Otvety_na_ekzamen_po_psikhiatrii

№ 43 Олигофрения (определение, причины возникновения, степени). Проблема социально-трудовой адаптации при олигофрении. Олигофренией (малоумием) называют недоразвитие психических функций вследствие причин, существовавших до рождения ребенка или подействовавших в первые годы его жизни. Оли­гофрения выражается в том, что формирование большинства функций нервной системы происходит со значительной задер­жкой, при этом многие важные для адаптации функции не формируются вообще. Характерна динамика олигофрении с отсутствием прогрессирования интеллектуального дефекта. Напротив, следует говорить об эволюционной динамике, вы­ражающейся в постепенном взрослении и накоплении некото­рого опыта, частичной адаптации в специально созданных ус­ловиях. Традиционно принято разделять олигофрению по степени выраженности на идиотию, имбецильность и дебильность. Идиотия — наиболее глубокая степень психического недо­развития. Больные беспомощны, сознательная речь у них от­сутствует, эмоциональные реакции примитивны (крик, плач), они не распознают родителей и знакомых. Двигательная сфе­ра неразвита. Некоторые больные не могут ходить, соверша­ют лишь стереотипные движения (раскачиваются), иногда де­лают попытки копировать действия и мимику окружающих. Пациенты не могут обслуживать себя, нуждаются в постоян­ном надзоре и уходе (обычно в условиях специальных учреж­дений соцобеспечения). По сути дела, психическая жизнь ог­раничивается удовлетворением простейших биологических по­требностей («вегетативное существование»). Психический дефект при идиотии нередко сочетается с множественными дефектами формирования внутренних органов и внешними аномалиями (лица и т.п.). Нередко соматические заболевания и инфекции приводят к преждевременной смерти таких больных, они редко доживают до зрелости. Имбецильность — тяжелая умственная отсталость, при кото­рой больные неспособны к абстрактному мышлению. Позна­вательная деятельность ограничивается образованием представ­лений. Речь косноязычная (плохая артикуляция, заикание), словарный запас резко ограничен, полноценная фразовая речь возможна не всегда, фразы односложны. Пациенты правиль­но называют предметы, знают способы их использования, но не в состоянии последовательно рассказать о каком-либо со­бытии. Больные бывают знакомы с названиями букв и цифр, но не умеют совершать операции с ними. Многие имбецилы эмоционально привязаны к близким, ласковы, послушны. Хотя координация движений нарушена, можно воспитать на­выки самообслуживания (одеваться, есть ложкой, ходить в ту­алет). Их можно обучить простейшим трудовым операциям, но без пристального наблюдения они быстро отвлекаются и не вы­полняют задания. Описанные расстройства позволяют содержать имбецилов в условиях семьи. Настойчивая работа с ними позволяет достичь большей адаптации. В периоде полового созревания в пове­дении имбецилов могут возникать приступы хаотичного возбуж­дения и нелепых агрессивных действий. Дебильность — легкая умственная отсталость со склонностью к конкретно-ситуационному мышлению. Резкое снижение спо­собности к абстрактному мышлению и формированию отвле­ченных понятий нивелируется у этих больных хорошей памя­тью, развитой речью и высокой способностью к подражанию. В обыденной жизни они довольно практичны, хорошо ори­ентируются в ситуации, порой любят поучать других. Возмож­но обучение в специальных школах, где пациенты осваивают чтение, письмо, простейшие счетные операции (сложение и вычитание), получают элементарные знания о природе. Не­редко обучению и продуктивному труду мешают медлитель­ность, инертность, несамостоятельность. Предоставленные сами себе, больные легко попадают под постороннее влияние, алкоголизируются, совершают правонарушения. В некоторых случаях дебилы ведут самостоятельную жизнь, большинство могут обучиться несложной профессии и работать под руковод­ством наставника. Олигофрению принято рассматривать как проявление органи­ческой патологии мозга. От собственно олигофрении следует отличать отставание в психическом развитии ребенка, обусловленное отсутствием со­ответствующего воспитания и образования. В истории чело­вечества было описано несколько примеров, когда дети раз­вивались без контактов с человеческой цивилизацией («дети-маугли»). В этих случаях социальные навыки, не выработан­ные в детстве (полноценная речь, профессиональная деятель­ность, полоролевое поведение), по большей части не могли быть развиты в более позднем возрасте. Однако сам факт того, что слабый, беспомощный ребенок смог выжить в тяжелых ус­ловиях конкуренции со здоровыми, сильными животными, не позволяет рассматривать особенности его психической деятель­ности как отсутствие способности к адаптации. В этом смыс­ле дети с малым багажом знаний вследствие микросоциально-педагогической запущенности резко отличаются от олигофре­нов слабой степени своей сметливостью, изобретательностью, понятливостью.	