О.аппендицит

ш

А.I - Прошхга, перевязана и пересечена брыжейка отростка.

П- Червеобразный отросток перевязам у основания.

Ш - Вокруг основания отростка наложен кнсетнзмн шов.

Б. I - После наложения зажина у основания отростка, последний пересечен между зажнмгом н лигатурой н удален.

П- Культя отростка погружена в кисетный нюв. Последний затянут н завязан.

Ш - Наложен Z-образкый шов.

Рис. 5. Этапы аппендэктомии.

•При не полностью удаленном червеобразном отростке.

•При оставлении некротических тканей в брюшной полости.

Дренажи и тампоны удаляются на 7-9 сутки после операции. Более

раннее удаление является ошибкой, грозящей развитием перитонита.

Лечение аппендикулярного инфильтрата. При благоприятном течении аппендикулярного инфильтрата, больной наблюдается в хирургическом стационаре и лечится консервативно: антибиотики, противовоспалительная терапия, детоксикация. В случае, если больной ошибочно оперирован с диагнозом острого аппендицита, аппендэктомию не следует выполнять и необходимо лишь дренировать

брюшную полость.

При клинических проявлениях абсцсдирования аппендикулярного инфильтрата показано оперативное лечение. Оно заключается во вскрьгтии, опорожнении и дренировании гнойника внебрюшинным доступом (разрез Пирогона). Червеобразный отросток при этом удаляется редко, только в тех случаях, когда технически это возможно - отросток лежит свободно в полости гнойника.

Осложнения после апнендэктомии. 1. Перитонит и гнойники в различных отделах брюшной полости,

обусловленные неполной эвакуацией гнойного экссудата и некротических тканей:

	О межкишечные абсцессы;
	>) поддиафрагмальные абсцессы:
	О абсцесс дугласова пространства;
	г) абсцессы в правой подвздошной ямке.	/	ч	u:; V	"4 ' 4
2.	Кровотечение в свободную брюшную полость.
3.	Осложнения со стороны послеоперацио)шой	раны.	,	,	^
	а) образование гематомы;
	б) образование воспалительного инфильтрата;				' k
	в) образование гнойника.
4.	Осложнения со стороны органов и систем:		flU		U
	а) острая задержка мочи;

б) тромбоэмболичсскис осложнения; в) пневмония;

г) ранняя спаечная кишечная непроходимость; д) кишечные свищи.

31

Приложение 1.

Ситуационные задачи.

1.У больной 50 лет, поступившей в хирургическое отделение на 4 сутки от начала заболевания, диагноз острого аппендицита несомненен. Ни при пальпации, ни при ректальном и влагалищном исследованиях четких данных об инфильтрате не получено. Больную решено прооперировать. Вскрьгга брюшная полость и обнаружен аппендикулярный инфильтрат.

Каковы Ваши действия на операционном столе? Каково дальнейшее лечение больной?

2.У больного 45 лет, страдающего комбинированным митральным пороком с выраженным нарушением кровообращения и находящегося в состоянии тяжелой декомпенсации. 2 часа назад появились умеренной силы боли в правой подвздошной области, поднялась температура до 37.8° С, однократно была рвота. Год и два года назад были подобные приступы болей, которые быстро проходили самостоятельно.

При осмотре: пульс 90 ударов в Г, мерцательная аритмия, дефицит40 ударов, язык влажный, живот принимает участие в акте дыхания, мягкий. Край печени при пальпации на 8 см ниже края реберной дуги, слегка болезненный. В правой подвздошной области болезненность и небольшая ригидность мышц. Слабоположителен симптом Щсткина - Блюмберга. В крови лейкоцитоз 9.2 • 10"9/л. В моче изменений нет.

Ваш диагноз и тактика лечения?

3. Больной 19 лет поступил через сутки от начала заболевания с жалобами на боли внизу живота и в правой поясничной области. Тошноты, рвоты не было. Общее состояние больного удовлетворительное. Температура 37.8° С, пульс 92 удара в Г. Обращает на себя внимание вынужденное положение больного на спине с согнутым в тазобедренном суставе и приведенным к животу правым бедром. При попытке разогнуть бедро больной начинает кричать от сильных болей в поясничной области. Живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области только при очень глубокой пальпации. Симптом Щеткина-Блюмбсрга отрицательный. Определяется болезненность при пальпации петиТова треугольника и резко положительный симптом поколачивания по пояснице справа. Симптом Ровзинга положительный, симптом Ситковского отрицательный. Явлений дизурии нет. Моча не изменена. Лейкоциты в крови - 14.3 • 10'9/л.

