О.аппендицит

и та же форма может служить источником разнообразных вариантов клинических проявлений. Это означает, что при клинической диагностике нельзя стопроцентно предполагать ту или иную форму острого аппендицита, об этом можно говорить лишь с небольшой долей вероятности. Нельзя также разделять острый аппендицит на легкие, средней тяжести и тяжелые формы. Наиболее целесообразно классифицировать клиническую картину в зависимости от периода заболевания. Следует различать: -

1.Острый аппендицит в первые 2-3 суток заболевания.

2.Острый аппендицит с явлениями разлитого перитонита.

3.Острый аппендицит с осложнениями.

4.1Острый аппендицит в первые 2-3 суток заболевания.

В начальном периоде можно выделить три группы симптомов; местные признаки воспаления, общие проявления воспаления и клинические

проявления развивающихся осложнений.

Наиболее характерным признаком первой группы является болевой синдром.

Чувство' боли возникает у человека непроизвольно, в результате эмоциональной переработки болевого раздражителя в промежуточном мозге. ')тим объясняются индивидуальные, зависящие от эмоционального состояния болевые ощущения.

Волевое раздражение возникает в результате возбуждения, болевых рецепторов или воздействия на чувствительные нервные волокна, находящиеся на участке между рецепторами и зрительным бугром. Патологические изменения тканей - востпение, ишемия, механическая травма, изменение кислотно-основного состояния или осмотическго давления - можно расаиатривать в качестве причины боли.

Для

врача,

обследующего

хирургического

больного,

во

существенно

знание рапичий

между

висцеральной

болью, возникающей

внутренних

органах,

и соматической,

исходящей

от отделов тела,

иннервируемых

соматическими

нервами.

Соматическая

боль

бывает,

как

правило,

режущей

или жгучей,

может

быть

четко локализована

пациентом и,

чаще всего, носит постоянный

характер. Примерами

соматической

боли

могут служить

боль

на месте уишба

или

поверхностного

воспаления.

Висцеральная боль ощущается как тупая,

ноющая

или сверлящая,

и не

имеет

столь

четкой

локализации.

Периодические

висцеральные

боли

(схватки),

чередующиеся

с

почти

безболевыми

промежутками,

возникают

преимущественно

в полых

органах

и называются

коликой.

Колика

обусловлена

периодическими

сокращениями

гладкой

мускулатуры,

стремящейся

преодолеть

препятствие

в просвете

полого

органа (почечная

и печеночная

колика,

кишечная колика, роды).

10

Патологически измененная, воспаленная стенка внутреннего органа вызывает постоянную висцеральную боль, что мы и встречаем при остром аппендиците.

Боль.

Боль - самый важный и постоянный признак острого аппендищгга, появляющийся с самого начала болезни. Именно появление боли чаще всего заставляет пациента с острым аппендицитом обратиться к врачу.

Обычно боль возникает неожиданно, на фоне полного благополучия и имеет постоянный характер. Пациент, как правило, может указать не только день, но и час начала боли. При эмпиеме отростка возможно появление схваткообразных болей. Боли усиливаются при движениях; в состоянии покоя уменьшаются, но не исчезают.

Большая часть больных отмечает первичное появление болей непосредственно в правой подвздошной области. У части больных боль первоначально локализуется в эпигастральной области и лишь через несколько часов перемещается в правую подвздошную область (симптом Кохера, Кохера-Волковича). Симптом Кохера встречается примерно в 25% случаев и обусловлен рефлекторным раздражением нервных сплетений (верхнего брыжеечного и чревного), участвующих в иннервации илеоцекального отдела кишечника. В зависимости от расположения отростка, боли при остром аппендиците могут локализоваться и в других отделах: в правом подреберьи, в поясничной области, ближе к пупку или в паховой области. Необходимо помнить и о возможности левостороннего расположения отростка при situs viscerus inversus.

Иррадиация боли не характерна для аппендицита, однако, при некоторых локализациях отростка, возможна иррадиация болей в промежность (по ходу мочеточника), в правое бедро (при раздражении поясничных нервов), в перианальную область.

Расстройства физиологических функций.

