- •1.1.Основные модели организации и финансирования здравоохранения в странах с рыночной экономикой
- •2.2. Основные причины, вызывающие необходимость реформ в здравоохранении
- •2.3. Стратегии проведения реформ в здравоохранении
- •2.4. Организация лекарственного обеспечения в условиях медицинского страхования в зарубежных странах
- •2.5. Стратегии сдерживания расходов на лекарственные средства в странах Европейского союза
- •Альтернативные стратегии сдерживания расходов в фармацевтическом секторе в странах Европейского союза
- •2.6. Европейские нормативные акты в сфере лекарственного обеспечения. Люблянская хартия
2.3. Стратегии проведения реформ в здравоохранении
Реагируя на изменяющиеся условия и проблемы, относящиеся к сектору здравоохранения и к охране здоровья населения в целом, зарубежные страны выработали рад стратегий проведения реформ на различных уровнях системы здравоохранения. Рассматривая их более подробно, можно определить ряд факторов, влияющих на все уровни системы здравоохранения.
Для целей анализа стратегии реформирования можно разделить на две группы. Первую из этих групп можно вкратце определить с позиции четырех взаимосвязанных тенденций, которые наблюдаются во всех частях Европы по мере того, как органы, формирующие политику на государственном уровне, принимают меры к достижению своих целей. Эти тенденции являются следующими: изменение роли государства и рынка в сфере оказания меди- _ цинских услуг, децентрализация и передача полномочий на более низкие уровни государственного сектора и привлечение частного сектора; большая свобода выбора для усиления возможностей и полномочий граждан; изменяющаяся роль системы охраны общественного здоровья. Ко второй группе относятся стратегии, направленные на классификацию конкретных вмешательств с точки зрения достигнутых результатов, т.е. на определение тех видов вмешательств, которые были вполне успешными, и тех, которые представляются менее успешными. На основе анализа обеих этих групп можно сделать широкий обзор как общих тенденций, так и конкретных мероприятий в рамках нынешних реформ здравоохранения в Европе. Каждая из этих групп рассматривается по очереди. Данный материал представлен на основании публикаций ЕРБ ВОЗ.
Начиная с конца 80-х годов многие европейские правительства приступили к пересмотру структуры управления своих систем здравоохранения. В странах, в которых государство играло центральную роль в секторе здравоохранения, сейчас пересматривается презумпция государственного первенства и, соответственно, ведущая роль государства применительно к практически каждому аспекту работы в секторе здравоохранения. Органы, формирующие национальную политику в странах Северной Европы, Средиземноморья, Центральной и Восточной Европы, под влиянием комбинации экономических, социальных, демографических, управленческих, технологических и идеологических факторов приступили к исследованию существующих властных взаимосвязей и структур. В странах, в которых государство играло не столь значительную роль в секторе здравоохранения, занимаясь в основном установлением основополагающих правил и выполнением роли рефери между государственными, полугосударственными и/или частными страховыми компаниями и учреждениями здравоохранения, имеет место аналогичный процесс переоценки, который начался с иной точки отсчета. Следовательно, можно выделить две группы государств, начавших реформы. Как указано выше, исходные ситуации различны: в одних странах государство играет ведущую роль в секторе здравоохранения, а в других - роль государ-^ ства менее значительна. Но каковы цели проведения реформ в здравоохранении во всех государствах? Цели очень сходны - достижение баланса во взаимодействии государства и негосударственных структур в секторе здравоохранения. Это может быть представлено схематически (см. рис. 2).
Государство играет ведущую роль в
секторе здравоохранения
Баланс государственных и негосударственных
структур в секторе здравоохранения
Роль государства менее значительна
.
Рис. 2. Направление и цель реформ.
Очевидно, что направления реформ различны, соответственно различны будут и стратегии проведений реформ в секторе здравоохранения. Если направления и скорость реформ не были одинаковыми в различных частях Европы, то в области управления здравоохранением действуют, по-видимому, параллельные тенденции. Некоторые государственные функции были децентрализированы и делегированы региональным и/или муниципальным органам власти. Другие функции были переданы частному сектору. С другой стороны, в ряде стран, в которых государственные органы играют в здравоохранении менее значительную роль, в ряде секторов системы здравоохранения число регулирующих мер даже возросло.
