Формы варикозной болезни

1. Внутрикожный и сегментарный варикоз без патологического вено-венозного сброса

2. Сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам

3. Распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам

4. Варикозное расширение при наличии рефлюкса по глубоким венам

Степени хронической венозной недостаточности

0 — отсутствует

1 — синдром «тяжелых ног»

2 — преходящий отек

3 — стойкий отек, гипер- или гипопигментация, липодерматосклероз, экзема

4 — венозная трофическая язва

Кроме этого, в диагнозе необходимо учесть осложнения варикозной болезни — кровотечения и тромбофлебит.

■ Факторы риска ВБВНК

Наследственность и ее роль в развитии варикозной болезни не находят однозначного подтверждения. Одним из основных контраргументов наличия генетической предрасположенности является различная частота возникновения варикозной болезни у этнических африканцев и их соплеменников, эмигрировавших в США и страны Западной Европы. При этом, по сравнению с оседлыми соплеменниками, частота варикозной болезни у которых не превышает 0,5%, у эмигрантов отмечается достоверный прирост случаев заболевания, достигающий 10-20%. В связи с этим очевиден вывод о превалировании факторов окружающей среды, особенностей образа жизни и питания в патогенезе варикозной болезни.

Беременность традиционно считается одним из основных факторов риска развития варикозной болезни, объясняющим, в частности, более частое (в 3-4 раза) поражение женщин.

Принято считать, что основными провоцирующими моментами являются увеличение ОЦК и компрессия беременной маткой забрюшинных вен. Между тем результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют, что лишь вторая и последующие беременности приводят к достоверному росту частоты варикозной болезни на 20-30%. При этом первые признаки заболевания появляются уже в первом триместре беременности, когда резкого прироста ОЦК или увеличения беременной матки еще не происходит.

Ожирение является доказанным фактором риска варикозной болезни. При этом увеличение индекса массы тела до 27 кг/м² и выше приводит к возрастанию частоты возникновения заболевания на 33%.

Образ жизни оказывает существенное влияние на развитие и течение варикозной болезни. В частности, доказанное неблагоприятное влияние оказывают длительные статические нагрузки, связанные с подъемом тяжестей или неподвижным пребыванием в положении стоя и сидя. В азиатских странах более частое использование стула и кресел у европеизированной части населения привело к достоверному (в 3-4 раза) увеличению частоты варикозной болезни в сравнении с людьми, традиционно сидящими на циновках.

На течение варикозной болезни неблагоприятное влияние оказывает тесное нижнее белье, сдавливающее венозные магистрали на уровне паховых складок и различные корсеты, повышающие внутрибрюшное давление.

Высокая частота варикозной болезни в индустриально развитых странах в какой-то мере связана с особенностями питания. Высокая степень переработки пищевых продуктов и снижение в рационе сырых овощей и фруктов привели к постоянному дефициту растительных волокон, необходимых для ремоделирования венозной стенки, и хроническим запорам, которые являются причиной перманентного повышения внутрибрюшного давления.

На частоту варикозной болезни оказала свое влияние даже эволюция унитаза, увеличение высоты которого в европейских странах привело к необходимости включать в процессе дефекации мышцы брюшного пресса, следствием чего является повышение внутрибрюшного давления. Дисгормональные состояния участвуют в патогенезе варикозной болезни. Их роль в последние годы прогрессивно возрастает, что связано с широким использованием средств гормональной контрацепции, популяризацией гормонозаместительной терапии в преклимактерический период и при лечении остеопороза. Доказано, что прогестерон и его производные снижают тонус венозной стенки за счет постепенного разрушения коллагеновых и эластических волокон.

■ Диагностика

Диагностика ВБВНК должна решить следующие задачи:

1. Подтвердить наличие патологии венозной системы нижних конечностей.

2. Выявить рефлюкс по подкожным и перфорантным венам.

3. Оценить состояние глубоких вен (проходимость и наличие рефлюкса).

4. Дифференцировать характер патологических изменений в венах (варикозная или посттромбофлебитическая болезни, артерио-венозные свищи, врожденные аномалии).

Для постановки правильного диагноза и выбора необходимых диагностических исследований следует тщательно изучить анамнез и жалобы пациента.

Важно учитывать следующие детали анамнеза: особенности трудовой деятельности (длительное пребывание в положении стоя или сидя), спортивную активность, сопутствующие заболевания, гормональную терапию (в том числе и контрацепцию), особенности повседневной одежды (обтягивающие брюки, белье и др.), ношение корсетов. При сборе анамнеза необходимо акцентировать внимание на предшествующих травмах, иммобилизации в гипсе, длительном постельном режиме и других состояниях, которые могут сочетаться с латентно протекающим тромбозом глубоких вен.

Семейный анамнез должен включать информацию о наличии у членов семьи варикозного расширения вен, тромбоэмболических осложнений, трофических язв нижних конечностей и другой сосудистой патологии.

Важным является выявление интеркуррентных заболеваний, и прежде всего артериальной патологии, типичным признаком которой является синдром «перемежающейся хромоты» и ишемические боли, усиливающиеся в положении пациента лежа на спине и уменьшающиеся в положении сидя или стоя.

Кроме заболеваний периферических сосудов, болевой синдром в нижних конечностях могут провоцировать болезни опорно-двигательного аппарата (остеохондроз, сколиоз, грыжа Шморля, артроз-артриты, тендовагиниты, миозиты, плоскостопие и др.). В ряде случаев различные симптомы заболеваний нижних конечностей могут иметь психосоматическую природу.