№ 44 Понятие деменции. Клинические варианты приобретенного слабоумия, их дифференциально-диагностическое значение. Деменция (слабоумие) — приобретенный психический дефект с преимущественным расстройством интеллектуальных функций. Признаками деменции являются утрата накопленных способно­стей и знаний, общее снижение продуктивности психической деятельности, изменение личности. Динамика деменции быва­ет различной. При опухолях мозга, атрофических заболеваниях и атеросклерозе постоянно нарастает дефект психики. В слу­чае посттравматической и постынсультной деменции возможны восстановление некоторых психических функций в первые ме­сяцы заболевания и стабильный характер симптомов на протя­жении многих последующих лет. Однако в целом негативный характер расстройств при деменции определяет ее относитель­ную стойкость и невозможность полного выздоровления. Клиническая картина слабоумия существенно различается при основных психических заболеваниях — органических про­цессах эпилепсии и шизофрении. Органическое слабоумие бывает обусловлено самыми различ­ными болезнями, приводящими к нарушению структуры моз­га и массовой гибели нейронов. В клинической картине орга­нической деменции преобладают грубые расстройства памяти и снижение способности к абстрактному мышлению. Предпо­ложительно о причине возникновения этого синдрома можно судить по некоторым особенностям клинической картины за­болевания. По клиническим проявлениям различают лакунарное и тотальное слабоумие. Лакунарное (дисмнестическое) слабоумие проявляется в пер­вую очередь расстройством памяти (способность к образованию понятий и суждений нарушается значительно позже). Это су­щественно затрудняет возможности приобретения новых сведе­ний, но профессиональные знания и автоматизированные на­выки могут долго сохраняться у таких больных. Хотя в слож­ной профессиональной деятельности они чувствуют беспомощ­ность, но легко справляются с ежедневными домашними за­ботами. Характерно наличие критического отношения к сво­им недостаткам: пациенты стесняются несамостоятельности, извиняются за нерасторопность, пытаются (не всегда успеш­но) компенсировать нарушение памяти, записывая наиболее важные мысли на бумаге. С врачом такие больные откровен­ны, активно предъявляют жалобы, глубоко переживают свое состояние. Причиной лакунарного слабоумия бывают самые различные диффузные сосудистые заболевания мозга: безынсультное тече­ние атеросклероза и гипертонической болезни, диабетическая микроангиопатия, поражение системных сосудов при коллаге-нозах и сифилитической инфекции (lues cerebri). Изменения в состоянии кровоснабжения мозга (улучшение реологических свойств крови, прием сосудорасширяющих средств) могут вызывать колебания состояния и короткие периоды некоторо­го его улучшения у данных больных. Тотальное (глобарное, паралитическое) слабоумие проявляет­ся первичной утратой способности к логике и пониманию дей­ствительности. Нарушения памяти бывают очень грубыми, но могут и существенно отставать от расстройств абстрактного мышления. Заметно резкое снижение или полное отсутствие критического отношения к болезни. Патологический процесс нередко затрагивает нравственные свойства личности: исчеза­ют чувство долга, деликатность, корректность, вежливость, стыдливость. Личностные расстройства настолько выражены, что больные перестают быть похожи на самих себя (разруша­ется «ядро личности»): могут цинично браниться, обна­жаться, мочиться и испражняться прямо в палате, бывают сексуально расторможены. Причиной тотального слабоумия является непосредственное поражение коры головного мозга. Это могут быть диффузные процессы, например дегенеративные заболевания (болезнь Альцгеймера и Пика), менингоэнцефалиты (например, сифили­тический менингоэнцефалит — прогрессивный паралич), сла­боумие после самоповешения. Однако иногда небольшой па­тологический процесс в области лобных долей (локальная трав­ма, опухоль, парциальная атрофия) приводит к сходной кли­нической картине. Существенных