Важным направлением преобразований явилось увеличение роли частного сектора, а в ряде стран - применение финансирования служб здравоохранения. Хотя средства массовой информации и некоторые политики упростили этот вопрос до лозунга «государство или рынок», в действительности вся эта проблема является значительно более сложной. Не существует ни одного простого рыночного понятия, которое можно было бы безоговорочно использовать в системе Здравоохранения. На практике механизмы рыночного характера включают ряд различных конкретных механизмов, таких, как суверенитет потребителя (выбор пациента), договоры, заключаемые в результате (закрытых) переговоров, открытые «торги». Эти механизмы могут действовать на рынках, организуемых согласно различным принципам, например с упором на цены, качество и долю рынка. Они могут быть использованы в различных секторах здравоохранения, например в финансировании здравоохранения в одном или нескольких учреждениях здравоохранения (УЗ) и/или в системе распределения средств между разными учреждениями здравоохранения. Для того чтобы повлиять на поведение врачей, медсестер, вспомогательного персонала или персонала, предоставляющего помощь на дому, можно использовать стимулы, основанные на принципах конкуренции. Следовательно, на практике необходимо принимать не одно, а целый ряд решений. Вместо монополистической приверженности одной из двух теоретических моделей - государственной или рыночной - системы здравоохранения, как в западной, так и в восточной частях Европы вынуждены решать целый рад менее глобальных вопросов. По своему характеру процесс принятия решений должен охватывать не только выбор стратегий, но и вопросы их практической реализации, что предполагает широкое использование компромиссных решений.
В некоторых случаях принималось решение более широко использовать стимулы рыночного характера, оставляя, однако, за государственным сектором права управлять учреждениями здравоохранения, являющимися государственной (общественной) собственностью, параллельно с сохранением за государственными структурами функций хозяина и руководителя учреждений здравоохранения. Этот комбинированный подход известен под различными названиями: внутренний рынок, государственная конкуренция, рынок учреждений здравоохранения и «квазирынок». Проектирование и организация функционирования планового рынка такого типа сыграли важную роль в реформе здравоохранения в Великобритании, Испании, Италии, Финляндии, Швеции, а также в различных странах ЦВЕ и СНГ.
Использование механизмов рыночного типа в секторе здравоохранения связано как с концептуальными, так и практическими проблемами. В концептуальном отношении здравоохранение рассматривается многими учеными в качестве общественного блага, когда предоставление медицинских услуг каждому человеку имеет важное значение и для общества в целом. В свою очередь, этот взгляд был частью традиционного консенсуса в большинстве европейских обществ относительно важности соблюдения принципов солидарности и всеобщего охвата при разработке систем финансирования здравоохранения. С другой стороны, стимулы рыночного характера по своей природе основаны на допущении, что каждая услуга является товаром, который можно продавать на открытом рынке. Более того, в соответствии с классической концепцией рынка необходимо провести четкое разграничение между такими сторонами рынка, как спрос и предложение, т.е. между покупателем и продавцом. Однако современная система здравоохранения включает четырехсторонние взаимоотношения между пациентом, врачом, медицинским учреждением и финансирующей стороной. Таким образом, использование рыночных стимулов в здравоохранении в силу необходимости будет сфокусировано на том или ином из этих подрынков и вряд ли будет всесторонним по своему характеру. Говоря об использовании рыночной теории применительно к здравоохранению, следует также отметить еще две дополнительные проблемы. Во-первых, врачи не только предоставляют услуги пациентам, но и определяют их потребности в других услугах, что еще больше осложняет простые допущения, характерные для рыночных отношений. Во-вторых, хотя, согласно неоклассической экономической теории, перераспределение ресурсов здравоохранения между различными категориями плательщиков и клиентов является неэффективным и несправедливым в силу своей социальной направленности, ответственная система здравоохранения должна основываться на широком использовании механизма перераспределения средств: от молодых - к пожилым, от богатых - к бедным и от здоровых - к больным.
Параллельные изменения наблюдаются также и в том, как органы, определяющие политику в масштабе страны, подходят к вопросу государственного регулирования. Помимо традиционных командно-контрольных мер, государственное вмешательство стало включать в себя новые механизмы, ориентированные на рынок и основанные на использовании соответствующих стимулов. В этой связи важно отмечают, что вклад как регламентирующих мер, так и мер, основанных на механизмах конкуренции, зависит от того, как они оформлены и внедряются. Эффективность регулирующих мер была доказана в раде сфер, в частности в сдерживании расходов на лекарственные средства. Однако регулирование является полезным подходом только в тех случаях, когда, во-первых, можно обоснованно предполагать, что оно позволит выполнить поставленную задачу, и, во-вторых, когда это может быть сделано без каких-либо серьезных негативных экономических и финансовых последствий для структуры и качества предоставляемых услуг. Для достижения этих целей механизмы регулирования должны быть достаточно гибкими и применяться с учетом множества различий (технического, географического и демографического характера). Эффективное регулирование должно быть направлено прежде всего на мониторинг и оценку конечных результатов, а не на выделение объема вкладываемых ресурсов.