Ночные мышечные судороги не относятся к типичным симптомам ВБВНК, но их наличие может отмечать ряд пациентов с заболеваниями вен.

Боль, локализующаяся по передней, задней и латеральной поверхностям бедер, чаще всего свидетельствует о поражении нервных стволов.

Боль в коленном суставе, усиливающаяся при ходьбе и приседаниях - типичный симптом артрита.

Резкие или тянущие боли в паховой области могут быть обусловлены тазобедренным остеоартритом или остеохондрозом поясничного отдела позвоночника с корешковым синдромом.

Необходимо учесть возможность токсической или диабетической нейропатии.

Ощущение покалывания и синдром «беспокойных ног», часто, но не всегда, связаны с поражением вен. Например, ощущение жара и жжения в ногах и пальцах стоп может быть обусловлено эритремией или эритромегалией.

Наиболее характерным проявлением поражения венозной системы нижних конечностей является усталость в ногах после длительного пребывания в ортостазе. Эти симптомы обычно уменьшаются или полностью проходят после ходьбы, а также придания ногам возвышенного положения.

Клинический осмотр следует проводить при адекватном освещении. При этом пациент должен полностью освободить ноги и постоять неподвижно в течение нескольких минут. В идеале, больной должен стоять на специальной подставке. Необходимо обследовать обе нижние конечности (со всех сторон), а также паховые области, переднюю и боковые стенки живота. Следует обращать внимание на наличие расширенных внутрикожных и подкожных вен, признаки варикозного поражения стволов большой и малой подкожных вен, а также наличие отека и трофических нарушений кожи голени.

Пальпация позволяет обнаружить дефекты в фасции, соответствующие выходу недостаточных перфорантных вен, выявить признаки перенесенного тромбофлебита и определить границу зоны индуративного целлюлита.

Перкуссионная проба в некоторых случаях позволяет диагностировать клапанную недостаточность магистральных подкожных вен.

Во всех случаях необходимо определять пульсацию на артериях стоп.

Что касается различных физикальных методов обследования венозной системы (пробы Троянова — Тренделенбурга, Дельбе — Пертеса, Пратта, Гаккенбруха и др.), частота ложноположительных или ложноотрицательных результатов при их проведении достигает 60%. В связи с этим современная диагностика варикозной болезни должна базироваться на данных специальных инструментальных методов исследования.

Первоочередное значение имеет ультразвуковая допплерография, которую, по возможности, необходимо выполнять всем пациентам с ВБВНК. Этот метод позволяет быстро и достоверно оценить проходимость магистральных вен, а также выявить большинство патологических вено-венозных рефлюксов. Возможности метода ограничены при локации несостоятельных глубоких и перфорантных вен.

Дополнительное измерение лодыжечно-плечевого индекса дает возможность обнаружить сопутствующую артериальную недостаточность и корригировать лечебную тактику.

Дуплексное сканирование — самый информативный метод обследования пациентов с ВБВНК, позволяющий получить исчерпывающую информацию о состоянии подкожных, глубоких и перфорантных вен. Дуплексное сканирование с цветовым кодированием потоков крови позволяет проводить картирование подкожных и перфорантных вен, контролировать результаты проведенного лечения. Его проведение необходимо во всех случаях выраженных трофических расстройств, рецидивах заболевания, а также при наличии данных ультразвуковой допплерографии, указывающих на поражение глубоких вен.

Для получения комплексной патофизиологической информации и осуществления мониторинга могут быть использованы различные варианты плетизмографии (фотоплетизмография, воздушная и окклюзионная плетизмография), флеботонометрия и др.

Использование ультразвуковых методов оценки состояния венозной системы нижних конечностей позволяет не производить рентгеноконтрастную флебографию при обследовании пациентов с ВБВНК.

■ Хирургическое лечение

Учитывая особенности ВБВНК с преобладанием клинически выраженных и осложненных форм, основным методом лечения этого заболевания в России следует считать хирургическое вмешательство. Показанием к нему является патологический сброс из системы глубоких вен в поверхностные, вне зависимости от наличия трофических расстройств. Устранение подобного рефлюкса с помощью флебосклерозирующего лечения не может быть рекомендовано в широкую клиническую практику.

Настоятельными показаниями к хирургическому вмешательству при ВБВНК следует считать прогрессирование хронической венозной недостаточности с появлением трофических расстройств и осложнений (кровотечения, тромбофлебиты).

Принципы хирургического лечения

1. Устранение патологического рефлюкса крови из глубоких вен в поверхностные

2. Ликвидация варикозно-расширенных поверхностных вен

3. Неизмененные сегменты большой и малой подкожных вен целесообразно сохранять

Обязательными этапами хирургической операции при ВБВНК являются:

1. приустьевая перевязка и пересечение большой и/или малой подкожных вен со всеми притоками;

2. пересечение недостаточных перфорантных вен (прямым или эндоскопическим способом). Абсолютным показанием к эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантных вен являются обширные трофические нарушения кожи. Прямое субфасциальное пересечение недостаточных перфорантных вен голени (операция Линтона) в настоящее время может применяться только в исключительных случаях;

3. удаление стволов подкожных вен с учетом протяженности их клапанной недостаточности и варикозной трансформации.

Неизмененные сегменты подкожных вен, при условии сохранения в них дееспособных клапанов, целесообразно сохранять. Такой подход по отношению к подкожным венам целесообразен, во-первых, с точки зрения сохранения физиологии кровообращения, во-вторых, для предупреждения вероятной травматизации нервных стволов и лимфатических коллекторов, а также в связи с их возможным использованием в качестве пластического материала для артериальных реконструкций.