колебаний в состоянии боль­ных обычно не наблюдается, во многих случаях происходит неуклонное нарастание симптомов. Эпилептическое (концентрическое) слабоумие по сути являет­ся одной из разновидностей органического слабоумия. Как и при других органических процессах, при эпилепсии на поздних этапах течения болезни нарушаются память и способность к понятийной деятельности. Однако имеются существенные осо­бенности мышления и личностных изменений. Основной осо­бенностью мышления является чрезвычайная тугоподвижность, выражающаяся нарастающей обстоятельностью мыш­ления, склонностью к детализации, затруднением при под­боре слов и снижение словарного запаса (ол и го фаз ия). Не­достаток слов замещается многократными повторениями, сло­вами-паразитами и штампованными («стоячими») оборотами. Личностные изменения характеризуются утрированной педан­тичностью, слащавостью, склонностью к употреблению умень­шительно-ласкательных выражений в сочетании с деспотично­стью и эгоцентризмом. Весьма типичны сужение круга инте­ресов, концентрация на собственных проблемах. Расстройства памяти носят избирательный характер: больные хорошо помнят наиболее важные для них лично фак­ты (имена врачей, названия принимаемых ими лекарств, раз­мер пенсии и день ее выдачи), однако совершенно не запо­минают событий, не имеющих для них большого значения. Шизофреническое слабоумие существенно отличается от сла­боумия вследствие органического заболевания. При шизофре­нии практически не страдает память, не наблюдается утраты способности к абстрактному мышлению. Вместе с тем нару­шаются его стройность и целенаправленность, а также нарас­тают пассивность и равнодушие. Характерным симптомом яв­ляется разорванность (шизофазия). Обычно у больных отсут­ствует стремление к достижению результата. Это выражается в том, что они, не пытаясь ответить на вопрос врача, тут же заявляют: «Не знаю!». Физически крепкие пациенты с доста­точно хорошим запасом знаний совершенно не могут работать, поскольку не испытывают ни малейшей потребности в труде, общении, достижении успеха. Больные не следят за собой, не придают значения одежде, перестают мыться и чистить зубы. При этом в их речи нередко присутствуют неожиданные высокоабстрактные ассоциации (символизм, неологизмы, па­ралогическое мышление). Грубых ошибок в арифметических действиях больные обычно не допускают. Лишь на завершаю­щих этапах заболевания длительное «бездействие интеллекта» приводит к утрате накопленного запаса знаний и навыков. Таким образом, центральными расстройствами при шизофреническом слабоумии нужно считать обеднение эмоций, отсут­ствие воли и нарушение стройности мышления. Точнее дан­ное состояние следует обозначать как апатико-абулический синд­ром.	№ 45 Эмоциональные расстройства в клинике психических заболеваний. Основные симптомы и синдромы, их диагностическое значение. Патологический аффект. Эмоции — это один из важнейших механизмов психической деятельности, производящий чувственно окрашенную субъек­тивную суммарную оценку поступающих сигналов, благополу­чия внутреннего состояния человека и сложившейся внешней ситуации. Воля — это основной регулирующий механизм поведения, позволяющий сознательно планировать деятельность, преодо­левать препятствия, удовлетворять потребности (влечения) в форме, способствующей большей адаптации. Влечение — это состояние конкретной нужды человека, по­требность в определенных условиях существования, зависимость от их наличия. Симптомы эмоциональных расстройств. Гипотимия — стойкое болезненное понижение настроения. Понятию гипотимии соответствуют печаль, тоска, подавлен­ность. В отличие от естественного чувства печали, обуслов­ленного неблагоприятной ситуацией, гипотимия при психичес­ких заболеваниях отличается удивительной стойкостью. Независимо от сиюминутной ситуации больные крайне пессимис­тически оценивают свое нынешнее состояние и имеющиеся перспективы. Гипотимию как проявление сильных эмоций относят к про­дуктивным психопатологическим расстройствам. Данный сим­птом не является специфичным и может наблюдаться при обо­стрении любого психического заболевания, нередко встречается он и при тяжелой соматической патологии (например, при злокачественных опухолях), а также входит в структуру обсессивно-фобического, ипохондрического и дисморфоманического синдромов. Однако в первую очередь данный симптом свя­зывают с понятием депрессивного синдрома, для которого ги­потимия является основным