Ostryy__pankreatit

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Государственное Образовательное Учреждение Высшего Профессионального Образования

«Амурская государственная медицинская академия»

кафедра факультетской хирургии с курсом урологии

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

Гребенюк В.В.

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ для студентов, обучающихся

по специальности 14.01.17 «ХИРУРГИЯ»

Поджелудочная железа (pancreas)

,;

~

Благовещенск - 2011

2

УДК 616.151.5 – 038: 616.37 – 002(048.8)

Гребенюк В.В. Острый панкреатит: учебное пособие. – Благовещенск: Амурск. гос. мед. академия, 2011. – 48 с.

Рассматриваются вопросы этиологии, патогенеза, методы клинической и инструментальной диагностики, клинических проявлений острого панкреатита. В пособии особая роль уделена вопросам тактики, консервативной терапии и оперативного лечения острого панкреатита с учетом современных миниинвазивных хирургических вмешательств. Подробно разобраны осложнения острого панкреатита их диагностика, лечение и предупреждение. Большое внимание в пособии уделено тестовым заданиям, самоподготовке студентов к занятию.

Пособие имеет практическую направленность и позволяет студентам научиться проверять конкретные симптомы острого панкреатита, оценить значимость дополнительных методов исследования .

Подготовлено в соответствии с Государственным стандартом для учебной дисциплины ―Хирургия‖ и предназначено для студентов, клинических ординаторов и аспирантов медицинских вузов.

Утверждено на ЦМК № 4

______________2011 года Протокол № _ Председатель ЦМК№ 4

___________проф. В.В.Яновой.

Рекомендовано к печати ЦМК № 4

3

Оглавление

Тема практического занятия: «Острый панкреатит»……….…..	4
Мотивация, цель, задачи, …………………………………….…………..	4

Актуальность темы……………………………………………………….. 5

Анатомо – физиологичесие данные о поджелудочной железе...………..5 Структура поджелудочной железы…………………………………….11

Внешняя и внутренняя секреция поджелудочной железы…………...13 Острый панкреатит. Этиология……………………………………………14

Патогенез острого панкреатита…………………………………………..15 Классификация заболевания……………………………………………...17

Клиническая семиотика…………………………………………………..19

Лабораторная диагностика……………………………………………….20

Инструментальная диагностика. ………………………………………...20 Дифференциальная диагностика………………………………………….24

Оценка степени тяжести острого панкреатита………………………….. 25

Лечебная тактика…………………………………………………………...26

Хирургическое лечение панкреонекроза………………………………… 27

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ………………………………………………………………. 36

Литература для самоподготовки ………………………………………… 36

Методрекомендации по курации больных острым панкреатитом……………………..37 Тесты программированного контроля ………………………………………………. 38

Эталоны ответов………………………………………………………………………..42 Ситуационные задачи ………………………………………………………………… 43 Эталоны ответов………………………………………………………………………...47

ТЕМА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:

4

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

Мотивация темы:

Неуклонный рост частоты заболеваний острым панкреатитом, высокая частота летальных исходов обусловлена тяжестью данного заболевания, сложностью, многокомпонентностью и многоэтапностью хирургического лечения с высокими экономическими затратами. При этом зачастую хирургическое лечение сопровождается высокой летальностью от 40 до 72%.

Цель.

Научить студентов распознаванию острого панкреатита, его основным классическим проявлениям, диагностике и лечению.

Задачи:

1.На основании знаний по анатомии, физиологии, патологической анатомии и патологической физиологии сформировать у студентов знания об этиопатогенезе различных форм ОП и его осложнений.

2.Научить студентов методам обследования хирургических больных с подозрением на ОП.

3.Ознакомить студентов с клиническими проявлениями, диагностикой и дифференциальной диагностикой различных форм ОП.

4.Показать значение традиционных и современных методов диагностики и лечения ОП.

