3.10.14. Простатография
При прямой контрастной простатографии непосредственно в ткань предстательной железы путем трансректальной или трансперинеальной пункции вводят 15-20 мл рентгеноконтрастного вещества. Результат - кратковременная визуализация предстательной железы и ее вен. В связи с инвазивностью и частыми осложнениями это исследование в настоящее время проводят крайне редко и по строгим показаниям.
3.11. Термография
Термография - метод регистрации естественного теплового излучения тела человека в невидимой инфракрасной области электромагнитного спектра. В норме каждая область поверхности тела имеет характерный тепловой рельеф, но при патологических состояниях «тепловая картина» меняется. Регистрация инфракрасного излучения позволяет судить об анатомо-топографических и функциональных изменениях в органах.
Для диагностики урологических заболеваний наиболее часто используют инфракрасную термографию и радиотермографию (СВЧ-термографию). Инфракрасная термография позволяет получить на экране термографа (тепловизора) изображение теплового рельефа поверхности тела с точностью до десятых долей градуса. При двустороннем поражении почек наблюдается гипо- или гипертермия в поясничной области справа и слева, что может указывать на нарушения кровотока, наличие воспалительных или онкологических заболеваний. Так, при двустороннем пиелонефрите регистрируется резкая сливная гипертермия в проекции почек. Наличие гипотермии в проекции почек при нефроптозе указывает на нарушение почечной гемодинамики.
Односторонние патологические процессы в почках сопровождаются асимметрией кожной температуры, отражающей тепловое состояние органа. При одностороннем пиелонефрите на стороне пораженного органа возникает негомогенная гипертермия средней линии спины на уровне почек. Гипотермию в проекции почки выявляют при мочекаменной болезни. При заболеваниях предстательной железы изменения инфракрасного излучения регистрируют в основном в ее проекции. Однако для острого простатита характерно обнаружение гипертермии не только в проекции предстательной железы, но и в области I-II крестцовых позвонков. При хроническом простатите можно обнаружить гипотермию в проекции предстательной железы. Для рака предстательной железы характерна резкая негомогенная гипертермия низа живота.
3.12. Магнитно-резонансная томография
Магнитно-резонансная томография в последние годы все чаще применяется для диагностики урологических заболеваний. Она позволяет получить изображение тонких слоев тела человека в любом сечении - фронтальном, сагиттальном, аксиальном, тогда как при рентгеновской КТ (за исключением спиральной) можно визуализировать только аксиальное сечение. Исследование безвредно и не вызывает осложнений.
Этот метод основан на ядерно-магнитном резонансе. При облучении внешним переменным магнитным полем тела, находящегося в постоянном магнитном поле, происходит избирательное (резонансное) поглощение энергии электромагнитного поля. После прекращения воздействия переменного магнитного поля возникает резонансное выделение энергии в виде магнитно-резонансного сигнала.
При МРТ ядра водорода, концентрация которых в человеческом организме высока, под действием магнитного поля генерируют магнитно-резонансные сигналы. Получаемые при МРТ изображения (рис. 3.29) отражают плотность атомов водорода в тканях, их физико-химические свойства и содержание в них воды.
Рис. 3.29. Магнитно-резонансная томограмма
Система для МРТ состоит из сильного магнита, создающего статическое магнитное поле, - туннеля, в котором располагается пациент.
Для радиоволнового возбуждения ядер водорода дополнительно устанавливают высокочастотную катушку, которая одновременно служит и для приема магнитно-резонансного сигнала. Резонансное излучение распространяется во всех направлениях, для уточнения его источника используют градиентные катушки, устанавливаемые внутри главного магнита. Для анализа полученных сигналов магнитно-резонансные установки снабжены мощными компьютерами. Характер магнитно-резонансных изображений определяется тремя факторами: плотностью протонов (т. е. концентрацией ядер водорода), временем продольной, спин-решетчатой релаксации (Т1) и поперечной, спин-спиновой релаксации (Т2). Релаксация - процесс возвращения протона в исходное положение после прохождения радиочастотного импульса, сопровождающегося излучением порции энергии; при этом основной вклад в создание изображения вносит анализ времени релаксации, а не протонной плотности. ПриТ1-взвешенном изображении чем короче Т1, тем сильнее магнитно-резонансный сигнал и светлее данное место изображения на дисплее. При другом способе -Т2-взвешенном изображении, чем короче Т2, тем слабее сигнал и, следовательно, ниже яркость свечения экрана дисплея.
