MedUniver.com-Клиническая анатомия, физиология и методы исследования ЛОР-органов Дерягин Н.И., Кокорина В.Э. и др

диагностики аденоидов, у взрослых при подозрении на новообразование.

- Объяснить пациенту как будет происходить процедура, ее безопасность.

- Просят больного открыть рот, указательным пальцем правой руки быстро проходят за мягкое небо в носоглотку и ощупывают глоточную миндалину, хоаны, свод носоглотки. Исследование не должно проводится более 2-3 секунд.

- Детей удерживает помощник, фиксируя голову и конечности ребенка. Для избегания смыкания рта (укуса), врач указательным пальцем левой руки вдавливает щеку между зубами

III.	Завер-	-	Поместить	ис-
шение	проце-	пользованные инст-
дуры		рументы в специаль-
		ный лоток для стери-
		лизации: вымыть ру-
		ки, установить реак-
		цию	пациента	на
		процедуру,

70

письменно оформить результаты осмотра

Примечание:

-У лиц с повышенным глоточным рефлексом фарингоскопию следует проводить под эпимукозной анестезией, натощак.

-Пальцевое исследование носоглотки, у детей проводится натощак.

-У беспокойных детей, сжимающих рот открывание рта достигается введением шпателя через угол рта позади зубов до корня языка.

-У детей со склонностью к спастическим реакциям исследование проводят после соответствующей медикаментозной подготовки.

-При невозможности осмотра глотки обычным способом по показаниям применяется осмотр с

71

	помощью жестких
	или	фиброволо-
	конных		эндоско-
	пов.
IV. Рентге-	Рентгенологи-
нологическое	ческое		исследо-
исследование	вание применяет-
глотки и пище-	ся для диагности-
вода	ки инородных тел,
	травм,		воспали-
	тельных		процес-
	сов,	новообразо-
	ваний,		рубцовых
	стенозов глотки и
	пищевода:
	-	Бесконтраст-
	ная боковая рент-
	генография шеи.
	-Контрастная
	рентгенография и
	рентгеноскопия
	пищевода.
	- Компьютерная
	томография.

На боковой рентгенограмме шеи выявляются прямые и косвенные признаки инородных тел пищевода. Инородные тела, как правило, располагаются вертикально по длине пищевода, а плоские инородные тела находятся во фронтальной плоскости.

Косвенные признаки: признаки : расширение околопищеводной клетчатки, смещение трахеи кпереди в результате воспаления.

-При травмах слизистой оболочки пищевода наблюдается симптом «воздушной стрелки», вследствие попадания газа из желудка.

- При перфорации пищевода видны воздушные тени за

72

пределами пищевода в околопищеводной клетчатке.

-При глубокой травме пищевода отмечается «спрямление позвоночника» вследствие рефлекторного сокращения предпозвоночных мышц.

Контрастирование пищевода йодолиполом помогает определить уровень и глубину перфорации. При перфорации пищевода контрастная взвесь может выходить в виде свищевого хода в околопищеводную клетчатку. При перфорации пищевода особое внимание должно быть обращено на состояние средостения.

-При рубцовых сужениях пищевода контрастное рентгенологическое исследование позволяет определить уровень,

73

протяженность и характер сужения. При сформировав-

шихся стриктуре пищевода харак-

терным признаком является супрастеническое расшире-

ние пищевода.

- Боковая рент-

генография в проекции носоглотки применяется для

диагностики аденоидов, ангиофиб-

ром, заглоточных абсцессов

Эзофагоскопия Относится к специальным методам исследования пищевода, проводится жесткими и фиброволоконными оптическими эндоскопами под местной или общей анестезией.

В настоящее время проводится в эндоскопических кабинетах

Занятие № 3

Тема: «Клиническая анатомия, физиология и методы исследования гортани, трахеи и бронхов»

Продолжительность занятия- 4 академических часа.

