Otvety_na_ekzamen_po_psikhiatrii

№ 127 Опийная наркомания. Клиника острой и хронической интоксикации препаратами группы опия. Опийный абстинентный синдром, терапия. К опиатам относят природные алкалоиды снотворного мака (морфин, кодеин, омнопон, пантопон), полусинтетические производные данных алкалоидов (героин) и синтетические обезболивающие вещества со сходным механизмом действия (промедол, фентанил, триметилфентанил, метадон). Наркотические опиаты (морфин, кодеин, тебаин, героин) употребляются внутрь или путем внутривенных и подкож­ных инъекций, ингаляций или курения. Наркотический эф­фект всех препаратов опийной группы сходен. Различия меж­ду ними определяются выраженностью проявлений абстинент­ного синдрома и темпом формирования наркомании. После приема опиатов появляется благодушное настроение и развивается грезоподобное состояние со снижением критики к своему поведению и высказываниям. Большинство опиатов обладает отчетливым седативным эффектом, поэтому состоя­ние опьянения обычно сопровождается дремотой и двигатель­ной заторможенностью. Однако у лиц, употребляющих нар­котик регулярно, вялость и сонливость могут быть не выраже­ны — напротив, такие лица испытывают «прилив сил». Из соматических и неврологических эффектов следует от­метить узкие зрачки, бледность и сухость кожных покровов, понижение артериального давления, урежение сердечного ритма, угнетение дыхания (что чаще всего является причи­ной смерти больных при передозировке), понижение сухо­жильных рефлексов, снижение моторной функции кишечни­ка, запор. Весьма характерным является быстрый рост толе­рантности к наркотику. № 128 Опийный абстинентный синдром, терапия. При регулярном употреблении опиатов возникает выражен­ная психическая и физическая зависимость с тяжелыми фор­мами абстинентного синдрома. Синдром включает 3 группы: психопатологические, соматовегетативные, болевые. Сроки формирования физической зависимости варьируют в пределах от 2—3 нед до 2 мес систематического применения опиатов (более быстрое формирование зависимости происходит при внутривенном употреблении мощных наркотических средств, например геро­ина). При морфинизме признаки абстиненции начинают раз­виваться в пределах нескольких часов после приема последней дозы, и абстинентные проявления достигают своего пика че­рез 24—48 ч. Комплекс психических расстройств включает тревогу, беспокойство, сенестопатии, ощущение «горячих при­ливов», бессонницу. Со стороны соматического и неврологи­ческого состояния отмечаются слезотечение, ринорея, повы­шение температуры тела, учащение дыхания, тахикардия, подъем систолического кровяного давления, тошнота, рвота, диарея, спазмы в желудке, различные мышечные спазмы, обезвоживание организма, отсутствие аппетита и уменьшение массы тела. На пике абстиненции большое мучение больным доставляют боли в различных частях тела («ломка»). Любые движения, сгибание в суставах, прикосновения к телу стано- вятся болезненными. Наиболее острые проявления абстинен­ции исчезают обычно в течение 10 дней, однако резидуальные явления сохраняются намного дольше. При хроническом употреблении опиатов существенно изме­няются внешний вид и соматическое состояние больных; они выглядят значительно старше своих лет: кожа бледная, сухая, шелушащаяся, с желтушным оттенком, многочисленные мор­щины на лице. Очень характерно разрушение и выпадение зубов или кариес. Наблюдается раннее полысение; волосы те­ряют блеск, становятся ломкими. Уменьшение массы тела может составлять 7—10 кг по сравнению с исходным. У лиц, употребляющих наркотик, можно обнаружить вдоль вен мно­жественные следы инъекций; часто вены склерозированы. Изменяются вся личность и поведение больного: утрачиваются все интересы, помимо приема наркотика. Больные не испы­тывают привязанности к кому-либо, становятся лживыми, скрытными, равнодушными. Следует учитывать, что форми­рование наркомании существенно меняет мотивы употребления наркотика: если при первых приемах опиатов больные стремят­ся получить состояние эйфории («кайфа»), то в дальнейшем основным мотивом употребления наркотика становится стрем­ление избежать возникновения абстинентного синдрома или купировать тягостные явления абстиненции. •Опийная наркомания отличается чрезвычайной злокаче­ственностью. Лечение ее редко позволяет получать длитель­ные ремиссии. Отмечается чрезвычайно высокая смертность, особенно среди лиц юношеского возраста. Основные причи­ны смерти — передозировка препарата с остановкой дыхания. Одна из причин передозировок заключает­ся в том, что после длительного воздержания (например, после лечения в стационаре) толерантность к наркотику рез­ко падает и прежние привычные дозы становятся смертельно опасными. Лечение: Дезинтоксикация, антиабстинентная терапия: клофелин, геминеврин, реланиум, трамал и тиопридал при болях, сонапакс, неулептил, финлепсин, амитриптилин, рибоксин по рекомендации ге­патолога.	