290-291 Назвать 6 основных патологических состояний/назвать причины и лабораторные показатели…

.Объем внеклеточной жидкости зависит от общих концентраций белка в плазме крови и содержания натрия в организме. Следовательно, контролиру­ется теми же двумя гормонами, а кроме того, и так называемым третьим фактором — натрийуретическим гормоном, количество которого растет при увеличении объема плазмы. Гормон повышает скорость выделения натрия, ограничивая его реабсорбцию в канальцах, и, значит, уменьшает реабсорбцию воды (вторично).

Если пренебречь значением рН и составом водных сегментов, можно выделить шесть состояний, характеризующихся изменением осмотического давления и (или) объема внеклеточной жидкости, изменением содержания натрия в плазме крови и скорости его выделения с мочой.

Обращаем внимание на то, что все виды нарушений могут быть сведены в две группы — одна с уменьшением, другая — с увеличением объема внеклеточной жидкости (дегидратация и гипергидратация соответственно). В каждой группе нарушений существует три варианта: нарушения со снижением осмотического давления, без изменения и с его повышением (гипотонические, изотонические и гипертонические нарушения соответственно).

Характеристика этих нарушений представлена в табл. 28, данные которой можно использовать для дифференциации нарушений по результатам лабо­раторного исследования.

Можно дифференцировать нарушения и с помощью только двух параметров — ионной силы и объема крови (табл. 29).

Дегидратация гипотоническая развивается при потере соли, не сопровож­дающейся адекватной потерей воды. Это происходит при снижении реабсор-бции натрия в полиурическую фазу почечной недостаточности, рвоте, диарее, введении диуретиков, церебральном синдроме солепотери, при гипоальдосте-ронизме.

Гипоальдостеронизм сравнительно часто встречается в клинической практи­ке, проявляясь снижением канальцевой реабсорбции натрия и увеличением его секреции наряду с ростом секреции хлора и воды. Концентрация калия в сыворотке и тканях повышается в связи с падением его выделения почками.

Уменьшение объема внеклеточной жидкости, сгущение крови и повышение ее вязкости уменьшает эффективность работы сердца и ведет к гипотонии.

При гипоальдостеронизме, обусловленном недостаточностью коркового слоя надпочечников, и при отсутствии терапии нарушается секреция клубочками ионов водорода и аммонийных ионов. В сыворотке повышается концентрация ионов калия и происходит перемещение бикарбонатов в клетки, а ионов водорода — во внеклеточную жидкость. В итоге развивается ацидоз.

Дегидратация изотоническая может наблюдаться при аномально увеличен­ном выведении натрия, чаще всего — с секретом желез желудочно-кишечного тракта (изоосмотические секреты, суточный объем которых составляет до 6з /о к объему всей внеклеточной жидкости). Потеря этих изотонических жидкостей не ведет к изменению внутриклеточного объема (все потери — за сче внеклеточного). Их причины — повторная рвота, поносы, потеря через фистулу, формирование больших транссудатов (асцит, плевральный выпот), крово-плазмопотери при ожогах, перитонитах, панкреатитах.

Клинические сдвиги при дегидратации происходят вследствие сердеч. сосудистых нарушений, связанных с уменьшением объема плазмы. ^и0 реагируют на дегидратацию уменьшением диуреза (олигурия, анурия), уве^ ^ чением остаточного азота в крови. Могут развиться коматозное состоян коллапс.

ионов калия и происходит перемещение бикарбонатов в клетки, а ионов водорода — во внеклеточную жидкость. В итоге развивается ацидоз.

Дегидратация изотоническая может наблюдаться при аномально увеличен­ном выведении натрия, чаще всего — с секретом желез желудочно-кишечного тракта (изоосмотические секреты, суточный объем которых составляет до 6з /о к объему всей внеклеточной жидкости). Потеря этих изотонических жидкостей не ведет к изменению внутриклеточного объема (все потери — за сче внеклеточного). Их причины — повторная рвота, поносы, потеря через фистулу, формирование больших транссудатов (асцит, плевральный выпот), крово-плазмопотери при ожогах, перитонитах, панкреатитах.