Обоснование темы

Гортань, трахея и бронхи, являясь частью воздухоносных путей, участвуют в осуществлении важнейших физиологических функций: дыхательной, голосовой, защитной. Нарушение нормальных анатомических и функциональных взаимоотношений этих органов приводит к патологическим процессам, которые проявляются

74

дыхательной недостаточностью, голосовой дисфункцией и нарушением разделительного механизма дыхательных и пищеварительных путей. Теоретические знания и практические навыки необходимы при дальнейшем изучении клинической оториноларингологии, а также в практической деятельности врачей – лечебников, хирургов, анестезиологов, педиатров и др. Врач любого профиля должен уметь оказать экстренную помощь больным с острой обструкцией дыхательных путей. На занятии необходимо обратить внимание на возрастные особенности гортани и трахеи, клиническое значение иннервации, строение слизистой оболочки дыхательных путей, функции гортани, трахеи и бронхов, расширить представления о физиологии голоса и речи как базисного компонента 2-й сигнальной системы (по И. П. Павлову).

Цель занятия

изучение клинической анатомии и физиологии гортани, трахеи и бронхов; овладение методами их исследования.

Заканчивая изучение темы, студенты должны:

Знать

•особенности клинической возрастной анатомии гортани, трахеи и бронхов;

•физиологические функции гортани, трахеи и бронхов.

Уметь

•собрать анамнез, указывающий на этиологические факторы заболеваний гортани, трахеи и бронхов;

•провести наружный осмотр и пальпацию гортани, пальпацию регионарных лимфатических узлов;

•провести непрямую ларингоскопию;

•дать описание типичных рентгенограмм гортани;

•оформить запись результатов проведенного исследования.

Иметь представление

•о прямой ларингоскопии, трахеобронхоскопии, показаниях к ним и применяемой эндоскопической аппаратуре;

•методике ларингостробоскопии;

•о научных теориях голосообразования;

•о влиянии нейрогенных и эндокринных факторов на анатомические и физиологические функции гортани.

75

Список литературы

Основная

1.. Пальчун В.П., Магомедов М.М., Лучихин Л.А. Оториноларинго-

логия.- М.: Медицина, 2002. - С. 265-281.

2. Богомильский М.Р. Детская оториноларингология / Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. - М.: ГЭОТАР-МЕД. – 2006. - С. 328-334.

Дополнительная

1.Извин А.И. Клинические лекции по оториноларингологии. - Тю-

мень, 2004. – С. 124-127.

2.Оториноларингология: национальное руководство / под ред. В.Т. Пальчуна.- М.:ГЭОТАР – Медиа, 2008. – С. 55-97.

Информационный блок

Топография гортани. Возрастные особенности. Клиническая анатомия, физиология гортани, трахеи и бронхов

Гортань- часть верхнего отдела дыхательных путей. Она расположена у взрослых на уровне IV-VI шейных позвонков, у детей - соответствует III – IV шейным позвонкам. Наиболее высокое расположение гортани у новорожденных: между II и III-IV шейными позвонками. В пожилом возрасте гортань опускается до уровня VII шейного позвонка. Положение гортани учитывается при определении уровня трахеостомии: детям выполняется нижняя трахеостомия, что позволяет избежать контакта с хрящами и подскладковым отделом гортани и успешно осуществить декануляцию. Взрослым чаще проводят верхнюю трахеостомию. Гортань при акте глотания и выдохе смещается кверху, при выдохе опускается.

Вверху гортань прикрепляется к подъязычной кости, в передне - верхнем отделе граничит с глоткой, латерально - с грушевидными карманами, при слиянии которых на уровне заднего края перстневидного хряща начинается пищевод. Снаружи боковые поверхности гортани граничат с долями щитовидной железы и сосудистонервными пучками шеи.

Строение гортани соответствует принципу аппарата движения. Основу гортани составляют хрящи, соединенные связками, суставами и мышцами, регулирующими величину голосовой щели и тонус голосовых складок.

Хрящи гортани:

• непарные хрящи: -перстневидный

76

-щитовидный -надгортанный.

• парные хрящи: -черпаловидные -рожковидные -клиновидные.

Суставы гортани парные:

•перстне-щитовидные

•перстне-черпаловидные.

Перстне-щитовидные суставы обеспечивают наклоны щитовидного хряща вперед и назад, что приводит к натяжению или расслаблению голосовых складок и таким образом к изменению высоты голоса.

Перстне-черпаловидные суставы, благодаря вращательным и скользящим движением черпаловидных хрящей, приводят к сближению или расхождению их голосовых и мышечных отростков и соответственно к расширению или сужению голосовой щели.

