Календарь иммунопрофилактики России и развитых стран принципиально не отличается. Однако в большинство стран мира прививки начинают с возраста 2 месяцев с тем, чтобы раньше закончить первичную серию прививок (учитывая более высокую заболеваемость детей, начиная с возраста 6 мес.). В календари более 100 стран включены прививки против гемофильной типа b инфекции. США, Канада, Германия и ряд других развитых стран с низкой заболеваемостью туберкулезом прививают БЦЖ только детей групп социального риска и контактных, но массово прививают детей и подростков против ветряной оспы, а также проводят 2-ю ревакцинацию против коклюша ацеллюлярной вакциной.
С целью профилактики вакциноассоциированного полиомиелита многие страны перешли на использование ИПВ - полностью или по смешанной схеме ИПВ-ОПВ. Учитывая отрицательное отношение населения к цельноклеточной коклюшной вакцине, многие страны стали использовать рутинно бесклеточную вакцину (США, Германия, Япония, Франция и др.). С учетом преобладающего серотипа циркулирующих менигококков в Великобритании, Германии, Бельгии, Италии включили в календарь конъюгированную вакцину типа С (с возраста 2 месяцев). В США для профилактики менингита среди подростков и студентов коллежей проводят прививки (пока начиная с 12 лет) конъюгированной менингококковой A+C+W+Y вакциной, с 2006 г. включены массовые прививки против ротавирусной инфекции.
Конъюгированная пневмококковая вакцина начинает применяться все в большем числе стран (США, Австрия, Великобритания). США, Япония, Германия и др. прививают всех детей и подростков против ветряной оспы. В 2006 г. в 7 странах начаты массовые прививки против ротавирусной инфекции.
И, наконец, последнее нововведение - начало массовой вакцинация против папил-ломовирусной инфекции - основной причины рака шейки матки, уносящего ежегодно тысячи жизней женщин. Вакцина лицензирована и в России.
Вакцинация в случаях нарушения календаря
Вне зависимости от срока начала вакцинации ее проводят с интервалами, указанными в Календаре. Пропуск одной прививки из серии (например, АКДС или ОПВ) не влечет за собой повторения всей серии, ее продолжают так, как если бы необходимый интервал был сохранен. Опоздания с проведением первичной серии не только подвергает ребенка риску заражения в наиболее опасном возрасте, но и повышает риск неблагоприятных событий, поскольку во 2-м полугодии растет общая заболеваемость.
Приказ МЗ РФ прямо указывают, что при нарушении календаря допускается одновременное проведение всех необходимых прививок. Для проведения последующих прививок минимальный интервал составляет 1 месяц (вместо 1,5 мес., указанных для прививок, проводимых своевременно).
В отношении детей (в т.ч. беженцев), чей вакцинальный статус не известен, проводится вакцинация против всех инфекций по приведенному ниже плану:
> Дети первого года жизни прививаются в соответствии с календарем прививок.
^ Дети от 1 года до 6 лет получают трехкратно с интервалом в 30 суток ОПВ (или ИПВ) + АКДС (до 4-х лет) или АДС (4-6 лет) + живую вирусную вакцину (например, дивакцину корь-паротит с первой, краснушную - со второй).
> Детей 7-14 лет прививают однократно ОПВ (или ИПВ), ЖКВ+ ЖПВ и АДС-М (одномоментно) и через 30 дней - краснушной вакциной и АДС-М. Достигших 13 лет ребят следует также привить против гепатита В.
^ Взрослых прививают однократно АДС-М.
При парентеральном применении вакцин в один день их вводят отдельными шприцами в разные участки тела. Во избежание контаминации совмещение в один День БЦЖ с другими парентеральными манипуляциями не допускается; ввести БЦЖ следует за день до или на следующий день после введения других вакцин.
1.2 Вакцинация взрослых
Медицинские работники должны быть защищены от кори, паротита, дифтерии, краснухи, гепатита В и гриппа ввиду повышенного риска контакта с этими инфекциями. Массовая вакцинация против гепатита В позволит защитить студентов медвузов и Медучилищ, а против краснухи - студенток.
Медработники, работающие в соответствующих лабораториях и отделениях больниц, должны быть привиты против брюшного тифа, лихорадки Ку, лептоепироза, туляремии, бруцеллеза, чумы, желтой лихорадки и сибирской язвы (см. Табл. 1.2).
Вакцинация против краснухи показана всем не иммунным женщинам детород-ого возраста, особенно работницам ДДУ и начальных классов школ, инфекционных родильных отделений. Планируемая массовая вакцинация женщин до возраста 25 лет преследует и эту цель, прививки женщин старше 25 лет также желательны.
Вакцинация против гепатита В всех лиц до возраста 35 лет позволит резко снизить интенсивность передачи инфекции. По эпидпоказаниям прививают контингента высокого риска (Табл. 1.2), которые в значительной мере будут перекрыты массовой вакцинацией. Серологический скрининг показан лишь больным на гемодиализе, получающим трансфузии, наркоманам.