Клинические сдвиги при дегидратации происходят вследствие сердеч. сосудистых нарушений, связанных с уменьшением объема плазмы. реагируют на дегидратацию уменьшением диуреза (олигурия, анурия), увечением остаточного азота в крови. Могут развиться коматозное состоян коллапс.

Дегидратация гепертоническая связана с потерей воды без соответствую­щей потери натрия. Это может наблюдаться у лиц, не имеющих доступа к воде;

оставленных без ухода больных, не реагирующих на ощущение жажды; после аномально большого выделения воды без последующей компенсации; у боль­ных с несахарным и сахарным диабетом; при центральных расстройствах осморегуляции (опухоли мозга, черепно-мозговая травма). К этому же может привести солевая интоксикация (избыток хлорида натрия алиментарного и ятрогенного происхождения).

Гипергидратация гипотоническая, или водная интоксикация, обуславлива­ется избыточным поступлением бессолевых жидкостей, нарушением выведе­ния жидкости из-за почечной недостаточности или неадекватной секреции антидиуретического гормона (синдром Шварца-Бартера). В частности, это можно наблюдать у больных, которым вводят большой объем раствора глюкозы при нарушенной выделительной функции почек. Вода накапливается равномерно во всех водных сегментах, следствие чего — гипонатриемия и гипоосмолярность.

Гипергидратация изотоническая представляет собой увеличение внеклеточ­ного объема жидкости без нарушения осмотического давления. Такое состояние может быть результатом сердечной недостаточности (увеличивается объем крови без нарушения осмолярности), гипопротеинемии при нефротическом синдроме, когда объем крови остается постоянным за счет перемещения жидкой части в интерстициальный сегмент (появляются пальпируемые отеки конечностей, мо­жет развиться отек легких). Последнее может явиться тяжким осложнением, связанным с парентеральным введением жидкости в терапевтических целях.

Гипергидратация гипертоническая проявляется увеличением объема жид­кости во внеклеточном пространстве с одновременным ростом осмотического давления за счет гипернатриемии и обезвоживанием клеток.

Механизм развития нарушения таков' задержка натрия не сопровождается задержкой воды в адекватном объеме, внеклеточная жидкость оказывается гипертонической, и вода из клеток движется во внеклеточные пространства до момента осмотического равновесия. Причины нарушения многообразны: син­дром Кона или Кушинга, питье морской воды, черепно-мозговая травма. Если состояние сохраняется долго, может наступить гибель в связи с повреждением клеток центральной нервной системы.

292.Гиперкалиемия проявляется тошнотой, рвотой, метаболическим ацидозом, брадикардией, .нарушением сердечного ритма. На ЭКГ обнаруживаются высокий заостренный зубец Т, укорочение ОТ, расширение комплекса ОКБ, синусовая брадикардия, блокада или мерцание желудочков. Повышение концентрации калия выше 6,5 ммоль/л плазмы — угрожающее, выше 7,5 до 10,5 — токсично, а выше 10,5 ммоль/л — смертельно.

Причинами гиперкалиемии могут служить"

пониженное выделение калия с мочой при острой и хронической почечной недостаточности;

внутривенное введение калийсодержащих растворов, особенно на фоне ослабленной выделительной функции почек;

усиленный катаболизм белка, так как на 1 г азота высвобождается около 3 ммоль ионов калия, усиленный катаболизм углеводов (гликогена);

некроз клеток, в частности при ожогах, краш-синдроме, печеночной коме, панкреатите и гемолизе;

метаболический ацидоз, когда происходит перераспределение калия" выход его из клеток во внеклеточное пространство при неизменном общем содержа­нии;

первичная или вторичная недостаточность надпочечников, приводящая к значительным потерям натрия с мочой и компенсаторной задержке калия.

Гипокалиемия сопровождается адинамией, астенией, мышечной гипотонией, апатией, сухостью кожи, снижением кожной чувствительности. Наблюдается метеоризм и рвота симулирующие непроходимость. Обнаруживаются расши­рение границ сердца, глухость I тона, иногда ритм галопа, тахикардия, снижение артериального и рост венозного давления, аритмии, падение толеран­тности к сердечным глюкозидам. На ЭКГ: расширение, уплощение и, возможно, инверсия зубца Т, снижение сегмента 5-Т, увеличение вольтажа волны V и ТУ.

