Rus / Lekc.kompleks / vnutr.bol / 9

Ф КГМУ 4/3-04/02

ИП №6 от 14 июня 2007 г.

Карагандинский государственный медицинский университет

Кафедра общей врачебной практики №1

ЛЕКЦИЯ

Тема: «Особенности течения заболеваний людей пожилого и старческого возраста. Тактика ВОП»

Дисциплина: «Общая врачебная практика»

Специальность: 051301 «Общая медицина»

Курс: V

Время (продолжительность): 1 часа

Составитель: Г.М. Мулдаева

Караганда 2012 г.

Утверждена на заседании кафедры ОВП №1

Протокол №2 от « 26 » __09__ 2012 г.

Заведующая кафедрой Г.М. Мулдаева

Тема: «Особенности течения заболеваний людей пожилого и старческого возраста. Тактика ВОП».

Цель: Ознакомить студентов с особенностями течения заболеваний людей пожилого и старческого возраста.

План лекции:

1. Понятие гериартрии и гериатрической медицины

2. Особенности течения болезней старости

Квинтет «Пять Is»

3. Характерные особенности болезней у лиц пожилого и старческого возраста

4. Правила медикаментозной терапии лиц пожилого возраста

5.Атипичные лекарственные реакции у больных старческого возраста

Гериатрическая медицина

• Показателем совершенства медицины и системы здравоохранения может быть освоение ее служителями проблем наблюдения и лечения пожилых и старых людей.

• Гериатрическая медицина – это междисциплинарный подход к оказанию помощи при заболеваниях и болезненных состояниях у лиц позднего возраста.

Гериатрическая медицина

• молодой 30–45 лет

• средний 46–60 лет возраст

• Поздний возраст в соответствии с современной возрастной классификацией, принятой Европейским региональным бюро ВОЗ (Киев, 1963), делится на периоды:

• человек, проживший 60-74 года, признается пожилым,

• от 75-89 лет – старым (старческий возраст),

• а 90 лет и более – долгожителем.

Гериатрическая медицина

Смертность среди мужчин и женщин возрастает с каждым годом прожитой жизни.

• 65 лет - 41% - мужчины

• в возрасте старше 85 лет - 31% - мужчины

• Престарелые лица составляют около 12% населения США, на их долю приходится более 40% всех койкодней в больницах скорой помощи, свыше 30% от общего объема проданных лекарств (40% - от общего числа свободно отпускаемых медикаментов), более 50% федерального бюджета на здравоохранение *.

*Статистические сведения из «Руководства по медицине» (The Merck Manual), 1997, т. II, с. 690

Старость

• Старость – это закономерно наступающий заключительный период онтогенеза, завершающий индивидуальный путь земного существования человека смертью. Это результат длительно и скрыто протекающего процесса. Старение (геронтогенез) рассматривается как процесс возникновения и развития признаков старости, как разрушительный универсальный процесс, который проявляется в повышении вероятности смерти.

• Признаками старости (клинически выявляемыми возрастными изменениями человека) можно считать необратимые расстройства функционирования его физиологических систем, проявляющиеся снижением их приспособительных возможностей по отношению к обычным условиям внешней среды, что требует изменения стереотипа жизни, жизненных привычек.

• «Старость – это не столько прожитое, сколько нажитое в процессе взаимодействия с внешней средой; это не только следствие многолетнего воздействия среды, но внутренний индивидуально сложившийся результат такого воздействия, влияющий на самые механизмы старения, а также и на патогенетические основы болезней и недугов старости» * _______________________________________________

*И.В. Давыдовский. «Геронтология». «Медицина», М., 1966, с. 34.).

Самостоятельное значение в геронтогенезе имеют углубляющиеся с возрастом нарушения иммунного ответа – от возможностей систем, следящих за иммунным гомеостазом, обнаруживать элементы, которые несут чужеродную информацию, до активации систем гуморальной и клеточной иммунной защиты: снижение способности к адекватному синтезу антител, нарушения взаимодействия иммунокомпетентных структур, уменьшение числа естественных киллеров.