№ 101 Тактика врача в случае двигательного возбуждения и агрессивного поведения. Заболевания, при которых наблюдается возбуждение и агрессивное поведение. Двигательное возбуждение является од­ним из частых проявлений острейших психозов, сопровожда­ющихся тревогой, растерянностью, яркой, быстро разворачи­вающейся галлюцинаторной, бредовой или кататонической симптоматикой, помрачением сознания (делирий, онейроид, сумеречное состояние, острый чувственный бред). Боль­ные действуют хаотично; спасаясь от воображаемых преследо­вателей, пытаются выпрыгнуть в окно, выбегают на проезжую часть, нападают на посторонних лиц. Необходимо как можно быстрее купировать возбуждение и госпитализировать больно­го. Органам внутренних дел вменено в обязанность оказывать помощь врачам в подобных случаях, однако из-за выраженной дезорганизации психики такие больные иногда и не оказыва­ют существенного сопротивления. Спокойная беседа, в кото­рой врач действует настойчиво, однако не противоречит боль­ному и выполняет все его допустимые требования, позволяет нередко получить согласие на лечение и стационирование. Для купирования возбуждения наиболее часто используются внут­римышечное или внутривенное введение нейролептиков. Пред­почтение отдается средствам с выраженным седативным эф­фектом (аминазин, тизерцин, дроперидол). Перед введением нейролептика желательно измерить исходный уровень АД, по- скольку данные средства вызывают резкую гипотонию. При введении нейролептика больному, который прежде никогда не проходил психофармакологического лечения, дозы могут быть небольшими (50—75 мг аминазина или тизерцина, 5 мг дропе-ридола). При купировании возбуждения у больного, в про­шлом длительно принимавшего нейролептики, потребуются значительно большие дозы (100—200 мг аминазина, 75—100 мг тизерцина, до 10 мг дроперидола). Для предотвращения кол­лапсов одновременно вводится подкожно 2 мл кордиамина. Дополнительное введение 1—2 мл димедрола усиливает седа-тивное действие нейролептика и уменьшает вероятность побоч­ных неврологических расстройств. При наличии противопока­заний к назначению нейролептиков (резкая гипотония, сердеч­ная недостаточность, преклонный возраст, тяжелые соматичес­кие заболевания) применяются транквилизаторы (седуксен или реланиум 20—40 мг). Можно использовать барбитураты, но следует опасаться передозировок. Обострения некоторых хронических психозов являются при­чиной агрессивного поведения. Опасность представляют больные с императивными галлюцинациями (в том случае, если «голо­са» приказывают убить кого-либо), бредом преследования и ревности, кататоническими импульсивными действиями или расторможенностью влечений (гиперсексуальность, агрессив­ность) на фоне выраженного дефекта интеллекта или эмоций. Особенно опасны больные, если они настойчиво обвиняют в воображаемом преследовании или проступке определенное лицо и замышляют расправу над ним («преследуемый преследова­тель»). Умело построив беседу с таким больным, нередко уда­ется получить согласие на госпитализацию, не прибегая к на­силию. Не следует стремиться к переубеждению больного: возражение только усиливает напряжение. Следует показать больному, что врач является его союзником, помощником в решении его проблем.	№ 102 Эпилептический статус, определение. Заболевания, при которых он может наблюдаться. Методы купирования. Серия эпилептических припадков (чаще grand mal), между которыми больные не приходят в ясное сознание (т.е. сохраняется кома). Иногда перерывы между отдельными припадками могут со­ставлять 2—5 мин; в этот период восстанавливается нормаль­ное дыхание. Однако постоянно повторяющиеся припадки вызывают нарушение ликвородинамики, вторичную гипертер­мию, нарастающий отек мозга с нарушением дыхания и сер­дечной деятельности. При неэффективности лечения через несколько часов может наступить смерть. Причиной эпилептического статуса могут быть внутричереп­ные опухоли и метастазы других злокачественных опухолей в мозг, тяжелые черепно-мозговые травмы, эклампсия. Доволь­но редко встречается форма эпилепсии с приступами по типу эпистатуса — чаще причиной этого состояния у больных эпи­лепсией является резкое прекращение приема противосудорожных средств (то же самое наблюдается при барбитуровой ток­сикомании). Состояние следует дифференцировать с коматоз­ными