Вскоре после начала болей у некоторых больных может отмечаться тошнота и рефлекторная рвота, которая повторяется 1-2 раза, редко чаще. В рвотных массах вначале содержится пища, затем содержимое желудка с примесью желчи. Рвота не приносит существенного облегчения больному. Аппетит у большинства больных снижен или отсутствует.

Нарушения стула не являются характерными признаками острого аппендицита, однако, при этом заболевании могут встречаться как задержка аула (при развитии рефлекторного пареза кишечника), так и

11

учащение стула или тенезмы (при расположении воспаленного отростка рядом с ампулой прямой кишки).

Дизурические явления также не являются характерными признаками острого аппендицита. Жалобы на учащенное мочеиспускание могут предъявлять пациенты с ретроцекальным или тазовым расположением отростка, когда при развитии воспаления в отростке возможно раздражение стенок мочеточника или мочевого пузыря. В этих же случаях в анализах мочи могут выявляться проявления микрогематурии.

Признаки общей интоксикации. Общее состояние больных с острым аппендицитом обычно вполне

удовлетворительное, сознание ясное.

Важным признаком воспаления любой локализации является повышение температуры тела. Для острого аппендицита подъем температуры тела выше 38° С является нетипичным. Выраженность температурной реакции определяется реактивностью организма больного, характером и распространенностью воспалительного процесса и рядом других причин. Симптом Лсннандера-Самарнна считается положительным, если разница между подмышечной и ректальной температурами превышает 1.0° С. Этот симптом наиболее выражен при тазовом расположении отростка. Он может быть положительным при локализации воспаления в других органах, расположенных вблизи прямой кишки и при разлитом перитоните.

Озноб, как правило, отмечается при деструктивном аппендиците; при простом остром аппендиците он бывает редко.

Пульс обычно учащен, не соответствует уровню температуры.

В анализах крови выявляется умеренный лейкоцитоз (обычно, в пределах 8-12-109/л) со сдвигом формулы влево. В зависимости от индивидуальной реактивности пациентов изменения показателей крови могут варьировать от минимальных до гиперлейкоцитоза.

Объективная симптоматика со стороны органов брюшной полости.

Больные с острым аппендицитом обычно лежат спокойно на спиие или на правом боку. В отличие от больных, страдающих почечной или печеночной коликой, они не стонут, не мечутся, не ищут более удобного положения. Пока нет перитонита - язык влажный, обложен белым налетом.

При деструктивном аппендиците, реже при простом, правая половина брюшной стенки отстает при дыхании, а при перфорации и

12

у

ра звивающемся перитоните брюшная стенка не участвует в акте дыхание. Из-за напряжения мышц правой половины живота (локальный висцеромоторный рефлекс) пупок кажется как бы смещенным вправо ^ (симптом Иванова). Больные отмечают усиление болей в правой подвздошной области при втягивании живота (симптом Долинова), при и кашле (симптом Караваевой или Черемских-Кушииренко), при глубоком вдохе (симптом Рмшаша - чаще при высоком расположении отростка).

Поверхностная пальпация позволяет выявить защитное напряжение мышц брюшной стенки; ее надо проводить легко, всей ладонью, постепенно усиливая давление и сравнивая сопротивление различных отделов брюшной стенки, выявляющееся в ответ на это давление.

Защитное

напряжение

мышц может быть выражено слабо,

умеренно

ujxnKfh Оно является

компонентом

общей реакции

на очаг

воспаления

в брюшной

полости

и протекает

по типу висцеромоторного

рефлекса„

где афферентными

волокнами

являются

ветви

чревного

нерва, а

эфферентными

- двигательные

нервы. Резко

выраженное

защитное

напряжение

мышц

обычно

обнаруживается

при

вовлечении

в

процесс

висцеральной брюшины

аппендикса

и образовании

экссудата

в

брюшной

полости. При перфорации отростка может наблюдаться

ригидность

соответствующего

отдела брюшной_ст£Нки.

В

этом

счучае

часто

г/аБлкттУаетгя

симптом

Ларака

- подтягивание

яичка к

наружному *

отверстию

пахового канала, обусловленное сокращением

m.cremaster.