Результатом нарушений деятельности иммунной системы может быть активация хронических инфекций (микробных, вирусных, грибковых), формирование иммунозависимых заболеваний – васкулитов, ревматоидного артрита и др. – и создание благоприятных условий для развития опухолевых процессов (канкрофилия по В.М. Дильману*).

____________________________________________________

*В.М. Дильман. Старение, климакс и рак. «Медицина», Л.,1968, 378 с.

В.М. Дильман определил старение как «сумму болезней гомеостаза». С механизмом старения сцеплены гормонально-метаболические расстройства, обусловленные снижением чувствительности центральных (гипоталамических) регуляторов по отношению к уровню гормонов и метаболитов:

Снижение чувствительности к действию инсулина, снижение толерантности к углеводам, реактивная или абсолютная гиперсулинемия.

Ожирение, повышения уровня в крови атерогенных липопротеидов, триглицеридов и холестерина.

Относительный избыток продукции глюкокортикоидов на фоне снижения образования андрогеноподобных кортикостероидов.

Снижение активности клеточного иммунитета и увеличение титра нормальных антител.

Повышение секреции гонадотропинов и неклассических фенолстероидов.

Снижений функций щитовидной железы.

Повышение артериального давления.

Болезни старости:

• Арезорбтивная гидроцефалия

• Спонтанная гипотермия

• Недержание мочи

• Доброкачественная гипертрофия предстательной железы

• Рак предстательной железы

• Возрастные изменения психики

Арезорбтивная гидроцефалия

• Возникает при расширение желудочного мозга, не связанном с ликворной гипертезией. Условием его развития становятся перенесенные в прошлом воспалительные заболевания мозговых оболочек, способствующие ограничению абсорбции спинномозговой жидкости (СМЖ).

• Клинически проявляется слабоумием, недержанием мочи и абазией. Отсутствует мышечная слабость или шатание. Больные ходят, преодолевая начальную скованность.

Спонтанная гипотермия

• Заболевание возникает в связи с возрастным расстройством вегетативной регуляции, при котором снижается периферический кровоток в покое, отсутствует вазоконстриторная реакция на холод и часто отмечается ортостатическая гипотензия. В большинстве случаев развивается у старых людей, живущих в прохладных помещениях (18-19 0С и ниже).

• Характеризуется неожиданным снижением температуры тела ниже 350С.

Недержание мочи

• Непроизвольное мочеиспускание во время сна или бодрствования.

Среди пациентов старше 65 лет, живущих в домашних условиях, частота этого расстройства – с 10 до 30% достигая в стационарах 50%, еще выше – в домах престарелых.

• Причины, способствующие персистированию расстройства, могут быть разделены на две группы:

• Нарушение способности удерживать мочу из-за избыточной активности мышцы мочевого пузыря, изгоняющие мочу или повреждений в структуре мочевыводящих путей.

• Расстройство опорожнения мочевого пузыря в связи с гипотонией или обструкцией мочевыносящих путей.

Доброкачественная гипертрофия предстательной железы

• К 80 годам 90% мужчин имеют значимую гипертрофию предстательной железы.

• Симптомы - прерывистость мочевыделения, необходимость напряжения для его завершения, уменьшение «калибра» мочевой струи и ощущение неполноты опорожнения мочевого пузыря. Никтурия, поллакиурия, неспособность сдержаться при позывах.

Рак предстательной железы

• По данным аутопсии 70% случаев болезни определяется в группе старше 80 лет. Выживаемость зависит от стадии обнаруженного процесса.

Возрастные изменения психики

• Старение мозга, обусловленное прогрессирующим снижением мозгового кровотока и атрофией мозгового вещества, имеющей различное происхождение (гидроцефалия, церебральный амилоидоз, кариоцитолиз), является основной причиной сенильных психических расстройств

• В связи с наблюдающимся постарением населения планеты возрастает уровень старческой деменции в мире: так, к 2040 г. ожидается увеличение количества пациентов с деменцией до 81,1 млн человек, более 60% из которых проживают в развитых странах.

Оценка состояния здоровья старого человека ориентировано на определение соотношений элементов квинтета гериатрии, выражающего взаимодействие проблем, наиболее часто встречающихся у пожилых пациентов, «Пять Is» описывающих пять взаимодействующих элементов, характеризующих состояние пациента:

• Iatrogenic disease (ятрогенные нарушения).

