Инфекционные болезни, протекающие с колитом:

Амебиаз Балантидиаз Дизентерия Иерсиниоз Кампилобактериоз Криптоспороидоз

Пастереллез Псевдотуберкулез Сальмонеллез, колитическая форма Стафилококковый энтероколит Эшерихиоз

Среди болезней, приведенных в списке, при некоторых понос является постоянным проявлением (дизентерия, сальмонеллез, холера), при других болезнях он наблюдается редко (брюшной тиф, паратифы). Изредка диарея может наблюдаться и при других инфекционных болезнях (лептоспироз и др.). Эти болезни в список не включены. Детальная дифференциальная диагностика диарей (с учетом и неинфекционных болезней) приводится в специальной главе.

Увеличение печени и селезенки.Иногда говорят о «гепатолиенальном синдроме», однако не всегда печень и селезенка увеличиваются одновременно. Может быть увеличение только печени или селезенки, однако при инфекционных болезнях чаще отмечается все же увеличение обоих этих органов. Увеличение размеров печени и селезенки выявляется с помощью обычных клинических методов (пальпация, перкуссия), чаще не с первых дней, а только спустя 4...7 дней от начала болезни, хотя при некоторых заболеваниях (малярия, лептоспироз) увеличение этих органов может отмечаться и раньше. В приведенном списке болезней выраженность гепатолиенального синдрома может быть различной:

Болезнь Брилла	Мононуклеоз инфекционный
Болезнь кошачьей царапины	Орнитоэ
Бруцеллез	Описторхоз
Блошиный сыпной тиф	Паратифы А и В
Вирусные гепатиты	Псевдотуберкулез
Желтая лихорадка	Пятнистая лихорадка Скалистых гор
Иерсиниоз	Сальмонеллез
Клещевой сыпной тиф Северной Азии	Сепсис
Лейшманиоз висцеральный	Тиф брюшной
Листериоз	Тиф возвратный вшивый
Лихорадка Ку	Тиф возвратный клещевой
Лихорадка марсельская	Туляремия
Малярия	Эритема инфекционная Розенберга
Мелиоидоз

Таким образом, только один критерий — увеличение печени и селезенки (без детального анализа выраженности, сроков появления, длительности и "Р") — не позволяет выделить группу лиц из числа лихорадящих больных, что имеет большое значение для проведения дифференциальной диагностики лихорадок.

Лимфаденопатия.Увеличение лимфатических узлов в сочетании с лихорадкой может наблюдаться и при неинфекционных болезнях (лимфогранулематоз, метастазы опухолей, болезни крови и др.), но все же такое сочетание чаще свидетельствует об инфекционном процессе и имеет существенное значение в дифференциальной диагностике лихорадок. Мы считаем целесообразным подразделить увеличение лимфатических узлов на следующие 3 подгруппы: бубоны (значительное увеличение регионарных к воротам инфекции лим­фатических узлов), генерализованную лимфаденопатию и мезадениты:

В эти группы не вошли инфекционные болезни, для которых характерна лишь умеренно выраженная регионарная лимфаденопатия (ангина, дифтерия, клещевые риккетсиозы и др.). Дифференциальная диагностика лимфаденопатий (включая и неинфекционные болезни) приведена в специальной главе.

Формирование бубонов	Генерализованная лимфаденопатия	Наличие мезаденита
Болезнь кошачьей царапины. Содоку Туляремия Чума	Аденовирусные болезни. Бруцеллез. Корь. Краснуха. Листериоз. Мононуклеоз инфекционный Парагрипп. Сепсис. СЛАП. СПИД Тиф брюшной. Токсоплазмоз	Иерсиниоз. Псевдотуберкулез. Паратифы А и В. Тиф брюшной. Токсоплазмоз. Туберкулез