Вакцинация против гриппа, в первую очередь, показана лицам старше 60 лет, что предусмотрено дополнением к Приказу МЗ №229, а также лицам любого возраста с хроническими заболеваниями легких, сердца и др. Хотя у лиц старше 60 лет частота сероконверсии может быть и ниже, чем в других возрастах, их вакцинация предотвращает до 75% летальных исходов от гриппа. У детей и хронических больных следует применять менее реактогенные сплит- или субъединичные вакцины. Прививки против гриппа показаны также:
=> лицам с иммунодефицитными состояниями, в том числе инфицированным ВИЧ; => больным сахарным диабетом, с хроническими заболеваниями почек, с нарушениями обмена веществ; => взрослым в семьях, где имеются дети первого года жизни.
Рекомендации США допускают иммунизацию инактивированными вакцинами беременных после первого триместра.
Вакцинация против дифтерии и столбняка взрослых включена в календарь профилактических прививок, они должны прививаться АДС-М каждые 10 лет без ограничения возраста; после последней массовой кампании прошло более 10 лет, что требует ее повторного проведения.
Лиц, не получавших АДС-М в последние 20 лет, следует привить двукратно с интервалом 30-45 дней. Если они за это время получали столбнячный анатоксин, одна из прививок может быть сделана АД-М. Лицам, не привитым в прошлом вообще, через 6-9 мес. после второй прививки вводят третью дозу АДС-М.
Вакцинация против пневмококковой инфекции полисахаридной вакциной Пневмо 23 рекомендуется пожилым и лицам с разной патологией, сопровождающейся иммунными нарушениями (см. раздел 3.18). Эффективность вакцины достигает 60-80%, ее можно вводить одновременно с вакциной против гриппа.
Выезд за рубеж
В списке обязательных прививок для международных путешественников осталась одна - против желтой лихорадки - для выезжающих в эндемичные зоны. Саудовская Аравия требует от лиц, совершающих хадж, прививку против менингококковой инфекции (типов А, С, Y и W-135). Некоторые страны требуют сертификат о прививках только для лиц, въезжающих из зон эндемии, освобождая от этого требования путе-Шественников из не эндемичных стран и въезжающих не более чем на 2 недели.
Для выезжающих за рубеж, особенно в экзотические страны, наиболее актуаль-нЫм является гепатит А. Некоторые турагентства начали предлагать туристам этот Вид прививок, дающих защиту от гепатита А уже через 7-10 дней.
Посещающим сельские местности развивающихся регионов полезно привиться и от брюшного тифа, а выезжающим в Центральную и Зап. Африку, Индию и Пакистан ввести одну дозу полиомиелитной вакцины. Не стоит забывать и о прививках против гриппа - в самолетах, аэропортах и других местах скопления людей заразиться гриппом очень легко. В Табл. 1.3 приведены прививки, которые можно рекомендовать гражданам России, посещающих разные регионы.
Получить информацию об эпидемиологической ситуации в разных регионах мира можно в Интернете. Наиболее полный сайт CDC, Атланта: «Желтая книга» (www.cdc.gov/travel/vb/index.htm). обновляемая каждые 2 года, и «Голубые листы» (www.cdc.gov/travel/blusheet.htm) - дополнения к «Желтой книге с данными о вспышках инфекционных болезней». Информация также предоставляет ВОЗ (www.who.int/ith), Международное общество медицины путешественников (www.istm.org), а также сайты www.mdtravelhealth.com и www.travelmed.com.
И путешествия по России требуют не меньшего внимания к инфекциям, особенно к гепатиту А, эндемичному в сельских местностях, и клещевому энцефалиту, распространенному в таежной и лесной зонах. Рекомендации для этих контингентов содержатся в Календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям.
При выезде за рубеж семей с детьми они должны быть полностью привиты согласно Календарю; детей 1-го года желательно вакцинировать по ускоренной схеме: от гепатита В - 3 прививки с интервалом в 1 месяц, АКДС - 3 прививки с месячным интервалом и ревакцинацией через 6 месяцев, полиомиелита - ИПВ - 3 прививки с месячным интервалом. При выезде в эндемичный по кори регион коревую вакцину стоит ввести ребенку начиная с возраста 6 месяцев (с последующей вакцинацией по-
е года), а ребенку старше 1 года, привитому однократно, ввести 2-ю дозу вакцины. Г ппозные сплит_ и субъединичные вакцины можно вводить с 6-месячного возраста. Старшим не полностью привитым детям вводят одновременно все недостающие вак-ины; такой опыт накоплен и в России в отношении детей, усыновляемых иностранцами [И-
Биотерроризм и вакцинация
Опасность биотерроризма связана с существованием всемирной террористической сети и невыполнением рядом стран Конвенции ООН 1972 г. «О запрещении ... бактериологического (биологического) ...оружия». Ее реальность подтверждается фактом использования спор сибирской язвы в октябре 2001 года в США.
В целях биотерроризма пригодны более сотни биоагентов. Но наиболее вероятно использование высоко вирулентных возбудителей, обладающих простотой распространения и высоким уровнем восприимчивости к ним населения. Важна и возмож-н°сть преднамеренного изменения вирулентных и антигенных свойств возбудителя, *1го чувствительности к антибиотикам. Это возбудители оспы, чумы, сибирской язвы, ОтУлизма (токсины), геморрагических лихорадок (Эбола, Ласса, Марбург), туляре-**и> венесуэльского энцефалита лошадей, сапа, мелиоидоза, гриппа, сыпного тифа.
Менее вероятно использование возбудителей бруцеллеза, японского энцефалита, желтой лихорадки, холеры, токсинов столбняка, дифтерии.