32

Какое заболевание можно предполагать у больного? Какие симптомы в этом случае следует проверить? С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальный диагноз?

4.У больного с четко отграниченным аппендикулярным инфильтратом, уже нормализовавшейся температурой и снизившимся лейкоцитозом, на 4 сутки после поступления, на 8 сутки от начала заболевания появились боли внизу живота. Появилась лихорадка гектического характера с размахами колебаний температуры до полутора градусов. При осмотре: язык влажный, живот мягкий, безболезненный, за исключением правой подвздошной области, где определяется резкая болезненность и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При пальцевом ректальном исследовании нависания передней стенки прямой кишки не обнаружено.

Какое осложнение наступило у больного? Что следует предпринять для лечения? Если больного следует оперировать, то какой доступ будет рациональным?

5.Больной 26 лет поступил на четвертый день заболевания. Собранный анамнез и клиническая картина в момент осмотра не вызывают сомнения в том, что у больного острый аппендицит. Однако, в правой подвздошной области отчетливо определяется плотное, неподвижное образование размером 10x11 см, прилегающее к гребню подвздошной кости, болезненное при пальпации. Общее состояние больного вполне удовлетворительное, псритонсальные симптомы не выражены.

Какой диагноз Вы ставите? Как будете лечить больного?

6.На вторые сутки после аппендэктомни по поводу острого флегмонозного аппендицита у больного 61 года резко ухудшилось состояние. Возник потрясающий озноб, температура поднялась до 39.6° С, появились боли в правом подрсберьи. При пальпации стала определяться увеличенная и болезненная печень. Живот оставался мягким, умеренно болезненным в правой половине. В последующие два дня потрясающие ознобы

продолжались, температура приняла гектический характер, появилась желтушность склер. Лейкоциоз в крови 20.0 • 10"9/л, СОЭ - 43 мм/час, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Рентгенологических изменений в гру дной и брюшной полостях не обнаружено.

Какое осложнение развилось у больного? Что следует предпринять?

33

7.У больного, оперированного 5 дней назад по поводу острого флегмонозного аппендицита, появились боли в правом подреберья, усиливающиеся на вдохе. Температура поднялась до 38.7° С. Пульс учащен. Язык влажный. Живот мягкий при пальпации, в правом подреберьи слегка болезненный. Печень выходит из-под реберной дуги на

6см. Симптом Ортнера-Грекова положителен. В легких - везикулярное дыхание. При рентгенологическом исследовании изменений в легких не выявлено. В плевральном синусе справа имеется небольшое количество

выпота. Правый купол диафрагмы уплощен, его подвижность ограничена. Лейкоцитоз в крови - 16.0 • 10'9/л.

Окаком осложнении Вы подумали? Какое исследование поможет уточнить диагноз? Ваша тактика лечения больного?

8.Поступает больной 70 лет с жалобами на небольшие, но стойкие боли в правой подвздошной области, которые появились у него сутки назад. Диспептических расстройств нет. Температура нормальная. Ранее никогда подобных болей пациент не отмечал. Ничем не болел. При осмотре: язык сухой, пульс 80 ударов в Г. Живот принимает участие в акте дыхания, мягкий. В правой подвздошной области локальная болезненность.

Симптомы Ровзинга, Ситковского не выявляются. Симптом ЩеткинаБлюмберга отрицательный. Лейкоцитоз в крови 6.1 • 109/л. В моче

изменений нет.	4
Ваш диагноз и тактика лечения?

)

34

Приложение 2.

Именной указатель.

(В именной указатель дополнительно включен список встречающихся при остром аппендиците симптомов, не упомянутых в данном руководстве.).

Аарона симптом	• Боль или чувство распирания в эпигастрии при
(Aaron)	надавливании в правой подвздошной области.
	Признак аппендицита.
Барона симптом	• Болезненность при надавливании на область
(Baron)	правой поясничной мышцы. Встречается при
	хроническом аппендиците.
Баритомье-Михельсона • Болезненность при пальпации слепой кишки
4симптом (Bartomier)	усиливается в положении больного на левом
	боку. Признак острого аппендицита.
Басслера симптом	• Болезненность при надавливании посредине
(Basslcr)	между пупком и передней верхней остью правой
	подвздошной кости, и при направлении давления
	к ости подвздошной кости. Признак острого
	аппендицита.