Для выполнения флебэктомии целесообразно использовать гибкие веноэкстракторы. При удалении подкожных вен можно применять как обычную, так и инвагинационную технику, а также стволовую флебосклерооблитерацию. Доказано, что две последние в большей мере предохраняют от повреждения чувствительные кожные нервы и лимфатические коллекторы. Следует учитывать, что интраоперационная стволовая флебосклерооблитерация эффективна при диаметре стволов подкожных вен не более 10 мм.

Удаление варикозных притоков подкожных вен следует проводить, используя технику микрофлебэктомии. Иссечение варикозных вен методом туннелирования (по Нарату) в настоящее время является ошибочным. Объем и травматичность оперативного вмешательства могут быть существенно снижены с помощью послеоперационной склеротерапии.

После завершения хирургического вмешательства необходима немедленная эластическая компрессия нижних конечностей, способы и продолжительность которой описаны ниже.

Участники Совещания подчеркивают необходимость максимально ранней активизации больных после операции, что является одним из эффективных способов предотвращения послеоперационного венозного тромбоза. В связи с этим целесообразно широкое использование методов регионарной анестезии.

В ряде случаев тяжелых трофических расстройств на голени с явлениями целлюлита, которые не удается купировать достаточно быстро, оперативное вмешательство целесообразно проводить в два этапа. Сначала устраняют сброс через сафено-феморальное соустье и удаляют ствол большой подкожной вены на бедре. Тем самым создаются благоприятные гемодинамические условия для стихания явлений воспаления. В последующем (спустя 3-6 месяцев) при необходимости выполняют второй этап вмешательства на голени, который может включать в себя эндоскопическую субфасциальную диссекцию перфорантных вен или, при значительном уменьшении площади трофических расстройств, эпифасциальную перевязку коммуникантов.

При наличии клапанной недостаточности глубоких вен больные нуждаются в обследовании в условиях специализированных флебологических отделений для решения вопроса о целесообразности вмешательства на клапанах.

Совещание считает, что различные пластические вмешательства на клапанах подкожных и перфорантных вен в настоящее время находятся на стадии клинической разработки и не могут быть рекомендованы к широкому использованию.

■ Флебосклерозирующее лечение

Совещание считает, что флебосклерозирующая терапия является полноправным методом лечения варикозной болезни. Между тем показания к ее проведению должны быть конкретизированы.

В качестве самостоятельного метода лечения флебосклерозиру ющую терапию следует применять при отсутствии патологического вено-венозного сброса в случаях:

1. внутрикожного варикоза (телеангиэктазии, ретикулярные вены);

2. сегментарного варикозного расширения притоков магистральных подкожных вен.

Дополнительными показаниями для применения флебосклерозирующего лечения могут быть:

1. остановка или профилактика кровотечения из варикозной вены;

2. облитерация варикозных вен в области трофической язвы с целью ее скорейшего закрытия. При этом венозная трофическая язва должна находиться в стадии грануляции или эпителизации.

При наличии варикозной болезни с патологическими вено-венозными сбросами флебосклерозирующее лечение, по косметическим соображениям, может быть выполнено после патогенетической хирургической операции.

Совещание подчеркивает, что для проведения флебосклерозирующего лечения следует использовать только те препараты, которые зарегистрированы и разрешены к применению Фармакологическим комитетом Российской Федерации. Это производные тетрадецил-сульфата натрия (тромбовар, фибро-вейн) и полидоканола (этоксисклерол). Использование средств, приготовленных кустарным способом, недопустимо и должно преследоваться в соответствии с законами РФ.

Совещание считает целесообразным использование стандартных (фабричных) рабочих растворов флебосклерозирующих препаратов. Их разведение следует проводить лишь в исключительных случаях. Использование флебосклерозирующих препаратов, выбор концентрации и дозы следует осуществлять в строгом соответствии с прилагаемой инструкцией, утвержденной Фармакологическим комитетом РФ. Рекомендуемые концентрации флебосклерозирующих препаратов в зависимости от диаметра вены представлены в табл. 1.

В отношении организации флебосклерозирующего лечения принципиальными рекомендациями Совещания являются следующие:

1. Флебосклерозирующее лечение следует проводить в специально оборудованных кабинетах с регламентируемым режимом стерильности.

2. В оснащение кабинетов для флебосклерозирующего лечения необходимо включать анафилактический набор, набор для экстренной профилактики СПИДа, малый реанимационный набор и кислородную подводку (кислородный баллон).

3. В штатное расписание работы кабинета флебосклерозирующего лечения должна быть включена медицинская сестра или фельдшер, имеющие специальную подготовку и, прежде всего, навыки по наложению компрессионного бандажа.

Совещание считает необходимым подчеркнуть, что флебосклерозирующее лечение должен выполнять врач (хирург или сосудистый хирург), прошедший специальную подготовку, уровень теоретических и практических знаний которого подтвержден сертификатом установленного МЗ РФ образца.

В отношении техники флебосклерозирующего лечения Совещание рекомендует следующее.

1. Склеротерапию целесообразно проводить в горизонтальном положении пациента. Это создает максимально комфортные условия для больного и врача, а также предупреждает возможные ваго-вазальные реакции (головокружение, тахикардию, гипотензию, потерю сознания и др.). Дополнительным аргументом в пользу горизонтального положения пациента является постуральный дренаж, в результате которого значительно снижается кровенаполнение и давление в подкожных и внутрикожных венах. Все это создает благоприятные условия для надежной флебосклерооблитерации. В исключительных случаях (например, у тучных пациентов) допускается пункция вены в вертикальном положении больного. Введение же флебосклерозирующего препарата должно осуществляться в горизонтальной позиции.

