привратника.

5.Пенетрация язвы.

6.Малигнизация язвы.

7.Сочетанные осложнения.

8.Заключение.

Введение.

Широкий арсенал современных эффективных медикаментозных средств различных спектров действия обеспечил успех лечения у подавляющего большинства больных язвенной болезнью. В этой связи во многих странах сложилась определенная закономерность – заметно уменьшилось количество плановых операций, однако, количество осложнений в виде перфораций, кровотечений, стенозов, пенетраций и малигнизаций увеличилось. В нашей стране за последние 10 лет заметно увеличилось количество больных с осложненным течением язвенной болезни. Все осложнения следует разделять на две группы: ост рые и хронические.

К острым осложнениям относятся кровотечение и перфорация, к хроническим – стеноз, пенетрация и малигнизация.

Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии составляют около 45% от всех кровотечений желудочно-кишечного тракта. В Европейских странах число больных с кровотечением из язвы двенадцатиперстной кишки составляет 115 на 1000000 взрослого населения в год, желудка – 87 на 1000000. Стабильным остается уровень общей летальности (10%), при возникновении рецидива кровотечения частота неблагоприятных исходов лечения резко возрастает, общая летальность достигает 15%, а послеоперационная 40%.

Наиболее часто массивные, угрожающие жизни кровотечения возникают из каллезных язв малой кривизны желудка и заднемедиального отдела луковицы двенадцатиперстно кишки.

Диагностика кровотечений складывается из клинического и инструментального методов обследования. Неотложная эзофагогастродуоденография – ведущий метод диагностики источника, типа, характера кровотечения и прогноза его рецидива. Для характеристики источника язвенного кровотечения и угрозы рецидива используется классификация J. Forrest (1974). Объективную оценку тяжести состояния больного дает характеристика степени кровотечения, предложенная А.И. Горбашко в 1882 году.

Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений (ЯГДК) должно быть комплексным. У большинства больных (до 75%) кровотечение останавливается медикаментозными средствами. Лечебная эндоскопия при острых ЯГДК достаточно эффективна и позволяет в 96-98% случаев осуществить временный или окончательный гемостаз.

При отсутствии эффекта от медикаментозного или эндоскопического гемостаза больному показана операция. В экстренном порядке оперируют следующих больных:

–с профузным продолжающимся кровотечением

–с капиллярным продолжающимся кровотечением на фоне тяжелой степени кровопотери

–с рецидивом язвенного кровотечения в стационаре.

2

Срочная операция выполняется больным с нестабильным гемостазом и высокой вероятностью рецидива, а также больным, которым неотложная операция любого объема оказывается неприемлемой.

Метод оперативного вмешательства выбирают индивидуально. При кровоточащей дуоденальной язве особое значение имеют органосохраняющие операции с ваготомией, наиболее распространенный вариант – прошивание или иссечение кровоточащей язвы с пилоропластикой и ваготомией. При невысокой степени операционного риска показана антрумэктомия с ваготомией.

При кровоточащей язве желудка предпочтение следует оказывать резекции желудка. Больным с высокой степенью операционного риска показана клиновидная резекция или прошивание язвы через гастротомическое отверстие.

Тяжелое, угрожающее жизни осложнение в виде перфорации язвы продолжает занимать ведущие позиции в структуре летальности при язвенной болезни. Количество операций на протяжении последних десятилетий сохраняется на уровне 7,5-13,0 на 100.000 населения, а летальность составляет 5-7%.

Диагностика перфоративной язвы складывается из клинических и инструментальных методов обследования. Наиболее информативными из них являются рентгенологический и эндоскопический методы.

Втечение заболевания различают три стадии:

–фаза абдоминального шока (химический перитонит) продолжительностью 6 часов;

–фаза «мнимого благополучия» (развитие серозно-фибринозного перитонита и появление

системной воспалительной реакции) 6-12 часов;

– фаза распространенного фибринозно-гнойного перитонита с тяжелым абдоминальным сепсисом, как правило, развивается через 24 часа с момента перфорации.

