Приведем инфекционные болезни, при которых наблюдается энантема:

Герпангина Герпетическая инфекция Кандидоз слизистых оболочек Корь Оспа ветряная

Оспа натуральная Опоясывающий лишай Паротит эпидемический Синдром Стивенса — Джонсона Тиф сыпной

Гиперемия кожи лица и шеи.Появление этого синдрома наблюдается при многих инфекционных болезнях. Важным для проведения дифференци­альной диагностики является то, что этот признак выявляется с первых дней болезни. Выраженность этого симптома довольно четкая, и выявление его не представляет особых трудностей. Гиперемия кожи лица, шеи, верхних отделов туловища («симптом капюшона») обычно сочетается с инъекцией сосудов конъюнктивы склер и умеренной гиперемией слизистой оболочки зева. Наличие перечисленных симптомов позволяет выделить группу инфекционных болезней и далее дифференцировать их по другим проявлениям.

Приведем болезни, протекающие с гиперемией лица и шеи:

Болезнь Брилла Боливианская геморрагическая лихорадка Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом Грипп Денге Желтая лихорадка Клещевой сыпной тиф Северной Азии

Лихорадка Ку Лихорадка Марбург Лихорадка паппатачи Лихорадка цуцугамуши Лептоспироз Псевдотуберкулез Сыпной тиф Сыпной тиф блошиный

Внутри этой группы инфекционные болезни можно подразделить на мелкие подгруппы. Например, болезни с кратковременной лихорадкой (грипп, паппатачи), завозные болезни тропических стран (боливианская геморраги­ческая лихорадка, лихорадка Марбург, желтая лихорадка), наличие в анам­незе перенесенного сыпного тифа (болезнь Брилла). Затем проводится диф­ференциальная диагностика внутри этих подгрупп.

Желтуха.Желтушное окрашивание кожи встречается при многих болезнях, как инфекционных, так и неинфекционных. При некоторых инфекционных болезнях желтуха появляется относительно рано, но чаще она выявляется лишь на 7-й день болезни и позже. При некоторых инфекционных болезнях желтуха развивается очень часто (вирусные гепатиты, малярия, желтая лихорадка), при других реже (описторхоз, псевдотуберкулез), а при некоторых очень редко (орнитоз, сальмонеллез). Дифференциальная диагностика желтух будет подробно рассмотрена в следующей главе.

Геморрагический синдром.При ряде инфекционных болезней может развиться геморрагический синдром. Он наблюдается преимущественно у больных с тяжелыми и, реже, среднетяжелыми формами заболеваний. В одних случаях геморрагический синдром является преимущественно результатом вазотропного действия инфекционного агента, в других — следствием нарушений свертывающей и фибринолитической систем гемостаза. Развивается разной выра­женности диссеминированное внутрисосудистое свертывание. Проявления геморрагического синдрома могут быть различными: от мелких точечных крово­излияний (первичные и вторичные петехии при сыпном тифе и болезни Брилла) до массивных кровоизлияний в кожу диаметром до нескольких сантиметров (менингококкемия), появления кровавой рвоты (желтая лихорадка, печеноч­ная кома при вирусном гепатите В). При одних инфекционных болезнях геморрагический синдром наблюдается часто, при других является лишь ред­ким исключением; различными могут быть и сроки его появления:

Появление геморрагического синдрома	Инфекционные болезни
1...5-й день болезни	Аргентинская геморрагическая лихорадка. Боливийская геморрагическая лихорадка. Блошиный сыпной тиф. Геморрагическая лихорадка крымская. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Дифтерия токсическая. Желтая лихорадка. Корь. Кьясанурская лесная болезнь. Легионеллез. Лептоспироз. Лихорадка Лаоса. Лихорадка Марбург. Лихорадка омская геморрагическая. Лихорадка цуцугамуши. Менингококкемия. Мелиоидоз септический. Оспа натуральная. Сап. Сепсис. Сибирская язва легочная. Скарлатина. Чума бубонная и легочная
6-й день и позже	Дизентерия Листериоз Псевдотуберкулез Тиф брюшной Эритема многоформная

Кроме этих болезней, геморрагический синдром может развиться при многих бактериальных и вирусных заболеваниях, в частности при развитии инфекционно-токсического шока или генерализации инфекции. В связи с широким распространением дифференциально-диагностическое значение его невелико. Большое значение он имеет не столько для определения нозологической формы, сколько для характеристики тяжести болезни.

Воспаление слизистых оболочек, верхних отделов респираторного тракта. Воспаление слизистой оболочки респираторного тракта появляется с первых дней болезни, что имеет значение для ранней диагностики. Имеется большая группа инфекционных болезней, при которых воспаление верхних дыхательных путей является основным в клинической симптоматике. Они обозначаются чаще как острые респираторные заболевания (ОРЗ). Однако воспалительные изменения респираторного тракта могут наблюдаться и при других болезнях (корь, менингококковый назофарингит и др.).