Аналогичным образом должны быть тщательно разработаны меры, основанные на принципах конкуренции, для достижения желаемой цели. Именно поэтому использование рыночных механизмов было успешным только тогда, когда это основывалось на тщательном мониторинге и оценке, а также на четких правилах, разработанных для участников рынка. Дело в том, что решение о более широком использовании стимулов в том или ином секторе здравоохранения не означает, что правительственные органы должны прилагать меньше усилий, а лишь то, что эти усилия должны быть иными по своему характеру. Некоторые же исследователи сделали вывод о том, что переход от непосредственного управления службами здравоохранения к контролю за процедурой заключения договоров и использованием механизмов рыночного характера требует от правительственных органов не меньшей, а еще большей компетентности.
Децентрализация - это основной элемент реформирования сектора здравоохранения во многих европейских странах. Она считается эффективным способом улучшения медицинского обслуживания, обеспечения более оптимального распределения ресурсов с учетом потребностей, вовлечения населения в процесс определения приоритетов, а также уменьшения различий в состоянии здоровья населения.
Децентрализация является привлекательным подходом, поскольку работникам Министерства здравоохранения страны трудно быть настолько близкими к потребителям медицинских услуг, чтобы принимать адекватные и своевременные меры с учетом их пожеланий и потребностей. Неудовлетворенность низкой эффективностью крупных и централизованных бюрократических институтов широко выражается во всех частях Европы. Практически в каждой стране были отмечены одни и те же недостатки централизованной системы: низкая эффективность, медленные темпы внедрения технологических и иных новшеств, а также медленная реакция на внешние изменения, влияющие на здоровье населения и службы здравоохранения.
Территориальные органы управления здравоохранением обладают рядом преимуществ. Они могут быть более гибкими по сравнению с федеральными органами и могут быстрее реагировать на изменяющиеся обстоятельства и потребности. Территориальные органы могут способствовать развитию ориентированных на выработку политики партнерств с гражданами и местными специалистами, усиливая, таким образом, демократический характер процесса определения и формулирования политики на местном уровне.
Децентрализация может также иметь негативные последствия, включающие дробление служб, ослабление центральных органов управления здравоохранением, неравенство в потреблении медицинской помощи, политические манипуляции в пользу определенных заинтересованных групп, ослабление позиции и статуса государственного сектора. Приобретенный в последние годы опыт многих стран свидетельствует о том, что имеются определенные области, в которых функции принятия решений не следует децентрализовывать. Можно выделить четыре таких области, а именно: основополагающие принципы политики в области здравоохранения; стратегические решения относительно развития людских ресурсов; меры регулирования, касающиеся обеспечения безопасности населения; мониторинг, оценка и анализ как состояния здоровья населения, так и работы служб здравоохранения.
Приватизация - это крайняя форма децентрализации, в которой прямые государственные прерогативы в области принятия решений заменяются правомочиями частных фирм. К числу основных преимуществ приватизации относят внедрение рыночных стимулов, способствующих повышению эффективности и качества управления учреждениями здравоохранения. Кроме того, находящиеся в трудном финансовом положении правительства рассматривают приватизацию как способ привлечения частного капитала в сектор здравоохранения, должное финансирование которого из государственного бюджета не может быть обеспечено из-за нехватки средств.
С другой стороны, приватизации присущи и серьезные недостатки. Частное управление и инвестированный капитал требуют финансовой отдачи, аналогичной той, которую можно получить на рынке в других секторах экономики, что может привести к отказу от социального характера служб здравоохранения и к практике сознательной дискриминации по отношению к больным и другим уязвимым группам населения, нуждающимся в медико-санитарной помощи. Недавний опыт с внедрением частного страхования на конкурентной основе в Израиле, Российской Федерации, Чешской Республике и, в меньшей степени, в Нидерландах подтвердил сделанные в Соединенных Штатах Америки наблюдения о том, что мощные финансовые стимулы побуждают частных страховщиков прибегать к практике дискриминации по отношению к группам риска. Для того чтобы приватизация не подорвала сами устои политики охраны общественного здоровья, следует дополнять решение о приватизации мерами, направленными на укрепление механизмов центрального регулирования.
