7А. Обмен билирубина в организме. Классификация и характеристика желтух.

Гемоглобиногенные пигменты.

Гемосидерин, ферритин, билирубин - синтезируются в организме в N, а гематин, гемомеланин, гематоидин - при патологии.

Ферритин - железосодержащий пигмент, имеющий большое значение, т.к. в форме ферритина железо депонируется в организме, потому что свободные атомы железа токсичны. Содержится практически во всех органах и тканях.

Гемосидерин - продукт полимеризации ферритина. В N образуется в селезенке, лимфоузлах, печени, костном мозге. При окраске гематоксилином и эозином гранулы окрашиваются в буро-коричневый цвет. При окраске по Перлсу - гранулы синего цвета. Это внутриклеточный пигмент, его синтез происходит в клетках - сидеробластах. Если пигмента накапливается очень много, то клетки разрушаются и он оказывается свободно лежащим, захватывается макрофагами, которые при этом называются сидерофаги.

В патологии накопление гемосидерина называется гемосидероз.

0. Причины гемосидероза:

1. внутрисосудистый гемолиз эритроцитов (общий гемосидероз)

2. внесосудистый гемолиз эритроцитов (местный гемосидероз).

Общий гемосидероз. Причины:

1. переливание несовместимой по группе и Rh-фактору крови

2. изоиммунные конфликты - Rh конфликт при ГБН

3. болезни системы крови

4. гемолитические яды

5. тяжелые инфекции.

Гемосидерин в избыточных количествах накапливается в селезенке, л/у, печени, костном мозге, почках, легких. Органы приобретают бурый цвет.

Местный гемосидероз. Причины:

1. венозный застой

2. в очагах кровоизлияний.

Наибольшее значение имеет гемосидероз, развивающийся за счет хронического венозного застоя у больных с заболеваниями сердца на стадии декомпенсации (пороки, кардиосклероз).

При венозном застое в малом круге кровообращения развивается “бурая индурация легких”. За счет гипоксии появляются диапедезные кровоизлияния, образуется гемосидерин. Сидеробласты не справляются с синтезом гемосидерина, разрушаются, он оказывается свободно лежащим в альвеолах. Лимфатические дренажи засоряются гранулами пигмента, гипоксия усиливается, начинается разрастание соединительной ткани - легкое становится плотным (индурация).

При венозном застое в большом круге кровообращения аналогичные изменения могут обнаруживаться в печени - ржавый оттенок, разрастание соединительной ткани. Развивается так называемый застойный цирроз печени.

Гематоидин - железонесодержащий пигмент. В крупных гематомах накапливается в центре, т.к. для его образования не нужен О₂, гемосидерин накапливается снаружи.

Билирубин - конечный продукт гемолиза. Образуется за счет отщепления от гема глобина. Нарушение обмена билирубина, обусловленное избыточным накоплением его в крови, проявляется желтушным окрашиванием кожи, склер, слизистых оболочек.

Виды желтух - обозначаются в зависимости от того, какой этап синтеза билирубина нарушен:

Надпеченочная (гемолитическая). Причины:

1. переливание несовместимой по группе, Rh фактору крови

2. изоиммунные конфликты (гемолитическая болезнь новорожденных)

3. тяжелые инфекции

4. интоксикации

5. гемолитические яды

6. снижение осмотической резистентности эритроцитов

7. патологические формы Hb, эритроцитов

Накапливается избыточное количество непрямого билирубина (НБ).

Печеночная - поражение печени при гепатитах, циррозах, в том числе лекарственного происхождения.

Происходит повреждение гепатоцитов, нарушается процесс коньюгации - связывания НБ+с 2 молекулами глюкуроновой кислоты под действием фермента глюкуронилтрансферазы. При этом накапливается НБ. Кроме того, увеличивается и содержание ПБ, т.к. нарушается его экскреция в желчь, за счет нарушения самих гепатоцитов. Кал - обесцвечен, моча - цвета пива.

III. Механическая (подпеченочная) желтуха развивается за счет нарушения оттока желчи при обтурации просвета протоков (камень, опухоли), при сдавлении (рак головки pancreas, БДС). Нарушается экскреция желчи в желчные капилляры и она начинает поступать в кровь через синусоидальный полюс гепатоцита.

