О.аппендицит
.pdfОстрый аппендицит - острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки.
Острый аппендицит является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний и занимает первое место среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Заболеваемость острым аппендицитом составляет 4-6 случаев на 1 ООО населения. В течение своей жизни 6% современных жителей планеты имеют шанс перенести это заболевание. Принимая во внимание высокую частоту встречаемости и серьезную опасность острого аппендицита, при обследовании любого пациента с жалобами на боли в области живота врач в первую очередь должен исключить именно этот диагноз.
В зависимости от возраста и физиологического состояния пациента, индивидуальных особенностей строения и локализации отростка, стадии заболевания и распространенности воспалительного процесса, а также по целому ряду других причин, клиническая картина острого аппендицита имеет большое число различных вариантов, что в ряде случаев делает правильную и своевременную диагностику этого заболевания весьма затруднительной.
Все вышесказанное является одной из причин того, что летальность при остром аппендиците на протяжении последних 20 лет практически не изменилась, оставаясь в пределах 0,05-0,11%. Диагностические ошибки при этом заболевании встречаются в 12-31% случаев. При выполнении аппендэктомии классическим способом, часто (в 10-15% случаев), удаляется неизмененный отросток. Современные лапароскопические методики позволяют значительно снизить число подобных "необоснованных" аппендэкгомий. Осложнения острого аппендицита отмечаются в среднем у 10% больных, частота их резко возрастает у детей и людей пожилого и старческого возраста и не имеет тенденции к снижению.
1. Анатомия и физиология червеобразного отростка.
Аппендикс (appendix vermiformis, PNA; processus vermiformis, BNA, JNA; синоним: червеобразный отросток) - отросток, отходящий от медиальной поверхности слепой кишки и являющийся выростом ее стенки. Слепая кишка (cecum, PNA; intestinum caecum, BNA, JNA) - начальный отдел толстой кишки, который располагается ниже впадения в нее терминального отдела подвздошной кишки. Величина и форма слепой кишки вариабельны. Длина ее составляет от 1,0 до 13,0 см
1
А .
... a. et v. ileocolica
(Ь. вурыАемДо^Ь
Рис. 1. Схема расположения и кровоснабжения червеобразного отростка
(в среднем - 5-7 см), диаметр - 6,0-8,0 см. Чаще всего (в 80% случаев) она располагается в правой подвздошной области. Дно (купол) слепой кишки проецируется на 4,0-5,0 см выше середины пупартовой связки, а при наполненном состоянии - непосредственно над этой связкой (Рис. 1.). Наиболее частыми отклонениями от нормального положения слепой кишки являются высокое, или подпеченочное, - на уровне I поясничного позвонка, и низкое, или тазовое, - на уровне II-III крестцовых позвонков. Слепая кишка в 90-96% случаев со всех сторон покрыта брюшиной, т.е. располагается интраперитонеально, что обусловливает ее подвижность.
Червеобразный отросток отходит от слепой кишки в месте слияния трех taenia на 2-3 см ниже уровня впадения подвздошной кишки в слепую. Средняя длина его 8,0-10,0 см, однако, описаны случаи нахождения очень коротких и очень длинных (до 50,0 см) отростков. Свободный конец (верхушка) отростка может находиться в различных положениях (Рис 2). Ретроцекальное расположение отростка наблюдается в 10-15% случаев, при этом в очень редких случаях отросток лежит не только позади слепой кишки, но и внебрюшинно (ретроперитонеальное положение отростка).
Вариабельность расположения слепой кишки и самого аппендикса является одним из факторов, обусловливающих различную локализацию болей и многообразие вариантов клинической картины при развитии воспаления червеобразного отростка, а также возникающие иногда трудности его обнаружения во время операции.
Очень редко бывает врожденное отсутствие аппендикса. Крайне редко выявляются два червеобразных отростка.
Червеобразный отросток имеет собственную брыжсечку треугольной формы, направляющуюся к слепой кишке и конечному отделу подвздошной.. Брыжейка содержит жировую ткань, сосуды, нервы и несколько мелких лимфатических узлов. Кроме того, часто отросток имеет еще одну постоянную связку - lig. appcndico-ovarien Clodo. идущую к правому яичнику. В этой связке есть небольшая артерия и лимфатические сосуды, тесно связывающие кровеносную и лимфатическую системы правого яичника и червеобразнЬго отростка. У основания червеобразного отростка имеются складки и карманы брюшины, которые способствуют в ряде случаев отграничению воспалительного процесса.
