Практическое занятие № 3

Хирургическая анатомия нижней конечности. Операции.

1. Назвать тему занятия: «Хирургическая анатомия ягодичной области, тазобедренного сустава, бедра. Области колена, коленного сустава, голени и стопы. Пункция тазобедренного и коленного сустава. Разрезы при флегмонах голени и стопы.»

Назначить операционную сестру. Студент-операционная сестра раскладывает инструменты на операционном столике. Остальные студенты наблюдают, помогают назвать инструменты, найти для них место на столике.

2. Сформулировать цель занятия:

1. изучить топографо-анатомические взаимоотношения сосудисто-нервных пучков, фасций, клетчаточных пространств и возможные пути распространения гнойных затёков и гематом.

2. дать анатомическое обоснование оперативным доступам к сосудам, нервам, клетчаточным пространствам нижней конечности.

3. Используя костный препарат таза, студенты называют и показывают границы ягодичной области. Затем повторяют и показывают кости, связки и отверстия таза.

М Л

Грушевидная мышца Надгрушевидное отверстие Большое седалищное отверстие

Малое седалищное отверстие Подгрушевидное отверстие

Рис.1. Схема костного препарата таза и его отверстий.

4. Повторяем принципиальное послойное устройство конечности:

1. Кожа

2. ПЖК

3. Поверхностная фасция

4. Собственная фасция

5. Мышцы

6. Кость (кости)

5. Разбираем по этой схеме ягодичную область:

• Кожа – толстая, малоподвижная, богатая потовыми, в меньшей степени сальными железами и волосяными фолликулами.

• ПЖК – ячеистого строения

• Поверхностная фасция – без особенностей

• Собственная фасция – делится на 2 листка – поверхностный и глубокий.

Поверхностный листок собственной фасции

1. образует футляр для большой ягодичной мышцы

2. входит внутрь последней, разделяя её на ячейки – поэтому при попадании гнойной инфекции в мышце возникает абсцесс.

Следующим слоем является межмышечная ягодичная клетчатка, залегающая между футляром большой ягодичной и средним слоем мышц области. Гнойное воспаление в этой клетчатке называется флегмоной.

Из всех мышц среднего слоя наиболее важна грушевидная – она проходит через большое седалищное отверстие, участвуя в образовании над- и под- грушевидных отверстий.

Верхний ягодичный СНП

Половой нервВнутренние половые вена и артерияЗадний кожный нерв бедра

Нижний ягодичный СНПСедалищный нерв

Рис.2. Сосудисто-нервные пучки ягодичной области.

Разбираем сосудисто-нервные пучки: через надгрушевидное отверстие идет верхнеягодичные артерия, вена, нерв; через подгрушевидное – наиболее медиально (a.,v. pudendus internus, n. pudendus), в центре седалищный нерв, наиболее латерально нижнеягодичные артерия, вена, нерв, поверх седалищного нерва – задний кожный нерв бедра.

Обращаем внимание студентов, что в большинстве случаев a. glutea superior имеет рассыпную форму внешнего строения, a. glutea inferior – магистральную.

Подчеркиваем, что подробно об учении об индивидуальной анатомической изменчивости В.Н. Шевкуненко рассказывали на первой вводной лекции по предмету (важность посещения лекций). Формы внешнего строения названных артерий иллюстрируют крайние формы изменчивости.

Преподаватель подчеркивает значение для практики:

1. Ранение верхней ягодичной артерии вызывает сокращение её ствола и кровотечение в полость таза, что опасно для жизни.

2. Пересечение ствола седалищного нерва в ягодичной области при травме приводит к параличу мышц, иннервируемых этим нервом. Разъясняем термин «паралич». Повторяем со студентами области, в которых проходит седалищный нерв и его ветви.

3. Использование заднего кожного нерва бедра в пластической хирургии: островковая пластика на питающей ножке.

4. Сосудисто-нервные пучки – пути распространения гнойных затёков при флегмоне ягодичной области.

Глубокие мышцы

Подвздошная кость

6. Изучаем послойное строение передней поверхности бедра:

• Кожа – тонкая на передней поверхности, толстая на задней.

• ПЖК – пластинчатого строения. В ней проходит v. saphena magna. Показываем по таблице вену и место её впадения в бедренную вену. Это annulus saphenus или hiatus saphenus. Хирургическое значение - поверхностное бедренное кольцо - часть бедренного канала

• Поверхностная фасция – без особенностей

• Собственная фасция –fascia lata

1. общий футляр бедра

2. перегородки для формирования мышечно-фасциальных лож (переднего, заднего, медиального)

3. футляр сосудисто-нервный пучок

Разбираем по таблице сосудисто-нервный пучок передней поверхности бедра.

1. в бедренном треугольнике

Границы треугольника:

верхняя – паховая связка (основание)

медиальная – длинный аддуктор

латеральная – портняжная мышца их перекрест – вершина бедренного треугольника

Л М

Рис.3. Сосудисто-нервный пучок бедренного треугольника.

Высота треугольника – 15-20 см (≈ ½ длины бедра)

Сосудисто-нервный пучок под паховой связкой:

в центре – a. femoralis

медиально – v. femoralis

латерально – n. femoralis

В пределах бедренного треугольника:

1. нерв делится на многочисленные ветви, вниз к области колена идет одна – n. saphenus, остальные – остаются на бедре

2. артерия отдает все свои ветви, наиболее важная из них – a. profunda femoris – для задней поверхности бедра

Преподаватель обращает внимание, что участок бедренной артерии от паховой связки до уровня отхождения a. profunda femoris называется критической зоной (имеется в виду следующее: перевязывать a. femoralis в этой зоне очень опасно, может быть ишемический некроз нижней конечности с последующей высокой ампутацией бедра)

и rami perforantes: prima, secunda, tercia.

Они короткие и не спадаются при ранениях, тк их стенки сращены с собственной фасцией бедра, что следует учитывать при операциях.

3. Вена принимает основной приток – v. saphena magna.

Повторяем материал прошлого занятия о видах доступов к сосудам: прямой и окольный; показания к использованию окольного доступа. Вместе со студентами определяем вид доступа к бедренной артерии (правильный ответ - прямой)

2. В бедренно-подколенном канале (повторяем другие его названия, известные из курса анатомии человека: канал приводящих мышц, Гунтеров канал)

По таблице поперечное сечение бедра повторяем послойное устройство бедра, мышечно фасциальные ложа (их 3 – переднее, заднее, медиальное)

Показываем канал и называем его составляющие

Стенки канала

m. vastus med.

m. adductor longus

передняя соединяющая эти мышцы пластинка lamina vastoadductoria (уплотнение собственной фасции)

Отверстия канала

Одно входное и

Два выходных – нижнее в подколенную ямку (артерия и вена), переднее – n. saphenus, a., v. descendens genus.

Разбираем пример индивидуальной анатомической изменчивости:

может быть: одно переднее отверстие – n. saphenus, a., v. descendens genus.

Два – отдельно проходит нерв, отдельно артерия и вена

Три – каждое образование выходит самостоятельно

Содержимое канала – сосудисто-нервный пучок:

• a. v. femoralis, n. saphenus

7. Задняя поверхность бедра

1. Послойное устройство с особенностями

2. Сосудисто-нервный пучок

обращаем внимание на толщину седалищного нерва и вариабельность уровня его деления на 2 конечные ветви n. tibialis, n. peroneus communis.