В печени выявляется холестаз - она увеличена в размерах, желто-зеленого цвета. При гистологическом исследовании в гепатоцитах, желчных протоках выявляется желчный пигмент, присоединяется холангит. В крови накапливается прямой билирубин (ПБ) и желчные пигменты, обуславливающие кожный зуд и сильную интоксикацию.

8а. Продуктивное воспаление при описторхозе (печень, поджелудочная железа).

Поражение поджелудочной железы. Несмотря на то, что паразиты встречаются там редко, изменения развиваются всегда - они однотипны поражению печени. Продуктивный каналикулит, с массивным склерозом, каналикулоэктазами. Чаще поражается головка pancreas - она утолщается, уплотняется. Развивается булавовидный или индуративный панкреатит. Возможно сдавление общего желчного протока и развитие желтухи.

За счет разрастания соединительной ткани происходит атрофия островков Лангерганса и формирование сахарного диабета. Часто встречается рак поджелудочной железы.

9а. Паренхиматозные жировые дистрофии (нарушение обмена цитоплазматического жира), причины возникновения; механизмы развития,исходы.

Паренхиматозные - нарушение обмена жиров в цитоплазме, морфологически проявляюищееся а) увеличение их количества, там где они есть в N б) появление там где их в N нет в) синтезом аномальных жиров.

- Липиды - сборное понятие, в их состав входят липопротеиды (липоиды) (жиро-белковые комплексы мембран)

- нейтральные жиры - сложные эфиры жирных кислот и глицерина.

Возможны все 4 универсальных м-ма развития жировых дистрофий.

Паренхиматозные липидозы - чаще развиваются в печени, сердце и почках.

Красочные реакции - судан III, судан IY, шарлах.

Печень - очень часто развивается в ней. Называется гусиная - т.к. содержит много жира - желтого цвета.

1. М - м инфильтрации - периферия печеночной дольки - при состояниях, когда в крови высокий уровень жирных кислот (алкоголизм, сахарный диабет, общее ожирение) - жировая дистрофия периферического отдела дольки.

2. М - м декомпозиции - условие - гипоксия

а) при нарушении кровообращения венозный застой

б) при отравлении гепатотоксичными ядами - CСl₄ , фосфор, лекарства - стероиды, барбитураты.

Даже в N - в центральном отделе гепатоциты испытывают недостаток в О₂ и питательных веществах, а при патологии он усиливается.

В центральном отделе печеночные дольки.

3. трансформация - дифф. по всей печени при недостаточном поступлении в гепатоциты ферментов (алипотропных ферментов), необходимых для синтеза фосфолипидов и липопротеидов.Необходимо отметить, что жировые дистрофии печени, например, при алкоголизме может быть разной степени выраженности:

1. пылевидное ожирение 2) мелкокапельное 3) крупнокапельное

Установлено, что среди причин, вызывающих жировую дистрофию этанолу отводится 30-50%.

Исход алкогольной жировой дистрофии зависит от того прекратил больной употрбление алкоголя или нет. При полном прекращении употребления алкоголь исчезает из печени через 2-4 недели, а прогрессирование алкогольного липидоза приводит к формированию цирроза печени.

Миокард. Жировую дистрофию миокарда связывают с 3 причинами: 1) повышенным поступлением жирных кислот в миокардиоциты - инфильтрация. 2) нарушением обмена жиров в клетках 3) распадом липопротеидов мембран внутриклеточных структур 3) т.е. с декомпозицией.

Жировая дистрофия - морфологический эквивалент декомпенсации.

Жировая дистрофия миокарда развивается при энергетическом дефиците миокарда. В миокардиоциты липиды поступают в виде жирных кислот, которые используются миокардом для энергетических нужд. При любых состояниях, сопровождающихся энергетическим дефицитом, усиливается поступление в миокард жирных кислот, из которых синтезируются нейтральные жиры.

Причины: 1) гипоксия - сердечно-сосудистая недостаточность, анемия.