2. Использование воздушного «блока» (метод Сигга — Орбаха), рекомендованного для обескровливания венозного сегмента и обеспечения достаточной площади контакта флебосклерозирующего препарата с эндотелием вены, не является обязательным. С этой целью целесообразно с помощью мануальной компрессии перекрыть просвет вены выше и ниже точки инъекции (прием Фегана).

Таблица 1. Оптимальные концентрации флебосклерозирующих препаратов в зависимости от диаметра вены

Диаметр вены	Тетрадецилсульфат натрия			Полидоканол (этоксисклерол)
	Фибро-вейн	Тромбовар
<0,4 мм (телеангиэктазии)	0,2%		0,5%
0,6-2 мм (ретикулярный варикоз)	0,2-0,5%		1-2%
3-5 мм (притоки подкожных вен)	0,5-1%	1%	2-3%
>5 мм	3%	3%	3-4%

3. Введение флебосклерозирующего препарата следует проводить строго интравазально. Невозможность выполнения контролируемой интравазальной инъекции является противопоказанием к склеротерапии.

4. После введения флебосклерозирующего агента необходима немедленная и адекватная эластическая компрессия.

5. Для наложения компрессионного бандажа после склеротерапии целесообразно использовать специальные латексные подушечки, эластичные бинты ограниченной растяжимости или медицинский компрессионный трикотаж П-Ш классов.

6. Для лечения телеангиэктазий и ретикулярных вен целесообразно применять технику микросклеротерапии с использованием низких концентраций флебосклерозирующего препарата (0,2% фибро-вейн, 0,5% этоксисклерол), микроигл 30 g или микрокатетеров.

7. Не следует выполнять более 5 инъекций за одну процедуру. При этом количество флебосклерозирующего препарата, вводимого во время одной инъекции, не должно превышать 1 мл. То есть максимальная однократная доза для 3% тромбовара, фибро-веина или этоксисклерола составляет 5 мл. В случае использования растворов флебосклерозирующих препаратов низких концентраций (0,2% фибро-вейн и 0,5% этоксисклерол) разрешается введение до 10 мл препарата.

8. Повторные лечебные процедуры целесообразно проводить не раньше чем через 2-3 недели. Этот срок необходим для стихания явлений воспаления в области инъекций.

9. Продолжительность непрерывной, круглосуточной эластической компрессии при лечении варикозных вен калибра 0,5 см и более должна составлять 10-14 суток. Для внутрикожных (ретикулярных) вен и телеангиэктазий этот срок составляет 3-5 суток.

Совещание считает, что альтернативные методы лечения телеангиэктазий, такие, как лазерокоагуляция, электрокоагуляция, озонотерапия, фотодермотерапия, менее радикальны и дают высокий процент рецидивов в ближайшем периоде после лечения.

В отношении возможных осложнений флебосклерозирующей терапии Совещание подчеркивает, что при правильно определенных показаниях и корректной технике лечения таких осложнений, как острый тромбофлебит, некроз кожи, тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии, а также повреждения нервных и артериальных стволов быть не должно.

Абсолютными противопоказаниями к склеротерапии являются:

- тяжелые системные заболевания,

- тромбозы глубоких и тромбофлебиты поверхностных вен,

- местная или общая инфекция,

- лежачие или малоподвижные пациенты,

- аллергические диатезы,

- беременность и период лактации,

- тромбофилические состояния,

- ожирение,

- невозможность контролируемой внутрисосудистой инъекции.

■ Консервативное лечение варикозной болезни вен нижних конечностей

Консервативная терапия необходима для подготовки больных с тяжелыми формами ХВН (3 и 4 степени по предложенной классификации) к оперативному лечению, а также в тех случаях, когда хирургическое вмешательство по тем или иным причинам невозможно или откладывается. Кроме этого, комплекс лечебных мероприятий целесообразно проводить для скорейшей реабилитации пациентов в послеоперационном периоде.

Таким образом, основными целями консервативных мероприятий при ВБВНК можно считать устранение ХВН, профилактику рецидивов заболевания, сохранение трудоспособности, а также повышение качества жизни пациентов.

В соответствии с поставленными целями необходимо решение следующих прикладных задач:

- устранение факторов риска (коррекция образа жизни, питания, рациональное трудоустройство и др.);

- улучшение флебогемодинамики (эластическая компрессия, лечебная физкультура, постуральный дренаж и др.);

- нормализация функции венозной стенки;

- коррекция нарушений микроциркуляции, геморреологии и лимфотока;

- купирование воспалительных реакций.

Программа консервативного лечения в зависимости от степени ХВН

Вне зависимости от наличия и выраженности ХВН все пациенты нуждаются в устранении факторов риска заболевания. Объем лечебных мероприятий зависит от степени ХВН.

0 степень - Эластическая компрессия (профилактический или лечебный трикотаж I класса)

1 степень - Эластическая компрессия (лечебный трикотаж I-II класса)

- Эпизодические курсы монофармакотерапии

2 степень - Эластическая компрессия (лечебный трикотаж II класса)

- Повторные курсы монофармакотерапии

- Физиотерапия и санаторно-курортное лечение

3 и 4 степени

- Эластическая компрессия (лечебный трикотаж П-Ш класса)

- Непрерывная комбинированная фармакотерапия

- Местное лечение

- Физиотерапия

■ Компрессионное лечение

Совещание считает, что эластическая компрессия должна быть обязательным компонентом любых лечебно-профилактических мероприятий при варикозной болезни вен нижних конечностей.