Знать:

1.определение ОП

2.анатомию и топографию поджелудочной железы

3.физиологию поджелудочной железы

4.классификация ОП

5.методы диагностики ОП

6.клиническую картину ОП

7.осложнения ОП

8.дифференциальную диагностику ОП

9.лечебную тактику при ОП

10.методы оперативного лечения ОП

Уметь:

1.Определить специальные симптомы ОП

2.Объяснить появление ферментов в крови и моче

3.объяснить поражение других органов и систем при ОП

4.анализировать данные клинического и биохимического исследования крови.

ИНФОРМАЦИОННАЯ ЧАСТЬ ПОСОБИЯ

5

Актуальность темы.

Острый панкреатит - ферментативное поражение поджелудочной железы. Этот процесс носит автокаталитический характер и зачастую заканчивается самоперевариванием органа. Поражение поджелудочной железы как следствие воздействия неблагоприятных факторов клинически может проявляться от незначительных болевых ощущений до тяжелейшего ферментативного шока. Среди больных преобладают женщины: это, по-видимому, связано с более высокой частотой встречаемости у них желчнокаменной болезни и нарушений жирового обмена. Значительная часть больных - лица пожилого и старческого возраста. В начале 80-х годов умирало около 20% больных острым панкреатитом, к концу 90-х — до 10%. В последние 10-15 лет количество больных увеличилось в 2-3 раза. Это связано с ростом потребления населением алкоголя, что является одной из основных причин развития этого заболевания. В большинстве стран на острый панкреатит алкогольной природы приходится 40% больных. Второй по частоте причиной возникновения острого панкреатита являются болезни желчного пузыря (желчнокаменная болезнь). Остальные 20% составляют другие причины: травмы живота, прием вредных для поджелудочной железы лекарств, эндокринные заболевания.

Анатомо – топографические данные о поджелудочной железе

Анатомические отделы. Поджелудочная железа (ПЖ) – нежное по структуре образование. Она расположена позади желудка и проецируется в эпигастральной области выше пупка на 3 – 6 см. На позвоночнике этот уровень варьирует: ХI грудной позвонок – II поясничный позвонок.

В поджелудочной железе выделяют три основные части: головку, тело и хвост. ПЖ бывает в форме молотка, языка, подковы или изогнутой. Дина ее 12

– 23 см, ширина 3-9 см, масса 70 – 90 г, толщина не превышает 3 см.

Головка – наиболее массивная часть железы, располагается в дуге 12перстной кишки и покрыта задней стенкой желудка и петлями тощей кишки

(рис. 1)

Поджелудочная железа (pancreas)

,;

~

Рис. 1 Анатомические отделы поджелудочной железы.

6

Сзади к головке прилегают нижняя полая вена, правая печеночная а также начальная часть воротной вены. В нижнем отделе от головки отходит крючковидный отросток. Последний отделен от головки вырезкой, в которой расположены верхние брыжеечные сосуды, идущие сюда через щель на границе между нижним горизонтальным и восходящим коленами 12-перстной кишки; здесь же лежит анастомоз верхней и нижней поджелудочнодвенадцатиперстных артерий, образующий сосудистую дугу, ветви которой питают головку железы и 12-перстную кишку.

Шейка представляет собой место перехода головки в тело железы, это место несколько сужено. За шейкой следует тело ПЖ, переходящее в хвост. Спереди ПЖ в области тела и хвоста покрыта брюшиной – задней стенкой сальниковой сумки (в полости которой находится ПЖ) и прилежит к задней стенки желудка (рис. 2, 3).

Сальниковая сумка (bursa omentalis)

Сверху:

хвостатая доля печени

Спереди: париет. брюшина, прилежащая к задней поверхности желудка и малый сальник

Сзади – II поясничный

позвонок

Снизу: lig. gastrocolicum

Рис. 2 Анатомия сальниковой сумки.

Задняя поверхность железы прилежит ко II поясничному позвонку, огибая его тело. К нижней узкой поверхности тела ПЖ, также покрытой пристеночной брюшиной, прилегают 12-перстно-тонкокишечная связка, брыжейка ободочной кишки и начального отдела толстой кишки (рис. 1, 2). Хвост ПЖ соприкасается с дном желудка и левым изгибом ободочной кишки, подходит к селезенке и прилегает к ее медиальной поверхности ниже ворот.