Вопрос о том, преобладают ли преимущества децентрализации над ее недостатками, должен решаться в каждом конкретном случае органами, определяющими государственную национальную политику. Нередки случаи, когда страны, приступившие к радикальному процессу децентрализации, впоследствии вновь централизуют контроль над ключевыми элементами системы здравоохранения — такими, как финансирование здравоохранения и установление медицинских стандартов-нормативов. Однако в странах Западной Европы приватизацию крайне редко рассматривали как жизнеспособную политику здравоохранения, а в странах ЦВЕ и СНГ приватизация проходит неровно, и по ее поводу высказываются серьезные опасения.
В дополнение к таким целям, как равенство, эффективность и результативность, организаторы здравоохранения в европейских странах также ставят перед собой четвертую цель, а именно - предоставление пациентам больших полномочий и возможностей. В частности, речь идет о возрастающих требованиях пациентов предоставить им большие права как в плане выбора своего врача и больницы, так и в клинических вопросах (например, право на участие в процессе принятия медицинских решений, когда это возможно). Более того, во все большей степени пациенты требуют, чтобы им позволяли принимать участие в процессе формулирования политики на местах, как только это становится возможным благодаря проведенной децентрализации.
В различной степени и в различных сочетаниях в европейских странах пациентам позволяется выбирать своих врачей общей практики, врачей-специалистов, больницы и/или своего больничного врача. В ограниченном числе стран граждане могут выбирать своего страховщика, хотя в странах Западной Европы в фондах медицинского страхования эта возможность традиционно предоставлялась только людям с высоким уровнем доходов.
Выбор специалиста и/или больницы (для процедур, являющихся факультативными по своему характеру) остается спорным вопросом. Между странами не существует какого-либо четкого консенсуса относительно того, должны ли пациенты иметь право обращаться непосредственно к врачу-специалисту или же, напротив, врачи общей практики должны выполнять функцию направления пациентов к врачам-специалистам.
Выбор страховщика также является спорным вопросом. Только в Израиле в настоящее время действует всеобщая система страхования в рамках которой граждане выбирают одну из нескольких конкурирующих частных страховых компаний. Согласно опыту Голландии, попытки внедрить элементы конкуренции между страховыми компаниями создают серьезную проблему с точки зрения поддержания принципа солидарности, а также потенциально непреодолимые технические трудности.
В ряде европейских стран были внедрены механизмы защиты прав пациентов. Хотя эта практика не обязательно означает участие населения, она направлена на решение таких волнующих пациентов вопросов, как подотчетность медицинских работников и конфиденциальность информации.
Наиболее комплексный подход к вопросу о правах пациентов был предпринят в Нидерландах, и Финляндии. В законе Нидерландов о медицинских договорах (контрактах), который вступил в силу в апреле 1995 г., четко определены основные права пациентов. В этом законодательстве договор (контракт) между пациентом и врачом рассматривается «как специальный договор» в рамках гражданского права. Это дает отдельному пациенту право предъявлять иск врачу, а также возможность обеспечивать реализацию этого права через суды, не полагаясь на дальнейшие действия со стороны государства.
Что касается вопроса участия в формулировании политики на местах, то двумя ключевыми вопросами являются, во-первых, степень учета голоса граждан органами здравоохранения и, во-вторых, возможность граждан воздействовать на характер принимаемых решений. В Финляндии для этой цели создан институт муниципальных советов здравоохранения. Избираемый муниципальный совет выбирает совет здравоохранения, включающий не относящихся к медицине местных жителей, представляющих взгляды граждан, при этом главный врач из муниципального центра охраны здоровья оказывает этому совету всю необходимую поддержку. В Великобритании местные советы здравоохранения, состоящие из назначаемых членов, создаются специально для того, чтобы представлять интересы граждан в области здравоохранения. В отличие от Финляндии советы здравоохранения в Великобритании могут выполнять лишь консультативные и информационные функции.
Важным направлением деятельности является усиление роли охраны общественного здоровья при проведении нынешних реформ. В широком смысле это понятие означает укрепление здоровья и предупреждение болезней путем организованных усилий общества, в том числе путем межведомственных действий, развертывания профилактической деятельности и переориентации деятельности традиционных служб здравоохранения.
Хорошо признанным фактом является то, что ключевые факторы, определяющие состояние здоровья, находятся вне сектора здравоохранения и что особую важность имеют социальные и экономические условия. Политика в таких областях, как просвещение, финансы, транспорт и сельское хозяйство, оказывает зачастую гораздо большее воздействие на состояние здоровья населения, чем политика сектора здравоохранения. Понимание этого факта лежит в основе множества национальных программ, направленных на укрепление здоровья населения. Под влиянием разработанной ВОЗ стратегии достижения здоровья для всех в этих программах подчеркивается важность межведомственных действий. В рамках государственных программ проводятся следующие пять направлений деятельности, предложенные в Оттавской хартии:
разработка «здоровой» общественной политики;
создание благоприятной окружающей среды, усиление общественной активности;
развитие личных умений и знаний;
переориентация служб здравоохранения: Соответствующие мероприятия также проводились и на местном уровне.
