Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с H. pylori заболеваний

РОССИЙСКОЕ НАУЧНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ ОБЩЕСТВО ТЕРАПЕВТОВ НАУЧНОЕ ОБЩЕСТВО ГАСТРОЭНТЕРОЛОГОВ РОССИИ

.

»

и

ги

о

л

о

н

х

Стандарты диагностики и лечения

е

т

кислотозависимых и ассоциированных

а

и

д

с Helicobacter pylori заболеваний

е

М

л

а

«Пятые московские соглашения», приняты

б

XIII съездом НОГР (Петебургским) 12 марта

л

редакции

2013 года, утверждены в окончательнойо

Г

XV международным славяно – балтийским научным

форумом «Санкт – Петербург«– Гастро – 2013»

15 мая 2013 года

О

О

Одобрены и утвержденыО

VIII Национальным

в

конгрессом терапевтова России, 8 ноября 2013 года

а

р

П

е

ы

н

ь

л

е

т

и

ч

ю

л

к

с

И

МОСКВА 2013

УДК 616.33 ББК 54.13

С77

Составители:

.

»

Л. Б. Лазебник, Е. И. Ткаченко, Д. И. Абдулганиева, Р. А. Абдулхаков, С. Р. Абдулхаков,и

Е. Б. Авалуева, М. Д. Ардатская, Д. С. Бордин, С. Г. Бурков, М. А. Бутов, В. Ю. Голофеевский,ги

В. Б. Гриневич, Г. С. Джулай, В. П. Добрица, Е. Ю. Еремина, А. Б. Жебрун, Т. Н. Жигаоова,

л

Н. В. Захарова, И. В. Зверков, И. О. Иваников, В. А. Исаков, А. Н. Казюлин, А. В. Калинин,

о

Е. А. Корниенко, Н. В. Корочанская, С. А. Курилович, Ю. А. Кучерявый, Е. Д.нЛи, И. А. Ли,

х

С. В. Левченко, М. А. Ливзан, А. Ф. Логинов, И. Д. Лоранская, И. В. Ма в, Д. А. Миллер,

е

О.Н. Минушкин, О.М. Михеева, А.А. Низов, Л.С. Орешко, М.Ф. Осипенко,т

А.И. Пальцев,

В. Д. Пасечников, В. Г. Радченко, М. Н. Рустамов, О. А. Сабл ан, В. Э. Сагынбаева,

Р. Г. Сайфутдинов, А. А. Самсонов, А. С. Сарсенбаева, В. И. Симаненков,и

С. И. Ситкин,

д

Б. Д. Старостин, А. Н. Суворов, Г. Н. Тарасова, Л. В. Тарасова, А. В. Ткачев, Н. М. Хомерики,

С. Г. Хомерики, В. В. Цуканов, В. В. Чернин, А. Л. Чернышев,

е

. А. Шевяков, А. В. Яковенко,

Э.П. Яковенко.

М

л

а

б

и лечения кислотозависи-

5-е Московские соглашения «Стандарты диагностикио

мых и ассоциированных с Helicobacter pyloriлзаболеваний» являются результатом

Г

совместной работы большой группы ученых из России и некоторых стран СНГ

«

по дальнейшему внедрению развивающихся технологий в практическую медицину.

О

Эти регулярно пересматриваемые Научным обществом гастроэнтерологов России

О

«Соглашения», отражают накапливаемый международный и национальный опыт

О

борьбы с одним из самых р спространенных заболеваний органов пищеварения.

а

Являясь настольным руко одством для каждого врача, они неизменно помогают

в

ему сориентироватьсяаво многих, порой сложных и противоречивых ситуациях

р

повседневной клинической практики.

П

е

Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori

С77

ы

заболеванийн/ Серия «Стандарты». — М.: «Глобал Медиа технологии». — 28 с. — (Стандарты).