К гипокалиемии может приводить следующее. ' 1. Потери калия через желудочно-кишечный тракт (рвота, понос, нарушение резорбции, пилоростеноз или введение слабительных).

2. Повышенное выделение калия слизистой кишечника при аденоме толстой кишки, опухоли поджелудочной железы (синдром Вернера-Моррисона) или при спру.

3. Потери калия через почки:

а) усиливающиеся под влиянием лекарственных средств (назначение диу-ретиков, гипотензивных средств, хинина и хинидина);

б) при заболеваниях почек, (почка, теряющая калий — хронические пиэло-и гломерулонефриты, врожденные заболевания канальцев — тубулопатии, и при полиурической стадии острой почечной недостаточности).

4. При эндокринных заболеваниях'

а) первичный или вторичный гиперальдостеронизм (синдром Кона — минералопродуцирующая аденома надпочечников или билатеральная гипер­плазия надпочечников);

б) стимуляция продукции альдостерона при заболеваниях сердца, печени, почек, стресс-ситуациях, феохромоцитоме, синдроме Бартера, несахарном диабете, нейрогенной анорексии, беременности.

5. Нарушения распределения калия при метаболическом алкалозе, инсули-нотерапии (в последнем случае — за счет избыточного связывания калия в клетках, из-за усиленного синтеза гликогена и белков).

6. За счет недостаточного (менее 40 ммоль/сут.) поступления калия.

7. При введении ингибиторов карбоангидразы — фермента, который ката­лизирует расщепление углекислоты на СО и воду. Снижение активности фермента приводит к защелачиванию мочи и полиурии. Свойством ингибиро-вать карбоангидразу обладают, в частности, гипотиазид, гидрокарб и др.

В заключение обратим внимание на одно важное обстоятельство. При ацидозе или алкалозе, как отмечено выше, концентрация калия в плазме крови изменяется только за счет перераспределения между внутриклеточным и внеклеточным пространствами, без изменения общего содержания калия. В связи с этим за нормальные концентрации калия в плазме следует принимать для разных значений рН неодинаковые величины

294.Гиперкальциемия. Рост концентрации ионизированного кальция ведет к патологическим состояниям, проявляющимся полиурией, рвотой, астенией, адинамией, гипорефлексией, депрессивным состоянием, нарушением сердеч­ного ритма, укорочением расстояния 0-Т на ЭКГ. Исходы — гибель от почечной недостаточности в связи с нефрокальцинозом или остановкой сердца.

Причины гиперкальциемии разнообразны:

1. Идиопатическая первичная гиперкальциемия — наследственно повышен­ная чувствительность к витамину Д. Один из признаков — раннее закрытие родничка.

2. Приобретенная повышенная чувствительность к витамину Д, возникающая при гипотиреозе или длительной иммобилизации ребенка с лечебной целью (врожденные вывихи бедра, туберкулез позвоночника).

3. Первичный гиперпаратиреоидизм — чрезмерная продукция паратгормо-на, обусловленная гиперплазией паращитовидных желез, аденомой или кар­циномой, полиэндокринным аденоматозом.

4. Эктопическое образование паратгормона (карцинома почек, яичников, матки, щитовидной железы, бронхов).

5. Недостаточность надпочечников и связанное с этим снижение антагонис­тического действия глюкокортикоидов.

6. Повышенное всасывание кальция при передозировке витамина Д или дигидротахистерина, а также при саркоидозе.

7. Снижение выделения кальция с мочой при заболеваниях почек. Гипокалъциемия проявляется повышенной нервно-мышечной возбудимостью, судорогами тетанического характера. На ЭКГ — удлинение интервала 0-Т.

Причины гипокальциемии:

1. Недостаточность паращитовидных желез в связи с их удалением при операциях на щитовидной железе (паратиреопривная тетания).