• Incompetence (mental) – психическая несостоятельность (нарушение сознания).

• Immobility (нарушение подвижности).

• Impaired homeostasis (нарушение гомеостаза).

• Incontinence (недержание мочи, кала, нарушение функции тазовых органов)

Квинтет «Пять Is»

Этот квинтет в литературе последних лет дополнился следующими проблемами, начинающимися на «I»

• Infection – инфекция

• Impairment of fusion and hearing – нарушение слуха

• Irritable colon – раздражение толстой кишки

• Isolation (depression) – изоляция, депрессия

• Inanition (malnutrition) – нарушение питания

• Impecunity – безденежье

• Insomnia – бессонница

• Immune deficiency – иммунодефицит

• Impotence – импотенция

Наиболее частые хронические заболевания пожилых пациентов общей практики

Артериальная гипертензия

Результаты исследования HYVET показывают, что снижение АД у пациентов старческого возраста (80 лет и больше) с исходным систолическим АД более 160 мм рт. ст. или диастолическим АД 90-109 до уровня 150/80 мм рт. ст. соответственно снижает риск развития фатального и нефатального инсульта на 30%.

В настоящее время в развитии таких состояний как болезнь Альцгеймера, сосудистая деменция и смешанный вариант отмечается ведущая роль АГ. Так, данные двойного слепого плацебо контролируемого исследования Syst-Eur (n=2418, средний возраст 70 лет) показывают, что риск развития деменции, ассоциированный с систолическим АД, обратим. Пациентам проводилось лечение с использованием АК нитрендипина, которое могло комбинироваться с эналаприлом и/или гидрохлортиазидом. Результаты лечения продемонстрировали снижение АДс на 8,3 и АДд на3,8 мм рт. ст. соответственно, а также снижение количества случаев деменции на 50% – с 7,7 до 3,3 случая на тысячу человек.

Характерные особенности болезней у лиц пожилого и старческого возраста

1. Нарастает общая патологическая поражаемость (не менее 3 заболеваний):

- Сокращается число нозологических форм

- Преобладают хронические формы болезней

- Характерна полиморбидность

2. Особенности этиологии:

- Преобладают внутренние средовые факторы (возрастные изменения органов и систем, метаболизма и регуляции)

- Нарастает агрессивность патогеннвых факторов

3. Особенности патогенеза:

- Нередко изменяются патогенетические механизмы болезни

Характерные особенности болезней у лиц пожилого и старческого возраста

4. Особенности клиники:

Течение болезни обычно атипичное, малосимптомное, латентное, с наличием «масок», но тяжелое, часто инвализирующее

Большая склонность к рецидивам, переходу острых форм и хронических.

Укорачивается латентный период болезни

Плохая переносимость медикаментов (нарушение всасывания, метаболизма).

Учащаются осложнения заболеваний

Сокращаются сроки присоединения осложнений

Затяжной период реабилитации

Сокращение продолжительности жизни больного

Особенности психологии старых людей

Характерные особенности болезней у лиц пожилого и старческого возраста

5. Особенности диагностики

• Необходима настороженность врача и целенаправленный поиск, исходя из структуры заболеваемости

• Необходимы верификация полученной от больного информации

• Важно использовать адекватные параклинические методы исследования

• Необходимо динамическое наблюдение за пациентом

• В оценке результатов изучения больного исходить из критерия возрастной нормы

Характерные особенности болезней у лиц пожилого и старческого возраста

6. Особенности профилактики:

• Предшествующие факторы риска повышают роль первичной и вторичной профилактики, помимо общепринятых профилактических мероприятий нужно использовать способы и средства повышения сниженной у старческого человека толерантности к вредностям (геропротекторы, рациональный двигательный режим, рациональное гериартрическое питание, климатологические и др.).