ь

л

УДК 616.33

е

т

ББК 54.13

и

ISBN 978-5-905485-54-1

ч

ю

л

Любое использование текста и иллюстраций разрешено только с письменного согласия

к

издательства.

с

И

© 2013 Российское Научное Медицинское Общество Терапевтов © 2013 «Научное общество гастроэнтерологов России» © ООО «Глобал Медиа технологии», издание, оформление, 2013

ПРЕДИСЛОВИЕ

.

»

и

ги

о

л

о

ыходит в свет очередной (уже пятый!) вариант «Московских соглашен -

х

е

Вний по диагностике и лечению кислотозависимых и ассоциированныхт

с Helicobacter pylori заболеваний», вобравший в себя как многолетний оте-

а

чественный опыт, так и последние рекомендации консенсуса «Маастрихт

и

IV» по диагностике и лечению хеликобактерной инфекции.д

е

Необходимость пересмотра и переосмысления прежних соглашений

М

связана, прежде всего, с необходимостью учета региональных особенностей

л

данной патологии, и, в первую очередь, распростр ненности резистентных

а

к кларитромицину штаммов Helicobacter pyloriб, существенно различаю-

о

щейся в различных регионах России и состав яющей от 8 до 40 %.

л

Так, применение стандартной тройнойГтерапии на основе кларитроми-

«

цина и ингибиторов протонной помпы (ИПП) может быть рекомендовано

лишь в тех в регионах, где резистентностьО

к нему составляет не более

15–20 %, а схемы тройной терапииОс метронидазолом вообще не могут

О

быть применены из-за высокой распространенности резистентных к нему

а

штаммов Helicobacter pylori популяции. В этой ситуации средством выбора

в

является использованиеадругих антибиотиков (джозамицин, нифурател),

р

эффективность которых доказана, в том числе в отечественных клиниче-

П

ских исследованиях.

е

С учетом рекомендаций консенсуса «Маастрихт IV» в протоколах пер-

ы

вой линии можетн быть рекомендовано использование высоких доз ИПП

ь

(двойная дозал

два раза в день), повышающих эффективность трехкомпо-

нентнойеерапии.

т

внимание в соглашениях уделено дополнительному назначе-

Отдельноеи

ч

нию пробиотиков, содержащих Saccharomyces boulardii, некоторые штаммы

Lactobacillus acidophilus и/или Bifidobacterium spp., и пребиотиков, содер-

л

к

с

жащих, например, ди-, олиго- и полисахариды (фруктоолигосахариды,

гуммиарабик, лактитол), улучшающих по данным ряда клинических иссле-

И

дований переносимость терапии, повышающих эффективность эрадикации

Helicobacter pylori и комплайенс пациентов.

3

Дополнительное применение минеральных вод (например, щелочной

углекислой хлоридной-гидрокарбонатной натриевой воды), особенно

в комбинации с некоторыми пробиотиками, также может улучшить резуль-

таты эрадикации за счет повышения чувствительности Helicobacter pylori

.

к терапии в слабощелочной среде.

»

Уточнены методы диагностики Helicobacter pylori, в том числе пока-

зана возможность применения молекулярно-генетических тестов (ПЦРи

для изучения биоптатов слизистой оболочки желудка), прежде всег ,гидля

л

верификации штаммов Helicobacter pylori (генотипирование) и выявлео -

ния молекулярно-генетических особенностей, определяющихостепень

х

их вирулентности и чувствительности к кларитромицину илиндругим

антибиотикам.

т

а

е

С учетом непрекращающегося интереса к рассматрив емой проблеме,

и

надеемся, что очередной вариант Московских соглашений послужит

е

надежным инструментом для эффективного вед ниядпациентов с кисло-

М

тозависимыми и ассоциированными с Helicobacter pylori заболеваниями

л

и даст толчок новым экспериментальным и к иническим исследованиям

в отечественной гастроэнтерологии.