2. Нарушение всасывания или повышенное выведение кальция при наруше­ниях переваривания и всасывания, стеаторее с выведением кальциевых мыл. В этих случаях наблюдается латентная тетания, спазмы, эпилептоидные припадки с нейровегетативными .или нейропсихическими симптомами.

3. Дефицит витамина Д или резистентность к нему при рахите, связанная с нарушением синтеза 1,25-дигидрооксихолекальциферола, при болезнях почек (почечная остеодистрофия).

4. Тубулопатии с нарушением реабсорбции кальция.

5. Нарушение образования кальцитонина при медуллярной карциноме щитовидной железы.

Отдельного упоминания заслуживает так называемая неонатальная гипо-кальциемия. Через 48 ч после рождения концентрация кальция в сыворотке крови падает с 2,04-2,77 до 1,47-2,42 ммоль/л. Позднее концентрация кальция устанавливается на значениях от 2,49 до 2,89 ммоль/л. В то же время содержание неорганического фосфата в сыворотке крови нарастает до величин, несколько превышающих норму. То же наблюдается при кормлении новорожденных неразведенным коровьим молоком из-за избытка в нем фосфатов.

296.Острый вирусный гепатит развивается при инфицировании вирусами А (эпидемический вирусный гепатит) и В (сывороточный гепатит). В обоих случаях наблюдаются некрозы печеночных клеток с поражением субклеточ­ных структур, гиперплазия эндоплазматического ретикулума, пролиферация синусоидальных и мезенхимальных клеток, нарушаются печеночное кровооб­ращение и метаболические процессы, свойственные гепатоцитам. Разрушение клеток сопровождается выходом в кровоток печеночных энзимов.

В сыворотке крови значительно возрастает активность энзимов гиалоплаз-мы — глутамат-пируваттрансаминазы или аланинаминотрансферазы (АЛТ) (К.Ф.2.6.1.2.), глутамат-оксалоацетаттрансаминазы (АСТ) (К.Ф.2.6.1.1.). Более информативно изменение отношения активности АСТ к активности АЛТ — так называемый коэффициент Де Ритиса: в норме он заметно выше единицы, при вирусном гепатите приближается к единице или становится ниже ее.

АЛТ и АСТ поступают в кровь через поврежденную мембрану гепатоцитов Время полуциркуляции для АСТ — 17, для АЛТ — 10 ч, поэтому при ускоренном выходе энзимов из печеночных клеток отношение возрастает в пользу АСТ, длительнее циркулирующей в кровотоке.

Повышается также содержание лейцин-аминопептидазы (К.Ф.3.4.11.1.) в сыворотке.

При некрозе гепатоцитов в крови повышается активность митохондриаль-ных ферментов, в частности глутаматдегидрогеназы (К.Ф.1.4.1.2.) и уже упомянутой АСТ.

Определение активности у-глутамилтранспептидазы (К.Ф.2.3.2.2.) позволяет не только констатировать наличие холестаза, сопровождающегося выходом энзима в кровоток, но и оценить динамику процесса. Содержание этого энзима в сыворотке нормализуется ранее других, что указывает на начало выздоров­ления.

Желчные пигменты при безжелтушном течении заболевания определяются в крови на нормальном уровне, гипербилирубинемия и соответственно били-рубинурия отсутствуют. Уробилиноген в моче в ранние сроки заболевания несколько возрастает, а на высоте развития процесса нормализуется.

Изменяются белки крови: содержание сывороточного альбумина падает в связи со снижением белоксинтезирующей функции печени. Содержание иммуноглобулинов (вначале М, а позднее и §) увеличивается в результате активации мезенхимальной ткани. Это проявляется на электрофореграмме приростом фракции "/"глобулинов.

Содержание протромбина, Ас-глобулина, проконвертина и антигемофиль-ного глобулина А (ф. VIII) уменьшается (по результатам определения актив­ности). Это представляет собой частное проявление ослабленной белоксинте­зирующей функции печени.

Нередко наблюдается гиперлипидемия, связанная с ростом содержания триацилглицеридов и фосфолипидов (гипертриглицеридемия и фосфолипи-демия).

