Санкт-Петербургский государственный
медицинский университет им.акад. И.П. Павлова
Заведующий кафедрой госпитальной терапии
доктор медицинских наук, профессор В.И. Трофимов
Клиническая (Академическая) история болезни
пациента ФИО, возраст
Диагнозы
Основной (их может быть 2-3 конкурирующие, каждый д-з с новой строки)
Осложнения основного диагноза
Сопутствующие диагнозы (их может быть 2-3)
Преподаватель асс. Шайлиева Л.О.
Куратор студент ___ гр. ФИО
КЛИНИКА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
Больного принял_______________________________________________________
час.___мин.____“___”________20___г ______________________________________
Жалобы на: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Аnатnesis morbi: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Аnатnesis vitae: Родился в________________________________________________
в семье (рабочих, служащих, военнослужащего, крестьян).
Приезд в Санкт-Петербург (Ленинград)__________
Образование (среднее, средне-специальное, высшее): окончил __классов школы в ______г., училище, техникум, в ______г, ВУЗ________________________________________в _______ г.
Условия жизни в детстве_____________________________________в течение последующей жизни____________________________ в настоящее время_______________________________
Семейное положение _______________________состав семьи___________________________
Живет в отдельной ____комнатной квартире, в коммунальной квартире_______, в собственном доме. Характер питания___________________________________________________________
Служба в армии (род войск, длительность, место службы)______________________________
______________________________________________________________________
Профессиональная деятельность: работает с______лет в качестве _________________________________________________________________________________
изменение профессии и места работы в дальнейшем __________________________________
Профессиональные вредности_____________________________________________________
Перенесенные заболевания:
В детстве_________________________________________________________________________
В подростковом возрасте__________________________________________________________
Взрослым_______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________Травмы, операции________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________Аллергологический анамнез:
Бытовая сенсибилизация _________________________________________________________
Пыльцевая сенсибилизация_______________________________________________________
Эпидермальная сенсибилизация_____________________________________________________
Пищевая сенсибилизация___________________________________________________________
Непереносимость лекарственных средств____________________________________________
_________________________________________________________________________________
Гинекологический анамнез:
Менструации с ____лет, установились ______ сразу, _____регулярные, ____болезненные, по ___ дней, цикл _____дней. Беременностей ___, родов___, мертворождений ___ выкидышей ____, абортов ___ Менопауза с ____ лет.
Климактерический период протекал___________________________________________________
Наследственность:
Отец_____________________________________________________________________________
Мать_____________________________________________________________________________
Братья, сестры___________________________________________________________________
Дети___________________________________________________________________________
Другие родственники _____________________________________________________________
Вредные привычки:_______ курит с _________лет, по ________ сигарет (папирос) в день. Пачка/лет ________________ Отказ от курения в течение последних ___________________лет.
Алкоголь ____употребляет преимущественно___________________________________________
Наркологический анамнез:_____употребляет наркотические средства (какие, путь использования) _____________________в течение_____лет. Привыкание_______Отказ от наркотиков _______
Эпидемиологический анамнез:
В течение всей жизни: переливания крови______________________________________________
перенесенные * гепатит _____________* туберкулез______________* малярия_______________
* вен.заболевания__________________________________________________________________
За последние 6 месяцев:
- иньекции________________________________________________________________________
- взятие крови на анализ_____________________________________________________________
- осмотр гинеколога, уролога_________________________________________________________
- посещение стоматолога____________________________________________________________
- выезд за пределы города___________________________________________________________
Контакт с лихорадящими больными за последние 2 мес.__________________________________
Дисфункция кишечника за последние 4 недели__________________________________________
Страховой анамнез:
За последние 12 мес. б/л ____пользовался: по основному заболеванию ______раз, суммарно в течение _______дней; по сопутствующим заболеваниям ________раз, суммарно в течение______дней; суммарно -________________Настоящий б/л с "____"________20____г. ______является пенсионером по возрасту. Инвалид ___ группы с_____ возраста___лет по _______________________заболеванию. Срок освидетельствования "_____"__________20__ г.
ОПРОС ПО СИСТЕМАМ И ОРГАНАМ (функциональные нарушения):
Центрально-нервная система _______________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Сердечно-сосудистая система ______________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Дыхательная система _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Пищеварительная система _________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________Мочевыделительная система _______________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________Опорно-двигательная система _____________________________________________________
_________________________________________________________________________________
ОБЪЕКТИВНО:
Общее состояние________________________________Положение в постели________________
Сознание_________________________. В контакт вступает _______________________________
Память ___снижена. Эмоционально лабилен (стабилен).
Телосложение __________________________________________ Подкожно-жировая клетчатка развита__________________________________________________________________________
Кожные покровы и видимые слизистые _________________________________________окраски Зев____гиперемирован. Миндалины___ увеличены. Цианоз______________________________ влажность_________________________ Грыжи_________________________________________
сыпь____________________________________расчесы__________________________________
Рубцы____________________________________________________________________________
Отеки____________________________________________________________________________
Состояние периферических вен ______________________________________________________
Сердечно-сосудистая система
Пульс _____ в 1 мин. ___ритмичный симметричный, __________________________наполнения _____напряжен. ЧСС в минуту ______ Дефицит пульса______в мин. АД ____________мм.рт.ст.
