Методика клинического исследования нервной системы Учебное пособие . М Н Коробков, Н С субботина

Министерство образования и науки Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное

образовательное учреждение высшего профессионального образования

ПЕТРОЗАВОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

М.Н.Коробков, Н.С.Субботина

МЕТОДИКА КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Петрозаводск Издательство ПетрГУ

2013

1

ББК 5 УДК 61

К68

Печатается по решению редакционно-издательского совета Петрозаводского государственного университета

Издается в рамках реализации комплекса мероприятий Программы стратегического развития ПетрГУ на 2012—2016 гг.

Р еценз ент ы :

зав. кафедрой факультетской терапии, доктор медицинских наук, профессор Т.Ю Кузнецова; заместитель главного врача больницы ско-

рой медицинской помощи г. Петрозаводска В.А.Петров

Коробков М.Н, Субботина Н.С.

К68 Методика клинического исследования нервной системы./

М.Н.Коробков, Н.С.Субботина.- Петрозаводск: Изд-во ПетрГу, 2013.0 50с.

ISBN

В учебном пособии подробно изложены методы клинического ис следования нервной системы в соответствии с общепринятым планом после довательного изучения неврологического статуса пациентов, начиная с изуче ния психической сферы, высших корковых функций, общемозговых и менин геальных симптомов, с подробным исследованием двигательной рефлекторной сферы, чувствительности и заканчивая исследованием вегета тивной нервной системы. Данное пособие поможет выявить потологически симптомы и синдромы, что позволяет поставить правильный топический клинический диагнозы.

Учебное пособие предназначено для студентов 4_6 курсов специально стей 060101 «Лечебное дело» и 060103 «Педиатрия». Издание может быт полезно врачам - неврологам, врачам общей практики, интернам и клиниче ским ординаторам.

ББК5

	УДК61
	© Коробков М.Н., Субботина Н.С.,., 2013
	© Петрозаводский государственный
ISBN	университет, 2013

2

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. За последние десятилетия про-

изошли существенные изменения в экономике России. Завершен этап перехода от командно-административной, плановой системы хозяйствования к рыночной. Российская Федерация стала полноправным участником международных экономических отношений. Активно развивается рыночная инфраструктура жизни общества, возникают новые задачи, от успешного решения которых зависит дальнейшая судьба страны. В первую очередь необходимо ответить на вызовы современной глобальной экономики за счет перехода к инновационному социально ориентированному типу развития. В Концепции долгосрочного социальноэкономического развития Российской Федерации на период до 2020 г. четко определены эти глобальные задачи. К ним относятся: усиление глобальной конкуренции, охватывающей не только традиционные рынки товаров, капиталов, технологий и рабочей силы, но и системы национального управления, поддержки инноваций, развития человеческого потенциала; ожидаемая новая волна технологических изменений, усиливающая роль инноваций в социально-экономическом развитии и снижающая влияние многих традиционных факторов роста; новую стадию своего развития, связанную с глобализационными и постиндустриальными процессами и это существенным образом влияет на

3

ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение	3
Исследование нервной системы
Психическая сфера	4
Исследование речи	4
Афазии, апраксии, аграфия, алексия, агнозии	5
Общемозговые и менингеальные симптомы	6
Черепные нервы	8
Двигательная сфера	18
Исследование координации движений	23
Гиперкинезы	26
Исследование походки	27
Рефлекторная сфера	28
Чувствительная сфера	32
Простые виды чувствительности	32
Сложные виды чувствительности	33
Болевые точки и зоны	34
Болевые симптомы натяжения	36
Вегетативная нервная система	37
Приложение 1 Спинномозговая пункция	38
Приложение 2 Глоссарий - словарь неврологических терминов
Приложение 3 Схемы сегментарной и невральной иннервации
кожи 50
Список литературы	52

ВВЕДЕНИЕ Целью настоящего учебного пособия является методическая по-

мощь в приобретении на-выков неврологического исследования пациентов. Авторы, используя отечественную и за-рубежную литературу и многолетний собственный опыт, при составлении пособия исходи-ли из необходимости: 1) стандартизации методики исследования и анализа симптомов на ос-новании оценки их качественной, количественной, пространственной, временной характеристик и их взаимосвязей; 2) формирования у студентов «исследовательского стереотипа» к использованию такого обьема методических приемов, который позволяет выявлять и диагностировать широкий круг не только распространенных,

4

но и редких синдромов и заболеваний; 3) классифицирования градуальных оценок степени выраженности симптомов.