Описанные изменения относятся в равной мере к обеим формам гепатита. Дифференцировать их между собой можно, определяя присутствие липопро-теидного комплекса возбудителя гепатита В (антиген, свойственный этому возбудителю). Обнаружение антигена имеет значение для выявления скрытой инфекции и для контроля за донорами. Позитивные реакции обнаруживаются через 30-40 дней после инфицирования.

Вирусный гепатит у беременных необходимо разграничивать с холестатическим гепатозом беременных. Клинически в первом случае наблюдается короткий продромальный период с явлениями интоксикации, гипотензия, более выраженная кратковременная желтуха, брадикардия.

По данным лабораторных исследований, отличия сводятся к следующему (табл. 22).

297.Жировая дегенерация печени — следствие избыточного накопления три-ацилглицеридов в гепатоцитах с последующим их разрывом и выходом липидов в межклеточные пространства.

Различают три стадии прогрессирования процесса:

I — накопление липидов без реакции со стороны мезенхимальной ткани,

II — развивается мезенхимальная реакция и

III — цирротические изменения на фоне избыточного накопления липидов. Их общая масса может составлять в тяжелых случаях до 40-50% от массы печени (в норме 2-4%).

Этиологические факторы: алкоголизм, сахарный диабет, первичная гиперлипопро-теинемия типа IV и V, хроническая кислородная недостаточность (анемия, легочное сердце), интоксикации. Роль предрасполагающих факторов могут играть избыточный вес, подагра, гликогенозы, порфирии, галактоземия.

Достаточно рано на возможность жирового перерождения печени указывает изменение бромсульфалеинового теста, при развитии I стадии повышается активность сорбитол-дегидрогеназы и глутамат-дегидрогеназы, на стадии II растет активность АСТ и АЛТ, на стадии III выявляется нарушение всех функциональных проб.

Для алкогольного жирового перерождения характерны повышение актив­ности -у-глутамил-транспептидазы и рост холестеролемии.

Циррозы печени. Хронический воспалительный процесс ведет к разраста­нию соединительной ткани, которая вытесняет функциональную и замещает ее. Повышается активность элементов ретикулоэндотелиальной системы. Нарушается проточность капилляров портальной вены из-за механического сдавления, что ведет к портальной гипертензии, в связи с этим может возникать асцит. Это и наблюдается при декомпенсированном циррозе печени.

Нарушение функции гепатоцитов проявляется, в частности, снижением белоксинтезирующей способности, а это вызывает гипоальбуминемию. Замед­ляется инактивация кортикостероидов, осуществляющаяся преимущественно в печени, что при циррозе проявляется относительным гиперальдостерониз-мом. В связи с усилением функционирования портально-кавального шунта в большом круге кровообращения увеличивается содержание аммиака.

Сопровождающая цирроз спленомегалия ведет к тромбоците- и гранулоцито-пении.

В качестве причин развития цирроза печени можно выделить вирусный гепатит, злоупотребление алкоголем, жировую дегенерацию, избыточное на­копление в печени железа (гемохроматоз, гемосидероз), меди и гликогена. Существенное место среди причин цирроза принадлежит внутрипеченочному холестазу.

Интенсивность изменений, выявляемых лабораторно, зависит от продолжи­тельности процесса и от степени поражения функциональной ткани печени.

Наиболее характерны гипоальбуминемия, гиперглобулинемия (у-фракция), патологические бромсульфалеиновый тест и тест с нагрузкой галактозой.

Повышение активности трансаминаз и рост содержания аммиака в крови указывает на наступление декомпенсации.

У части больных (в 12% случаев) наблюдается сахарный диабет со свойствен­ными ему лабораторными признаками. Однако снижение толерантности к

глюкозе можно выявить значительно чаще. Это рассматривается как одно из указаний на наличие цирроза.

Тяжелым случаям цирроза печени сопутствуют нарушения свертываемости крови из-за снижения содержания ф. II, V, VII.

Обтурапия желчевыводящих путей. Внепеченочный холестаз может вызы­ваться камнями, опухолями, хроническими воспалительными процессами (отеки или пролиферация ведут к сдавливанию). Внутрипеченочный холестаз разви­вается при гепатитах, жировом перерождении печени, циррозах, медика­ментозном или первичном билиарном циррозе.