синдромообразующим расстрой­ством. Гипертимия — стойкое болезненное повышение настроения. С этим термином связывают яркие положительные эмоции — радость, веселье, восторг. В отличие от ситуационно обус­ловленной радости гипертимия характеризуется стойкостью. На протяжении недель и месяцев больные постоянно сохраняют удивительный оптимизм, ощущение счастья. Они полны энер­гии, во всем проявляют инициативу, заинтересованность. Гипертимия — характерное проявление маниакального синдрома. Наиболее ос­трые психозы выражаются особенно сильными экзальтирован­ными чувствами, достигающими степени экстаза. Такое со­стояние может указывать на формирование онейроидного по­мрачения сознания. Особым вариантом гипертимии является состояние эйфории, которую следует рассматривать не столько как выражение ра­дости и счастья, сколько как благодушно-беспечный аффект. Больные не проявляют инициативы, бездеятельны, склонны к пустым разговорам. Термином мория обозначают дурашливое беспечное лепетание, смех, непродуктивное возбуждение у глубоко слабоумных боль­ных. Дисфорией называют внезапно возникающие приступы гне­ва, злобы, раздражения, недовольства окружающими и собой. В этом состоянии больные способны на жестокие, агрессив­ные действия, циничные оскорбления, грубый сарказм и из­девательства. Дисфория — одно из прояв­лений психоорганического синдрома. Дисфорические эпизоды нередко также наблюдаются при экспло­зивной (возбудимой) психопатии и у больных алкоголизмом и наркоманиями в период абстиненции. Тревога — важнейшая эмоция человека, тесно связанная с потребностью в безопасности, выражающаяся чувством надви­гающейся неопределенной угрозы, внутренним волнением. Тревога — стеническая эмоция: сопровождается метанием, не­усидчивостью, беспокойством, напряжением мышц. Амбивалентность — одновременное сосуществование 2 взаимоисключающих эмоций (любви и ненависти, привязаннос­ти и брезгливости). При психических заболеваниях амбивален­тность причиняет значительные страдания пациентам, дезор­ганизует их поведение, приводит к противоречивым, непосле­довательным действиям (амбитендентность). Апатия — отсутствие или резкое снижение выраженности эмоций, равнодушие, безразличие. Больные теряют интерес к близким и друзьям, равнодушны к событиям в мире, без­различны к своему здоровью и внешнему виду. Речь пациен­тов становится скучной и монотонной, они не выказывают никакой заинтересованности беседой, мимика однообразна. Апатия относится к негативным (дефицитарным) симпто­мам. Нередко она служит проявлением конечных состояний при шизофрении. Другая причина возникновения апатии — поражение лобных долей мозга (трав­мы, опухоли, парциальная атрофия). Эмоциональная лабильность — это чрезвычайная подвиж­ность, неустойчивость, легкость возникновения и перемены эмоций. Пациенты легко переходят от слез к смеху, от суе ливости к беспечной расслабленности. Эмоциональная лабиль­ность — одна из важных характеристик больных с истеричес­ким неврозом и истерической психопатией. Подобное состоя­ние может также наблюдаться при синдромах помрачения со­знания (делирии, онейроиде). Одним из вариантов эмоциональной лабильности является слабодушие (эмоциональная слабость). Для данного симптома ха­рактерна не только быстрая перемена в настроении, но и не­способность контролировать внешние проявления эмоций. Эмоциональная ригидность — тугоподвижность, застреваемость эмоций, склонность к длительному переживанию чувств (особенно эмоционально неприятных). Выражениями эмоцио­нальной ригидности являются злопамятность, упрямство, упорство. Эмоциональная ригидность — проявление общей торпидности психических процессов, на­блюдающейся при эпилепсии. Выделяют также психопатичес­кие характеры со склонностью к застреванию (паранойяльный, эпилептоидный). Симптомы расстройств воли и влечений. Гипербулия — общее повышение воли и влечений, затраги­вающее все основные влечения человека. Увеличение аппети­та приводит к тому, что больные, находясь в отделении, не­медленно съедают принесенную им передачу и подчас не мо­гут удержаться от того, чтобы не взять продукты из чужой тум­бочки. Гиперсексуальность проявляется повышенным внимани­ем к противоположному полу, ухаживаниями, нескромными комплиментами. Пациенты стараются привлечь к себе внима­ние яркой косметикой, броской одеждой, подолгу стоят у Зеркала, приводя в порядок волосы, могут вступать в много­численные случайные половые связи. Гипербулия — харак­терное проявление