Пособие состоит из методики исследования нервной системы и трех приложений. Последовательность проведения клинического исследования нервной системы может быть индивидуализирована в зависимости от диагностической ситуации, при соблюдении однако определенного порядка исследования: психическая сфера, высшие корковые функции, общемозговые и менингеальные симптомы, черепно-мозговая иннервация, двигательно-рефлекторная сфера, чувствительность, вегетативная нервная система. В приложении 1 приведена методика проведения люмбальной пункции, ликвородинамические пробы и ос-ложнения поясничной пункции. Во втором приложении приведен глоссарий – словарь кли-нических неврологических терминов. Схема сегментарной и невральной иннервации кожи приведена в приложении 3.

Учебное пособие предназначено для студентов 4 – 6 курсов специальностей 060101 «Ле-чебное дело» и 060103 «Педиатрия». Издание может быть полезно врачам - неврологам, вра-чам общей практики, интернам и клиническим ординаторам.

ИССЛЕДОВАНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА Сознание больного — ясное, оглушение, аменция, сопор, кома. Кри-

терии ясного созна-ния — ориентировка в месте, времени, пространстве, собственной личности, окружающих предметах и лицах. Контакт больного с врачом и окружающими: осуществляется легко, за-труднен, невозможен.

Восприятие — иллюзии, галлюцинации (зрительные, слуховые, тактильные, обонятель-ные, вкусовые). Психосенсорные расстройства, в том числе расстройства «схемы тела».

Мышление — замедленность или ускорение ассоциативного процесса. Навязчивые идеи. Бредовые высказывания. Критическая оценка больным своего состояния.

Внимание — привлекаемость, устойчивость (усиление их или ослабление).

Память — на недавние и давно прошедшие события (сохранена, ослаблена, отсутствует — амнезия).

Конфабуляции — ложные воспоминания, вымыслы.

5

Интеллект — соответствие или несоответствие возрасту, образованию, социальному по-ложению.

Личность больного — сохранность или изменение (деградация). Невротизация. Психо-патизация. Психопатологические синдромы : галлюцинации (зрительные, слуховые, так-тильные), бредовые идеи (отношения, ревность, сверхценные идеи и т.д.).

Настроение — устойчивость, доминирующий фон (ровное, апатия, депрессия, эйфория), повышенная раздражительность, плаксивость, наклонность к аффектам.

Сон— скорость засыпаний, продолжительность и глубина ночного сна, частота и дли-тельность пробуждений, характер сновидений. Самочувствие после сна.

ИССЛЕДОВАНИЕ РЕЧИ При исследовании речи необходимо обращать внимание на ряд мо-

ментов: плавность или отрывистость речи, правильность произношения слов, нет ли расстройства артикуляции, афатических нарушений, парафазии, персеверации (повторения произнесенного слова), дос-таточен ли запас слов, какова речевая активность больного (понижена, повышена, логоррея).

Исследование импрессивной речи

1.Понимание смысла слов. Больному предлагают показывать называемые предметы (ручку, расческу, часы, стакан, кровать и др.), части тела (нос, глаз, ухо, руку).

2.Понимание смысла простых и сложных предложений. Больного просят открыть рот, закрыть глаза, высунуть язык, показать указательным пальцем левой руки правое ухо, ми-зинцем правой руки — левый глаз. Проверяется понимание сложных инструкций, например; «Покажите ключом расческу, ключ—расческой». Понимание смыслового значения фраз: «Что означает: мамина дочка, дочкина мама; отец брата, брат отца». Разли-чает ли больной правильные и неправильные по смыслу фразы при их звуковом сходстве: «Лисица съела курицу; курица съела лисицу», «Слон больше мухи или муха больше слона?».