Кровоснабжается червеобразный отросток от a. ileocolica черу^д, appendicularis, которая проходит в толще брыжейки отростка и может быть представлена одной или несколькими ветками. Венозный отток
3
Ретроцекальное расположение. |
Тазовое расположение. |
Варианты подпечекочного расположения аппендикса.
Рис.2. Варианты локализации аппендикса.
осуществляется по одноименным венам в у. mescnterica superior и далее - в воротную вену (рис. 1.). Кроме того, имеются тесные коллатеральные связи с нижней полой всноиДчерез v. subrcnalis), а также с венами почек.
правого |
мочеточника, |
забрюшинного пространства. |
Лимфатические |
||||
сосуды |
начинаются |
JB |
внде __ капилляров п слизисггок оболочке |
||||
червеобразного |
отростка. |
У |
основания крипт |
образуется |
первая |
||
капиллярная сеть, |
которая |
соединяется с более мощной подслизистой |
|||||
сетью. |
Последняя |
опутывает |
лимфатические |
фолликулы. |
Затем |
||
лимфатические сосуды, |
сливаясь и проникая через мышечную оболочку. v |
||||||
дренируется в лимфатические узлы брыжейки, расположенные в области илсоцекального угла и далее - в общий ток лимфы из кишечника. Главными лимфатическими узлами червеобразного отростка являются две группы: аппендикулярные^ и илеоцекальиые. Следует отмстить, что имеются тесные связи лимфатических систем червеобразного отроегка и других органов: слепой кишки, правой почки, доснаддатнперстной кишкйГ желудка.
Существование столь разветвленных сосудистых связей делает понятной возможность различных путей распространения инфекции при остром аппендиците й развития таких гнойных осложнении^ как восходящий тромвоз вен брыжейки, тромбофлебит воротной всньГ ^пилефлебит), флегмона забрюшинной клетчатки, абсцессы печени й~ почек.
Иннервация червеобразного отростка осуществляется за счет ветвей верхнего брыжеечного сплетения и, частично, за счет нервов солнечного сплетения. Это объяснясг широкое распространение и разнообразную локализацию болей в начале заболевания, в частности, - симптом Кохера: первичную локализацию болей в эиигастральной области.
Стенка червеобразного |
отростка |
представлена серозной, мышечной |
и слизистой оболочками. |
Мышечная |
оболочка имеет два слоя: наружный |
- продольный, и внутренний - циркулярный. Важен в функциональном отношении подслизистый слой. Он пронизан крестообразно перекрещивающимися коллагеновыми и эластическими волокнами. Между
ними располагаются |
множественные лимфатические |
фолликулы. |
У |
||||||||
взрослых |
число |
фолликулов |
на |
1 см2 |
достигает |
70-80, |
а общее их |
||||
количество достигает |
1200-1500 |
при диаметре фолликула |
0,5-1,5 |
мм. |
|||||||
Слизистая |
оболочка |
образует |
складки |
и крипты. |
*В |
глубине |
крипт |
||||
располагаются |
клетки Панета, |
а |
также |
клетки |
|
КУЛЬЧИЦКОГО. |
|||||
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
продуцирующие серотонин. Эпителий слизистой оболочки однорядный призматический, с большим числом бокаловидных клеток, вырабатывающих слизь.
Физиологические функции червеобразного отростка немногочисленны.
Двигательная |
функция |
обеспечивается мышечным слоем. При |
ее |
|||
недостаточности в |
просвете отростка происходит застой содержимого, |
|||||
образуются |
каловые |
камни, задерживаются инородные тела, гельминты. |
||||
Секреторная |
функция |
обеспечивает |
п р о д ^ й ю слизи |
и некоторых |
||
ферментов. |
Третья |
функция связана |
со способностью |
червеобразного |
||
отростка к прооукции |
иммуноглобулинов. |
Червеобразный отросток - |
это |
|||
лимфоиднын орган, подобно миндалинам и пейеровым бляшкам кишечника.
2. Этиопятогенез острого аппендицита.
