2.5. Стратегии сдерживания расходов на лекарственные средства в странах Европейского союза

Трехуровневая система спроса - доктор, назначающий фармацевтиче­ское средство, пациент, принимающий это средство, и страховщик, оплачи­вающий его, - не является идеальной для лекарственного рынка и создает особые проблемы с точки зрения его регулирования. В европейских странах принята целая серия мер, направленных на сдерживание расходов и повыше­ние качества системы назначения лекарственных средств, которые подыто­жены в табл. 3 в разбивке на три основные категории:

Альтернативные стратегии сдерживания расходов в фармацевтическом секторе в странах Европейского союза

Стратегии, влияющие на предложение:
Фиксированные бюджеты для врачей	Врачи общей практики, являющиеся фондодержателями (в Соединенном Королестве*)
Ориентировочные/индикативные бюджеты для врачей	Германия: врачи общей практики, не являющиеся фондодержателями (Со­единенное Королевство)
Фиксированные бюджеты на фармацевтические расходы	Германия, Италия
Руководство (рекомендации) по ведению практики	Франция
Рекомендации по повышению экономической эффективности	Соединенное Королевство
Аудит практики назначения лекарст­венных средств	Ряд стран (но не на систематическое основе), за исключением Соединен­ного Королевства
Лечение болезней	Эксперименты во Франции и в Со­единенном Королевстве
Позитивные и/или негативные, переч­ни лекарственных средств	Все страны
Контроль за числом продуктов	Дания, Нидерланды, Норвегия
Развитие рынка для лекарственных средств –генериков	Главным образом, Дания, Германия, Нидерланды, Соединенное Корелевство
Оплата врача, оказывающего меди­цинскую помощь, в виде оклада или на основе численности обслуживае­мого им населения	Ряд стран, включая Нидерланды, Ир­ландию, Италию, Испанию, Соеди­ненное Королевство и Швецию
Установление ограничений на затра­ты на продвижение	Соединенное Королевство
Оплата фармацевтов по фиксирован­ной шкале ставок, а ке в виде опреде­ленного проиенга от выручки	Нидерланды, Соединенное Королевство
Стратегии, относящиеся к спросу
Соучастие граждан в покрытии меди­цинских расходов	Все страны, за исключением Нидер­ландов
Программы санитарного прсевещения	Нидерланды, Соединенное Королевство
Развитие рынка для фармацевтических средств, отпускаемых без рецепта
Стратегии, направленные на рынок в целом
Механизмы контроля за ценами	Все страны, за исключением Дании
Контроль за прибылями	Соединенное Королевство
Установление эталонных цен	Германия, Дания, Нидерланды
Усилия, предпринимаемые фармацевтической промышленностью в тех случаях, когда бюджеты повышаются
Бюджеты фармацевтической про­мышленности: фиксированные или зависящие от уровня доходов	Испания, Франция
Налоги на капиталовложения на продвижение лекарственных средств	Испания, Швеция, Франция
Развитие рынка для параллельно им­портируемых медикаментов	Германия, Дания, Нидерланды, Со­единенное Королевство
Развитие рынка для лекарственных средств-генериков	Главным образом Германия, Дания, Соединенное Королевство

С точки зрения спроса, стратегии направлены главным образом на то чтобы воздействовать на практику врачей в отношении назначения лекарст венных средств и сформировать у них более внимательное отношение к во просу сдерживания расходов. Для этой цели используются различные меха низмы, например, установление предельных уровней расходов в виде при мерных бюджетов или фиксированных бюджетов для семейных врачей и ис пользование ряда методов, влияющих на их практику назначения лекарств, 1 том числе внедрение позитивных или негативных перечней лекарственных средств, поощрение использования препаратов-дженериков и/или возмож­ность замены выписанного препарата лекарством-дженериком. Для этой цели можно также принять множество мер, направленных на поощрение более эффективных видов медицинской практики, таких, как проведение аудитов, выработка руководств по медицинской практике и использование финансо­вых стимулов. Для регулирования спроса можно использовать практику лич­ных доплат и программы санитарного просвещения. И, наконец, имеется ряд стратегий, направленных на весь рынок в целом. К этой группе относятся: прямой контроль за ценами на фармацевтические препараты, контроль за до­ходами фармацевтической промышленности, а также в последнее время ус­тановление эталонных цен на группы фармацевтических препаратов.