Для искусственного контрастирования тканей при МРТ используют химические вещества, обладающие магнитными свойствами, или же парамагнетики, которые изменяют время релаксации воды и тем самым усиливают контрастность изображения на магнитно-резонансных томограммах. Наиболее часто для этого применяют соединения гадолиния.
Изображение почек при МРТ напоминает получаемое при КТ, но на магнитно-резонансных томограммах лучше видна граница между корковым и мозговым слоями органа. Чашки и лоханки, содержащие мочу, выделяются как образования малой плотности. При введении парамагнитного рентгеноконтрастного вещества значительно увеличивается интенсивность изображения паренхимы, что облегчает выявление опухолевых узлов.
Магнитно-резонансная картина малого таза отличается высоким качеством. Т2-взвешенные изображения, демонстрируя высокую тканевую контрастность, обеспечивают прекрасную анатомическую визуализацию мочевого пузыря, предстательной железы, прямой кишки. Объясняется это уменьшением артефактов и резкой контрастностью органов малого таза по отношению к внутритазовой жировой клетчатке. Сканирование при полном мочевом пузыре улучшает качество изображения, поскольку кишечник при этом вытесняется из полости малого таза.
В предстательной железе определяются капсула и паренхима. Последняя в норме отличается однородностью. В позадипузырной клетчатке рядом с предстательной железой определяются более плотные образования - семенные пузырьки. Для оценки зонального строения предстательной железы наиболее полезны Т2-взвешенные изображения.
На Т1-взвешенных изображениях перипростатическая клетчатка имеет очень высокий сигнал, четко отграничивая собственно железу и другие структуры малого таза, такие как мышцы, нервы, сосуды и лимфатические узлы. Большое значение для оценки стадии и выбора тактики лечения при раке предстательной железы имеют полученные при МРТ данные о наличии опухолевой ткани в нервно-сосудистых узелков, располагающихся справа и слева в жировых треугольниках между прямой кишкой и предстательной железой.
Мочевой пузырь при МРТ визуализируется достаточно четко, в том числе такие его отделы, как дно и верхняя стенка, плохо различимые на компьютерных томограммах. Неизмененная стенка мочевого пузыря на Т2-взвешенных изображениях выглядит четкой, темной, т. е. гипоинтенсивной по сравнению с содержанием пузыря. При распространении на нее опухоли отмечаются потеря четкости, неровность, разорванность контуров стенки с появлением в ней гиперинтенсивных участков.
При поражении лимфатических узлов наблюдаются увеличение их размеров и гипоинтенсивность на Т1-взвешенных изображениях. Поражение тел позвонков выражается в наличии в них зон измененного магнитно-резонансного сигнала: гипоинтенсивных на Т1-взвешенных изображениях или гиперинтенсивных или гипоинтенсивных на Т2-взвешенных изображениях в зависимости от характера процесса - остеолитического или остеобластического.
На современных томографах можно получать двух- и трехмерное (объемное) изображения сосудистого русла (магнитно-резонансная ангиография), что используется для диагностики поражений сосудов мочеполовой системы (почечной гипертензии, «опухолевых тромбов»), диагностики тромбоэмболических осложнений и др.
При направлении на МРТ следует учитывать некоторые ограничения применения этого метода. Данное исследование не проводят в первые три месяца беременности (в другие сроки беременности - по строгим показаниям) и при наличии металлических инородных тел в тканях организма (металлических клипс после операции, кроме титановых, водителей сердечного ритма, электрических нейростимуляторов и др.).