Острый аппендицит - полиотиологическое заболевание. В основе воспалительного процесса лежит бактериальный фактор. По своему
характеру флора |
может быть специфической и нсспсцифичсской. |
||||||
Специфическое |
воспаление |
червеобразного отростка может быть при |
|||||
туберкулезе; |
бациллярной |
дизентерии, |
брюшном |
тифе. |
Кроме того, |
||
заболевание |
может быть |
вызвано |
простейшими: |
балантидиями, |
|||
патогенными амебами, трихомонадами. |
|
|
|
||||
Однако, в преобладающем |
большинстве случаев |
острый аппендицит |
|||||
связан с неспецифической |
инфекцией смешанного |
характера: 1шшечная |
|||||
палочка, стафилококк, стрептококк, анаэробные микроорганизмы.
Наиболее |
характерным возбудителем является Escherichia |
coli. Эта |
микрофлора |
постоянно находится в кишечнике, не только не " |
оказывая |
вредного влияния, но являясь необходимым фактором нормального пищеварения. Лишь при появлении неблагополучных условий,
возникающих |
в червеобразном отростке, она проявляет свои патогенные |
||
свойства. |
|
|
|
Способствующими местными факторами являются: |
|
|
|
1 Обструкция |
просвета червеобразного отростка, |
вызывающая |
застой |
содсржимопГШпг образование замкнутой полости. |
Закупорка |
может |
|
быть обусловлена копролитами, лнмфоидной гипертрофией, инородными телами, гельминтами, слизистыми пробками, деформациями отростка.
2. IСосудистые нарушения, приводящие к развитию |
сосудистого |
застоя, тромбозу, появлению сегментарного некроза. |
|
6
b. Не&рогенные |
нарушения, |
сопровождающиеся |
|
усилением |
||
перистальтики, растяжением просвета, повышенным слизеобразованием, |
||||||
нарушениями микроциркуляции. |
|
|
|
|
||
Существуют также |
общие. причины, |
способствующие |
развитию |
|||
острого аппендицита: |
|
|
|
|
|
|
2. Существование |
в |
организме |
о^щга |
инфекции, |
из |
которого . |
происходит гематогенное распространение. |
|
|
|
|||
3. Заболевания, сопровождающиеся выраженными иммуннылшреакциями. Под влиянием этиологических факторов начинается серозное воспаление, нарушается в еще большей степени микроциркуляция, развивается некробиоз. На этом фоне усиливается размножение микроорганизмов, повышается концентрация бактериальных токсинов. В результате, серозное воспаление сменяется деструктивными формами,
развиваются осложнения.
Патологическая анатомия.
При остром аппендиците возможны все варианты острого воспаления. По распространенности они могут быть очаговыми и диффузными.
Патологоанатомические формы острого аппендицита. 1.Серозный (очаговый и диффузный).
2.0чаговый гнойнкй.' 3.Флегмонозный. • 4.Флегмоиозно-язвенный.
5.Апостематозный с образованием мелких внутристеночных абсцессов. 6.Гангренозный. *
При поверхностном |
аппендиците |
червеобразный отросток |
внешне |
||
изменен |
мало. Он |
слегка ' отечен, |
с |
инъецированными сосудами |
|
серозной оболочки. Если есть экссудат в брюшной полости, то он |
носит |
||||
серозный |
характер. На разрезе все |
слои |
стенки отростка отчетливо |
||
дифференцируются. Слизистая оболочка гиперемирована, набухшая, нередко с кровоизлияниями. Могут быть одиночные изъязвления. В подслизистом слое - лейкоцитарная инфильтрация. В брыжейке отростка - расширение сосудов и отек. ,
7
Флегмонозный аппендицит |
представляет собой гнойное воспаление |
всех слоев стенки отростка. |
Червеобразный отросток увеличен в |
размерах, отечен, ре зко гиперемирован, имеет багровую окраску, покрыт фибрино шо-гнойным налетом . Слизистая оболочка часто изъязвлена. В просвете содержится мутный выпот или густой гной. Гной часто скапливается в большом количестве, растягивая стснки отростка - такое состояние называют эмпиемой червеобразного отростка. При флегмонозном аппендиците в брюшной полости, как правило, содержится то или иное количество мутного выпота, гноя. Часто флегмонозное воспаление распространяется и на брыжейку отростка с развитием