Вирус оспы - кандидат №1 ввиду поголовной восприимчивости человечества к этой инфекции и 100%-ной контагиозности. Длительная (17 дней) инкубация оспы будет способствовать тому, что заразившиеся лица смогут широко распространить ее. Вирус оспы доступен, видимо, не только в России и США, где он сохраняется в коллекции; возможна и реверсия вирулентности осповакцины, введение гена вирулентности для человека в вирусы оспы обезьян и грызунов. По опыту в прошлом, летальность среди не привитых достигает 52%, среди привитых более 20 лет назад - 11,1%, а среди привитых менее 10 лет назад - 1,4%, так что инфекция крайне опасна и для привитых (до 1980 г.), но они, вероятно, легче перенесут ревакцинацию. Массовое использование осповакцины чревато «эпидемией побочных явлений», включая летальные случаи. ВОЗ рекомендует эпиднадзор как лучший способ ликвидации вспышки, т.е. поиск больных оспой и вакцинация лиц, бывших с ними в контакте. Важно и создание безопасной вакцины - в России апробируют оральную осповакцину.
Подозрение на биологическую атаку должно возникнуть при появлении массовых заболеваний с однотипными общими симптомами (Табл. 1.4).
В отношении ряда других возбудителей, указанных выше, средства иммунопрофилактики имеются (см. Главу 3), так что первоочередной задачей является своевременная индикация возбудителя и организация массовых прививок. Важна подготовка врачей по особо опасным инфекциям и просветительская работа среди населения.
1.3 Одновременная вакцинация
Согласно Приказам Минздрава России, все вакцины, положенные ребенку на данный возраст, могут и должны вводиться одновременно (в разных шприцах). Основная цель - достижение максимального охвата прививками при минимуме посещений лечебно-профилактических учреждений. Доказано, что можно одновременно вводить практически все календарные вакцины без увеличения числа побочных явлений и снижения иммуногенности. Еще удобнее комбинированные вакцины с компонентами, соединенные производителем. Их преимущество - уменьшение травматичности для ребенка, сокращение расходов на транспортировку и хранение, поскольку они занимают значительно меньший объем, чем такой же набор моновакцин.
Исключение составляют лишь БЦЖ, которую, чтобы исключить возможную контаминацию вакцин, вводимых подкожно или в/м, допускается вводить, например, за I день до или на следующий день после других прививок. Другие сочетания, допустимые Инструкциями по применению отечественных препаратов, приведены в Табл. 1.5.
Накоплен опыт одновременного проведения вакцинации и другими вакцинами. Так, во время наводнения в Краснодарском крае одновременно вводились вакцины против гепатита А, лептоспироза и туляремии [2], в Свердловской области апробированы сочетания вакцины против клещевого энцефалита с другими вакцинами школьного календаря, широко используется одновременная вакцинация гриппозной и пневмококковой вакцинами. При проведении одномоментной вакцинации несколькими препаратами надо учитывать противопоказания к каждой из применяемых вакцин. Все вакцины вводят разными шприцами в разные участки тела, т.к. манипулирование шприцами и вакцинами, чреватого техническими ошибками. Это требование оставлено ВОЗ в силе и после того, как было доказано отсутствие инактивации коревой вак-
цины в смеси с АКДС, даже при хранении в течение нескольких дней. С целью уменьшения психотравмы для ребенка целесообразно вводить 2 вакцины одномоментно (две сестры делают укол в один миг), а не одну за другой.
Интервалы. Между введениями доз одной и той же вакцины установлен минимальный - месячный интервал, что обеспечивает развитие полноценного иммунного ответа. Приказы №375 и №229 предписывают месячный интервал между прививками, не уточняя их характера. Месячный интервал после предшествующей прививки другой вакциной может быть оправдан лишь теоретическими соображениями только для двух живых вакцин. Эти соображения не относятся к ситуациям, когда вводят живую вакцину после инактивированной или наоборот, а также в отношении 2 разных инак-тивированных вакцин.
Взаимозаменяемость вакцин. Взаимозаменяемы вакцины против дифтерии, столбняка и коклюша, живая и инактивированная полиомиелитные, разные вакцины против гепатитов А и В. Повторные введения живых вакцин также не требуют обязательного применения одного и того же препарата, комбинированные вакцины взаимозаменяемы с моновакцинами.
При использовании ацеллюлярных коклюшных вакцин (АаКДС) желательно применять тот же препарат, т. к. разные препараты могут содержать разные компоненты; АКДС и АаКДС взаимозаменяемы. Все ЛШ?-вакцины, лицензированные в России, взаимозаменяемы.