а

б

о

л

Президент НОГР проф. Л. Б. Лазебник

«

секретарь НОГР С. И. Ситкин

ОтветственныйГ

О

О

О

а

в

а

р

П

е

ы

н

ь

л

е

т

и

ч

ю

л

к

с

И

4

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ

шифр по МКБ–10: К 21 (Гастроэзофагеальный

.

рефлюкс [ГЭР]) ГЭР с эзофагитом — К 21.0,

и

ГЭР без эзофагита — К 21.9

ги

»

о

л

о

н

х

т

астроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — хроническоеереци-

Гдивирующее заболевание, характеризующееся забросомав пищевод

и

желудочного и/или дуоденального содержимого, возникающ

м вследствие

е

нарушений моторно-эвакуаторной функции эзофагогастродуоденальнойд

М

зоны и проявляющимся симптомами, беспокоящими больного, и/или раз-

л

витием осложнений. Наиболее характерными симптомами ГЭРБ являются

а

изжога и регургитация, а наиболее распространенным клинико-эндоско-

о

пическим проявлением — рефлюкс-эзофагит.

б

л

Г

«

1

О

КЛАССИФИКАЦИЯ ГЭРБ

Пищеводные синдромы

О

Внепищеводные синдромы

О

Синдромы,

проявляющиеся

а

исключительно

Синдромы с

Синдромы, связь

Синдромы, связь

в

симптомами (при

пов еждением

которых с ГЭРБ

которых с ГЭРБ

а

(ослож-

отсутствии струк-

пищеводар

установлена

предполагается

нения ГЭРБ)

турных поврежде-

П

ний пищевода)

ы

е

н

1. Рефлюкс-эзо-

1. Кашель реф-

ь

люксной природы

1.Фарингит

л

фагит

2. Ларингит реф-

1. Классическийе

2. Стриктуры

2. Синуситы

т

люксной природы

рефлюксный

пищевода

3. Идиопати-

и

3. Бронхиальная

синдромч

ческий фиброз

ю2. Синдром боли в

3. Пищевод Бар-

астма рефлюксной

легких

лгрудной клетке

ретта

природы

4. Рецидивирую-

к

И

4. Аденокарци-

4. Эрозии зубной

щий средний отит

с

нома

эмали рефлюкс-

ной природы

1 Согласно международному научно обоснованному соглашению (Монреаль, 2005)

5

Методы диагностики ГЭРБ

Клинически наиболее распространен классический рефлюксный синдром

(эндоскопически негативная форма ГЭРБ), проявляющийся исключи-

.

тельно беспокоящими больного симптомами — изжогой и/или регур-

»

гитацией. Диагноз выставляется клинически и базируется на верифи-

кации и оценке жалоб больного, при условии одинаковой трактовкии

симптомов врачом и больным. Национальное определение изжги,

л

принятое VII Съездом НОГР (2007 г.): «Изжога — чувство жженияо

н

за грудиной и/или «под ложечкой», распространяющееся с изуовверх,

х

индивидуально возникающее в положении сидя, стоя, лежа или при

т

наклонах туловища вперед, иногда сопровождающеесяеощущением

а

кислоты и/или горечи в глотке и во рту, нередко связ нное с чувством

и

переполнения в эпигастрии, возникающее натощак или после упо-

е

требления какого-либо вида твердых или жидкихдпищевых продук-

М

тов, алкогольных или неалкогольных напитков или акта табакокуре-

л

ния». Под регургитацией понимают попадание содержимого желудка

а

вследствие рефлюкса в ротовую полость или нижнюю часть глотки

о

(Монреаль, 2005 г.). Нередко изжога ибрегургитация сочетаются со сте-

л

нокардическими загрудинными бо ями (ночными, в положении лежа,

«

вперед), что требует проведения

после еды или при наклоне туловищаГ

дополнительных мероприятий для диагностики сопутствующей ИБС

и правильного построенияОлечебного процесса. Исследование МЭГРЕ

О

показало, что больные сОверифицированной ГЭРБ чаще обращаются

а

к кардиологу, нежели к гастроэнтерологу.