тромбофлебита и |
тромбоза |
се сосудов, что может привести к |
некрозу |
||||||||
червеобразного отростка. Микроскопически: лейкоцитарная |
инфильтрация |
||||||||||
всех слоев |
стснки, |
сосуды |
расширены, |
в |
них определяются |
стаз и |
|||||
тромбы. |
В стенке могут |
|
образовываться |
абсцессы. |
Флегмонозное |
||||||
воспаление |
может |
привести |
к |
перфорации |
отростка |
с |
развитием |
||||
гнойного перитонита. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Гангренозный |
аппенОицит |
- |
|
острое |
|
|
воспаление, |
||||
сопровождающееся |
некрозом |
|
слизистой |
оболочки |
или |
всех |
слоев его |
||||
стенки. Гангренозный |
аппендицит |
может |
быть |
|
следствием |
||||||
флегмонознбго аппендицита, но может развиваться и первично. Макроскопически червеобразный отросток черного цвета, на его поверхности налеты фибрина, часто перфорирован. В брюшной полости -
мутный выпот. Микроскопически: |
некроз тканей |
стснки. Вокруг зоны |
некроза - кровоизлияния, о т с |
сосудистый |
стаз, лейкоцитарная |
инфильтрация. |
|
|
Таким образом, внедрение микробов в стенку аппендикса даст начало воспалению. Когда воспалительный процесс захватывает всю толшу стснки отростка, нарушается проницаемость покрывающей его брюшины
и в процесс воспаления вовлекаются окружающие ткани. Появляется серозный выпот, который затем становится гнойным. При благоприятном течении заболевания из экссудата выпадает фибрин, который склеивает серозные поверхности находящихся рядом петель кишки, брюшной стснки, большого сальника, правых яичника и маточной трубы у женщин, что приводит к образованию аппендикулярного инфильтрата. Если такое отграничение воспалительного процесса не происходит, развивается
разлитой гнойный |
перитонит. |
|
||
Аппендикулярный инфильтрат может рассосаться или нагноиться. При |
||||
нагноении |
инфильтрата |
образуется периаппендикулярный |
абсцесс, |
|
который |
может |
прорваться |
в свободную брюшную полость |
{разлитой |
8
гнойный перитонит), в просвет кишки, в забрюшинное пространство
(флегмона забрюшинного пространства), может осумковаться и вести к развитию сепсиса. Пернаппендикулярные абсцессы могут образовываться и первично. При забрюшинном расположении червеобразного отростка также возможно развитие флегмоны забрюшинного пространства.
Восходящее распространение воспалительного процесса по венозным сосудам брыжейки может сопровождаться пилефлебитом (тромбофлебитом воротной вены) с последующим развитием абсцессов в ткани печени.
% Классификация острого аппендицита.
Классификация острого аппендицита носит клинико-морфологический характер и основана на степени выраженности и разнообразности воспалительных изменений и клинических проявлений.
|
Формы острого аппендицита. |
|
..у |
O-F У \с> \ ' I Л О |
, У У {. |
1.Острый простой (поверхностный) аппендицит.
2.Острый деструктивный аппендицит:
а) флегмонозный (с перфорацией и без перфорации); |
|
|||||
б) гангренозный (с перфорацией и без перфорации); |
|
|||||
3. Осложненный острый аппендицит: |
|
|
|
|||
а) осложненный |
перитонитом |
- местным, |
ограниченным, |
разлитым, |
||
диффузным; |
|
|
|
|
|
|
б) аппендикулярный инфильтрат; |
^ ^ |
^ ^ |
|
|||
в) периаппендикулярный абсцесс; |
. |
|
. ' |
|||
г) флегмона забрюшинной клетчатки; \ |
' |
\ |
||||
д) сепсис, генерализованная воспалительная реакция; |
' |
|||||
е)гшлефлсбит. |
f |
^ |
f |
c |
|
^ |
4. Клиническая симптоматика острого аппендицита.
Клиническая картина острого аппендицита проявляется местными и общими признаками воспаления. Выраженность и типичность их проявления не находятся в прямой зависимости от выраженности и характера морфологических изменений червеобразного отростка.
Разные патологоанатомические формы воспаления могут сопровождаться одинаковой клинической симптоматикой и, наоборот, одна
9