Протеинурия
Протеинурия — это появление в моче белка, количество которого превышает нормальные значения. При определении концентрации белка в моче с использованием 3% раствора сульфосалициловой кислоты допустимым значением является 0,033 г/л. С учетом суточных колебаний выделения белка с мочой (максимальное количество в дневное время), различий в количестве теряемого белка в разных порциях для оценки потери белка с мочой изучается суточная протеинурия. В моче здорового ребенка определяется до 100 мг белка в сутки. По степени выраженности различают минимальную (до 1,0 г/сут), умеренную, не превышающую 3 г/сут, и высокую протеинурию (более 3 г/сут). Минимальная протеинурия характерна для тубулопатий, обструктивной уропатии, тубулоинтерстициального нефрита, нефролитиаза, поликистоза, опухоли почки. Умеренная протеинурия наблюдается при остром пиелонефрите, ГН, амилоидозе. Высокая протеинурия, как правило, сопровождается развитием нефротического синдрома, который характеризуется выраженными отеками, гипопротеинемией (гипоальбуминемией), диспротеинемией, гиперхолестеринемией, гиперлипидемией.
Выделяют интермиттирующую и персистирующую протеинурию.
Интермиттирующая протеинурия может быть функциональной и ортостатической. Развитие функциональной протеинурии связано с лихорадкой, чрезмерной физической нагрузкой, переохлаждением, психоэмоциональным стрессом. Возможно появление преходящей протеинурии после употребления обильной белковой пищи — алиментарной протеинурии; после приступа эпилепсии и сотрясения мозга — центрогенной протеинурии; при сердечной недостаточности, опухолях брюшной полости — застойной протеинурии. Функциональная протеинурия обычно прекращается по мере разрешения индуцировавшего ее фактора.
Ортостатическая протеинурия наблюдается преимущественно у подростков и подразумевает появление белка в моче после пребывания исследуемого в течение нескольких часов в вертикальном положении. У таких лиц в горизонтальном положении суточная протеинурия не превышает 150 мг, но при свободном двигательном режиме достигает 1,0– 1,5 г/сут. Для подтверждения диагноза проводится ортостатическая проба. Утром, не вставая с постели, больной мочится в отдельную чистую посуду (первая порция мочи). Затем в течение 1/2–1 часа он должен ходить с заложенными за голову руками (в таком положении увеличивается лордоз), после чего повторно мочится (вторая порция мочи). В обеих порциях мочи определяют содержание белка. Если в первой порции белок отсутствует, а во второй обнаруживается, то это говорит в пользу ортостатической протеинурии.
Под персистирующей протеинурией подразумевается экскреция с мочой патологического количества белка независимо от физической активности больного, его положения и функционального состояния различных систем организма. По механизму развития она может быть ренальной (гломерулярная, тубулярная, смешанная), преренальной (переполнения) и секреторной.
Гломерулярная протеинурия возникает при нарушении проницаемости гломерулярного барьера для плазменных белков. В зависимости от соотношения в моче белковых фракций различают селективную и неселективную протеинурию. Селективная протеинурия — это проникновение в мочу белков только с низкой молекулярной массой — альбумина и близких ему фракций (например, при нефротическом синдроме — ГН с минимальными изменениями). Неселективная протеинурия характеризуется появлением в моче наряду с альбумином в значительном количестве высокомолекулярных глобулинов (свидетельствует о прогрессировании гломерулопатии, при этом нередко определяются фибропластические изменения в клубочках). Гломерулярная протеинурия характерна для первичных и вторичных ГН, включая ГН с минимальными изменениями, амилоидоза почек, диабетической нефропатии, тромбоза почечных вен.
Тубулярная протеинурия является результатом нарушения процессов реабсорбции белков ультрафильтрата и характеризуется высоким содержанием низкомолекулярных протеинов так называемой преальбуминовой фракции (b2-микроглобулин, лизоцим и др). Изолированная тубулярная протеинурия обычно не превышает 1–2 г/сут и наблюдается при тубулопатиях, пиелонефрите, тубулоинтерстициальном нефрите, токсическом действии солей тяжелых металлов (свинец, ртуть, кадмий, висмут) и лекарственных средств (салицилаты и др.).
Смешанная протеинурия обусловлена вовлечением гломерулярных и тубулярных механизмов, наблюдается при гломерулонефрите, диабетической нефропатии, пиелонефрите и амилоидозе почек.
Преренальная протеинурия (переполнения) развивается вследствие накопления в плазме крови низкомолекулярных парапротеинов, легко фильтрующихся через неповрежденный клубочковый барьер. Перегрузка канальцевого эпителия профильтрованным белком, а также повреждающее действие молекул парапротеинов на клетки эпителия приводят к блокированию реабсорбции. Суточная экскреция белка при этом составляет 0,5–2,0 г и более. Эта разновидность протеинурии наблюдается при лейкозах, злокачественных лимфомах, миеломной болезни, а также при массивных некрозах тканей (миоглобинурия) и внутрисосудистом гемолизе (гемоглобинурия), вызванном переливанием несовместимой крови, воздействием гемолитических ядов, лекарственным и иммунологически опосредованным воздействием.
Секреторная протеинурия обычно не превышает 1–2 г/сут, она обусловлена повышенной секрецией различных белков клетками тубулярного эпителия, а также слизистой оболочки и желез мочеполовых органов, что наблюдается при пиелонефрите, тубулоинтерстициальном нефрите и простатите. Некоторые авторы выделяют постренальную протеинурию, обусловленную патологией мочевыводящих путей и попаданием воспалительного экссудата, богатого белком, в мочу. У детей встречается относительно редко, незначительна по величине, обычно сопровождается лейкоцитурией и бактериурией.
Протеинурия может быть изолированной или сопровождаться изменениями в мочевом осадке. Изолированная протеинурия характерна для ГН с минимальными изменениями в клубочках, нефроптоза, амилоидоза почек (в последнем случае иногда одновременно с микрогематурией). Протеинурия в сочетании с гематурией встречается при первичных и вторичных ГН, диабетической нефропатии. Протеинурия в сочетании с лейкоцитурией нейтрофильного характера возникает при пиелонефрите, обструктивных уропатиях. Протеинурия с гематурией и лейкоцитурией мононуклеарного характера наблюдается при тубулоинтерстициальном нефрите, дисметаболических нефропатиях, туберкулезе почек.