маниакального синдрома. Гипобулия — общее снижение воли и влечений. Следует учитывать, что у больных с гипобулией подавлены все основ­ные влечения, включая и физиологические. Наблюдается уменьшение аппетита. Врач может убедить пациента в необхо­димости есть, но тот принимает пищу неохотно и в малых ко­личествах. Гипобулия является про­явлением депрессивного синдрома. При абулии обычно не наблюдается подавления физиологи­ческих влечений, расстройство ограничивается резким сниже­нием воли. Лень и безынициативность лиц с абулией сочета­ется с нормальной потребностью в пище, отчетливым сексу­альным влечением, которые удовлетворяются самыми простей­шими, не всегда социально приемлемыми путями. Абулия является стойким негативным расстройством, вмес­те с апатией составляет единый апатико-абулический синдром, Описано множество симптомов извращения влечений (парабулий). Выделяют 3 клинических варианта патоло­гических влечений — обсессивные и компульсивные влечения, а также импульсивные поступки. Обсессивное (навязчивое) влечение предполагает возникновение желаний, которые больной может контролировать в соответствии с ситуацией. Влечения, явно расходящиеся с требованиями эти­ки, морали и законности, в этом случае никогда не осуществ­ляются и подавляются как недопустимые. Обсессивные влечения включены в структуру обсессивно-фобического синдрома. Компульсивное влечение — более мощное чувство, посколь­ку по силе оно сравнимо с такими жизненными потребностя­ми, как голод, жажда, инстинкт самосохранения. Больные осознают извращенный характер влечения, пытаются сдержи­вать себя, но при неудовлетворенной потребности возникает невыносимое чувство физического дискомфорта. Импульсивные поступки совершаются человеком немедлен­но, как только возникает болезненное влечение, без предше­ствующей борьбы мотивов и без этапа принятия решения. Больные могут обдумывать свои поступки только после их со­вершения. Патологическим аффектом называют кратковременный пси­хоз, возникающий внезапно после действия психотравмы и со­провождающийся помрачением сознания с последующей амне­зией всего периода психоза.

№ 22 Дифференциальная диагностика состояний мании, эйфории, депрессии и апатии. Характеристика перечисленных синдромов, их диагностическое значение. Эйфория. Особым вариантом гипертимии является состояние эйфории, которую следует рассматривать не столько как выражение ра­дости и счастья, сколько как благодушно-беспечный аффект. Больные не проявляют инициативы, бездеятельны, склонны к пустым разговорам. Эйфория бывает признаком самых раз­личных экзогенных и соматогенных поражений мозга (инток­сикация, гипоксия, опухоли мозга и обширные распадающи­еся внемозговые новообразования, тяжелые поражения пече­ночной и почечной функции, инфаркт миокарда и др.) и может сопровождаться бредовыми идеями величия (при пара-френном синдроме, у больных с прогрессивным параличом). Апатия — отсутствие или резкое снижение выраженности эмоций, равнодушие, безразличие. Больные теряют интерес к близким и друзьям, равнодушны к событиям в мире, без­различны к своему здоровью и внешнему виду. Речь пациен­тов становится скучной и монотонной, они не выказывают никакой заинтересованности беседой, мимика однообразна. Слова окружающих не вызывают у них ни обиды, ни смуще­ния, ни удивления. Они могут утверждать, что испытывают любовь к родителям, но при встрече с близкими остаются безучастны, не задают вопросов и молча съедают принесенную им пищу. Особенно ярко безэмоциональность больных прояв­ляется в ситуации, требующей эмоционального выбора («Ка­кая пища вам нравится больше всего?», «Кого вы любите боль­ше: папу или маму?»). Отсутствие чувств не позволяет им высказать какое-либо предпочтение. Апатия относится к негативным (дефицитарным) симпто­мам. Нередко она служит проявлением конечных состояний при шизофрении. Следует учитывать, что апатия у больных шизофренией постоянно нарастает, проходя ряд этапов, раз­личающихся степенью выраженности эмоционального дефекта: сглаженность (нивелировка) эмоциональных реакций, эмоци­ональная холодность, эмоциональная тупость. Другая причина возникновения апатии — поражение лобных долей мозга (трав­мы, опухоли, парциальная атрофия).	