При простом аппендиците защитное напряжение мышц выражено слабее. Однако, и здесь нет полного параллелизма между патогистологическими изменениями в отростке и клиникой. Выраженность защитного напряжения зависит от локализации отростка (при ретроцекальном, ретроперитонеадьном и тазовом расположении отростка выявляется слабее), от возраста (менее выражено у стариков) и от состояния мышц брюшной стенки (если они дряблые, растянутые, то реакцию мышцуловить трудно).

Глубокая пальпация, когда преодолевается защитное напряжение мышц, выявляет локальную болезненность в правой подвздошной области (Рис. 3.). Она обычно соответствует зоне расположения отростку. Локальная болезненность хорошо определяется при легкой перкуссии брюшной стенки (симптом Раздольского).

13

А - точка Мак-Бурнея.

»Ьг

А - точка Ланца.

ABC - треугольник Шеррена.

Рис.3. (Пояснениясм. раздел "Именной указатель*

Сочетание боли в правой подвздошной области, локального напряжения мышц и локальнойболезненности при глубокой пальпации объединяют в триаду Дьелафуа, наличие которой делает диагноз острого аппендицита весьма вероятным. При повороте больного на левый бок зона болезненности, определяемая при пальпации и перкуссии, смещается к пупку соответственно перемещению илеоцекального угла с отростком (симптом Шнловцева)./Так как в положении на левом боку область илеоцекального угла как бы "висит", увеличивая натяжение воспаленной брыжейки, то боли усиливаются (симптом Ситковского), а пальпация вызывает более резкую болезненность, чем на спине (симптом БартомьеМнхельсопа). Очень характерен симптом Ровзннга - появление или v усиление болей в правой подвздошной области при надавливании на сигмовидную кишкуГПоявление"боли при определении этого симптома обычно объясняют ретроградным толчком кишечных газов, которые вытесняются давлением руки из сигмовидной кишки в нисходящую и т.д.;

но боль

может

быть

обусловлена

и

смещением

внутренностей,

вызываемым давлением руки на брюшную стенку.

При

остром

аппендиците,

как

правило, выявляются

симптомы

раздражения

брюшины.

. Они

особенно

резко

выражены

при

деструктивных формах.

Прежде,

чем

перейти

к рассмотрению

симптомов

раздражения

брюшины,

или группы

перитонеальных

симптомов,

как

ее

часто

называют, необходимо

подчеркнуть

следующее:

Для

острого

аппендицита,

как

и для

некоторых

других

острых

хирургических

заболеваний

органов брюшной

полости,

существует

две

группы

симптомов.

Одна

-

это

симптомы,

которые

встречаются

только

при

данном

заболевании

(напр.,

при

аппендиците

- симптомы

IJJjjjOQfiiie"M. Г^тглолг^^

Бартомье-

Ми^ел^тиОг

Еоипшза,

Образцова);

и другая

группа,

говорящая

о

рефлекторно-воспалителъном

раздражении брюшины. К этой-то

группе и относятся

перитонеальные

симптомы. Они

встречаются

и при других

заболеваниях

органов брюшной

полости

(острый

холецистит,

перфоративная

язва

желудка

или

двенадцатиперстной

кишки, острый

панкреатит

и

т.д.),

но

локализация

их будет

отличаться.

Максимальная

выраженность

этих симптомов над тем или иным отделом брюшной

полости,

в

совокупности

с предыдущей

группой симптомов,

будет

указывать

15

на патологические		изменения	конкретного органа.		Например,
симптом	Щеткина-Блюмберга		при	остром	аппендиците
выявляется в правой		подвздошной	области,	а при холецистите - в
правом	подреберьи.

Симптом Щеткина-Блюмберга определяется следующим образом: рука исследующего осторожно, мягко погружается в брюшную полость, постепенно преодолевая сопротивление мышц и после этого быстро отнимается от брюшной стенки. При воспалении брюшины резкое сотрясение брюшной стенки и подлежащих органов, вызываемое этим приемом, приводит к возникновению острых болей.

Симптом Крымонл-Думбйлзе - болезненность при ощупывании пупочного кольца, где брюшина располагается наиболее поверхностно.