Диагноз прободной гастродуоденальной язвы является абсолютным показанием для операции.

Вид и объем операции определяется строго индивидуально в зависимости от характера язвы, времени, прошедшего с момента перфорации, выраженности перитонита, характера и тяжести сопутствующей патологии.

Главная цель операции заключается в спасении жизни больного. Различают паллиативные операции (ушивание прободной язвы) и радикальные (иссечение язвы с пилоропластикой и ваготомией, резекция желудка).

Пилородуоденальный стеноз развивается у 5-47% больных, страдающих язвенной болезнью. Деформация и сужение пилородуоденальной области развивается вследствие рубцевания многократно рецидивирующих язв.

Существуют клинические, анатомические и функциональные критерии определения различных стадий пилородуоденального стеноза. В клинической практике выделяют 3 стадии этого патологического процесса: компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный.

Для всесторонней оценки степени стеноза и эвакуаторных нарушений используются различные методы обследования: клинические. Рентгенологические эндоскопические, электрогастроэнтерография.

Абсолютным показанием для операции является декомпенсированный стеноз привратника, консервативное лечение используют как предоперационную подготовку. При выборе метода оперативного вмешательства следует учитывать стадию развития стеноза и степень нарушений моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки.

Стволовая ваготомия в сочетании с дренирующей желудок операцией – наиболее распространенный вариант операции.

3

Стволовая ваготомия с антрумэктомией показана при пилородуоденальных стенозах с признаками суб- и декомпенсации, а также при сочетанной форме язвенной болезни.

Резекция желудка показана больным с декомпенсированным стенозом и сниженной кислотопродукцией.

Из осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки особое место занимает пенетрация язвы в соседние органы и анатомические образования, частота ее достигает 30-50%.

Различают три стадии развития пенетрации:

–поражение язвенным процессом всех слоев стенки органа;

–фиброзное сращение с прилегающим органом;

–распространение деструктивного процесса на соседний орган.

Диагностика пенетрирующих язв сложна из-за разнообразия клинических симптомов. Пенетрирующие язвы двенадцатиперстной кишки у большинства больных (60-70%) сопровождаются кровотечением или рубцовым стенозом.

При хронической пенетрирующей язве желудка и двенадцатиперстной кишки наиболее рациональным вариантом является резекция желудка.

По данным современной литературы, частота малигнизации язв желудка составляет 10-25%. Часть исследователей указывают на относительно редкую возможность малигнизации язвы или вообще ее отрицают, полагая, что существуют первично -язвенные формы рака желудка. Вопрос, трансформируется ли хроническая язва желудка в рак и не является ли выявленное озлокачествление вовремя нераспознанной опухолью, остается открытым.

Для своевременного обнаружения злокачественного течения язвенной болезни необходимо осуществлять диспасеризацию с ежегодным фиброгастроскопическим исследованием и биопсией. Единственно приемлемым вариантом операции является резекция желудка или гастрэктомия.

Заключение. Все осложнения язвенной болезни делятся на острые и хронические. Операции при острых осложнениях должны иметь минимальный риск и максимально

возможную радикальность.

При хронических осложнениях операция должна быть радикальной, т.е. ликвидировать патологический очаг, снизить желудочную секрецию и создать оптимальные условия для дренирования желудка или его культи.

Литература:

1.50 лекций по хирургии. Под редакцией В.С. Савельева. Триада -Х, Москва, 2004 г.

2.Клиническая хирургия, национальное руководство. Под руководством В.С. Савельева

иА.И. Кириенко. Том 1. Москва, Гэотар-Медиа, 2008 г.

3.Клиническая хирургия, национальное руководство. Под руководством В.С. Савельева

иА.И. Кириенко. Том 2. Москва, Гэотар-Медиа, 2009 г.

4.«Рабочий диагноз» в трудных хирургических ситуациях. Москва, Медицина, 2003 г.

5.С.А. Афендулов, Г.Ю. Журавлев. Хирургическое лечение больных язвенной болезнью. Москва, Гэотар-Медиа, 2008 г.