Терапевтический эффект компрессионного лечения определяется следующими доказанными механизмами действия:

- снижением патологической венозной «емкости» нижних конечностей;

- улучшением функциональной способности недостаточного клапанного аппарата;

- возрастанием резорбции тканевой жидкости в венозном колене капилляра и снижением ее фильтрации в артериальном;

- увеличением фибринолитической активности крови.

Основным гемодинамическим результатом правильно подобранной программы компрессионного лечения является нормализация функции мышечно-венозной «помпы» нижних конечностей с улучшением гемореологии и микроциркуляции.

Эластическая компрессия, в зависимости от характера патологии и преследуемых целей, может быть назначена на ограниченный или длительный срок.

Эластическую компрессию на ограниченный промежуток времени (до 3-6 месяцев) назначают по следующим показаниям:

- хирургическое или инъекционное лечение варикозной болезни;

- профилактика варикозной болезни и ее осложнений во время беременности;

- предоперационная подготовка, направленная на улучшение трофики кожи, заживление язв или купирование явлений лимфатической недостаточности;

- профилактика варикотромбофлебита.

Показанием к длительной эластической компрессии (свыше 6 месяцев) при ВБВНК является невозможность (по тем или иным причинам) радикальной хирургической коррекции.

Для компрессионного лечения в различных клинических ситуациях используют эластичные бинты короткой (удлинение бинта не более 70% от исходной длины), средней (увеличение первоначальной длины при растяжении от 70 до 140%) и длинной (более 140%) растяжимости. При этом эластичные бинты длинной растяжимости целесообразно использовать лишь для профилактики кровотечений и гематом в ближайшем периоде после флебэктомии.

Наряду с эластичными бинтами Совещание рекомендует шире применять специальный медицинский компрессионный трикотаж (гольфы, чулки, колготы), сертифицированный МЗ РФ.

Медицинский трикотаж в зависимости от степени компрессии и предназначения разделяют на профилактический, создающий давление на уровне лодыжек не более 18 мм рт. ст., и лечебный, который в зависимости от компрессионного класса обеспечивает давление на уровне лодыжек от 18,5 до 60 мм рт. ст.

Величина давления, обеспечиваемая профилактическим трикотажем (до 18 мм рт. ст.), существенно ниже лечебного уровня компрессии. Вот почему для отличия лечебных изделий от профилактических последние имеют маркировку в денах. При выборе изделия врач должен четко представлять, что ДЕНье - это чисто техническая характеристика плотности изделия, зависящая от количества и качества эластичных волокон. Прямой корреляции между количеством ДЕНье и степенью компрессии нет. Единственным отличием профилактических изделий от обычных декоративных является физиологическое распределение давления.

В соответствии с этим основным показанием к применению профилактического трикотажа является предупреждение явлений венозной недостаточности в группах риска (во время беременности, при ведении малоподвижного образа жизни, длительных ортостатических нагрузках, вынужденном приеме гормональных препаратов, наличии наследственной предрасположенности к ВБВНК, значительных колебаниях массы тела и др.). В редких случаях, по согласованию с врачом, профилактический трикотаж на короткое время (2-3 часа) может заменять лечебный.

Лечебный компрессионный трикотаж необходимо подбирать с учетом характера патологии по индивидуальным размерам.

Совещание подчеркивает, что следует применять медицинский компрессионный трикотаж, разрешенный к применению в РФ и внесенный в Формулярный список МЗ РФ.

Регламент эластической компрессии определяется конкретными клиническими задачами. Так, после комбинированной флебэктомии в ближайшем послеоперационном периоде ее осуществляют бинтами длинной растяжимости, так как требуется надежный гемостаз. После активизации больного целесообразно перейти на бандаж средней степени растяжимости. После адаптации кожных швов, на 10-12 сутки, вместо бинтов могут быть применены медицинские чулки или колготы I или II компрессионных классов. Общая продолжительность эластической компрессии после флебэктомии при неосложненной варикозной болезни составляет 1,5-2 месяца.

Компрессию после пункционной склерооблитерации вен осуществляют хлопковыми бинтами средней степени растяжимости. При этом продолжительность постоянного ношения эластического бандажа (включая и ночной отдых) составляет 7-8 дней с момента последней инъекции.

При флебосклерозирующем лечении ретикулярного варикоза и телеангиэктазий длительность эластической компрессии не превышает 2-3 дней. В этой ситуации эластичные бинты могут быть успешно заменены медицинскими чулками или колготами II компрессионного класса. В последующем также следует рекомендовать ношение профилактического медицинского трикотажа.

■ Медикаментозное лечение

Современная фармакопея включает в себя большое количество флеботропных препаратов, которые можно разделить на несколько групп, представленных в табл. 2.

Совещание отмечает высокую эффективность современных препаратов, применяемых для монотерапии ХВН, воздействующих на разные стороны патогенеза заболевания, среди которых большинство экспертов особо отмечают микронизированную флавоноидную фракцию (Детралекс). Высокая эффективность и безопасность последнего подтверждены рядом национальных и международных мультицентровых исследований.