Симптом Крымопа - болезненность при ощупывании наружного отверстия пахового канала.

Симптом Воскресенского (симптом скольжения, симптом рубашки) - быстрое скольжение руки по натянутой над брюшной стенкой рубашке, вызывая легкое сотрясение брюшной стенки; после прекращения скольжения рука останавливается в правой подвздошной области (но не отнимается от брюшной стенки). При остром аппендиците боль

усиливается над очагом воспаления.
При ретроцекальном	и ретроперитонеальном	расположении

аппендикса локальная максимальная болезненность может выявляться в треугольнике Пстигга_ (симптом Яуре-Розанова). Если попросить больног(Гподнять выпрямленную в колене правую ногу, предварительно прижав слепую кишку к задней стенке брюшной полости (т.е. сильно прижав переднюю брюшную стенку в правой подвздошной области), то во многих случаях эта болезненность резко усилится за смет сдавлсния очага воспаления между сократившейся пояснично-подвздошной мышцей и рукой исследующего (симптом Образцова).

При^пазовом расположении отростка, когда вышеуказанные местные симптомы^аппендйцита мало выражены или отсутствуют, можно уточнить диагноз с помощью симптомов Koyfla: 1) болезненность при ротации бедра; 2) болезненность при разгибании бедра (исследуется в положении на левом боку), движения тазовых мышц, смещая слепую кишку или прилежащие к ней органы таза, провоцирует боль.

Исследование через прямую кишку будет наиболее болезненно, если воспаленный отросток расположен в малом тазу.

16

^•"4.2 Острый аииеидицит у детей.

В детском возрасте острый аппендицит встречается чаще, чем у взрослых. При этом чаще, бывают деструктивные формы и развитие перитонита. Течение острого аппендицита у детей характеризуется

следующими	особенностями: малой	специфичностью		клинических
проявлений,	быстрым прогрессированием		воспаления	и ранним
развитием перитонита.
В младшей возрастной группе (до 3-4 лет) заболевание				начинается с
общих явлений.	Ребенок беспокоится,	не спит. Появляется		многократная

рвота. Отмечается повышение температуры до высоких цифр. Нередко бывает жидкий стул, иногда со слизью. Возможен гиперлейкоцитоз. Жалобы на боль в правой подвздошной области в этом возрасте почти не встречаются. Обычно ребенок указывает на область пупка, что часто бывасти при других заболеваниях, протекающих с абдоминальным синдромом. Такая локализация болей связана с иррадиацией нервных импульсов, обширной зоной висцеро-внсцеральных рефлексов, близким расположением ряда нервных сплетений к корню брыжейки и ранним развитием мезаденита.

Если нет указаний на боли в животе, то врач должен ориентироваться на ее эквиваленты: нарушение сна, приведение бедер к животу (особенно, в положении лежа на левом боку), "сучение" ножками, беспокойство при перемене пщюжения тела.

Обследование ребенка с острым аппендицитом всегда затруднено из-за его негативизма, беспокойства и активного напряжения передней брюшной стенки. Следует ориентироваться на объективные признаки: место наибольшей болезненности, ^рефлекторное напряжение мышц брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Обследование должно быть постепенным, сравнительным и повторным.

Чтобы не акцентировать внимание ребенка на пальпации живота, можно обследовать его на руках у матери в "позе обезьянки" (маленькие дети часто успокаиваются, когда прижимаются животиком к матери, обхватив ее руками за шею, а ногами за талию). Врач при этом подходит к ребенку сзади и аккуратно пальпирует живот больного. В последние годы есть предложения обследовать ребенка в состоянии медикаментозного сна.

Дифференциальный диагноз в этом возрасте часто приходится проводить с абдоминальным синдромом при ревматизме, кори, гриппе-

пневмонии, глистной инвазии;	с . болезнью Шенлейна-Геноха.
инвагинацией кишечника.	- •<-

17

„^ 4.3 Аппснлнцн г у беременных.

Острый аппенднцнт чаще встречается в первой половине беременности. В этот период клиника заболевания обычно не имеет специфических особенностси. связанных с беременностью.