В сыворотке крови повышается активность щелочной фосфатазы, у-глута-милтранспептидазы, растет содержание холестерола, фосфатидов, билируби-на, наблюдается билирубинурия. В связи с сопутствующим панкреатитом нередко увеличивается активность а-амилазы и липазы в сыворотке крови.

Характерный признак —появление атипичного липопротеина X, который выявляется в гепарин-кальциевом преципитате сыворотки с помощью иммун-ноэлектрофореза.

Билирубинглюкурониды выделяются гепатоцитами в желчные ходы и поступают в составе желчи в 12-перстную кишку.

298-99. Желтуха Определение содержания желчных пигментов в крови и моче позволяет установить уровень, на котором произошло нарушение их обмена, проявляю­щееся возникновением желтушного окрашивания кожных покровов и конъюк-тив — желтухой. Принимая во внимание три основных уровня, на которых осуществляется метаболизм гема, выделяют надпочечные, печеночные и подпеченочные желтухи.

Надпочечная желтуха связана с ускоренным высвобождением гемоглобина из эритроцитов (интенсификация гемолиза), ведущим к избыточному образо­ванию свободного билирубина. Это наблюдается, в частности, при резком снижении осмотического давления (введение гипотонических растворов или дистиллированной воды). Может явиться следствием мембранопатий — врож­денного сфероцитоза или врожденного дефицита глюкозо-6-фосфатдегидро-геназы эритроцитов.

Количество образующегося свободного билирубина превышает функцио­нальные возможности печени. В крови повышается содержание свободного (непрямого) билирубина, наблюдается билирубинемия, обусловленная ростом его содержания. Свободный билирубин не фильтруется в полость боуменовой капсулы и, следовательно, в моче не появляется. Количество стеркобилина в кале и уробилиногена в моче повышено. При сохраненной функции печени увеличение содержания свободного билирубина сопровождается ростом кон­центрации связанного продукта, который выделяется с желчью и проходит все отмеченные на рис. 108 этапы превращений.

Итак, для надпеченочных желтух характерны:

гипербилирубинемия за счет свободного пигмента;

прирост содержания уробилиногена в моче и стеркобилина в кале;

отсутствие билирубина в моче;

снижение резистентности эритроцитов (осмотической и кислотной).

Печеночная желтуха связана с патологическими состояниями, при которых нарушаются:

1. Все три стадии обезвреживания свободного билирубина — элиминация из крови, конъюгирование и выведение. Это характерно для воспалительных процессов в печени, для ее токсических поражений, циррозов. В зависимости от тяжести поражения в крови возрастает уровень свободного билирубина. В повышенном количестве появляется связанный билирубин (нарушено его выведение). Изменяется содержание желчных пигментов в каловых массах.

2. Конъюгирование билирубина в связи с врожденным дефектом УДФ-глюкуронидтрансфера зы.

3. Элиминация и транспорт билирубина гепатоцитом.

4. Выведение конъюгированного билирубина.

Дефект УДФ-глюкуронидтрансферазы, (синдром Криглер-Найяра) прояв­ляется в двух 'разных по тяжести формах. Форма I обусловлена полной блокадой фермента, характеризуется появлением желтухи с первых дней жизни ребенка, резким повышением содержания непрямого билирубина в крови, поражением центральной нервной системы. Выведение билирубина не нарушено, о чем можно судить по цвету фекалий. Концентрация билирубина в крови поддерживается на невысоком, но постоянном уровне. Больные отстают в физическом и психическом развитии, периодически изменяются показатели функциональных проб печени. Гипербилирубинемия превышает 20 мг% (обнаруживается только свободный билирубин).

Форма II (синдром Люцей-Дрисколла) сопровождается неполной блокадой конъюгирования билирубина. Энзимдефект частично купируется введением индукторов ферментов, в частности фенобарбиталом.