3.Исследование фонематического слуха. Больному предлагают повторить близкие по звучанию фонемы: Б-П, П-Б, ДА-ТА, ТА-ДА МАПА, ПА-МА, ВА-ФА, ФА-ВА.

Исследование экспрессивной речи

6

1.Исследование артикуляции и отраженной речи. Больному предлагают повторять от-дельные буквы (а, у, к, б и др.), слоги (та, на, ре и др.), слова (стол, ручка, электричество, ко-раблекрушение), а также простые и сложные фразы. Обращается внимание на четкость и правильность произношения звуков, слов. Для выявления артикуляционных затруднений исследуемого просят также повторить скороговорки, например: «Сшит колпак, да не по-колпаковски, надо его переколпаковать», «На дворе — трава, на траве — дрова» и другие.

2.Исследование автоматизированной речи. Больному предлагают считать до 10, на-звать по порядку буквы алфавита, дни недели, месяцы года, прочесть заученное ранее стихо-творение.

3.Исследование обозначающей функции речи. Исследуемого просят назвать предметы или их изображения при показывании и по описанию их свойств. Например, спрашивают: "Как называется то, чем едят, из чего пьют, чем расчесывают волосы?" и др.

4.Исследование повествовательной речи. Больному предлагают ответить на вопросы, например: «Когда и как Вы заболели?», «Расскажите

осебе», пересказать содержание обще-известного кинофильма, книги, события.

При заболеваниях нервной системы могут наблюдаться различные нарушения речи.

Дизартрия — нарушение речи, зависящее от расстройства функции речевой мускулатуры (мышц языка, мягкого нёба, гортани), выражается расстройством артикуляции, неправильным произношением слов.

Анартрия — полная невозможность произносить речевые звуки, наблюдается при буль-барном и псевдо-бульбарном параличах.

Афония (г и п о ф о н и я) — утрата или ослабление звучности голоса, наблюдается при параличе голосовых связок, истерии.

М у т и з м — немота, встречается при контузии го¬ловного мозга, истерии, реактивных состояниях.

Скандированная речь — больной говорит медленно (брадилалия), с затруднением, как бы отчеканивая каждое слово, деля его на отдельные слоги. Наблюдается при поражении мосто-мозжечковых систем.

Замедленная и монотонная речь — встречается при паркинсонизме. Заикание — нарушение плавности, непрерывности речи вследствие

судорожных сокра-щений речевых мышц.

Афазии — нарушения речи, обусловленные поражением корковых речевых центров или путей, соединяющих эти центры. Различают мо-

7

торную, сенсорную и амнестическую афазии. Возможно сочетание этих афазий.

Моторная афазия выражается в том, что больной теряет способность говорить при от-сутствии паралича речевой мускулатуры. Понимание речи coxpaняется. Как правило, сочетается с аграфией (утратой способности письма). Моторная афазия встречается при поражении речевого центра Брока, расположенного в .задних отделах нижней лобной извилины левого полушария (у правшей).

Сенсорная афазия характеризуется нарушением понимания чужой речи; При этом боль-ной сохраняет способность говорить, однако речь его становится неправильной, изобилует парафазиями и может представлять набор бессмысленных слов. При парафазиях отмечается нарушение структуры слов: замена или перестановка букв в слове (литеральная парафазия), замена одних слов другими (вербальная парафазия). Сенсорная афазия наблюдается при по-ражении центра Вернике, находящегося в заднем отделе верхней височной извилины левого полушария.

Амнестическая афазия — больной не может правильно называть предметы, как бы «за-бывает» слова. Однако он знает и может описать назначение предмета, при подсказке обыч-но называет показываемый предмет. Так, при показе карандаша он говорит: «Это писать». Обычно больной неплохо говорит и понимает чужую речь. Амнестическая афазия возникает при ло¬кализации очага на границе теменной, височной и затылочной долей левого полуша-рия.