Организация прививочного кабинета и проведения прививок2
Прививки - массовая мера, даже небольшие отклонения от санитарно-гигиенических требований к их проведению чреваты развитием осложнений. Оснащение каждого прививочного кабинета должно включать:
• инструкции по применению всех используемых вакцин и др. рекомендации;
• холодильник, предназначенный только для хранения вакцин с 2 термометрами и хладоэлементами; вакцины не должны храниться длительно, их количество должно соответствовать числу запланированных на текущий момент прививок,
• шкаф для инструментов и медикаментов;
• биксы со стерильным материалом, ножницы, пинцеты, почкообазные лотки;
• пеленальный столик и (или) медицинскую кушетку;
• маркированные столы для подготовки препаратов к применению (не менее 3);
• шкафчик для хранения документации;
• емкость с дезинфицирующим раствором;
• нашатырный спирт, этиловый спирт, смесь эфира со спиртом или ацетон;
• тонометр, термометры, одноразовые шприцы, электроотсос. Для борьбы с шоком в кабинете должны быть следующие средства:
> растворы адреналина О,1 %, мезатона! %, или норадреналина 0,2%;
> преднизалон, дексаметазон или гидрокортизон в ампулах;
> растворы: 1% Тавегила, 2% Супрастина, 2,4% эуфиллина, 0,9% натрия хлорида; сердечные гликозиды (строфантин, коргликон);
> упаковка дозированного аэрозоля р-агониста (сальбутамола и др.)
\______Категорически запрещается проведение прививок в перевязочных!______
Перед проведением прививок необходимо проверить качество препарата, его маркировку, целостность ампулы (флакона). Нельзя использовать вакцины:
• с нарушением целостности ампул, с трещинами и насечками;
• с несоответствующими физическими свойствами (сморщивание таблетки, изменение цвета, а также при посторонних включениях, осадке или не разбивающихся хлопьев в разведенном препарате.);
• с неясной или отсутствующей маркировкой на ампуле (флаконе);
ампулы с истекшим сроком годности;
вакцины, хранившиеся или транспортировавшиеся с нарушением температурного режима, особенно:
сорбированные, подвергшиеся замораживанию; живые вакцины, подвергшиеся действию температуры выше указанной в инструкции.
Вскрытие ампул, растворение лиофилизированных вакцин осуществляют в соответствии с инструкцией при строгом соблюдении правил асептики. Российские правила требуют уничтожения всех вакцин во вскрытых многоразовых флаконах в конце рабочего дня. В целях экономии вакцин ВОЗ рекомендовала правила использования вскрытых флаконов с ОПВ, ВГВ, АКДС, АДС, АДС-М, АС для последующей иммунизации при соблюдении следующих условий: о соблюдены все правила стерильности, в т.ч. обработка пробки спиртом перед
каждым взятием дозы; о срок годности препарата не истек и
о вакцины хранят в надлежащих условиях при температуре 0-8° и о вскрытые флаконы, которые были взяты из лечебно-профилактического учреждения, уничтожают в конце рабочего дня.
По окончании рабочего дня уничтожают вскрытые флаконы с вакцинами БЦЖ, ЖКВ, против желтой лихорадки. Флакон с вакциной немедленно уничтожают, если: ••• были нарушены правила стерильности или »«• есть подозрение о контаминации вскрытого флакона или
•> есть видимые признаки контаминации, такие как изменение внешнего вида вакцины, плавающие частицы т.д.
Инструментарий, используемый для вакцинации (шприцы, иглы, скарификаторы), должен быть одноразового пользования и приводиться в негодность в присутствии прививаемого или его родителя. Предпочтительно использование саморазрушающихся (самоблокирующихся) шприцев.
Саморазрушающиеся (самоблокирующиеся) шприцы3 - в России применяются шприцы фирмы BD - Бектон Дикинсон: BD SoloShot™ LX (для введения БЦЖ) и BD SoloShot™ IX (для других вакцин, вводимых в дозе 0,5 и 1,0 мл). Шприцы BD SoloShot были созданы в сотрудничеств с ВОЗ, они исключают повторное использование, так что их применение практически устраняет риск распространения от пациента к пациенту «кровяных» возбудителей (гепатиты В, С, ВИЧ и т. п.). В отличие от обычных, поршень СР-шприца можно отвести назад только один раз, после чего он блокируется. Поперечная маркировка цилиндра позволяет точно установить дозу, СР-шприцы имеют фиксированный объем, у них отсутствует мертвое пространство, что повышает
Порядок использования, сбора, хранения, транспортирования, уничтожения, утили-заДии (переработки) самоблокирующихся (саморазрущающихся) СР-шприцев и игл инъекционных инъекционных одноразового применения. Методические рекоменда-Чии - «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора, М. 2005
точность дозировки вакцины, снижая риск осложнений и экономя вакцину. После инъекции СР-шприц выбрасывают без его разборки и промывки вручную, что снижает риск инфицирования медработника и затраты его труда [3].
Техника инъекции СР-шприцем обычная, тем не менее, необходимо обучение персонала: медработникам необходимо попрактиковаться в использовании во время тренинга хотя бы на двух СР-шприцах до того, как начать пользоваться ими самостоятельно.
Правила использования СР-шприцев (см. также Приложение 4):
• Используйте новую иглу и новый шприц для каждой инъекции,
• Откройте упаковку (убедившись в ее целостности), снимите колпачок с иглы, не дотрагиваясь до канюли, и сбросьте его в контейнер для сбора отходов.
• Не отводите поршень назад до тех пор, пока вы не будете готовы наполнить шприц вакциной, иначе шприц будет выведен из строя.
• Проколов иглой резиновую крышечку флакона, мягко отведите поршень назад, наполнив СР-шприц чуть выше отметки 0,5 мл - запас для выпуска излишка воздуха.
• Выньте шприц из флакона, не надевайте колпачок на иглу (опасность укола иглой!).
• Для перемещения воздушных пузырьков в канюлю, держа шприц иглой вверх, постучите по корпусу шприца, не дотрагиваясь до канюли и иглы.