Дефект элиминации и транспорта неконъюгированного билирубина (син­дром Жильберта-Мейленграхта) вызывается метаболическим нарушением транспорта билирубина из крови в гепатоцит по градиенту концентрации. Предположительная причина — генетический дефект белков соответствую­щей транспортной системы (альтерация протеинов У и 2). Заболевание обнаруживают чаще в юношеском и молодом возрасте, нередко в связи с инфекционным гепатитом или другими острыми инфекционными заболевани­ями. Проявляется легкой перемежающейся желтухой, слабостью, диспептичес-кими явлениями, возможны боли в животе, небольшое увеличение размеров печени. Течение хроническое с обострениями, периодически наблюдается гипербилирубинемия с преимущественным присутствием свободного билиру- бина, активированы АСТ и АЛТ, сорбитолдегидрогеназа.

Нарушение элиминации связанного билирубина (синдромы Дубина-Джонсона и Ротора) — конъюгация билирубина не нарушена, однако его глюкурониды не выводятся в печеночные ходы. Молекулярный механизм заболеваний неизвестен.

Проявления: желтуха, сопровождающаяся накоплением в основном связан­ного билирубина, периодически небольшое изменение функциональных проб печени, диспептические явления, утомляемость, боли в животе. При синдроме Дубина-Джонсона в бромсульфалеиновой пробе через 45 мин после инъекции отмечают повышение содержания красителя в крови. При синдроме Ротора выведение краски замедлено, желчные пути не контрастируются даже при внутривенной холецистографии.

Подведем итог:

билирубинемия наблюдается во всех случаях печеночной желтухи;

при синдромах Криглера-Найяра и Жильберта билирубинемия определена ростом содержания свободного билирубина;

при синдроме Дубина-Джонсона и синдроме Ротора билирубинемия обус­ловлена связанным билирубином;

синдром Криглера-Найяра отличается наличием признаков гемолиза (рост содержания свободного гемоглобина, снижение толерантности эритроцитов);

для синдромов Дубина-Джонсона и Ротора характерны изменения бром­сульфалеиновой пробы: в обоих случаях резко замедлена, в первом — после 45 мин наблюдается рост содержания краски в крови.

В клинике существенно различать в первую очередь тип желтухи в зависимости от механизма возникновения: механическую (препятствия на пути движения желчи), паренхиматозную (связанную с нарушением функци­онирования печеночной паренхимы) и гемолитическую (обусловленную уско­ренным распадом эритроцитов). Ниже представлены сопоставительные дан­ные, позволяющие проводить дифференциацию этих форм желтухи (табл. 24).

Нормальные значения биохимических показателей, используемых в диаг­ностике печеночных заболеваний:

АСТ — 0,1-0,45 мкмоль/(ч.мл) (определение по Райтману-Френкелю);

АЛТ — 0,1-0,68 мкмоль/(ч.мл) (те же авторы);

у-глутамилтранспептидаза — 250-1 767 нмоль/(с.л) — у мужчин и 167-1 100 нмоль/(с.л) — у женщин (унифицированный метод);

щелочная фосфатаза — 278-830 нмоль/(с.л) (унифицированный метод с р-нитрофенилфосфатом);

глутамат-дегидрогеназа — 3,48-21,0 мкмоль/(ч.л) (унифицированный метод Севела-Товарека);

общий билирубин — 8,5-20,5 мкмоль/л сыворотки (по Ендрашику), из них 75% — на долю свободного;

билирубин в моче в условиях нормы не обнаруживается (унифицированный метод — проба Розина);

альбумин сыворотки крови — 35-50 г/л (унифицированный метод с бром-крезоловым синим).

Функциональные пробы"

1. Тимоловая — от 0,0 до 4 ед, положительна — свыше 4 (по степени помутнения сыворотки в присутствии раствора тимола — унифицированный метод).

2. Сулемовая — 1,6-2,2 мл 0,1%-ного раствора сулемы на 0,5 мл сыворотки. Положительна при уменьшении объема раствора сулемы.

3. Вельтмана — 0,4-0,5 мл 0,5'^.ного раствора хлорида кальция. Положительна при образовании осадка с меньшим количеством раствора.