№ 23 Формы двигательного возбуждения, заболевания, при которых они встречаются. Тактика врача. Все расстройства двигательной сферы можно разделить на гиперкинезии (возбуждение), гипокинезии (ступор) и паракинезии (извращение движений). Возбуждение, или гиперкинезия, у психически больных яв­ляется признаком обострения заболевания. В большинстве случаев движения пациента отражают богатство его эмоцио­нальных переживаний. Им может управлять страх преследова­ния, и тогда он спасается бегством. При маниакальном син­дроме основой его моторики является неутомимая жажда дея­тельности, а при галлюцинаторных состояниях он может вы­глядеть удивленным, стремиться обратить внимание окружаю­щих на свои видения. Во всех названных случаях гиперкине­зия выступает как симптом, вторичный по отношению к бо­лезненным душевным переживаниям. Такой вид возбуждения называют психомоторным. При кататоническом синдроме дви­жения не отражают внутренних потребностей и переживаний субъекта, поэтому возбуждение при этом синдроме называют чисто моторным. Выраженность гиперкинезии нередко говорит о степени тя­жести заболевания, его остроте. Однако временами встреча­ются тяжелые психозы с возбуждением, ограниченным предела­ми постели. Для окружающих такие больные не представляют существенной опасности, однако их состояние может указы­вать на крайнюю степень истощения, высокую вероятность соматических и неврологических осложнений, требует начать мероприятия по спасению их жизни. ВОЗБУЖДЕНИЕ (психомоторное возбуждение) в психиатрии - общее название патологических состояний с резким усилением психической и двигательной активности. К основным разновидностям возбуждения относят: аментивное (сопутствует аменции); галлюцинаторное (в связи с наплывом галлюцинаций); гебефреническое (при гебефрении); импульсивное (внезапное двигательное возбуждение в форме агрессии, разрушительных действий и пр.); кататоническое (при кататонии); маниакальное (на фоне мании); речевое (в виде усиления речевой активности, обычно с бессвязностью, нарушением грамматического строя речи); хаотическое (в виде беспорядочных или ритмических движений - метания, подёргиваний, содроганий и т. п., часто в сочетании с агрессией, яростным сопротивлением, неистовством); эпилептиформное (в виде внезапного резкого двигательного возбуждения с агрессивностью, страхом, отрывочным бредом, галлюцинациями, нарушением ориентировки во времени и окружающем; характерно для сумеречного помрачения сознания, эпилепсии). При развитии возбуждения, как правило, требуются срочные меры врачебной помощи (назначение успокаивающих средств, постоянное наблюдение, нередко госпитализация и др.). Психомоторное возбуждение может возникать и у психически здоровых людей в экстремальных ситуациях (катастрофы, стихийные бедствия и т. п.).	№ 47 Расстройства воли и влечений, их диагностическое значение. Социально-опасное поведение лиц с расстройствами влечений. Апатико-абулический синдром. Расстройства воли и влечений проявляются в клинической практике нарушениями поведения. Необходимо учитывать, что высказывания больных не всегда точно отражают характер су­ществующих расстройств, поскольку пациенты нередко скрывают имеющиеся у них патологические влечения, стыдятся признаться окружающим, например, в своей лени. Поэтому вывод о наличии нарушений воли и влечений надо делать не на основании декларируемых намерений, а опираясь на ана­лиз совершаемых поступков. Гипербулия — общее повышение воли и влечений, затраги­вающее все основные влечения человека. Увеличение аппети­та приводит к тому, что больные, находясь в отделении, не­медленно съедают принесенную им передачу и подчас не мо­гут удержаться от того, чтобы не взять продукты из чужой тум­бочки. Гиперсексуальность проявляется повышенным внимани­ем к противоположному полу, ухаживаниями, нескромными комплиментами. Пациенты стараются привлечь к себе внима­ние яркой косметикой, броской одеждой, подолгу стоят у Зеркала, приводя в порядок волосы, могут вступать в много­численные случайные половые связи. Наблюдается выражен­ная тяга к общению. Гипербулия — харак­терное проявление маниакального синдрома. Гипобулия — общее снижение воли и влечений. Следует учитывать, что у больных с гипобулией подавлены все основ­ные влечения, включая и физиологические. Наблюдается уменьшение аппетита. Врач может убедить пациента в необхо­димости есть, но тот принимает пищу неохотно и в малых ко­личествах. Снижение сексуального влечения проявляется не только падением интереса к противоположному полу, но и отсутствием внимания к собственной внешности. Больные не испытывают потребности в общении, тяготятся присутствием посторонних и необходимостью поддерживать беседу, просят