Перечень болезней, при которых могут быть признаки воспаления дыхательных путей (ринит, фарингит, ларингит, трахеит), представлен ниже:

Аденовирусные заболевания Грипп Герпетическая инфекция Денге Желтая лихорадка Заболевания, вызванные PC-вирусом Корь Краснуха Лихорадка паппатачи Малая болезнь

Менингококковый назофарингит Микоплазмоз Парагрипп Паратиф А Риновирусное заболевание Стрептококковый фарингит Стафилококковые ринофа-рингиты Сибирская язва, легочная форма Энтеровирусные болезни

Детально дифференцированная диагностика рассматривается в специальной главе. В приведенной таблице лишь перечислены болезни, при которых с первых дней болезни могут наблюдаться симптомы воспаления верхних дыхательных путей, что может быть использовано при дифференциации лихорадок.

Пневмонии.Воспаление легких наблюдается при очень многих инфекционных заболеваниях, причем пневмонии могут быть основным проявлением инфекции — легочной формой какой-либо инфекционной болезни или осложнением, обусловленным вторичной инфекцией. Дифференциальная диагностика пневмоний рассматривается в специальной главе.

В настоящем разделе мы приводим лишь список болезней, при которых может наблюдаться пневмония:

Самостоятельное заболевание Болезнь легионеров Пневмококковая пневмония Пневмоцистная пневмония Пневмония, обусловленная гемофильной палочкой Орнитоз Стрептококковая пневмония Стафилококковая пневмония Хламидийная пневмония Цитомегаловирусная пневмония	Легочные формы инфекционных болезней Аспергиллез легких Актиномикоз легких Бруцеллезная пневмония Брюшнотифозная пневмония Ветряночная пневмония Лептоспирозная пневмония Мелиоидоз, легочная форма Менингококковая пневмония Нокардиоз Паразитарные инфильтраты легких
Осложнения инфекционных болезней Аденовирусные заболевания, Болезнь Брилла, Ботулизм, Грипп, Заболевания респираторно-синтициальные. Коклюш и паракоклюш, Кокцидиоидоз, Корь, Листериоз, Парагрипп, Паратифы А и В, Тиф брюшной, Тиф сыпной	Легочные формы инфекционных болезней Риккетсиозная пневмония (лихорадка Ку), Сальмонеллезная пневмония, Сап, легочная форма, Сибирская язва, легочная форма, Туляремия, легочная форма, Чума, легочная форма, Туберкулез легких

Сроки появления признаков пневмонии существенно различаются. Пневмонии как самостоятельные болезни характеризуются тем, что с первых дней выявляются характерные для воспаления легких клинические и рентгенологические признаки. При пневмонических формах других инфекционных болезней пневмонии могут выявляться и с первых часов болезни (например, легочная форма сибирской язвы) или же спустя 2...4 дня от начала болезни. Наконец, пневмонии, приведенные как осложнения, появляются относительно поздно (на 5...7-й день болезни), к этому времени иногда почти проходят проявления основного заболевания, что может обусловить диагностические ошибки.

Тонзиллит.Воспаление небных миндалин (тонзиллит) может быть при ангинах (стрептококковой, стафилококковой, пневмококковой, Симановского — Плаута — Венсана), а также при некоторых инфекционных болезнях. Таких заболеваний относительно немного, поэтому факт появления тонзиллита имеет большое дифференциально-диагностическое значение, так как позволяет отграничить от большого числа инфекционных болезней, протекающих с лихорадкой, относительно небольшую группу.

Приведем инфекционные болезни, при которых развивается тонзиллит:

Аденовирусные заболевания Ангинозно-бубонная форма туляремии Ангинозно-септическая форма листериоза

Дифтерия зева Инфекционный мононуклеоз Кандидоз ротоглотки Скарлатина Брюшной тиф

Тонзиллиты могут наблюдаться и при неинфекционных болезнях (сифилис, лучевая болезнь, лейкозы, агранулоцитоз и др.). Дифференциальная диагностика тонзиллитов рассматривается в отдельной главе.

Диарея.Появление поноса у температурящего больного имеет большое дифференциально-диагностическое значение. Иногда наблюдается расстройство стула у инфекционных больных и без выраженной лихорадки (ботулизм, холера и др.), но сочетание диареи и повышения температуры тела почти всегда свидетельствует об инфекционной природе заболевания. Появление жидкого стула может быть результатом гастроэнтерита (гастроэнтероколита), в этом случае сопровождается рвотой и другими признаками поражения желудка, или же следствием колита (энтероколита), тогда рвоты не бывает. Понос может быть результатом неинфекционных болезней и интоксикаций, здесь же рассматриваются только инфекционные заболевания. Приведем инфекционные болезни, при которых наблюдаются рвота и понос (гастроэнтерит):

Дизентерия Зонне Паратиф В Пищевое отравление стафилококковым энтеротоксином Протеоз Ротавирусное заболевание

Сальмонеллез, гастроинтести-нальная форма Тиф брюшной Холера Эшерихиоз Ботулизм