АПРАКСИЯ

Апраксия — нарушение действия (praxis — действие), утрата сложных целенаправлен-ных движений при отсутствии параличей, расстройств координации и чувствительности. Наблюдается при поражении нижней части левой теменной доли, мозолистого тела, а также лобных долей.

Для выявления апраксии больному предлагают выполнить ряд заданий:

а) подражать действиям врача, например, одну руку поднять вверх, а другую вытянуть вперед, произвести кивательные движения головой;

б) по заданию дотронуться пальцем правой руки до кончика носа, заложить руку за спину и др.;

8

в) производить действия с различными реальными предметами: зажечь спичку, застегнуть пуговицу,

г) показать, как пользуются воображаемыми предметами: как едят ложкой из тарелки, как вдевают нитку в иглу;

д) произвести мимические движения: погрозить пальцем, поманить рукой;

е) сложить из спичек геометрические фигуры (по заданию). АГРАФИЯ

Аграфия— нарушение письма, возникает при поражении заднего отдела средней лобной извилины левого полушария, нередко сочетается с моторной или сенсорной афазией.

Для обнаружения нарушений письма проверяется, как больной списывает и пишет под диктовку буквы, слова, фразы, а также письменно отвечает на вопросы или пишет короткий рассказ на заданную тему.

АЛЕКСИЯ

Алексия — нарушение чтения, наблюдается при поражении угловой извилины слева (у левшей — справа).

Для выявления алексии проверяется чтение вслух. Чтобы выяснить, понимает ли больной смысл прочитанного про себя, ему предлагают выполнить написанную врачом инструкцию (например, взять в руку книгу и пр.).

АГНОЗИИ

Агнозия — утрата способности узнавания при отсутствии нарушений чувствительности, зрения, слуха, обоняния, вкуса. Тактильная агнозия — проявляется в том, что больной при сохранности чувствительности не может узнать предмет путем ощупывания (астереогноз); наблюдается при поражении левой теменной доли. Для выявления этой агнозии исследуемому предлагают с закрытыми глазами распознать предмет на ощупь.

Зрительная агнозия— больной видит предмет, но не может узнать его; наблю¬дается при поражении наружной поверхности затылочных долей. Методика исследования: больного просят показать или взять те или иные предметы, лежащие на столе.

Слуховая агнозия — больной не понимает происхождения и значения звуков, не может узнать по звуку предмет (тикание ча¬сов, гул са-

9

молета, автомобиля и т. д.). Чаще наблюдается при поражении левой височной доли. Методика исследования: подносят к уху больного ча-сы, льют воду из графина в стакан и пр.

ОБЩЕМОЗГОВЫЕ СИМПТОМЫ

Головная боль — локализация, характер, интенсивность, продолжительность, зависи-мость от положения тела и других причин.

Головокружение — характер (в виде кажущегося перемещения в пространстве самого больного или окружающих его предметов, изменения положения головы и тела.

Рвота — частота, натощак или после приема пищи, связь ее с головной болью, голово-кружением, предшествующей тошнотой, переменой положения тела.

Изменения пульса — брадикардия, тахикардия, аритмия.

МЕНИГЕАЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ

Ригидность мышц затылка — выявляется при пассивном наклоне головы больного к груди.

Симптом Кернига: лежащему на спине больному сгибают ногу в тазобедренном и ко-ленном суставах под прямым углом, а затем разгибают ее в коленном суставе. При наличии менингеальных явлений ощущается напряжение мышц-сгибателей голени и наблюдается болевая реакция.

Симптомы Брудзинского (исследуются у лежащего на спине больного):

а) верхний — при пассивном наклоне головы происходит легкое сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах;

б) средний (или лобковый)— давление на лонное сочленение сопровождается аналогич-ным сгибанием ног;

в) нижний (или контрлатеральный) — при сгибании одной ноги в коленном и тазобед-ренном суставах наблюдается рефлекторное сгибание в тех же суставах другой ноги.

При исследовании маленьких детей имеет диагностическое значение симптом подвеши-вания: у поднятого под мышки ре¬бенка ноги остаются согнутыми в коленных и тазобедрен-ных суставах.

10