Связочный аппарат. ПЖ находится как бы в жировом футляре. Он укреплен и связочным аппаратом, который создает неподвижность органа. 1) Желудочно-поджелудочная связка начинается от кардиального отдела желудка и начала малой кривизны. Эта связка мощная и содержит левую желудочную артерию и начальный отдел общей печеночной артерии. В чжелу- дочно-поджелудочной связке, несколько правее расположен чревный ствол

(рис. 1).

7

Сальниковая сумка (bursa omentalis), поперечный срез

Splen [

Lig.

Рис. 3 Взаимоотношение органов сальниковой сумки

2)Поджелудочно-селезеночная связка фиксирует хвост ПЖ к селезенке. В этой связке проходят селезеночная артерия и вена. Связка довольно нежная и легко рвется при потягивании.

3)По краю переднезадней поверхности ПЖ прикрепляется брыжейка ободочной кишки, которая подкрепляет неподвижность железы

4)Собственная связка крючковидного отростка делит ретропанкреатическое пространство на левое и правое. Именно в этой связке проходят жизненно важные кровеносные сосуды: вена, аорта, верхнебрыжеечные артерия и вена, ветви указанных артерий.

5)ПЖ интимно связана со стенкой 12-перстной кишки ее вертикальной частью и имеет общее кровоснабжение. Отделить стенку 12-перстной кишки от ткани ПЖ практически невозможно.

6)Привратнико-поджелудочная связка довольно рыхлая. В ней проходит ряд мелких кровеносных сосудов из поджелудочной железы к привратнику. Близкое предлежание к ПЖ полых органов в случаях образования гнойных затеков в сальниковой сумке может привест к некрозу стенки, возникновению ободочного и желудочного свищей

7)Капсула ПЖ нежная, тонкая, интимно связана с тканью железы. Кровеносные сосуды. Снабжается кровью ПЖ из трех основных ис-

точников: ветвей печеночной, селезеночной и верхней брыжеечной артерий

(рис. 4).

8

Артерии печени, duodenum, pancreas и селезѐнки

a. Hepatica communis

a. Lienalis

a. Pancreaticoduodenalis

superior posterior

a. Pancreaticoduodenalis superior anterior

А. верхняя брыжееч

ная

Рис. 4 Кровоснабжение поджелудочной железы

1) Печеночная артерия снабжает кровью в основном головку железы, больше поверхностную часть тела. От печеночной артерии отходит крупный ствол – a. gastroduodenalis, которая делится на правую желудочную (a. gastrica dextra) и верхнюю панкреатодуоденальную ( а.pancreatoduodenalis superior).

Последняя артерия проходит вниз между средней частью 12-перстной кишки и головки ПЖ, отдавая ветви к горизонтальному верхнему и вертикальному участкам 12-перстной кишки.Они делятся на передние и задние, хотя питают в основном заднюю часть ПЖ. Близкое их предлежание к 12перстной кишке служит причиной лигирования их во время резекции при пенетрации язвы в стенку ПЖ. И передние и задние ветви а.pancreatoduodenalis superior анастомозируют с такими же ветвями нижнейпанкреатодуоденальной артерии, образуя несколько артериальных дуг, проходящих позади и спереди головки железы;

2)От печеночной артерии к задней поверхности железы отходит довольно крупная ветвь (а. pancreatica dorsalis), которая анастомозирует со всеми бассейнами артерий и больше с нижней панкреатодуоденальной;

3)Нижняя панкреатодуоденальная артерия отходит от верхней брыжеечной артерии несколько выше трейтцевой связки. Пересечение трейтцевой связки при синдроме дуоденальной недостаточности и резекции желудка может повредить эту артерию и наступит панкреонекроз или некроз нижней горизонтальной части 12 – перстной кишки ( по нашим данным в 1 случае резекции желудка со смертельным исходом в п/о периоде предполагается такое осложнений);