Проблема лечения больных в пожилом и старческом возрасте Особенности фармакокинетики лекарственных средств в пожилом возрасте

Параметры фармако кинетики	Физиологические изменения связанные с возрастом	Патологические состояния, усугубляющие выражен-ность расстройств фармакокинетики.	Дополнительные воздействия на фармакокинетику
Абсорбция (всасывание)	Повышение рН желудочного сока, уменьшение всасывающей поверхности. Уменьшение мезентериального крово-тока. Ослабление моторной функции ЖКТ.	Ахлоргидрия (атрофический гастрит). Диарея. Гастрэктомия. Синдром нарушенного всасывания. Панкреатит. Мезентериальный тромбоз.	Прием антацидов. Холинолитические средства. Взаимодействие лекарственных препаратов. Пищевые продукты, тормозящие всасывание лекарств.
Распределение лекарств	Уменьшение содержание воды в оргаиизме. Уменьшение массы мышечной ткани.	Дегидратация. Печеночная недоста-точность. Истощение (алиментарная дистрофия - вторичная). Почечная недостаточность.	Нарушения связывания белков-носителей и рецепто-ров с лекарством.

Правила медикаментозной терапии лиц пожилого возраста:

Медикаментозное лечение оправдано и показано лишь в том случае, если точно определена мишень терапевтического действия: обратимый патологический процесс, значимо нарушающий состояния больного; наличие расстройств поведения, дезорганизующих жизненный ритм пациента в нарушающих взаимодействие в среде его обитания.

При выборе медикаментов в первую очередь учитываются противопоказания к их применению, исходя из особенностей состояния пациента. Высокая вероятность развития тяжелых осложнений терапии исключает возможность использования лекарств, механизм действия которых способен потенцировать естественные процессы расстройства жизненно важных функций (снижение сократимости миокарда, усугубление расстройств проводимости импульса, снижение возбудимости сосудодвигательного и дыхательного центров и т.п.).

Правила медикаментозной терапии лиц пожилого возраста:

3. Различные варианты лекарственного взаимодействия (при всасывании, распределении, метаболизме и выведении медикаментов) предполагают насущную необходимость назначения необходимого минимального числа лекарств (редко больше 1-2 средств), терапевтическую эффективность и переносимость которых легче оценить и проконтролировать.

4. При выявлении множественной патологии следует вначале организовать лечение основного, наиболее опасного заболевания, планируя на последующих этапах терапии последовательное включение в терапевтическую программу новых препаратов, необходимых для решения конкретных клинических задач.

Правила медикаментозной терапии лиц пожилого возраста:

5. При организации лечения следует, во-первых, определиться с постоянной поддерживающей терапией, назначенной ранее для пожизненного применения.

6. Учитывая высокий риск побочных реакций, следует при возможности начинать лечение с наименее опасных ЛС в малых дозировках, постепенно повышая их.

7. При применении ЛС, воздействующих на жизненно важные физиологические процессы, поддержание постоянства которых необходимо для выживания (артериальное давление, диурез, уровень содержания в плазме крови калия, натрия, кальция, магния, определенной величины онкотического давления), следует избегать резких изменений величины определенных параметров.

Правила медикаментозной терапии лиц пожилого возраста:

8. Для всех ЛС с почечным путем выведения необходимо уменьшение полной терапевтической дозы соответственно величине клиренса креатинина.

9. Не следует избегать или ограничивать активность симптоматической терапии, направленной на симптомы болезненных состояний, способных усугубить тяжесть субъективного переживания болезни и провоцировать вторичные психосоматические расстройства.

10.Рекомендации о необходимости соблюдения осторожности при лечении больных старческого возраста не должны перерастать в терапевтический нигилизм. В критическом состоянии помощь гериатрическому больному оказывается по общим правилам, но с учетом приведенных соображений.

Внутривенное применение лекарств необходимо только при возникновении висцеральных осложнений, прямо угрожающих жизни

Правила медикаментозной терапии лиц пожилого возраста:

11. Необходимость иметь в виду психологические особенности больного, затрудняющие его активное участие в лечении (забывчивость, недостаточная внимательность, неадекватность в реакциях). Преодоление этих обстоятельств достигается:

а) применением одно- или двукратного приема препаратов в течение дня;

б) подбором лекарственной формы, наиболее приемлемой для больного (капли, свечи и т.п.);

в) тщательным инструктированием пациента и его попечителей, подобными записями, объяснениями;

г) ясным обозначением места, где хранятся лекарства, специальными этикетками;

д) предложением вести дневник или календарь во время лечения, в которых записывать характеристику новых ощущений, связанных с лечением.