Симптомы, поражения ЦНС.Среди поражений ЦНС большое значение имеют инфекционные болезни. В связи с этим при дифференцировании лихорадок целесообразно выделение групп болезней, которые характеризуются неврологической симптоматикой. Из четко очерченных синдромов можно выделить менингиты (гнойные и серозные) и энцефалиты (менингоэнцефалиты). Понятно, что подразделение менингитов на гнойные и серозные возможно лишь после спинномозговой пункции, которую обычно производят сразу же после выявления синдрома менингита. До того все менингиты рассматривают как одну группу. Приведем инфекционные болезни, которые могут протекать с синдромом менингита или энцефалита:

Гнойные менингиты	Серозные менингиты	Энцефалиты (менингоэнцефалиты)
Листериоз, Менингококковая инфекция, Менингит, вызванный гемофильной палочкой, Пневмококковый менингит, Сальмонеллезный менингит, СПИД, Стафилококковый менингит, Стрептококковый менингит	Клещевой энцефалит, Лептоспироз, Лимфоцитарный хориоменингит, Орнитоз, Паротит эпидемический, Полиомиелит, Туберкулезный менингит, Цитомегаловирусная инфекция, Энтеровирусный менингит	Венесуэльский энцефаломиелит лошадей, Восточный энцефаломиелит лошадей, Геморрагическая лихорадка омская, Герпетическая инфекция, Гриппозная энцефалопатия, Западный энцефаломиелит лошадей, Калифорнийский энцефалит Коклюш, Корь, Краснуха, Кьясанурская лесная болезнь, Менингококковый менингоэнцефалит, Оспа ветряная, Оспа натуральная, Лимфоцитарный хориоменингит, Паротит эпидемический, Полиомиелит, СПИД, Тиф сыпной, Токсоплазмоэ генералиэованный, Цитомегаловирусная инфекция, Энтеровирусный энцефалит, Энцефалит клещевой, Энцефалит Сен Луи, Энцефалит японский

Сюда не включены инфекционные болезни, протекающие с другими поражениями нервной системы (ботулизм, столбняк, дифтерия, синдром Гийена — Барре и др.), которые не укладываются в синдром менингита или энцефалита.

Эпидемиологические предпосылки.Для дифференциальной диагностики лихорадок могут быть использованы различные эпидемиологические сведения, которые нетрудно получить уже при первичном обследовании больных. Могут быть использованы следующие эпидемиологические факторы: 1) пребывание в тропических странах или в районах СССР, эндемичных по инфекционным болезням; 2) сезонность; 3) гемотрансфузии, с учетом продолжительности инкубационного периода; 4) контакт с больными воздушно-капельными инфекциями; 5) зоонозные болезни (контакт с крупным рогатым скотом, овцами, собаками, кошками, грызунами, птицами).

По эпидемиологическим данным прежде всего следует учитывать возможность завоза болезней из других стран. Это касается прежде всего тропических болезней, которые не встречаются (или почти не встречаются) на территории нашей страны:

Аргентинская геморрагическая лихорадка Боливийская геморрагическая лихорадка Гистоплазмоз Денге лихорадка Желтая лихорадка Калифорнийский энцефалит Колорадская клещевая лихорадка Кьясанурская лесная болезнь

Лихорадка Ласса Лихорадка Марбург Лихорадка паппатачи Малярия Мелиоидоз Оспа обезьян Пятнистая лихорадка Скалистых гор Трипаносомозы Филяриозы Шистосомозы

Следует учитывать, что из других стран, особенно с высокой инфекционной заболеваемостью, завозятся самые различные инфекционные болезни (брюшной тиф, амебиаз, вирусный гепатит, лептоспироз, дизентерия и др.).

Завозиться могут инфекционные болезни и в пределах СССР. Например, только в некоторых южных районах отмечается местная заболеваемость маля­рией, лейшманиозом, лихорадкой Ку. Заражение возбудителями чумы возможно лишь в пределах ее природных очагов. В определенных районах Сибири встречаются клещевой сыпной североазиатский тиф, омская геморрагическая лихорадка. Следует отметить, что название болезни не всегда связано с ареалом распространения этой болезни. Например, лихорадка Западного Нила встречается во многих местах, в том числе и в нашей стране.