оставить их одних. Гипобулия является про­явлением депрессивного синдрома. При абулии обычно не наблюдается подавления физиологи­ческих влечений, расстройство ограничивается резким сниже­нием воли. Лень и безынициативность лиц с абулией сочета­ется с нормальной потребностью в пище, отчетливым сексу­альным влечением, которые удовлетворяются самыми простей­шими, не всегда социально приемлемыми путями. Так, па­циент, испытывающий голод, вместо того чтобы пойти в ма­газин и купить необходимые ему продукты, просит соседей покормить его. Сексуальное влечение больной удовлетворяет беспрерывной мастурбацией или обращается с нелепыми при­тязаниями к матери и сестре. Абулия является стойким негативным расстройством, вмес­те с апатией составляет единый апатико-абулический синдром, характерный для конечных состояний при шизофрении. Описано множество симптомов извращения влечений (парабулий). Обсессивное (навязчивое) влечение предполагает возникновение желаний, которые больной может контролировать в соответствии с ситуацией. Влечения, явно расходящиеся с требованиями эти­ки, морали и законности, в этом случае никогда не осуществ­ляются и подавляются как недопустимые. Однако отказ от удов­летворения влечения рождает у больного сильные переживания; помимо воли, в голове постоянно сохраняются мысли о неуто­ленной потребности. Обсессивные влечения включены в структуру обсессивно-фобического синдрома. Кроме того, они бывают проявлением психической зависимости от психотропных средств (алкоголь, табак, гашиш и др.). Компульсивное влечение — более мощное чувство, посколь­ку по силе оно сравнимо с такими жизненными потребностя­ми, как голод, жажда, инстинкт самосохранения. Больные осознают извращенный характер влечения, пытаются сдержи­вать себя, но при неудовлетворенной потребности возникает невыносимое чувство физического дискомфорта. Компульсивное влечение может быть причиной повтор­ного насилия и серийных убийств. Компульсивные вле­чения бывают также проявлением психопатий. Импульсивные поступки совершаются человеком немедлен­но, как только возникает болезненное влечение, без предше­ствующей борьбы мотивов и без этапа принятия решения. Больные могут обдумывать свои поступки только после их со­вершения. В момент действия нередко наблюдается аффектив­но суженное сознание, о чем можно судить по последующей частичной амнезии. Им­пульсивные поступки — нередкое проявление эпилептиформ-ных пароксизмов. К совершению импульсивных действий так­же склонны больные с кататоническим синдромом. Апатико-абулический синдром. Проявляется выраженным эмоционально-волевым оскудением. Равнодушие и безразличие делают больных достаточно спокой­ными. Они малозаметны в отделении, много времени прово­дят в постели или сидя в одиночестве, могут также часами находиться у телевизора. При этом оказывается, что они не запомнили ни одной просмотренной передачи. Лень сквозит во всем их поведении: они не умываются, не чистят зубы, отказываются идти в душ и стричь волосы. Ложатся в постель одетыми, потому что им лень снимать и надевать одежду. Их невозможно привлечь к деятельности, призывая к ответствен­ности и чувству долга, потому что они не испытывают стыда. Беседа не вызывает у больных интереса. Говорят они моно­тонно, часто отказываются от разговора, заявляя, что устали. Если врачу удается настоять на необходимости диалога, неред­ко оказывается, что больной может в течение долгого време­ни разговаривать, не проявляя признаков усталости. В бесе­де выясняется, что пациенты не испытывают никакого стра­дания, не чувствуют себя больными, не предъявляют никаких жалоб. Описанная симптоматика нередко сочетается с растормаживанием простейших влечений (прожорливость, гиперсексуаль­ность и др.). При этом отсутствие стыдливости приводит их к попыткам реализовать свои потребности в простейшей, не все­гда социально приемлемой форме: например, они могут мочиться и испражняться прямо в постели, потому что им лень дойти до туалета. Апатико-абулический синдром служит проявлением негатив­ной (дефицитарной) симптоматики и не имеет тенденции к обратному развитию. Чаще всего причиной апатии и абулии являются конечные состояния при шизофрении, при которой эмоционально-волевой дефект нарастает постепенно — от лег­кого равнодушия и пассивности до состояний эмоциональной тупости. Другая причина возникновения апатико-абулическо-го синдрома — органическое поражение лобных долей мозга (травма, опухоль, атрофия и др.).