Пульсация на а.а. dorsalis pedis ____сохранена. Набухание и пульсация шейных вен_____________ пульсация сонных артерий_____________ ретростернальная пульсация ________пульсация эпигастральная _________Верхушечный толчок_____пальпируется _______
Границы относительной сердечной тупости:
|
Правая |
Левая |
I межреберье |
|
|
II межреберье |
|
|
III межреберье |
|
|
IV межреберье |
|
|
V межреберье |
|
|
Границы абсолютной сердечной тупости _______________________________________________
_______________________________________________________________________________Тоны сердца ____________________________________________________________________
Акцент II тона _____________________на аорте, на легочной артерии ______________________
Шумы и их проведение ____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Дыхательная система
Частота дыхательных движений_______ в минуту. Грудная клетка __ правильной _____________________________________формы, _____равномерно участвует в акте дыхания.
Симтомы Штернберга и Потенжера__________________________________________________
Голосовое дрожание ______________________ Бронхофония __________________________
Перкуторныи звук__________________________________________________________________
Подвижность легочного края по lin. scapularis ____ см.
Дыхание _______________________________________(хрипы, шум трения плевры характер, локализация); ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Система органов пищеварения.
Состояние зубов: ____________________состояние языка________________________________
Живот ____________________________ формы, _______________________________________ участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, ____напряженный ________ болезненный _______________________________________________________________________________
Симптомы раздражения брюшины: _________________________________________________ При перкуссии верхний край печени в _____м/р, нижний край печени выступает на _____см (по lin.medioclavicularis). Болезненность в точках желчного пузыря________________________
При аускультации живота перистальтика ____________________________________________
Аускультация брюшной аорты и ее ветвей____________________________________________
Мочевыделительная система
Почки____пальпируются. Болезненность при пальпации почек__________________________
Мочеточниковые точки безболезненные, болезненные_________________________________
Поколачивание по пояснице____болезненно__________________________________________
Кроветворная система
Селезенка ____пальпируется, перкуторно определяется с _____по ______ ребро по linеа axillaris media. Поколачивание по плоским костям _____болезненно_______________________.
Периферические лимфатические узлы ___пальпируются_________________________________
_______________________________________________________________________________
Нервная система
Дермографизм__________________________________. Тремор _________________________ Ригидность затылочных мышц _____________________________________________________
Реакция зрачков на свет на аккомодацию ______________________________Зрачки D______S
Асимметрия лица________________________________________________________________
Грубые нарушения чувствительности________________________________________________
Мышечная сила___________________________________________________________________
Парезы_________________________________________________________________________
Параличи______________________________________________________________
Опорно-двигательная система
Пальпация остистых отростков позвонков ____болезненная ______________________________
Деформация позвоночника__________________________________________________________
Суставы обычной конфигурации, ___деформированные _________________________________
болезненные______________________________________________________________________
ограничение подвижности _________________________________________________________
Объем активных и пассивных движений______________________________________________
_______________________________________________________________________
Эндокринная система
Оволосение по_____________________типу, пигментация________________________________
Щитовидная железа________________________________________________________________
Регионарные лимфатические узлы _____пальпируются __________________________________
Глазные симптомы_________________________________________________________________
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О БОЛЬНОМ
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
|
План обследования: |
|
План лечения: |
1. |
|
1. |
|
2. |
|
2. |
|
3. |
|
3. |
|
4. |
|
4. |
|
5. |
|
5. |
|
6. |
|
6. |
|
Подписи лечащих врачей: ________________________________________
В представлении о больном нужно указать ФИО, возраст по классификации ВОЗ,
Молодой до 44 лет,
средний от 45 до 59 лет,
Пожилой от 60 до 74 лет
Старческий от 75 до 89 лет
Долгожители 90- 100 и старше
наличие вредных привычек, проф.вредностей, наследственной отягощенности по какой – то патологии.
Потом в клинической картине заболеваний выделить синдромы на основании жалоб, анамнестических данных и объективных данных.
На основании этих синдромов можно поставить следующие д-зы:
Основной (их может быть 2-3, каждый д-з с новой строки ), проведение дифференциального диагноза с др.заболеваниями
Осложнения основного диагноза
Сопутствующие диагнозы
План обследования: |
1.Клинический анализ крови |
2. Кровь на HBsAg, Anti HCV,RW |
3. Биохимический анализ крови (общий белок, |
калий, натрий, АЛТ, щелочную фосфатазу, |
амилазу, глюкозу, креатинин, билирубин, СРБ) |
4. Общий анализ мочи |
5. Кал на яйца глистов и/или копрограмма |
6. Электрокардиограмма |
7. Эхокардиограмма |
8. УЗИ органов брюшной полости |
9. Рентгенография органов грудной клетки |
10. Спирография |
11. Консультация ЛОР-врача, окулиста, аллерголога и др. при необходимости |
План лечения: |
1. стол |
2. режим |
3. В/в инъекции |
4. В/м инъекции |
5. П/к инъекции |
6. Через небулайзер: беродуал 20 капель, лазолван 20 капель, пульмикорт 500 мкг |
7. Таблетированные препараты (например): |
Ингибиторы АПФ (эналаприл) |
Нитраты (нитросорбид, затем кардикет) |
8. Ингаляционные препараты: |
ИГКС – комбинированные (симбикорт, серетид, фостер) или будесонид и |
Бета2-агнисты – беротек, вентолин и др. |
Холинолитики – атровент, беродуал |
Затем идет раздел