В целом ряде стран основной мерой сдерживания расходов в последние 20 лет была жесткая система контроля цен. Однако такой контроль, если он не сочетается с другими мерами, может также стать для фармацевтической промышленности фактором, стимулирующим производство и продвижение на рынок дублирующих или лишь слегка измененных препаратов, не имею­щих никаких новых достоинств. Другие меры, такие, например, как бюджетный контроль, могут быть эффективными с точки зрения сдерживания расходов, однако об их влиянии на качество известно гораздо меньше. Соучастие, граждан в покрытии медицинских расходов, как правило, означает не­обходимость доплат из семейного бюджета, что представляет собой своего рода «отход от страхования», что, как было отмечено ранее, может иметь не­гативные последствия как в экономической сфере, так и с точки зрения обес­печения равенства в получении медицинской помощи.

Позитивные или негативные перечни лекарственных средств включают препараты, расходы на приобретение которых покрываются (или не покры­ваются) за счет медицинской страховки.

В настоящее время не имеется достаточного объема информации о долгосрочных эффектах таких внедренных в последнее время мер, как, на­пример, установление эталонных цен. В основе этой-системы лежит сведение аналогичных препаратов в группы и фиксирование цены, которая будет по­крыта страховщиком, в то время как любые суммы, превышающие эту цену, должны оплачиваться самим пациентом. В Европейском регионе эта система была впервые внедрена в Германии в 1989 г., а затем в ряде других стран, та­ких, например, как Дания, Нидерланды, Норвегия, Швеция.

Экономия оказалась менее значительной, чем это ожидалось, так как в ряде случаев фармацевтическая промышленность приложила большие уси­лия для пропаганды и продвижения лекарственных средств, не охватываемых этой системой, и сумела повысить удельный вес их продажи.

Большинство стран могут принять меры для поощрения назначения препаратов-дженериков и использовать «позитивные» перечни лекарствен­ных средств, так как обе эти меры в значительной степени улучшают практи­ку назначения медикаментов. В то же время следует отметить, что большин­ство стран, не принявших ограничительные перечни, являются крупными экспортерами фармацевтических средств. Такое положение дел указывает на те противоречия, с которыми сталкиваются многие правительства, когда речь вдет о лекарственных средствах, а именно: конфликты между необходимо­стью сдерживания расходов на фармацевтические средства и необходимо­стью повышения объема инвестиций.

Отдельные стратегии, направленные на сдерживание расходов на фар­мацевтические средства, вначале, как правило, оказывают положительное воздействие, однако на более позднем этапе их эффект сводится к нулю из-за того, что врачебный персонал или фармацевтическая промышленность пере­носят расходы на другие области или категории препаратов. Имеется необ­ходимость в выработке комплексной фармацевтической политики, которая бы объединяла ряд различных стратегий, с тем чтобы повысить их общую эффективность, например, путем сочетания практики установления эталон­ных цен с позитивными перечнями лекарственных средств и/или установле­ния предельных уровней расходов.

Проблема доступности для населения основных лекарств и настоя­тельная необходимость пересмотра существующих систем возмещения рас­ходов на медикаменты становятся приоритетными вопросами в сфере лекар­ственного обеспечения для России и ряда стран СНГ. В марте 1997 года в НИИ фармации прошло совещание под эгидой Министерства здравоохране­ния Российской Федерации «Проблемы по фармацевтическим средствам» Ре­гионального Европейского бюро ВОЗ, на котором состоялись межведомст­венные обсуждения этих вопросов. На совещании была сформирована рабо­чая группа по разработке предложений новой системы возмещения расходов на медикаменты.