в

Терапевтический тест с одним из ингибиторов протонной помпы

р

в течение 7–10 дней (чувствительность 80 %,

в стандартной дозировкеа

П

специфичность 57 %). Устранение симптома (-ов) подтверждает связь

е

с рефлюксом и является критерием диагноза. Однако сохранение сим-

ы

птома е позволяет отказаться от диагноза ГЭРБ.

ь

тест — оценка эффекта однократного приема разовой дозы

гинатныйн

Ал

а ьгината при изжоге (чувствительность — до 97 %, специфичность —

т

едо 88 %). Купирование изжоги при однократном приеме альгината

ч

является дополнительным критерием диагноза ГЭРБ.

ю

и

Эндоскопическое исследование позволяет выявить и оценить изме-

л

к

нения в дистальном отделе пищевода, прежде всего рефлюкс-эзофа-

с

гит. При подозрении на метаплазию пищевода (пищевод Барретта)

И

и злокачественное поражение проводится множественная биопсия

и морфологическое исследование. Выявление характерных поврежде-

ний дистального отдела пищевода (эрозий, обнаруживаемых как при

6

обычной эндоскопии, так и при использовании более современных

методов, например, эндоскопии в режиме NBI) подтверждает диагноз

ГЭРБ (эрозивная форма). Отсутствие изменений у больного с клини-

ческими проявлениями заболевания, обусловленными рефлюксом,

не свидетельствует против диагноза.

.

Суточный рефлюкс-мониторинг пищевода (pH-мониторинг, комбини-

»

рованный многоканальный импеданс-рН-мониторинг) для выявления

и

и количественной оценки патологического гастроэзофагеального реф-

ги

люкса, определения его связи с симптомами болезни, а так же для оценки

о

л

эффективности терапии. Суточный рН-мониторинг позволяет выявитьо

патологический кислый рефлюкс (pH < 4,0). Импеданс- pH-мониторингн

х

дает возможность также выявлять слабокислые, щелочные иегазовые

т

рефлюксы. Выявленный патологический ГЭР или доказательство связи

а

ГЭР с типичными или атипичными симптомами подтверж ают диагноз

и

ГЭРБ. Отсутствие этих находок не позволяет отказатьсядот диагноза;

е

Манометрия пищевода — для оценки моторики пищевода (перисталь-

М

тика тела, давление покоя и расслабление нижнего и верхнего пище-

л

водных сфинктеров), дифференциальной ди гностики с первичными

а

(ахалазия) и вторичными (склеродермия)бпоражениями пищевода.

о

Манометрия помогает правильно установить зонд при рН-мониторинге

л

пищевода (на 5 см выше проксимальногоГ края нижнего пищеводного

«

сфинктера). Перед фундопликацией рекомендуется как обязательное

предоперационное исследование.О

Рентгеноскопическое исследованиеО

верхних отделов желудочно-ки-

О

шечного тракта в положении больного стоя и лежа для диагностики

а

и дифференциальной ди гностики пептических язв и/или пептических

в

грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

стриктур пищевода и/илиа

р

По показаниям проводится оценка нарушений эвакуаторной функции

П

желудка (электрогастрография и другие методы).

е

При выявле ии внепищеводных синдромов и при определении пока-

ы

лечению ГЭРБ — консультации специалистов

заний к хирургическомун

ь

(кардио ог, пульмонолог, ЛОР, стоматолог, психиатр и др.).

л

е

т

Медикаментозная терапия ГЭРБ

и

ч

ю

Лечение должно начинаться с соблюдения рекомендаций по изменению

л

к

с

стиля жизни и диеты с исключением продуктов или блюд, провоцирующих

симптомы заболевания. Пациенту следует отказаться от табакокурения

И

и употребления алкогольных напитков, доказанно вызывающих изжогу.