• Немного оттяните поршень, чтобы воздух в игле соприкоснулся с воздушными пузырьками внутри шприца, затем мягко нажмите на поршень, выпуская остатки воздуха. Остановитесь, когда дойдете до отметки 0,5 мл. Если в шприце остался воздух (или в шприце осталось менее 0,5 вакцины), уничтожьте шприц и повторите процедуру, т.к. нельзя вакцинировать ребенка неполной дозой вакцины. Введите вакцину.
• Не надевайте колпачок, не отсоединяйте и не надламывайте вручную иглу
• Поместите шприц с иглой (либо сперва отделите иглу иглоотсекателем) в безопасный контейнер для последующей дезинфекции. Иглы дезинфицируют вместе с непрокалываемым контейнером, куда они попадают автоматически при отсечении от шприца.
Обработку места введения вакцины производят, как правило, 70% спиртом, если нет других указаний (например, эфиром при постановке р. Манту или введении вакцины БЦЖ и ацетоном или смесью спирта с эфиром при скарификационном способе иммунизации живыми вакцинами (в последнем случае разведенную вакцину наносят на кожу после полного испарения дезинфицирующей жидкости).
При проведении вакцинации надо строго соблюдать регламентированную доз> (объем) вакцины. В сорбированных препаратах и БЦЖ изменить дозу может плохое перемешивание, поэтому к требованию «тщательно встряхнуть перед употреблением» надо отнестись очень добросовестно.
Прививку проводят в положении лежа или сидя во избежание падения при обмороках, которые изредка возникают во время процедуры у подростков и взрослых.
Наблюдение за привитыми осуществляется в течение первых 30 минут после прививки непосредственно врачом (фельдшером), когда теоретически возможно развитие немедленных реакций анафилактического типа. Родителям ребенка сообщают о возможных реакциях и симптомах, требующих обращения к врачу. Далее привитой наблюдается патронажной сестрой первые 3 дня после введения инактивированной и
5-6 и Ю-11 день после введения живых вакцин. Необычные реакции и осложнения яле*ат тЩательномУ разбору (см. Главу 6).
Сведения о проведенной вакцинации заносят в учетные формы (N 112, 63 и 26), прививочные журналы и Сертификат профилактических прививок с указанием номе-
серии, срока годности, предприятия-изготовителя, даты введения, характера реакции При проведении прививки частнопрактикующим врачом следует выдавать подробную справку или вносить сведения в Сертификат.
уборка прививочного кабинета проводится 2 раза в день с использованием дез-растворов. Один раз в неделю проводят генеральную уборку кабинета.
Организация противотуберкулезной вакцинации4
Вакцинация новорожденных. За организацию вакцинации ответственность несет главный врач родильного дома (зав. отделением). Он выделяет не менее двух медсестер для прохождения подготовки по технике введения вакцины, которая должна проводиться на базе одного из родильных домов под руководством противотуберкулезного диспансера; без его справки о прохождении специальной подготовки сестер не допускают к проведению вакцинации. Срок действия документа - 12 мес.
При направлении в детскую поликлинику обменной карты (учетная форма N 0113/у) родильный дом (отделение) отмечает в ней дату внутрикожной вакцинации, серию вакцины, срок ее годности и название института-изготовителя.
Родильный дом (отделение) должен предупредить мать о развитии местной реакции, при появлении которой ребенка необходимо показать участковому педиатру. Место реакции категорически запрещается обрабатывать любыми растворами и смазывать мазями.
Вакцинация в родильном доме (отделении патологии) допускается в палате в присутствии врача, она проводится в утренние часы, укладка для вакцинации формируется в специальной комнате. В день вакцинации во избежание контаминации другие парентеральные манипуляции ребенку, в т.ч. обследование на фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз, не проводятся. Новорожденным вводят вакцину гепатита В в первый день жизни, а также в возрасте 1 месяца, что не влияет на эффективность и безопасность вакцинации БЦЖ. Другие профилактические прививки могут быть проведены с интервалом не менее 2 месяцев до и после прививки против туберкулеза. Выписка возможна через час после вакцинации при отсутствии реакции на нее.
Детей, переведенных из родильного дома в отделения 2-го этапа выхаживания, следует прививать перед выпиской. Детям, родившимся вне родильного дома, а также новорожденным, которым не была сделана прививка, вакцинация проводится в детской поликлинике (в детском отделении больницы, на фельдшерско-акушерском Пункте) специально обученной медицинской сестрой (фельдшером), при наличии до-кУМента действительного в течение 12 мес. с момента обучения. Проведение прививок На Дому разрешается в исключительных случаях решением комиссии с соответствую-^ей записью в медицинской карте.
"Материал из Пособия для врачей «Профилактика осложнений противотуберкулезной ВаКЦинации» М. 2005.
1.8 Условия хранения и транспортирования вакцин
Основной документ - Санитарные правила СП 3.3.2.1248 - 03 «Условия транспортирования и хранения медицинских иммунобиологических препаратов». Нарушения температурного режима на любом этапе - от предприятия-изготовителя до вакцинируемого, способны вызвать серьезные осложнения, описанные в разделе 5.2. Оптимальна температура 2-8°, для длительного хранения живых вирусных вакцин - минус 20°. Не допускается замораживание адсорбированных препаратов (АДС, АКДС и др.), а также растворителей для живых вирусных вакцин. Вакцины, транспортировавшиеся или хранившиеся с нарушениями температурного режима, применению не подлежат.