Связки гортани:

•щитоподъязычная

•щитонадгортанная

•перстне-трахеальная

•перстне-щитовидная (коническая)

•язычно-надгортанная

•черпало-надгортанные

•подъязычно-надгортанные

•голосовые

•вестибулярные.

Между внутренней поверхностью хрящей и слизистой оболочкой гортани имеется прослойка, состоящая из эластических волокон (эластический конус), которые образуют края голосовых, черпалонадгортанных, вестибулярных и перстне-щитовидной связок.

Рассечение конической связки – коникотомияявляется технически не сложной операцией и применяется по экстренным показаниям при острых стенозах гортани.

Мышцы гортани:

1. наружные мышцы (парные, участвуют в дыхательных и глотательных экскурсиях гортани):

-грудино-щитовидная

-щито-подъязычная

77

-грудино-подъязычная

-лопаточно-подъязычная

-шило-подъязычная

-двубрюшная

-подбородочно-подъязычная.

2. внутренние мышцы (собственные), мышцы гортани приводят в движение хрящи гортани, изменяют ширину голосовой щели, изменяют положение надгортанника при глотании и дыхании.

Классификация внутренних мышц гортани основана на их функциональных особенностях (Грачева М. С., 1956):

1. Основной расширитель гортани: -задняя перстне-черпаловидная мышца.

2.Основной суживатель гортани: -перстне-щитовидная передняя.

3.Мышцы-помощники. За счет реципрокной иннервации происходит их автоматическое расслабление и сокращение, что соответственно усиливает функцию основного расширителя или основного суживателя.

- перстне-черпаловидная боковая - черпаловидная поперечная (непарная) - черпаловидная косая (парная).

4.Мышцы, управляющие голосовыми складками:

-голосовая мышца (щито-черпаловидная) -перстне-щитовидная (передняя).

5. Мышцы, управляющие надгортанником:

-черпало-надгортанная

-щито-надгортанная.

Полость гортани

По клинико-анатомическим признакам делится на три этажа (отдела):

1. Верхний (вестибулярный отдел)

В вестибулярном отделе содержатся лимфоидные фолликулы, рыхлая клетчатка, хорошо развита лимфатическая сеть. Воспалительные процессы, аллергические реакции в этом отделе сопровождаются выраженным отеком. Границей между верхним и средним отделами гортани являются гортанные желудочки, образованные складками преддверия (желудочковыми складками).

2.Средний - соответствует голосовым складкам между которыми образуется голосовая щель.

3.Нижний – (подскладковый) отдел.

78

Под слизистой оболочкой в нижнем отделе имеется рыхлая соединительная ткань, особенно выраженная у детей младшего возраста. Отек и воспалительная инфильтрация подскладкового отдела обуславливает развитие острого стеноза гортани у детей («ложный круп»).

Слизистая оболочка гортани

Слизистая оболочка гортани покрыта многорядным мерцательным цилиндрическим эпителием.

Голосовые складки, верхняя часть надгортанника, черпалонад- гортанные складки выстланы многослойным плоским эпителием.

Кровоснабжение гортани

-верхняя гортанная артерия является ветвью верхней щитовидной артерии из бассейна наружной сонной артерии;

-нижняя гортанная артерия – ветвь нижней щитовидной артерии отходящей от щитошейного ствола.

Венозный отток направлен краниально через верхнюю яремную вену во внутреннюю яремную вену, каудально – через нижнюю щитовидную вену в плече-головную вену.

Лимфатическая система

Наиболее развита в верхнем отделе гортани, отсюда лимфоотток направлен в глубокие шейные лимфатические узлы, расположенные вдоль внутренней яремной вены.

Из нижнего отдела гортани лимфоотток направлен в предгортанные паратрахеальные лимфоузлы и далее в лимфоузлы средостения.

В среднем отделе гортани лимфатическая сеть развита слабо. Особенности лимфатической системы гортани имеют клиническое значение в метастазировании злокачественных опухолей гортани.

Иннервация гортани

Двигательная и чувствительная иннервация осуществляется ветвями блуждающего нерва:

- верхний гортанный нерв дает чувствительные волокна для слизистой оболочки гортани до голосовых складок.

Двигательная ветвь иннервирует основной суживатель гортани ( перстнещитовидную мышцу переднюю) и нижний сжиматель глотки.

-нижний гортанный нерв - конечная ветвь возвратного нерва, отходящего в средостении от блуждающего нерва.

79