Бастедо симптом (Bastcdo)

ОБлюмберга симптом Блюмсра симптом (Blumer).

Брауна симптом (Brown)

•Появление боли при раздувании слепой кишки. После очищение толстой кишки с помощью клизмы в прямую кишку больного, лежащего на спинс. нагнетают воздух. При хроническом аппендиците эта процедура вызывает боль в области слепой кишки.

GM. - Щеткина-Блюмбсрга симптом.

Болезненное выпячивание слизистой оболочки прямой кишки, определяемое при ректальном исследовании. Признак вовлечении в воспалительный или опухолевый процесс брюшины дугласова пространства. Встречается при тазовом расположении отростка.

На коже живота отмечают место болезненности, после чего больного укладывают на здоровый бок. Через 15-20 минут место болезненности перемешается на 2.5-5 см медиальнее или болезненность усиливается. Признак острого аппендицита.

35

• Врач находится справа от больного. Левой рукой натягивает рубашку больного за нижний край (для равномерного скольжения). Кончики II, III и IV пальцев правой руки устанавливают в подложечной области и во время вдоха больного (при наиболее расслабленной брюшной стенке) кончиками пальцев с умеренным давлением на живот проделывают быстрое скользящее движение косо вниз к области слепой кишки и там останавливают ^>уку, не отрывая ее. В момент окончания такого "скольжения" больной ^отмечает резкое усиление боли. Признак острого аппендицита.

36

	Брендо симптом	•	Боль справа при надавливании на левое ребро
^	(Brindcau)		беременной матки. Признак острого аппендицита
			во время беременности.
	Бриттена симптом	• При пальпации стенки				живота	в	месте
	(Brittain).		максимальной боли,		наблюдают		сокращение
			брюшных мышц и подтягивание правого яичка к
			верхней части мошонки. С прекращением
			пальпации	прекращается		подтягивание		яичка.
	Бродена синдром		Признак острого аппендицита.
		•	Стеноз	двенадцатиперстной				кишки,
	(Brodin)		обусловленный мезентериальным лимфаденитом
	Вахенгейма-Редера		при хроническом аппендиците
		•	Появление боли в илеоцекальной области при
	симптом		ректальном	пальцевом	исследовании.			Признак
	(Wachenheim - Reder).		острого аппендицита.
	Видмера симптом	•	Температура в правой подмышечной впадине
	(Widmer)		выше, чем в левой. Признак острого
^	Волковича симптом		аппендицита.
		•	Атрофия или атония мышц правой половины
			живота,	наблюдаемые		при	хроническом
О	Волковича-Дьяконова		аппендиците.
		•	См. - Мак-Бурнея- Волковича-Дьяконова разрез.
	разрез
Q	Волковича-Кохера.	•	См. - Кохера симптом.
	симптом
О	Воскресенского
	симптом

<6 Габая симптом

Граа<|юв пузырек. (Graaf)

с / Грея симптом ы (Gray).

Долинова симптом.

*Доислли симптом (Donnelly).

Дугласово

Опространство.

(Douglas)

ЩДьсла(|)уа триада (Diculafoy)

Жобсра симптом. (Jobcrt)

Затслера симптом (Saltier)

Иванова симптом.

В области пститова треугольника справа нажимают пальцем, потом быстро его отнимают (как при симптоме Щеткина-Блюмберга). В момент отнятия пальца появляется боль. Признак острого аппендицита при ретроцекальном расположении отростка.

Фолликул яичниковый везикулярный - крупный (до 15-20 мм в диаметре), заполненный жидкостью пузырь, содержащий зрелую яйцеклетку.

Повышенная чувствительность, определяемая на 2.5 см книзу и справа от пупка. 2. Боль в правом плече. Признаки аппендицита.

Усиление болей в правой подвздошной области при втягивании живота. Признак острого аппендицита.

Появление боли при пальпации над и под точкой Мак-Бурнся при одновременном разгибании больным правой ноги. Признак острого аппендицита при ретроцекальном расположении отростка.

Прямокишечно-маточное углубление углубление в париетальной брюшине, расположенное между маткой и прямой кишкой. Боль, мышечное напряжение и гиперестезия кожи в правой подвздошной области. Характерна для острого аппендицита.