Холодовая цепь
Холодовая цепь включает как холодильное оборудование, обеспечивающее оптимальные температурные условия для вакцин, специально обученный персонал по его обслуживанию, так и систему контроля за температурным режимом на всех ее этапах вплоть до участковой больницы, амбулатории, поликлиники, родильного дома, ФАП.
На всех уровнях холодовой цепи регистрируются поступления и отправления вакцин с фиксацией их количества, дат, номеров серий, срока годности, Ф.И.О. ответственного. Не реже 2-х раз в сутки назначенный приказом сотрудник фиксирует в спе-
' циальном журнале температуру хранения (термометр располагают посредине средней ' полки) и показания термоиндикаторов. В каждом учреждении должен иметься утвержденный план экстренных мероприятий на случай проблем в холодовой цепи.
q холодильнике вакцины следует располагать таким образом, чтобы к каждой упаковке был обеспечен доступ охлажденного воздуха и чтобы препарат, имеющий меньший срок годности, использовался в первую очередь. Если живые вакцины хранятся замороженными, то только при температуре минус 20°; допускается временное (не более 48 ч) повышение температуры до 2-8° при транспортировке. Срок годности вакцин, хранимых при минусовой температуре, тот же, что и хранимых при температуре 2-8 . Срок годности ОПВ при температуре минус 20±1° составляет 2 года, а при температуре 6±2 - 6 мес., ее рекомендуется хранить при постоянной температуре, допуская замораживание-оттаивание не более 3 раз.
Для повышения устойчивости живые вирусные вакцины выпускают с термостабилизатором, однако это не означает возможность нарушения режима хранения.
Растворитель для вакцин лучше хранить в холодильнике (но не в морозильной камере!), чтобы при растворении вакцины не повышать ее температуры. В морозильном отделении необходимо иметь запас замороженных хладоэлементов. Срок хранения вакцины в учреждениях первичного звена (на 4-м уровне холодовой цепи) не должен превышать 1 мес. Следует максимально ограничить открывание дверцы холодильника: даже за 30 сек. температура в нем повышается на 8° и для снижения ее требуется около получаса; вакцины не следует хранить на дверце холодильника. Разгрузка и загрузка термоконтейнеров должна осуществляться в течение не более 10 мин., учреждение должно иметь достаточное число термоконтейнеров и хладоэлементов для транспортирования вакцин со склада и проведения вакцинации на выезде.
Поступление, хранение МИБП в аптеках и учреждениях здравоохранения, отпуск их гражданам требуют соблюдением «холодовой цепи» и должен сопровождаться6: • копией лицензии на право производства и реализации МИБП или лицензии на фармацевтическую деятельность;
копией сертификата производства (за исключением станций переливания крови) или регистрационного удостоверения на реализуемый препарат; паспортом отделения биологического и технологического контроля (ОБТК) организации-изготовителя или копией сертификата соответствия на реализуемую серию препарата.
вен МИБП отпУскаются гражданам по рецепту врача (независимо от формы собст-пар °СТИ " ведомственной принадлежности учреждения) при условии доставки пре-тах л;/10 МеСТа использования в пРививочных кабинетах ЛПУ, медицинских кабине-пУнкт У> общеобРазовательных (в т-4- специальных) учебных учреждений, здрав-ах и других медицинских учреждениях с соблюдением «холодовой цепи», в
тиров '3'2-1120-02 «Санитарно-эпидемиологические требования к условиям транспор-РатовКИ' хранению и отпуску гражданам медицинских иммунобиологических препа-Дец„ ' Используемых для иммунопрофилактики, аптечными учреждениями и учреж-"ями здравоохранения»
термоконтейнере или термосе в минимальные сроки (не более 48 часов). Вакцина снабжается инструкцией по применению на русском языке. На упаковке проставляется дата и время отпуска препарата.
1.9 Уничтожение вакцин, шприцев и игл
Содержимое ампул, флаконов, одноразовых шприцев с остатками инактивирован-ных вакцин, живой коревой, паротитной и краснушной вакцин, иммуноглобулинов человека и гетерологичных сывороток выливается в раковину; стекло, иглы и шприцы выбрасывается в контейнер без дополнительной обработки. Ампулы или флаконы с остатками других живых вакцин, тампоны перед помещением в контейнер автоклави-руют или помещают на 1 час в 3% раствор хлорамина. Вакцины БЦЖ и БЦЖ-М помещают в 5% раствор хлорамина или в 3% раствор перекиси водорода. Срок хранения рабочих растворов хлорамина не более 15 суток, раствора перекиси водорода (в закрытой емкости в темном месте) - не более 7 суток. После прививки шприц с иглой помещают в непрокалываемый контейнер (не надевая на иглу колпачок), что уменьшает риск травмы. Заполненные контейнеры должны герметично упаковываться и направляться для сжигания.
Неиспользованные серии препаратов с истекшим сроком годности, а также не подлежащие применению по другим причинам, следует направлять на уничтожение в районное (городское) управление Роспотребнадзора.