7

При избыточной массе тела рекомендуется плавное ее снижение, при

ночных симптомах заболевания — сон в положении на левом боку или

с приподнятым на 15–20 см головным концом кровати.

Для контроля симптомов и лечения осложнений ГЭРБ (рефлюкс-эзо-

фагит, пищевод Барретта) наиболее эффективны ингибиторы протонной

.

помпы (омепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, пантопразол 40 мг, рабепразол

»

20 мг или эзомепразол 20–40 мг), назначаемые 1–2 раза в сутки за 30–60и

минут до приема пищи. Длительность основного курса терапии составляетги

не менее 6–8 недель. У пожилых больных с эрозивным рефлюкс-эзофагитом,о

л

а также при наличии внепищеводных синдромов его продолжительностьо

увеличивается до 12 недель. Эффективность всех ИПП при длительномн

х

лечении ГЭРБ сходна. Особенности метаболизма в системеецитохромов

т

P450 обеспечивают наименьший профиль лекарственных взаимодействий

а

рабепразола, эзомепразола и пантопразола, что делает лечение наиболее

безопасным при необходимости приема препаратов

и

терапии синхронно

для

е

протекающих заболеваний (дигоксин, нифедипин, фенитоин, теофиллин

М

и др.). При необходимости синхронного применения антиагрегантов

л

и НПВП пантопразол является средством выбора.

а

период, что не позволяет

Для ИПП характерен длительный латентныйб

о

их использовать для быстрого купирования симптомов. Для быстрого

л

антациды и препараты альги-

облегчения изжоги следует использоватьГ

«

новой кислоты (альгинаты). В начале курса терапии ГЭРБ рекомендуется

комбинация ИПП с альгинатамиОили антацидами до достижения стойкого

контроля симптомов (изжогиОи регургитации).

О

При выявлении н рушений эвакуаторной функции желудка и выра-

а

женном дуоденог строэзофагеальном рефлюксе показано назначение

в

гидрохлорид, метоклопрамид, домперидон).

прокинетиков (итопридаа

р

Длительный прием метоклопрамида (более 2 недель) — нежелателен,

П

особенно у пожилых пациентов, поскольку вызывает экстрапирамидные

е

наруше ия (мышечный гипертонус, спазм лицевой мускулатуры, гипер-

ы

кинезы)н. Домперидон следует с осторожностью назначать пациентам

ь

с с рдечно-сосудистой патологией.

л

еПо показаниям (непереносимость, недостаточная эффективность, реф-

т

ирактерность к ИПП, наличие ночных кислотных «прорывов») возможно

ч

ю

применение антагонистов Н2-рецепторов гистамина (фамотидин), как

правило, курсами не более 10 дней.

л

к

При неэффективности стандартной дозы ИПП возможно назначение

с

удвоенной дозы, или комбинации ИПП с альгинатами, антацидами и/или

И

прокинетиками.

8

Антациды или альгинаты могут быть добавлены к базисной терапии

ИПП в качестве адъювантной терапии на всех этапах лечения ГЭРБ.

Критерии эффективности терапии — достижение клинико-эндоско-

пической ремиссии (отсутствие симптомов или значительное уменьшение

их выраженности при условии существенного улучшения самочувствия

.

и качества жизни больного при эндоскопически негативной форме забо-

»

левания; отсутствие признаков рефлюкс-эзофагита при ЭГДС).

и

Необходимо отметить, что течение ГЭРБ, как правило, непрерывно-ре-

ги

цидивирующее и у большинства больных при отмене антисекреторной

о

терапии симптомы и/или рефлюкс-эзофагит быстро возвращаются.