9

4)От верхней брыжеечной артерии по нижнему краю ПЖ к телу и хвосту отходит крупная артерия (а. pancreatica inferior), которая анастомозирует с большой и хвостовыми артериями селезеночной системы;

5)Система селезеночной артерии отдает в ткань железы около 9 ветвей. Наиболее крупная из них – большая панкреатическая (a. pancreatica magna). Эта артерия раздваивается на две ветви – левую и правую. Правая ветвь снабжает кровью тело железы и анастомозирует с дугами артерий. Левая ветвь направляется в хвост железы и анастомозирует с хвостовыми ветвями селезеночной и нижней панкреатической артерии.

Венозный отток осуществляется по венам, сопровождающим одноименные артерии (рис. 5):

Брюшина на задней стенке брюшной полости

Место прикрепления малого

с

а

л

ь

н

и

к

а

и

a

.

g a s t r i c a

s i n i s t r a

"

1

Ш

М

Рис. 5 Венозный отток от поджелудочной железы

v.v. pancreaticoduodenalis, pancreaticoduodenalis inferior, pancreatica inferior, lienalis. Впадение этих вен в основные магистрали неоднозначно. Так, верхние и задние вены впадают в воротную вену, неся кровь в основном из головки ПЖ. В этот же ствол впадает v. pancreatica dorsalis. Передние вены верхнего панкреатодуоденального ствола впадают в верхнюю брыжеечную вену. В эту же систему впадают v.v. pancreaticoduodenalis inferior, pancreatica inferior. В селе-

зеночную вену впадают все ветви, сопровождающие одноименные артерии, которые отходят от селезеночной артерии. Три основных венозных ствола, формирующих воротную вену тесно соприкасаются с ПЖ в разных положениях (селезеночная, верхняя и нижняя брыжеечная вены).

Отток лимфы в большинстве соответствует зонам венозного оттока. Лимфатические узлы представлены группами первого порядка (рис. 6):

10

Лимфатические сосуды и узлы поджелудочной железы

e

r

Рис. 6 Лимфоотток от поджелудочной железы

1)лимфатические узлы (ЛИ) вблизи места погружения общего желчного протока в паренхиму ПЖ, принимающие лимфу от части головки ПЖ и желчного пузыря;

2)лимфатические узлы, располагающиеся по передней и задней поверхностям верхнего края головки ПЖ – привратниковая группа по В.И. Брагину; 3)ЛИ, располагающиеся в виде цепочки вдоль селезеночной артерии по верх-

нему краю ПЖ и у источников верхней брыжеечной артерии у нижнего ее края в виде четырех групп, отводят лимфу от тела ПЖ в чревные ЛУ;

4)лимфатические узлы в области ворот селезенки обеспечивают лимфоотток от конечного отдела хвоста и от селезенки. Пунктом впадения всех отводящих коллекторов являются ЛУ, залегающие вокруг аорты на уровне начала почечных артерий, где формируется грудной лимфатический проток.

Иннервация ПЖ (рис. 7)

осуществляется в основном ветвями блуждающего и симпатического нервов, вступающими в солнечный узел, от которого и идут нервы к ПЖ и сфинктеру Одди. По данным Иошиока и Вакабаяши, нервные волокна в виде двух порций вступают в ПЖ у медиального края крючковидного отростка. Первая часть идет от правой части солнечного сплетения к верхнему отделу крючковидного отростка, вторая начинается от обеих солнечных узлов и идет по ходу верхней брыжеечной артерии к медиальному краю крючковидного отростка по всей его длине. Ко второй порции примыкают нервные волокна, идущие от аортального сплетения, минуя солнечный узел. Кроме того, в ПЖ имеется два собственных нервных сплетения, анастомозирующих между собой и расположенных по передней и задней поверхностям железы. С передним сплетением, расположенным поверхностнее железы, анастомозируют печеночное, солнечное и селезе-