Наряду с флеботропными лекарственными средствами при ВБВНК используют препараты других фармацевтических групп. Это могут быть:

- нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, диклофенак и др.) и антибиотики;

- препараты для системной энзимотерапии (вобэнзим, флогэнзим);

Таблица 2. Группы флеботропных препаратов

Химическое вещество	Активный компонент	Торговое название в РФ
Альфа-бензопироны	Кумарины	В РФ не зарегистрированы
Гамма-бензопироны (флавоноиды)	Диосмин, Гесперидин, Метилхалькон, Флавоноевая кислота	Детралекс, Цикло-3-Форт
Производные рутина	Рутозиды и гидроксирутозиды	Анавенол Венорутон Рутин Троксерутин Троксевазин
Пикногенолы	Лейкоцианидол Процианиды Олигомеры	Эндотелон
Сапонины	Эсцин Рускозиды	Анавенол, Аэсцин, Репарил, Эскузан
Производные спорыньи	Дигидроэрготамин Дигидроэргокристин Дигидроэргокриптин	Вазобрал
Синтетические вещества	Трибенозид Гептаминол Кальция добезилат	Гливенол Гинкор-форт Доксиум

- вазоактивные средства и дезагреганты (пентоксифиллин, аспирин, дипиридамол, производные никотиновой кислоты, ПГЕ1идр.).

В комплексной терапии ВБВНК могут также применяться топические лекарственные средства (мази, гели). В зависимости от основного активного компонента их можно разделить на несколько групп, по содержанию: гепарина (эссавен-гель, лиотон 1000-гель и др.). НПВС (диклофенак-гель, орувель-гель, фастум-гель и др.), кортикостероидов (целестодерм, флуцинар, фторокорт и др.) или флеботоников (венорутон-гель, гинкор-гель, цикло-3-мазь и др.). Эксперты считают необходимым подчеркнуть, что средства для местного лечения необходимо сочетать с эластической компрессией и системной фармакотерапией.

■ Заключение

Совещание экспертов полагает, что в настоящее время существуют все необходимые предпосылки для своевременного выявления варикозной болезни вен нижних конечностей. Это позволит проводить оптимальное лечение заболевания в зависимости от стадии болезни и степени выраженности хронической венозной недостаточности.

Разумная организация оказания специализированной помощи пациентам с ВБВНК с преимущественным использованием минимально инвазивных технологий и лечения в условиях хирургических стационаров «одного дня», а также продуманная система реабилитации позволят получить ощутимый экономический эффект.

В современных условиях развитие трофических язв и других осложнений варикозной болезни следует расценивать как следствие неудовлетворительного уровня лечебно-профилактической помощи населению и недостаточной врачебной квалификации.

VII. Тестовые задания

К осложнениям варикозной болезни относят:

а) пигментацию кожи

б) индурацию подкожной клетчатки

в) трофические язвы

г) тромбофлебит

д) слоновость

Для флеботромбоза подвздошно-бедренного сегмента не характерно:

а) гиперемия кожи бедра в области прохождения вен

б) отек стопы и голени

в) распирающие боли в бедре

г) увеличение объема бедра и голени

д) цианотичность кожи бедра

Наиболее опасным осложнением тромбоза глубоких вен является:

а) трофическая язва голени

б) эмболия легочной артерии

в) тромбофлебит поверхностных вен

г) облитерация глубоких вен

д) слоновость

Для подключично-подмышечного венозного тромбоза не характерно:

а) усталость в руке при работе

б) отек руки

в) цианоз кожных покровов предплечья и плеча

г) распирающие боли в конечности

д) снижение пульсации на лучевой артерии

При илеофеморальном венозном тромбозе у беременной необходимо:

а) госпитализировать больную в родильный дом

б) проводить консервативную терапию в домашних условиях

в) определить характер лечения после определения

протромбинового индекса в амбулаторных условиях

г) госпитализировать больную в сосудистое отделение

д) направить больную в женскую консультацию

Распространению флеботромбоза в венах нижних конечностей препятст-

вует:

а) строгий постельный режим

б) антикоагулянтная терапия

в) антиагрегантная терапия

г) эластическое бинтование

д) все перечисленное

Современным методом диагностики тромбоза нижней полой вены

является:

а) радиоиндикация меченным фибриногеном

б) ретроградная илиокавография

в) дистальная восходящая функциональная флебография

г) сфигмография

д) ретроградная бедренная флебография

Для посттромбофлебитического синдрома не характерно:

а) гиперпигментация кожи

б) застойный дерматоз и склероз

в) образование трофических язв

г) бледная "мраморная" кожа

д) вторичный варикоз поверхностных вен

VIII. Ситуационные задачи

1

Мать привела девочку 12 лет к врачу в связи с появившимся около двух лет назад расширением вен на задней поверхности бедра. При осмотре на правой голени имеются участки темнобагровых ангиом диаметром 3—5 см, расширение вен на бедре и удлинение конечности на 6 см.

Ваш предварительный диагноз?

Какие дополнительные методы исследования нужны для уточнения диагноза?

2

Больная 36 лет, поступила с жалобами на наличие расширения поверхностных вен обеих голеней, ночные судороги в икроножных мышцах, появление бурых пятен над внутренней лодыжкой, стабильные отеки ног к концу дня. Расширеннаие вен ног появилось после вторых родов. Нигде до этого не лечилась.

При осмотре имеется выраженное узловатое расширение большой подкожной вены по магистральному типу, индурация кожи в нижней трети голени.

Каков план обследования и лечения больной?

3

Больная 20 лет, обратилась к врачу с жалобами на наличие небольших варикозных узлов на наружной поверхности голени, которые не причиняют никаких беспокойств, кроме косметического дефекта.