Атипичные лекарственные реакции у больных старческого возраста

Препарат	Реакции
Новокаинамид Пропранолол (анаприлин) Хлорпропамид (букарбан) Теофиллин Папаверин Циметидин (тагамет) Клонидин (гемитон, клофелин) Гидралазин (апрессин) Леводопа	Периферическая нейропатия Тяжелая диарея, галлюцинации Гемолитическая анемия Задержка мочи Поражение печени, повышение артериального давления. Изменение психики, диарея Обострение псориаза Некротизирующий васкулит Гипотензия

• Рассматривая общие проблемы лечения больных пожилого возраста, необходимо учитывать их неспособность переносить любые резкие изменения жизненного стереотипа. Это имеет отношение, во-первых, к определению режима и диеты.

• Чрезмерно строгий и длительный постельный режим категорический нежелателен в связи с реальностью развития болезненных следствий снижения физической активности

Нежелательные последствия снижения физической активности:

1. Гипостатической пневмонии (следствие расширения зон ателектаза в сочетании с застоем, иммунодефицитом и нарушением мукоцилиарного клиренса).

2. Тромбоэмболические осложнений (еще больше замедление скорости кровотока, увеличение скорости внутрисосудистого тромбообразования).

3. Нарушение мочеиспускания (снижение тонуса m. detrusor, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, гидронефроз, ускорение камнеобразования, обострение финального пиелонефрита – «болезни ухода» - maladie de sorti).

4. Нарушений дефекации (гипомоторная дискинезия кишечника, копростаз, образование каловых камней, дивертикулиты, осложненный геморрой).

Нежелательные последствия снижения физической активности:

5. Нарушение желчевыделения (гипомоторная дискинезия желчного пузыря, ускоренное образование камней, желчно-каменная болезнь, дискинезия sphinct. Oddi, холецистит).

6. Снижений аппетита или повышенного катаболизма (прогрессирующая алиментарная дистрофия с ее необратимыми последствиями).

7. Увеличивающейся тугоподвижности суставов (ускорение темпа дегенерация хряща, вторичные синовиты, гнойные артриты, прогрессирующий остеопороз, асептические некрозы кости).

8. Нарушений сна и психики (смена биоритмов, замена дня на ночь, спутанность).

В связи с перечисленным строгий постельный режим может назначаться лишь на короткий период времени и по прямым показаниям. Следует делать все возможное для активизации пациентов, побуждения их к самообслуживанию, осуществлению «полезных действий» (одевание, туалет, еда), назначая лечебную физкультуру.

Необходимо избегать продолжительного пребывания в стационаре, ограничивать показания для госпитализации ситуациями абсолютных показаний (невозможность проведения на дому показанных лечебных мероприятий, хирургических вмешательств). Приведенные соображения обосновывают отказ от госпитализации в возрасте старше 80 лет даже при острых нарушениях мозгового и конарного кровообращения при возможности организовать «стационар на дому»

• Иллюстративный материал: презентации, слайды

• Литература:

1. А.А. Кишкун. Биологический возраст и старение: возможности определения и пути коррекции: руководство для врачей.- М., 2008.-976с.

2. В.Н. Ярыгин и др. Руководство по геронтологии и гериатрии: в 4 т. – Т.2: Введение в клиническую гериатрию. – М., 2005. – 784 с.

3. В.Н. Ярыгин и др. Руководство по геронтологии и гериатрии: в 4 т. – Т.3,4: Клиническая гериатрия. – М., 2007. – Т.3. – 896 с.; Т. 4. – 528 с.

Контрольные вопросы:

1. Понятие гериартрии и гериатрической медицины

2. Каковы особенности течения болезней старости

3. Что такое Квинтет «Пять Is»

4. Какие характерные особенности болезней у лиц пожилого и старческого возраста

5. Каковы правила медикаментозной терапии лиц пожилого возраста

6. Какие атипичные лекарственные реакции у больных старческого возраста вы знаете