л

о

н

х

е

т

Варианты ведения больных ГЭРБ после стойкого

а

устранения симптомов и рефлюкс–эзофагитаи

д

е

М

При рецидивирующем эрозивно-язвенном реф юкс-эзофагите, пище-

л

воде Барретта — непрерывная поддерживающ я терапия ИПП (оме-

а

празол 20 мг, лансопразол 30 мг, пантопразбл 40 мг, рабепразол 20 мг

или эзомепразол 20 мг) 1–2 раза в сутки.

о

л

негативной ГЭРБ, ГЭРБ

При часто рецидивирующей эндоскопическиГ

«

с рефлюкс-эзофагитом, ГЭРБ у пожилых больных — непрерывная

поддерживающая терапия ИПП вОминимальной, но эффективной дозе

(подбирается индивидуально).О

О

При классическом рефлюксном синдроме для быстрого устранения

а

симптомов терапия альгинатами, комплексными средствами с антацид-

в

ными свойствами илиаИПП «по требованию» (официнальный препарат

р

омепразола в комбинации с гидрокарбонатом натрия) под контролем

П

симптомов с продолжением плановой терапии.

е

ы

н

ь

Лечение ГЭРБ у беременных

л

е

т

Ле ение должно начинаться с соблюдения рекомендаций по изменению

ч

стиля жизни и диеты. Показано дробное питание (5–7 раз в день), малыми

ю

порциями, без переедания. Необходимо избегать запоров.

л

к

Обязателен учет возможного повреждающего воздействия лекарствен-

с

ных препаратов, принимаемых матерью, на развитие плода и новорожден-

И

ного.

9

10

Для купирования изжоги во 2–3 триместрах назначают невсасывающи-

еся антациды (в том числе, алюминия фосфат) и альгинаты. Применение

алюминий-содержащих невсасывающихся антацидов в большинстве

случаев ограничено возможностью развития запора. Алюминия фосфат

практически не имеет таких ограничений (запоры развиваются редко,

.

в основном у лежачих пациентов) и может назначаться по показаниям

»

в терапевтических дозах в 1–3 триместрах беременности. Препарат не сле-и

дует принимать длительно без назначения врача.

ги

Альгинаты безопасны, ограничений не имеют. При не достаточо -

л

ной эффективности антацидов и альгинатов возможно назоачение

н

Н2-блокаторов (категория безопасности FDA — B), наибольшая доказа-

х

тельная база безопасности — у ранитидина. При тяжелыхепоражениях

т

пищевода во 2 и 3 триместрах беременности возможно н значение ИПП

(за исключением омепразола) по рекомендации консил

а

ума врачей и после

и

подписания пациенткой информированного согласия.д

е

М

л

ГЭРБ и Helicobacter pylori

а

б

о

Считается, что распространенность Helicobacter pylori у больных ГЭРБ

л

этой отрицательной взаимос-

ниже, чем в популяции, однако характерГ

вязи не ясен.

«

Наличие Helicobacter pyloriОне влияет на тяжесть симптомов, частоту

рецидивов и эффективностьО

лечения ГЭРБ. Эрадикация Helicobacter

О

pylori не усугубляет существующую ГЭРБ и не влияет на эффективность

лечения..

а

в

и длительного подавления кислотопродукции

На фоне значительногоа

р

происходит распространение Helicobacter pylori из антрального отдела

П

на тело ж лудка (транслокация Helicobacter pylori). При этом могут уско-

е

ряться процессы потери функций специализированных желез желудка,

ы

ведущиен к развитию атрофического гастрита и, возможно, рака желудка.

ь

Поэтому больным ГЭРБ, нуждающимся в длительной антисекреторной

л

еерапии, необходимо провести диагностику Helicobacter pylori, при

т

и

выявлении — провести эрадикацию.

ч

ю

Для диагностики Helicobacter pylori у больных, принимающих ИПП,

л

к

необходима их отмена за 2 недели до проведения исследования (культураль-

с

ного, гистологического, быстрого уреазного теста, уреазного дыхательного

И

теста или выявления антигена в кале). Если отмена ИПП невозможна,