2. Инфекции, включенные в национальный календарь иммунопрофилактики
РОССИИ 2.1 Туберкулез1
Туберкулез - важнейшая проблема в мире, каждый день им заболевает 24 000, а умирает 7 000 человек. Вакцинация против туберкулеза включена в Расширенную Программу Иммунизацции ВОЗ; ее проводят более чем в 200 странах, свыше 150 стран осуществляют ее в первые дни после рождения ребенка. Ревакцинацию БЦЖ проводят 59 стран. Вместе с тем ряд развитых стран с низкой (порядка 10 на 100 000) заболеваемостью туберкулезом (США, Канада, Бельгия, Дания, Италия, Испания, ФРГ) прививают БЦЖ только в группах риска.
Заболеваемость туберкулезом в России выросла с 34 в 1991 г. до 85,4 на 100 000 в 2002 г., в 2004 и 2005 гг. она несколько снизилась - до 71,68 и 70,49 на 100 000. Заболеваемость туберкулезом детей в последние годы практически не менялась: 14,57 на 100 000 в 2004 г. и 14,71 в 2005 г. Дети до 14 лет среди всех заболевших туберкулезом составляют 3-4%, причем у детей часто имеет место гипердиагностика за счет так называемых малых форм.
Характеристика препарата
Вакцина БЦЖ содержит как живые, так и отмирающие при изготовлении клетки. В вакцине БЦЖ-М соотношение живых и убитых клеток выше, что позволяет меньшей дозой получить удовлетворительный результат и минимум нежелательных реакций.
°се рекомендации основаны на положениях Приказа МЗ РФ от 21. 03.2003 №109, так-е санитарных правил «Профилактика туберкулеза» СП 3.1.1295-03 г., а также материалов Пособия для врачей «Профилактика осложнений противотуберкулезной вакци-НаЧИи», МЗ и СР РФ, 2005 г.
Обе вакцины готовят из субштамма M.bovis - БЦЖ (BCG-1 Russia или "Москва") занимающего при высокой иммуногенности среднее положение по остаточной виру, лентности. Оба препарата БЦЖ отвечают требованиям ВОЗ.
Условия хранения и транспортирования: препараты хранят при температуре не выше +8 С. Срок годности вакцин БЦЖ - 2 года, БЦЖ-М - 1 год.
Показания
Вакцинация против туберкулеза проводится практически здоровым детям в возрасте 3-7 дней, что позволяет в роддомах с небольшим числом родов прививать нескольких детей из одной ампулы. Ввиду меньшей реактогенности у новорожденных вне завнсц. мости от их веса следует применять вакцину БЦЖ-М. Поскольку практически все новорожденные, имеющие противопоказания, лечатся в отделениях выхаживания 2-го этапа, их следует вакцинировать перед выпиской из родильного дома или из отделенщ патологии новорожденных, что обеспечит высокий уровень охвата прививками и сократит контингента детей, прививаемых в поликлинике. Дети, не привитые в период новорожденное™, должны прививаться в течение 1-6 мес. жизни, дети старше 2 мес. при этом прививаются при отрицательном результате р. Манту.
Ревакцинация проводится не инфицированным туберкулезом туберкулиноотрица-тельным детям в возрасте 7 и 14 лет. Хотя эффективность второй ревакцинации не доказана, она проводится детям в 14 лет в регионах с высокими показателями заболеваемости. Предполагается, что на территориях с заболеваемостью туберкулезом менее 40 на 100 000 будут ревакцинировать только в 14 лет (проект готовится МЗ и СР РФ).
Правомерность ревакцинации в 14 лет обосновано опытом в Московской области Вакцинация новорожденного способствует длительному (до 10 лет и более) сохранению иммунитета в виде поствакцинальной или инфрааллергии с последующим развитием более выраженной чувствительности к туберкулину. Отсрочка ревакцинации БЦЖ до возраста 14 лет не повышает заболеваемость туберкулезом у детей и подростков на территориях с удовлетворительной эпидемиологической ситуацией. Сокращение ревакцинации в 7 лет уменьшает число и выраженность положительных реакций Манту, что облегчает выявление инфицированности, сокращая при этом число диагностических ошибок в 4 раза: повторная ревакцинация БЦЖ затрудняет ее выявление из-за наличия поствакцинальной аллергии перед заражением.
Способ применения и дозировка
Вакцины БЦЖ и БЦЖ-М вводят в/к в дозе 0,1 мл, для получения которой в ампул\ переносят стерильным шприцем с длинной иглой указанное в Табл. 2.1 количество 0,9$ раствора натрия хлорида. Вакцина должна образовать суспензию в течение 1 минуты после 2-3 кратного встряхивания, ее следует предохранять от света (цилиндр из черной бумаги) и употреблять сразу после разведения.
Перед каждым набором вакцину тщательно перемешивают с помощью шприца 2-3 раза. Для одной прививки стерильным шприцем набирают 0,2 мл (2 дозы) разведенной вакцины, затем выпускают через иглу в ватный тампон 0,1 мл вакцины, чтобы вытеснить воздух и подвести поршень шприца под нужную градуировку - 0,1 мл. Одни*1
рИЦем вакцина может быть введена только одному ребенку. Запрещается применять шприцы и иглы с истекшим сроком годности и безыгольные инъекторы. Вакцину вво-ят строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча после обработки 70% спиртом. Техника введения - см. раздел 1.5. Запрещаются повязки и обработка места введения вакцины йодом и другими дезрастворами.