Исчезновение печеночной тупости при попадании свободного газа в полость брюшины. Признак пср<|юрации полого органа.

Боль в правой подвздошной области при поднятии сидящим больным выпрямленной правой ноги. Признак острого аппендицита Расстояние от пупка до передней верхней ости подвздошной кости справа меньше, чем слева (за счет сокращения мышц в правой подвздошной области). Признак острого аппендицита.

37

^	Икрамова симптом	Усиление боли в правой подвздошной области
		при прижатии правой бедренной артерии.
	Илиеску симптом	Признак острого аппендицита.
		Болезненность при надавливании в шейной точке
	(Iliescu)	правого	диафрагмального				нерва.		Можно
	Караваевой симптом	наблюдать при остром аппендиците
		См. - Черемских-Кушниренко симптом.
	Клемма симптом	Скопление газа в илеоцекальной области,
	(Klemm)	определяемое		при			рентгенологическом
		исследовании.		Возможный			признак		острого
		аппендицита.
л	Клойбера симптом	Наличие на обзорных рентгенограммах брюшной
	(чаши.).	полости теней, напоминающих чаши с
	(Kloiber)	жидкостью. Признак скопления жидкости и газа
		в кишечных петлях при острой кишечной
(? Коупа симптом		непроходимости.
		Болезненность		при		разгибании			бедра
	(Соре I)	(исследуется в положении на левом боку),
		сокращение тазовых мышц, смещая слепую
		кишку или прилежащие к ней органы таза,
q Коупа симптом		провоцирует боль.
		Боль, возникающая при сдавлении бедренной
	(Соре II)	артерии в бедренном треугольнике. Признак
		острого аппендицита.
о	Кохера симптом	Боль первоначально возникает в подложечной
	(Kocher).	области,	иногда			непосредственно			под
	Синоним - симптом	мечевидным отростком, и только спустя 1-3 часа
	Волковича-Кохера	сосредотачивается			в	правой		подвздошной
		области. Признак острого аппендицита.
О	Крымова симптом	Появление или усиление боли в правой
		подвздошной области при исследовании пальцем
		наружного отверстия пахового канала. Признак
		острого		аппендицита,			осложненного
о	Крымова-Думбадзе	перитонитом.
		Болезненность		при	) ощупывании			пупочного
	симптом.	кольца, где брюшина располагается наиболее
		поверхностно.		Признак			воспаления		или
		раздражения брюшины.
			38

Кульчицкого клетки			•	Клетки эпителия кишечных крипт и слизистой
				оболочки	желудка: вырабатывают биогенные
				амины (серотонин).
Ланца точка.			•	Болевая точка при аппендиците, расположенная
(Lanz)				на границе правой и средней трети линии,
				соединяющей		верхние		передние			ости
				подвздошных костей.
Ларока симптом			•	Подтянутое положение правого или обоих яичек,
(Larock).				возникающее		самопроизвольно				или	при
				пальпации передней брюшной стенки. Признак
				острого аппендицита
О Леннандера		симптом	•	Разность	подмышечной			и		ректальной
(Lennandcr)				температуры более 1° С. Признак острого
Синоним - симптом				деструктивного аппендицита.
Леннандера-
Самарина				Продольный разрез брюшной стснки по
• Леннандера разрез.			•
(Lennandcr)				наружному краю прямой мышцы живота через
				апоневрозы се влагалища с отодвиганием
				мышцы кнутри.
Маделунга симптом			• Большая		разница температур			в		подмышечной
(Madclung)				области и прямой кишке. Признак гнойного
* Мак-Бурнся (Мак-			•	перитонита.
				Болевая точка		при аппендиците,			расположенная
Бсрни) точка.				на передней		брюшной	стенке		справа,		между
(McBurney)				пу пком и передней верхней остью						подвздошной
* Мак-Бурнея-			•	кости в 5 см от нее.
				Косой разрез в правой подвздошной области
Волковича-Дьяконова				между наружной и средней третью линии,
разрез.				проводимой от правой передней верхней ости
Синоним	-	разрез		подвздошной кости к пупку. Волокна наружной и
Мак-Ьурнея				внутренней косых мышц, поперечной мышцы
(Мак-Берни)				живота раздвигаются тупым путем.
Мсккеля дивертикул.			•	Непостоянно встречающийся дивертикул нижней
(Meckcl)				трети	подвздошной		кишки,			являющийся
				остатком	не	полностью		редуцированного

желточного стебля.

39