Начиная с 5-го месяца беременности червеобразный отросток вместе со слепой кишкой оттесняется беременной маткой цшерх и кзади. При этом могут происходить»сдавлсния и перегибы слепой кишки и_червеобразного отростка, что нарушает их кровоснабжение и опорожнение, что может способствовать развитию инфекции. Боли у беременных при остром аппендиците не имеют типичной локализации, иррадиируют в правые поясничную и бокову ю области живота. Болевой синдром и болезненность при пальпации ослаблены. Напряжение мышц при растянутой брюшной стенке менее выражено. Положение на правом боку вызывает усиление болей из-за давления увеличенной матки на слепую кишку и червеобразный отросток (симптом Мпхе;н»сопа). Давление на левый край матки и смешение се вправо вызывает усиление болей (симптом Брепдо).

Имеются трудности интерпретации данных лабораторного исследования из-за возможности их изменения за счет беременности. В связи с этим более значимым для диагностики начнется исследование динамики изменения лабораторных показателей.

Дифференциальный диагноз чаше приходится проводить с острым холециститом, заболеваниями гючек^жузиерской и гинекологической

патологией.	"
^ 4.4 Аипендицн г в пожилом н старческом	пофастс.

В пожилом и старческом возрасте чаше наблюдаются деструктивные' формы. При этом клинические проявления имеют слабо выраженную, стертую форму. Почти у половины больных начало заболевания связано с появлением несильных болей в правой подвздошной области, иногда с иррадиацией по всему животу. Затем боли становятся локализованными. Температура тела может быть нормальной. В связи с пониженной реактивностью слабо выражены болезненность при пальпации, аппендикулярные симптомы и симптомы раздражения брюшины, может не быть выраженных изменений со стороны крови. В связи с атрофией и ослаблением эластичности мышц не выражено напряжение передней брюшной стенки. В то же время, выражены диспептичсскис явления (тошнот^_рвота), парез кишечника. Отмечается чрезмерное, не соответствующее температуре телаГучащснис пульса.

18

Дифференциальный диагноз часто приходится проводить с ^острым инфарктом миокарда, тромбозом мезентериальных ^осудов, острой^ кишечной непроходимостью, правосторонней пневмонией.

5. Дифференциальный диагноз острого аппендицита.

Дифференциальный диагноз острого аппендицита проводится с целым рядом заболеваний.

1. Правосторонний почечная колика (при ущемлении камня в правом мочеточнике) может сопровождаться сильными болями в правой подвздошной области и вздутием живота. В этом случае будет болезненным поколачиванне по поясничной области справа и положительный симптом Пастсрнацкого, что не характерно для острого аппендицита, исклю^^ случаев, когда отросток расположен ретроцекально. При почечной колике имеют место дизурические явления (учащенное и болезненное мочеиспускание). При исследовании мочи отмечается макроили микрогематурия. В сомнительных случаях необходима обзорная рентгенография мочевыводящих путей, при которой

может быть ЛэШшружсна		тснь^ конкремента в	проекции правого
мочеточника,	признаки	пиелоэю^зия. Может	быть произведена

хромоцистоскопия, ультразвуковое исследование. Иногда с целью дифференциальной диагностики полезно осуществить новокаиновую блокад)' правого семенного канатика или круглой связки матки. Зто ведет •к быстрому исчезновению болей при почечной колике и не оказывает существенного эфс|юкта при остром аппендиците.

2. Острый холецистит (особенно часто приходится дифференцировать с острым аппендицитом у лиц пожилого возраста). Увеличенный желчный пузырь может опускаться до уровня пупка и даже ниже. В этих случаях болезненность и напряжение передней брюшной стенки определяется во всей правой половине живота и трудно бывает определить их точную локализацию. В то же время, воспаление червеобразного отростка,

расположенного подпеченочно, может симулировать острый					холецистит.
Помогает установить	правильный	диагноз	тщательно		собранный
анамнез (указания на	признаки желчно-каменной			болезни у	пациента	в
прошлом), напряжение^ „„правом		подреберье,		иррадиация	болей	в
пвавгкГппочо или	лопатку,	прощупываемый		желчный" пузырь,
результаты ультразвукового исследования.						~