состояниями другой природы (инсульт, асфиксия, ос­тановка сердца, гипогликемия и пр.). Купирование: Если сомнений в точности диагноза эпилептического стату­са нет, медленно внутривенно вводят 20—60 мг диазепама (се­дуксена) в смеси с 10 мл 40 % глюкозы. (Быстрое введение может вызвать остановку дыхания!) Другие средства, которые могут быть использованы, — это 40—100 мл 0,8 % раствора геминеврина, или 5—10 мл 10 % раствора гексенала внутри­венно либо внутримышечно, или 50—75 мг аминазина внутри­мышечно либо внутривенно медленно с раствором глюкозы. При возникновении сложностей с внутривенным введением можно предпринять попытку ввести противосудорожные сред­ства per rectum (0,4—0,6 г барбитала или 20—30 мл свежего 6 % раствора хлоралгидрата с крахмальным клейстером). Возможно также введение лекарств (вальпроатов, барбитуратов, бензодиазепиновых транквилизаторов) через назогастральный зонд. Если немедленного эффекта достигнуть не удалось, вызы­вается реанимационная служба. Для поддержания жизнеспо­собности проводится противошоковая и дегидратационная те­рапия: сульфат магния (10—15 мл 25 % раствора внутримышеч­но или внутривенно), лазикс (внутривенно струйно 20— 40 мг), маннитол (200 мл свежего 15—20 % раствора), кортикостероиды (1—2 мл 3 % раствора преднизолона или 2—3 мл 0,4 % раствора дексаметазона внутривенно струйно), гепарин (по 5000 ЕД 4 раза в сутки). Для поддержания сердечной де­ятельности вводят кофеин, кордиамин, строфантин, коргли-кон, эуфиллин, при гипотонии — мезатон. Нельзя вводить средства, провоцирующие судороги (коразол, камфору, кетамин, бемегрид, прозерин). В условиях реанимационного отде­ления проводится ингаляционный наркоз с применением миорелаксантов; доказана эффективность управляемой гипотермии мозга и гемосорбции.

№ 11 Психические расстройства, являющиеся причиной социально-опасного поведения больных. Судебная экспертиза в этих случаях, понятие вменяемости и невменяемости. К числу основных эндогенных психических заболеваний относятся шизофрения и маниакально-депрессивный психоз. Экзогенные психические расстройства могут быть вызваны различными причинами, среди которых ведущее место занимают черепно-мозговые травмы, инфекции и интоксикации. К числу психогений относятся неврозы, декомпенсации патологических личностных нарушений (психопатий), реактивные состояния. Специальное место в психиатрической практике принадлежит олигофрениям, инволюционным психозам, сенильному (старческому) слабоумию, а также алкоголизму, наркоманиям и токсикоманиям, сопровождающимся психическими расстройствами. Согласно закону (статья 21 Уголовного кодекса РФ), кото­рым руководствуется суд, понятие о невменяемости определя­ется следующим образом. 1. Не подлежит уголовной ответственности лицо, которое во время совершения опасного деяния находилось в состоянии невменяемости, т. е. не могло осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействий) либо руководить ими вследствие хронического психического расстройства, временного психического расстройства, слабо­умия либо иного состояния психики. 2. Для лица, совершившего предусмотренное уголовным за­коном общественно опасное деяние в состоянии невменяемос­ти, судом могут быть назначены принудительные меры меди­цинского характера, предусмотренные настоящим кодексом. Эксперт при решении вопроса об ответственности больно­го за содеянное должен иметь в виду 2 критерия — медицинс­кий (различные виды психических расстройств) и юридический (невозможность осознавать фактический характер и обществен­ную опасность своих действий и руководить ими в период со­вершения правонарушения). Совпадение этих критериев опре­деляет решение эксперта. Принудительное лечение и наблю­дение могут проводиться: а) амбулаторно; б) в психиатричес­кой больнице общего типа; в) в психиатрическом стационаре специализированного типа; г) в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением. На­значение вида принудительного лечения определяется судом, по рекомендации судебно-психиатрической комиссии, исходя из социальной опасности больного и особенностей психичес­ких расстройств у него. Принудительное лечение может быть отменено при изменении психического состояния больного и при отсутствии признаков возможного социально опасного по­ведения. В части 1 статьи 21 указаны группы психических рас­стройств, которые могут обусловливать состояние невменяемо­сти при совершении правонарушения: 1-я группа — хронические психические расстройства. Они включают шизофрению, хронически текущие психические рас­стройства в форме бредовых идей, галлюцинаторно-бредовых проявлений, затяжных выраженных аффективных расстройств и др. При этих состояниях у испытуемых болезненно измене­на оценка окружающего, нарушены самосознание и оценка своего Я. В связи с этим они лишаются возможности пра­вильно понять мотивы, значение, последствия своих поступ­ков, а также руководить своими действиями. 