Сезонность характерна для многих инфекционных болезней и позволяет выделить отдельные группы болезней. Четко выраженная (облигатная) сезонность отмечается при инфекционных болезнях с трансмиссивными путями передачи и обусловлена жизненным циклом переносчиков. К таким болезням относятся следующие: клещевой сыпной североазиатский тиф, лейшманиозы, лихорадка паппатачи, лихорадка цуцугамуши, малярия (местная), риккетсиоз везикулезный, клещевой и японский энцефалиты и некоторые другие.

При некоторых инфекционных болезнях сезонность четко выражена, но не является обязательной (факультативная). Например, грипп, эпидемический паротит характеризуются зимне-весенней сезонностью, но они встречаются и летом, хотя и значительно реже. Для других болезней типична летняя сезонность (дизентерия, лептоспироз, сальмонеллезы и пр.), энтеровирусные болезни чаще встречаются в конце лета — в начале осени. Для дифференциальной диагностики лихорадок эти данные имеют лишь относительное значение.

Гемотрансфузии в пределах предполагаемого инкубационного периода играют важную роль в дифференциальной диагностике ряда инфекционных болезней, способных передаваться таким путем. К подобным болезням относятся следующие: вирусные гепатиты В и ни А ни В с парентеральным меха­низмом передачи, инфекционный мононуклеоз, малярия, синдром приобретенного иммунодефицита, синдром лимфаденопатии. В понятие гемотрансфузии входит переливание не только цельной крови, но и ее препаратов (эритроцитная масса, лейкоцитная масса, плазма крови и др.).

При дифференциальной диагностике лихорадок следует учитывать данные о контактах с инфекционными больными. При этом нужно сопоставить время контакта с длительностью инкубационного периода той или иной болезни, а также возможностью воздушно-капельной передачи инфекции (корь, краснуха, ветряная оспа, эпидемический паротит и др.). Особое значение имеют контакты с больными во время эпидемии (например, гриппа) в городе или в коллективе. Имеет значение и указание на наличие в коллективе инфекций с водным или алиментарным путем передачи (вирусный гепатит А, дизентерия и др.).

При зоонозных болезнях диагностическое значение имеет выяснение контакта с различными животными: собаками (бешенство, бруцеллез, лептоспироз, сальмонеллез), кошками (токсоплазмоз, болезнь кошачьей царапины, содоку), коровами (бруцеллез, лептоспироз, паравакцина, сибирская язва, ящур), овцами и козами (бруцеллез, сибирская язва, хламидиоз, энцефалит клещевой), свиньями (листериоз, бруцеллез, сальмонеллез), крысами и мышами (блошиный сыпной тиф, псевдотуберкулез, сибирская язва, содоку, туляремия, чума), птицами (орнитоз, сальмонеллез).

Влияние лекарственных препаратовна течение лихорадки также в некоторых случаях может иметь дифференциально-диагностическое значение. При некоторых болезнях температура тела нормализуется очень быстро (в течение 24...48 ч) после назначения этиотропного препарата. Такое действие оказывают антибиотики тетраци клиновой группы при риккетсиозах (за исключением лихорадки Ку), делагил при малярии (за исключением лекарственно-устойчивых форм тропической малярии) и пенициллин — при стрептококковых болезнях (ангина, скарлатина). Отсутствие такой динамики позволяет исключить эти болезни. Снижение температуры тела вскоре после назначения препарата может подтверждать эти болезни, но в каждом конкретном случае следует учитывать вероятность спонтанного снижения температуры тела.

Другим примером может служить отсутствие эффекта от назначения антибиотиков (в том числе широкого спектра действия) при вирусных болезнях, что также может быть использовано при дифференциальной диагностике лихорадок.

В заключение следует отметить, что последовательная дифференциация болезней, протекающих с лихорадкой, по всем рассмотренным в главе параметрам позволяет подразделить болезни на относительно небольшие группы, внутри которых можно проводить дифференциальную диагностику по другим синдромам и симптомам. Более детально эти синдромы (и симптомы) рассматриваются в последующих главах. Во многих же случаях дифференциальная диагностика лихорадок может приводить и к установлению нозологической формы.

Порядок проведения дифференциальной диагностики лихорадок представлен в виде схемы 1.