Перерыв

8. Изучаем послойное устройство задней области коленного сустава – подколенной ямки

• Кожа – тонкая малоподвижная, бедная железами и волосяными фолликулами.

• ПЖК – ячеистого строения

• Поверхностная фасция – без особенностей

• Собственная фасция – очень плотная (хирургическое значение: пульс на подколенной артерии при разогнутой нижней конечности не определяется)

• Мышцы расположены по бокам, они ограничивают подколенную ямку (по таблице повторяем мышцы), подфасциальная клетчатка в центре. В клетчатке проходит сосудисто-нервный пучок. Определяем понятие «синтопия» и синтопию сосудисто-нервного пучка подколенной ямки: глубже всего – а. poplitea, латеральнее и поверхностнее v. poplitea от нее, еще латеральнее и поверхностнее n. tibialis. Вместо со студентами определяем вид доступа к подколенной артерии (правильный ответ – окольный), называем ветви подколенной артерии и другие сосуды, формирующие rete articulation genu.

• Дно подколенной ямки составляют три образования: подколенная мышца, поверхность бедренной кости, капсула коленного сустава

Преподаватель подчеркивает хирургическое значение: 1)а. poplitea лежит ближе всего к дну подколенной ямки и может быть травмирована при переломах области коленного сустава; 2) доступ к подколенной артерии – окольный, медиальный.

Подколенная артерия

Подколенная вена

Большеберцовый нерв

Л М

Рис.4. Синтопия элементов сосудисто-нервного пучка подколенной ямки.

9. Изучаем послойное устройство голени по поперечному сечению

• Кожа

• ПЖК – пластинчатого строения

• Поверхностная фасция – без особенностей

• Собственная фасция – повторяем функции собственной фасции на примере голени

1. футляры для каждой мышцы

2. футляры для сосудисто-нервных пучков

3. мышечно-фасциальные ложа для групп мышц, которые образуются с помощью перегородок

• Мышцы – по таблице повторяем названия мышц и показываем переднее, заднее и наружное ложа голени.

• Кости и межкостная перегородка

10. Изучаем каналы голени, их четыре:

1. Основной – голенно-подколенный (Грубера).

Стенки – поверхностные и глубокие группы мышцы задней поверхности голени.

Входное отверстие – сухожильная дуга камбаловидной мышцы.

Сосудисто-нервный пучок:

a. tibialis

v. tibialis

n. tibialis

Большеберцовая артерия (a. tibialis) в канале сразу делится (75%) на 2 ветви a. tibialis ant. et post. Может быть деление сразу на 3 ветви: a. tibialis ant., a. tibialis post., a. peronea. Преподаватель обращает внимание на хирургическое значение этой топографо-анатомической особенности для практики - перелом костей голени на уровне деления может закончиться гангреной и ампутацией.

Выходные отверстия: переднее – a. tibialis ant. в переднее мышечно-фасциальное ложе, нижнее - n. tibialis, v. и a. tibialis post. другая сухожильная дуга камбаловидной мышцы.

2. Верхний мышечно-малоберцовый (верх/3 голени)

3. Нижний мышечно-малоберцовый (ниж/3 голени)

а б

Рис.5 Верхний (а) и нижний (б) мышечно-малоберцовые каналы.

Стенки одинаковые: малоберцовая кость и мышца, отверстия не описываются.

Содержимое:

а)верхний – общий малоберцовый нерв делится в этом канале на поверхностную и глубокую ветви (уровень шейки малоберцовой кости) хирургическое значение канала – перелом «юного хоккеиста»;

б)нижний – малоберцовые артерия и вена; хирургическое значение: при переломе может быть обширная гематома.

4. Фасциальный канал Пирогова – расщепление собственной фасции голени для прохождения v. saphena parva.

11. Область лодыжки

Медиальный канал лодыжки: стенки – кости (медиальная лодыжка и пяточная), lig. retinaculum flexorum, от которой уходят вглубь 2 перегородки, делящие канал на 3 небольших канала:

в ближнем к лодыжке идет сухожилие задней большеберцовой мышцы

в среднем - сухожилие длинного сгибателя пальцев стопы и сосудисто-нервный пучок: n. tibialis (он всегда ближе к пяточной кости), v. и a. tibialis post.