При осмотре имеется нерезко выраженное ВРВ в системе малой подкожной вены. Глубокие вены проходимы, остиальный клапан МПВ состоятельный.

Как лечить больную?

4

Больная 54 лет, в течение многих лет страдает варикозным расширением вен. Два дня назад появилась выраженная боль по ходу расширенной вены на голени, температура тела 37,7°.

При осмотре отмечается выраженное расширение вен на внутренней поверхности бедра и голени. На правой голени по внутренней поверхности на протяжении 18 см по ходу большой подкожной вены определяется резко болезненное уплотнение в виде «толстого шнура», кожа над ним гиперемирована.

Ваш предварительный диагноз?

План обследования и лечения?

5

Больная 38 лет, обратилась за помощью по поводу выраженных отеков левой ноги и расширения вен. Заболевание связывает с родами (7 лет назад), которые протекали тяжело и осложнились тромбофлебитом. Неоднократно лечилась с незначительным эффектом.

При осмотре периметр левого бедра и голени на 6 см больше правой ноги. Имеется выраженное расширение вен в области лона и бедра.

Ваш предварительный диагноз? Как его можно подтвердить?

6

Больной 53 лет, страдает ВРВ около 15 лет. Периодически носил эластические чулки. От предлагаемой операции отказывался. Последние два года состояние ухудшилось, на правой голени появился зуд, пигментация кожи, «мокнутие», а затем язва. Лечил язву различными мазями в поликлинике, но безрезультатно.

При осмотре имеется «запущенное» ВРВ правой нижней конечности, трофическая язва диаметром около 7 см над внутренней лодыжкой.

Как лечить больного?

7

Больной 26 лет, поступил с жалобами на наличие расширенных вен в области правой голени и бедра. Около 5 лет назад получил дробовое множественное ранение правой нижней конечности. Лечился в районной больнице. Спустя полгода появилось расширение вен.

При осмотре резко расширенные до 2 см в диаметре вены по внутренней поверхности бедра. При пальпации и аускультации их определяется грубый систолический шум.

Ваш предварительный диагноз и как его уточнить?

8

Беременная женщина 26 лет, обратилась с жалобами на наличие выраженного расширения вен обеих ног и отеки к концу дня, которые появились во второй половине беременности.

При осмотре расширение вен обеих ног, отеки стоп и голени.

Какова лечебная тактика?

9

У больной 40 лет, обратившейся за помощью по поводу варикозного расширения вен левой нижней конечности, в связи с выраженным ожирением при выполнении УЗДГ возникли сомнения в проходимости глубоких вен. Какое более объективное исследование следует выполнить пациентке? Какую информацию оно позволяет получить?

10

На пикнике женщина во время игры в волейбол задела сучком расширенную вену на голени. Возникло сильное венозное кровотечение.

Как оказать первую помощь и дальнейшее лечение больной?

11

Больная 67 лет, страдает тяжелой формой гипертонической болезни, периодически сопровождающейся кризами. Поступила с жалобами на наличие выраженного расширения вен обеих ног, нестерпимый зуд, отеки к концу дня. При осмотре АД 190/110 мм. рт. ст., тоны сердца приглушены, акцент 2-го тона на аорте. Выраженное расширение вен обеих ног, пигментация, экзема и индурация кожи нижней трети голени. Глубокие вены проходимы. Ваши предложения по лечению?

12

Больной 47 лет, поступил в клинику с жалобами на наличие расширенных вен в области левого бедра и наружной поверхности голени, отек стопы к концу дня. Из анамнеза установлено, что 6 лет назад больной оперирован в районной больнице по поводу ВРВ. Спустя 2 года возник рецидив заболевания.

При осмотре имеются послеоперационные рубцы лишь на внутренней и передней поверхности голени. Определяется расширенный ствол большой подкожной вены на бедре и варикозно расширенная малая подкожная вена.

Какова причина рецидива ВРВ?

Как лечить больного?

13

Больной 69 лет, поступил с жалобами на боли в правой голени и бедре, усиливающиеся при ходьбе, повышение температуры до 38°. Боли появились три дня назад после перенесенного гриппа. В течение 17 лет страдает ВРВ правой нижней конечности.

При осмотре периметр правой голени увеличен на 3 см по сравнению со здоровой ногой. На внутренней поверхности правой голени и нижней трети бедра определяются расширенные, плотные, болезненные вены. Кожа над ними гиперемирована, «горячая» на ощупь.

Ваш диагноз?

Предложения по лечению больного?

14

Больной С, 27 лет, поступил в отделение с жалобами на наличие расширенных вен и язвы левой ноги, отеки голени и стопы, усиливающиеся к концу рабочего дня.

Около 6 лет назад, играя в футбол, получил сильный удар в область подколенной ямки. Лечился 3 недели в травматологическом отделении, нога находилась в гипсовой повязке. После этого был умеренный отек и сннюшность кожных покровов голени. Затем появилось расширение вен, отек усилился и четыре месяца назад образовалась незаживающая язва.

Местно: периметр левой голени увеличен на 4 см, имеется расширение вен по рассыпному типу, индурация и пигментация по внутренней поверхности нижней трети голени, в центре видна язва 4 см в диаметре, дно которой покрыто гнойно-некротическим отделяемым. Ваш клинический диагноз? Какова лечебная тактика?

Ответы на задачи

1. У девочки врожденная венозная дисплазия. Целесообразно для уточнения диагноза провести артериографию и УЗангиосканирование вен (можно и флебографию.)