2-я группа — временные психические расстройства. Сюда могут быть отнесены острые транзиторные (преходящие), бре­довые, галлюцинаторно-бредовые состояния различной приро­ды. Исключительные состояния — патологическое опьянение и патологический аффект. 3-я группа психических расстройств объединена основ­ным признаком наличия слабоумия, врожденного или приобре­тенного (в связи с болезнью). При олигофрениях это случаи легкой формы дебильности, а при ослабоумливающих процессах вследствие дегенеративных или других заболеваний головного мозга это состояния, погранич­ные между психоорганическим снижением личности и слабо­умием. Для решения данного экспертного вопроса необходи­мо иметь обстоятельные и надежные сведения о психическом состоянии испытуемого на время, предшествующее его делик­ту. Важно также выяснить степень социальной адаптации боль­ного, адекватность ориентировки и оценки бытовых ситуаций, а для больных с приобретенным интеллектуальным дефектом — степень выраженности дефекта. Таким образом, сопоставляют­ся уровень интеллектуального недоразвития или степень его снижения, с одной стороны, и особенности правонаруше­ния — с другой. Эксперт делает заключение о возможности ис­пытуемого осознавать в период совершения деликта фактичес­кий характер и общественную опасность своих действий и ру­ководить ими. 4-я группа — иные болезненные состояния, куда могут быть отнесены расстройства личности (психопатии) и влече­ний, патологические реакции, обусловленные резидуальными органическими поражениями головного мозга, дисфункцией систем организма, а также лица с токсикоманической и наркоманической зависимостью.	№ 12 Суицидальное поведение при психических заболеваниях. Состояния, при которых возникает угроза для жизни психически больного. Врачебная тактика и методы профилактики. Суицидальные тенденции являются почти обязательным ком­понентом тяжелых депрессивных состояний. Особенно легко реализуют суицид больные без выраженной за­торможенности (тревожная или ажитированная депрессия). Наличие суицидальных попыток в анамнезе является очень тревожным знаком, поскольку в большинстве случаев такие попытки повторяются. Больной с депрессией должен нахо­диться под наблюдением весь период, пока у него отмечается тоскливое настроение, особенно тщательным должен быть над­зор в утренние часы, когда депрессия наиболее тяжела. Факторы: Возраст 45 и больше Алкоголизма Мужской пол Возбудимость, агрессивность Нежелание принимать помощь Затяжной депрессивный приступ в анамнезе Госпитализация и лечение в псих больнице Депрессия Одиночество, развод Тактика врача: при возникновении подозрения врач должен прямо спросить больного о наличии суицидаль­ных мыслей: большинство пациентов их не скрывают. Если че­ловек, признававшийся ранее в стремлении к суициду, избе­гает общения и как бы затаивается, это должно настораживать врача. Если у больного выработан конкретный план суици­дальных действий, надзор должен быть наиболее жестким. Лечение: назначают антидепрессанты, однако они не оказы­вают быстрого эффекта на депрессивную симптоматику. По­этому в первые дни лечения (особенно при ажитированной депрессии) дополнительно назначают нейролептики или тран­квилизаторы 25—75 мг тизерцина, 15—30 мг реланиума, 30— 75 мг сонапакса в сутки). Иногда назначают соли лития. При шизофрении суицидальное поведение может быть обус­ловлено императивными галлюцинациями, ипохондрическим бредом. При истерии и истерической психопатии нередко отмечают­ся демонстративные суицидальные попытки, когда больные на фоне конфликтной ситуации заявляют, что покончат с собой, не имея в действительности желания умереть. Не следует игнорировать подобное поведение, поскольку в запальчивости больные могут допускать опасные шаги и не учитывают воз­можных последствий. Требуются решительные действия, пре­дотвращающие необдуманные поступки больных. Целесообраз­на госпитализация. Следует всегда относиться крайне настороженно к любым высказываниям больных относительно нежелания жить или стремления умереть. Врача не должны успокаивать улыбка больного, сопровождающая эти слова, и кажущаяся критич­ность. Рассказывая о своих мыслях врачу, больной, конечно, стремится, чтобы врач предотвратил суицид, и если он не встречает ответного внимания, то это может стать еще одним толчком к самоубийству.