Опыт стран, в которых службы охраны общественного здоровья хорошо развиты, свидетельствует о том, что они могут внести важный вклад в разработку «здоровой» общественной политики.
Реформа сектора здравоохранения предоставляет ценную возможность усилить инфраструктуры охраны общественного здоровья во всех секторах общества: определить национальные приоритеты, связанные не только с медико-санитарным обслуживанием, но и с факторами, определяющими состояние здоровья населения и возможности его улучшения, усовершенствовать системы укрепления здоровья и межведомственные стратегии, а также переориентировать деятельность службы охраны общественного здоровья так, чтобы она помогала системе медицинского обслуживания населения успешно решать задачу оздоровления населения.
В зависимости от логических принципов, положенных в основу анализа, стратегии реформирования могут быть отнесены к различным категориям в зависимости от того, воздействуют ли они на цели (на пример, направлены ли они на повышение равенства, эффективности или результативности), компоненты системы здравоохранения (например, затрагивают ли они прежде всего финансирование, распределение средств или предоставление медицинских услуг) или причастных к здравоохранению лиц (например, нацелены ли они на пациентов, страховщиков, представляющих третью сторону покупателей или производителей медицинских услуг).
Стратегии, по мнению экспертов, ВОЗ, могут быть также сгруппированы по традиционным экономическим параметрам - таким, например, как их влияние на спрос на медицинские услуги и нам их. предложение. Ниже приводится классификация реформ в зависимости от влияния различных вариантов политики по четырем категориям, используя при этом комбинацию всех вышеуказанных видов логики. В первую группу входят реформы, нацеленные на решение проблемы недостаточности ресурсов, используя для этого прежде всего такой путь, как сдерживание общих расходов. Ко второй группе относятся реформы системы финансирования здравоохранения, в которых предпринимаются усилия для обеспечения финансовой устойчивости и всеобщего охвата населения за счет медицинского страхования. К третьей группе относятся реформы, направленные на то, чтобы с учетом целей и приоритетов служб здравоохранения обеспечить более эффективное распределение поступающих от страховщиков средств между производителями медицинских услуг. В последнюю группу входят реформы, действующие непосредственно на производителей медицинских услуг таким образом, чтобы они предпринимали все усилия для оказания населению более экономически эффективной и высококачественной медицинской помощи.
Повышение стоимости медицинского обслуживания в условиях дефицита ресурсов оставляет странам два основных и зачастую взаимодополняющих пути решения этой проблемы. Во-первых, страны могут увеличить сумму средств, выделяемых на цели здравоохранения, либо путем не распределения финансовых средств за счет других статей бюджета, либо повышения налогов или взносов в рамках системы социального страхования.
Во-вторых, страны могут контролировать расходы на здравоохранение путем проведения реформ, влияющих либо на предложение медицинских услуг, либо на спрос на эти услуги.
Рассмотрим вариант ограничения расходов путем воздействия на предложение медицинских услуг. В эту категорию могут быть включены многие стратегии реформирования, к которым, в частности, относятся использование конкуренции между государственными (общественными) страховщиками, сокращение числа выпускаемых вузами врачей, а также числа больничных коек, контроль затрат на оплату труда (например, в виде зарплаты) или материальных средств медицинского назначения (например, лекарственных средств), установление предельных уровней расходов или общих бюджетов для предоставляющих медицинскую помощь, изменение методов вознаграждения профессиональных работников здравоохранения, воздействие на характер использования ресурсов, ответственность за распределение которых несут врачи, внедрение рыночных стимулов, оптимизация использования технологий, внедрение более эффективных схем предоставления медицинских услуг, например, замена, более дорогостоящих больничных услуг медицинскими услугами, предоставляемыми в амбулаторных условиях и на уровне первичной медико-санитарной помощи. Успех этих стратегий с точки зрения сдерживания расходов различен. Наиболее эффективным способом сдерживания расходов является, по-видимому, составление бюджетов системы здравоохранения или каждого из ее важных секторов, в которых будут, в частности, установлены предельные уровни использования людских ресурсов.
В то же время стратегии реформирования следует оценивать не только с точки зрения их способности сдерживать расходы, но и с точки зрения их способствования достижению более широких социальных целей. Более того, успех усилий по сдерживанию расходов не обязательно означает повышение эффективности.