3.3 Определение лабораторных маркеров у пациентов, не получающих арт

Рекомендуемая частота определения лабораторных маркеров несколько разнится в зависимости от руководства, приведенные ниже рекомендации основаны протоколах ВОЗ по лечению ВИЧ-инфекции для европейского региона от 2006 года.

Количество CD4 лимфоцитов следует определять:

• рутинно каждые 6 месяцев;

• более часто при быстром снижении количества CD4 лимфоцитов или при появлении клинических признаков оппортунистических инфекций;

• при снижении количества CD4 лимфоцитов до 350 клеток/мкл – каждые 3 месяца (в среднем пациент должен терять около 50 клеток/год, но в каждом конкретном случае скорость снижения CD4 лимфоцитов может быть разной, в том числе стремительной).

Вирусную нагрузку следует определять:

• рутинно каждые 6 месяцев.

При назначении обследований пациента на количество CD4 лимфоцитов и вирусную нагрузку следует учитывать доступность в конкретный момент в лаборатории тест-систем для данных дорогостоящих исследований.

3.4 Лабораторные данные в определении показаний к арт

Показанием к АРТ является констатация выраженной иммуносупрессии, что определяется на основании двух критериев – клинического статуса и количества CD4 лимфоцитов.

Вирусная нагрузка формально не используется при определении показаний к АРТ. Но она является прогнозным показателем – при подъеме вирусной нагрузки до высоких значений следует в ближайшем будущем ожидать снижения количества CD4 лимфоцитов и появления клинических проявлений иммуносупрессии (рис. 11).

CD4 (иммунный статус) – это «расстояние, оставшееся до пропасти» = констатация стадии VL (вирусная нагрузка) – это скорость, с которой движется поезд = прогноз

Рис. 11. Образное изображение сущности лабораторных показателей при ВИЧ-инфекции

При формулировке показаний к АРТ сначала оценивается клинический статус пациента, и в случае отсутствия клиники выраженной иммуносупрессии следует ориентироваться на количество CD4 лимфоцитов. Следует помнить, что не всегда существует корреляция клинической картины и количества CD4 лимфоцитов – возможно появление клинической симптоматики выраженной иммуносупрессии при нормальном/ некритично сниженном количестве CD4 лимфоцитов, и наоборот.

Критерии для начала АРТ, основанные на показателях количества CD4 лимфоцитов, приведены в табл. 11 и 12.

Таблица 11 – Критерии для начала АРТ у взрослых (ВОЗ, 2006 г.)

клиническая категория	количество CD4 лимфоцитов, клеток/мкл	тактика
1 или 2	<200	показана АРТ
	200-350	рассмотреть необходимость АРТ *^,**
3	200-350	показана АРТ
4	независимо от количества CD4	показана АРТ

* при снижении количества CD4 лимфоцитов до 350 клеток/мкл следует обсудить с пациентом необходимость назначения АРТ, которая появится в ближайшем будущем, и планируемую схему лечения;

** при снижении количества CD4 лимфоцитов до 350 клеток/мкл и уровне вирусной нагрузки > 100 тысяч копий/мл рекомендуется начать АРТ

Таблица 12 – Критерии для начала АРТ у детей, основанные на показателях количества CD4 лимфоцитов (ВОЗ, 2006 г.)

	возраст ребенка
	≤ 11 месяцев	12-35 месяцев	36-59 месяцев	≥5 лет
Доля или количество CD4 лимфоцитов, при которых рекомендуется начать АРТ *	≤ 25% (≤ 1500 кл/мкл)	≤ 20% (≤ 750 кл/мкл)	≤ 15% (≤ 350 кл/мкл)	≤ 200 кл/мкл (≤ 15%)

* для детей до 5 лет преимущественно следует использовать долю (%) CD4 лимфоцитов, для детей 5 лет и старше – количество CD4 лимфоцитов