2. У больной имеется первичное ВРВ обеих ног в стадии декомпенсации. Показано ангиосканирование глубоких и поверхностных вен для определения состояния коммуникантных и проходимости глубоких вен. После этого показана венэктомия системы большой подкожной вены комбинированным способом и перевязка коммуникантных вен по Коккету.

3. Больной показана склерозирующая терапия этоксисклеролом или фибровейном, т. к. она дает хороший косметический результат.

4. Острый тромбофлебит поверхностной вены. Показана операция Т-Т при явлениях острого восходящего тромбофлебита, а при локализации процесса на голени проведение консервативного лечения

5. У больной посттромботическая окклюзия подвздошных и бедренных вен слева, вторичное ВРВ. Показано ангиосканирование вен нижних конечностей, интравагинальное исследование подвздошных вен и вен малого таза (может быть - флебографическое исследование глубоких вен левой нижней конечности и магистральных вен таза).

6. Необходимо изучить состояние глубоких и коммуникантных вен, провести санацию язвы, а затем выполнить флебэктомию с перевязкой коммуникантных вен по Коккету и аутодермальной пластикой язвы лоскутом кожи если заживление язвы длительное.

7. Имеется посттравматический артерио-венозный свищ, вторичный варикоз. Показана пункционная бедренная артериография, на которой виден заброс контрастного вещества по свищу в расширенные вены или триплексное ангиосканирование

8. В связи со «сдавлением» подвздошных вен беременной маткой давление в венах ног возрастает в 2—3 раза. Это ведет к расширению вен. Хирургическое лечение в период беременности противопоказано, т. к. обезболивание и сама операция могут пагубно сказаться на здоровье ребенка. Больной показано ношение эластических чулок, периодически постельное положение (30—40 мин.) с приподнятыми ногами, гимнастика для ног, в третьем триместре прием флебодиа 600 по схеме. Окончательно вопрос о лечении должен быть решен после родов и ультразвукового исследования, ибо расширение вен после родов может значительно уменьшиться.

9. Показано триплексное ангиосканирование глубоких, поверхностных и перфорантных вен, в результате которого можно определить проходимость и состояние клапанного аппарата глубоких, коммуникантных и поверхностных вен.

10. Полностью освободить ногу от одежды и обуви. Затем наложить на это место плотно сложенный в виде валика носовой платок и давящую повязку с помощью подручных средств (косынка, платок, шарф, полоска ткани) или бинта с таким расчетом, чтобы она только сдавила поверхностные вены и прекратила кровотечение.

11. Учитывая возраст больной, наличие тяжелой формы гипертонии от операции целесообразно отказаться. Больной показано консервативное лечение: эластическое бинтование ног, периодический прием флеботоников, возвышенное положение нижних конечностей, лечение гипертонической болезни, тщательное диспансерное наблюдение у терапевта или кардиолога.

12. Причина рецидива ВРВ — нерадикальная операция; не произведена перевязка большой подкожной вены в верхней трети бедра по Троянову-Тренделенбургу, не выполнена операция Бебкока и не иссечена расширенная малая подкожная вена на голени. Больному показано повторное радикальное иссечение поверхностных вен после ангиосканирования с разметкой перфорантов и уровня впадения МПВ.

13. Острый восходящий тромбофлебит БПВ правой голени и бедра. Показана операция Троянова-Тренделенбурга, иссечение БПВ в пределах раны после триплексного ангиосканирования. Лечение в условиях стационара, полупостельный режим, возвышенное положение конечности, эластическая компрессия, специальная гимнастика для ног, диклофенак 5 мл виутремышечно один раз в день № 3-5, флебодиа 600 (по схеме) или др., местно мазь 2 рвд (Лиотон 1000 гель, Тромблесс гель или др.), Тромбо АСС (после лабораторного контроля протромбинового индекса крови, фибриногена, времени свертывания и кровотечения и МНО).

14. Посттромбофлебитическнй синдром (варнкозно-язвенная форма). Окклюзия подколенной и бедренной вен. Клапанная недостаточность коммуникантных и поверхностных вен.

Нужно выполнить триплексное ангиосканирование глубоких и поверхностных венЮ можно выполнить изолированную субфасциальную перевязку коммуникантных вен по Линтону или Фелдеру с пластикой язвы лоскутом кожи. В последующем больной в течение многих лет должен систематически носить эластические чулки или бинты, принимать флеботоники и находиться под наблюдением флеболога.

X. Литература

а). Основная литература:

1. Т. 1: Хирургические болезни: учебник / ; ред. В.С. Савельев, А.И. Кири-

енко. – М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2009. – 603 с.

2. Т. 2: Хирургические болезни: учебник / ; ред. В.С. Савельев, А.И. Кири-

енко. – М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2009. – 398 с.

б). Дополнительная литература:

1. Клиническая хирургия: учебное пособие: Р.М. Евтихов. – М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2005. – 864 с.

2. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3-х т./; ред. В.С. Савельев. – М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2008, I т. – 858 с., II т. – 398 с.

в). Программное обеспечение и Интернет-ресурсы:

1. Электронная библиотечная система «Консультант студента» (www. Studmedlab.ru)

2. «МЕДАРТ» сводный каталог периодики и аналитики по медицине http//medart.komlog.ru

3. Университетская библиотека online (http.//www.biblioclub.ru)

4. ( [Электронный ресурс]: режим доступа: //www. Consilium-medicum.com. каталог медицинских ресурсов INTERNET)