в дальнем сухожилие сгибателя большого пальца стопы

Отверстия канала не описываются. Хирургическое значение канала – сообщение голени с подошвой, что важно при распространении гнойной инфекции.

12. Изучаем послойное устройство подошвы

• Кожа – толстая, малоподвижная, богатая потовыми железами

• ПЖК – ячеистого строения

• Поверхностная фасция – образует ячейки

• Собственная фасция – подошвенный апоневроз, формирует две перегородки, которые образуют медиальное, срединное и латеральное ложа подошвы

• Мышцы

• Кости

Кровоснабжение подошвы по таблице. Сосудисто-нервные пучки (ветви n. tibialis, и a. и v. tibialis post.)

медиальный – a., v., n., plantaris med.

латеральный – a., v., n., plantaris lat

Преподаватель обращает внимание на сходство послойного устройства подошвы и ладони: в срединном ложе которых расположены подапоневротическая и подсухожильная клетчатки, разделенные слоем сухожилий сгибателей пальцев.

ПЕРЕРЫВ

Задание для самостоятельной работы студентов:

1. Хирургическая анатомия коленного сустава

2. Показания (называем и объясняем термины – гемартроз и гнойный гонит) и техника пункции коленного сустава (методическая разработка по навыкам)

3. Схема по Делорму и вскрытие подошвенной флегмоны

4. Разрезы при флегмонах бедра и голени

Рис. 6. Схема разрезов при флегмонах нижней конечности (по А. Н. Максименкову)

а – разрезы на передней поверхности бедра: 1 –вскрытие ложа приводящих мышц бедра; 2,4 – вскрытие ложа разгибателей голени; 3 – вскрытие влагалища портняжной мышцы; 5 – вскрытие влагалища m. iliopsas; б – разрезы на задней поверхности бедра: 1,3 – вскрытие ложа сгибателей голени; 2,4 – вскрытие ложа разгибателей; 5 – вскрытие ложа приводящих мышц бедра; в – разрезы для вскрытия переднего мышечного ложа голени; г – разрезы для вскрытия заднего мышечного ложа голени.

Рис. 7. Вскрытие глубоких флегмон подошвы. (по В.В. Кованову)

а – линии разрезов, применяемые при вскрытии глубоких флегмон подошвы; б- медиальный разрез подошвы и голени по Войно-Ясенецкому: 1 – a., v.tibialis posterior и n. tibialis, 2 – tendines m.flexoris digitorum longi, 3 – a. и vv. plantares, 4 – aponeurosis plantaris, 5 – m. flexor digitorum brevis, 6 – tendo m. flexoris hallucis longi, 7 – m. tibialis posterior. 8 – m. soleus.

Разрезы при флегмонах и пункция коленного сустава выполняются студентами на фантомных препаратах

Схема 1.

Пути распространения гнойных затеков по нижней конечности:

									Ягодичная область
↑
Бедренный треугольник							Задняя поверхность бедра
↑ ↑
Бедренно-подколенный канал								По седалищному нерву
↑ ↑
			Подколенная ямка
↑
			Голенно-подколенный канал										→	Через его переднее отверстие в переднее мышечно-фасциальное ложе
↑
		Медиальный лодыжковый канал
↑
					Пяточный канал
↑
			Подошвенный канал
↑
Медиальное мышечно-фасциальное ложе				←		Рана		→			Латеральное мышечно-фасциальное ложе
↓
						Тыл стопы

Оборудование:

1. Набор общехирургических инструментов

2. Набор учебных таблиц:

• Ягодичная область

• Сосудисто-мышечные лакуны

• Поверхностные образования нижней конечности

• Передняя поверхность бедра

• Задняя поверхность бедра

• Поперечное сечение бедра (средняя треть)

• Подколенная ямка

• Поперечное сечение через подколенную ямку

• Поперечное сечение голени (средняя треть)

• Передняя поверхность голени

• Область медиальной лодыжки

• Подошвенная поверхность стопы

• Тыл стопы

3. Фантомные препараты нижней конечности и коленного сустава