4. Нагрузка галактозой. Пациент получает орально 40 г галактозы в 250 мл воды. Пробы берут через 45 и 90 мин У здоровых людей через 90 мин концентрация галактозы в крови меньше, чем 1,39 ммоль/л, через 45 мин — меньше 0,84. Выделение галактозы с мочой длится при нормальной функции печени около 3 ч. Если за этот период выделяется более 3-4 г галактозы, можно думать о нарушении функции печени.

312.Мышечная клетка (мышечное волокно) включает продольно расположенные нити — фибриллы диаметром около 1 мкм В фибриллах чередуются темные и светлые участки — диски Темные диски отличаются двойным лучепрелом­лением и называются А-дисками (анизотропными) Светлые диски не обладают двойным лучепреломлением и называются 1-дисками (изотропными) В средней части А-диска имеется более светлый участок — Н-зона

В середине 1-диска расположена плотная линия 2 Эти линии во всех фибриллах совпадают, образуя как бы плоскость, пересекающую мышечное волокно в поперечном направлении Соответственно совпадают А-диски и 1-диски всех мышечных волокон, что придает покоящейся мышце поперечно-полосатую исчер-ченность, как это видно на электронной микрофотографии (рис. 87)

Пучок миофибрилл, заключенный между двумя соседними 2-линиями, — саркомер Каждый из саркомеров включает 1) сеть поперечных трубочек, расположенных перпендикулярно к длиннику волокна и соединяющихся с наружной поверхностью клетки; 2) саркоплазматический ретикулум, который занимает до 10% объема клетки, и 3) несколько митохондрии (рис. 88)

Миофибриллы, по данным электронной микроскопии (рис. 89), представляют собой агрегаты из толстых филаментов (диаметр — около 14 нм, длина — 1500 нм), расстояние между которыми составляет около 20-30 нм Между толсгыми филаментами располагаются тонкие филаменты (диаметр — 7-8 нм) На поперечном срезе диска А (тот же рисунок) видно, что каждый из филаментов окружен шестью другими (гексагональная решетка) В покоящейся мышце в зоне Н нет тонких филаментов, а в диске I — толстых.

313. Мышечные белки в филаментах.Толстые филаменты (миозиновые нити) состоят из молекул миозина Молекула миозина — палочковидное образование, в котором различается утолщенный конец (головка) Молекула состоит из двух идентичных субъеди­ниц (200 кДа каждая) и четырех легких цепей. В состав филамента входят примерно 400 молекул миозина, которые связываются так, что пары головок выступают над поверхностью нити по спирали. Укладываются молекулы миозина в филаменте таким образом, что их головки обращены наружу от зоны Н, а «хвосты» стыкуются в центре зоны Н по М-линии

Миозину свойственна АТФазная активность — высвобождающаяся энергия используется для мышечного сокращения

Тонкие филаменты (актиновые нити) образованы тремя белками (актин, тропонин и тропомиозин). Взаиморасположение их в филаменте таково актин — основной по массе белок — образует спираль, тропомиозин располагается в желобке этой спирали, молекулы тропонина, имеющие глобу­лярную структуру, располагаются вдоль спирали на некотором расстоянии друг от друга.

Актин — водорастворимый глобулярный белок, связанный с одной молеку­лой АТФ (С-актин). В присутствии ионов магния происходит полимеризация актина с образованием двунитчатой спиральной структуры (Р-актин). Полный виток спирали содержит 13-14 молекул актина. Спираль, образующая основу тонкого филамента, и представляет собой Р-актин.

Тропомиозин — палочковидная молекула длиной до 41 нм, состоит из двух неодинаковых а-спиральных полипептидных цепей, закрученных вокруг одной оси. Протяженность молекулы соответствует семи 0-актиновым мономерам.

Тропонин — сферическая молекула, включает в себя три неодинаковых субъединицы: тропомиозинсвязывающую, ингибирующую и кальцийсвязыва-ющую.

Тропомиозинсвязывающая субъединица отличается избытком положитель­но заряженных аминокислотных остатков. За счет этой субъединицы тропонин объединяет Р-актин и тропомиозин в единый комплекс.

Ингибиторная единица препятствует взаимодействию миозиновых головок с актином.

Кальцийсвязывающая субъединица имеет несколько центров связывания ионов кальция.