Эффективность
Микобактерии штамма BCG-1, размножаясь в организме привитого, создают длительный иммунитет к туберкулезу через 6-8 недель после иммунизации. Вакцина БЦЖ обеспечивает защиту от генерализованных форм первичного туберкулеза, но не предохраняет от заболевания в случае тесного контакта с бацилловыделителем, а также не предотвращает развитие вторичных форм туберкулеза. Есть данные о том, что вакцинация снижает инфицированность контактов [4]. Дети наиболее уязвимы для туберкулезной инфекции, что обосновывает целесообразность вакцинации в раннем возрасте в странах с неблагоприятной ситуацией по туберкулезу. Вакцина БЦЖ обладает достаточно высокой профилактической эффективностью, при вакцинации новорожденных она составляет 70-85%, практически полностью защищая от диссеминированного туберкулеза и туберкулезного менингита. Опубликованные данные 60-летнего наблюдения (в группах высокого риска по туберкулезу - американских индейцев и эскимосов Аляски) показали, что защитная эффективность БЦЖ сохраняется на протяжении длительного времени: она составила 52% за весь период (заболеваемость среди вакцинированных 66 на 100 000 человеко-лет, в группе получивших плацебо - 138). [5]. Тем не менее, ведется разработка более совершенных вакцин, в т.ч. из М. hominis.
Противопоказания
Противопоказанием к вакцинации БЦЖ является недоношенность (а также внутриутробная гипотрофия 3-4 степени) - масса тела при рождении менее 2500 г. Применение вакцины БЦЖ-М допустимо начиная с веса 2000 г. Недоношенных детей прививают при восстановлении первоначальной массы тела - за день перед выпиской из роддома либо отделения выхаживания недоношенных.
Вакцинация при наличии острого заболевания откладывается до окончания его проявлений. У новорожденных отвод от введения БЦЖ чаще всего связан с гнойно-септическим заболеванием, гемолитической болезнью, тяжелыми поражениями ЦНС.
Противопоказанием к вакцинации является первичный иммунодефицит - о нем надо помнить при наличии у других детей в семье генерализованной инфекции БЦЖ или их смерти от неясной причины, поскольку она могла быть связана с наличием иммунодефицита. Не прививают детей с симптомами СПИДа; в то же время, нет оснований отводить от прививки БЦЖ детей, рожденных инфицированными ВИЧ матерями, поскольку "ОДьшинство из них не инфицируются ВИЧ. Но и в случае перинатального инфициро-Вания дети в течение длительного срока остаются иммунокомпетентными, что обеспечивает нормальное течение вакцинального процесса и выработку иммунитета. Соответ-СТвУЮщие предложения переданы в МЗ и СР РФ.
Следует избегать субъективных подходов к отводам новорожденных от БЦЖ; наря-
ДУ с более четким соблюдением противопоказаний в родильном доме, важна организа-
Ии прививок БЦЖ на втором этапе выхаживания, через который проходят практиче-
ски все дети, не вакцинированные БЦЖ в роддомах. Домой они выписываются, кгц правило, в удовлетворительном состоянии, их вакцинация перед выпиской повыша^ охват прививками; именно среди не привитых детей регистрируется основная масс^ тяжелых форм туберкулеза и до 70-80% из всех случаев смерти. Прививки в стационар^ также уменьшает долю детей, прививаемых в поликлиниках, что, как показано ниже ведет к росту частоты осложнений.
Противопоказаниями для ревакцинации являются:
1. Иммунодефицитные состояния, злокачественные заболевания крови и новообразо. вания. При назначении иммунодепрессантов и лучевой терапии прививку проводят не ранее, чем через 12 мес. после окончания лечения.
2. Активный или перенесенный туберкулез, инфицирование микобактериями.
3. Положительная и сомнительная реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л.
4. Осложненные реакции на предыдущее введение вакцины БЦЖ (келоидные рубцы лимфадениты и др.).
При наличии острого или обострения хронического заболевания прививку проводят через 1 месяц после его окончания. При контакте с инфекционными больными привив ки проводят по окончании срока карантина или максимального срока инкубационного периода для данного заболевания.
Реакция на введение вакцины и осложнения
Реакции. На месте внутрикожного введения БЦЖ и БЦЖ-М развивается инфильтрат размером 5-10 мм с узелком в центре и корочкой по типу оспенной, иногда пустул) или небольшой некроз со скудным серозным отделяемым. У новорожденных реакции появляется через 4-6 недель; после ревакцинации иногда уже на 1-й нед. Обратное раз витие происходит в течение 2-4 мес., иногда дольше, у 90-95% привитых остается руб чик размером 3-10 мм. Осложнения делятся на 4 категории (предложены в 1984 год; Международным Союзом по борьбе с туберкулезом и ВОЗ).
1. Локальные поражения (подкожные инфильтраты, холодные абсцессы, язвы) и ре гионарные лимфадениты.
2 Персистирующая и диссеминированная ВДаТ-инфекция без летального исхода (волчанка, остеиты и др.).
3 Дяссеминированная БЦЖ-итЗрекция, генерализованное поражение с летальным исходом, которое отмечается при врожденном иммунодефиците.
4. Пост-й/Ж-синдром (проявления заболевания, возникшего вскоре после вакцинации БЦЖ, главным образом аллергического характера: узловатая эритема, кольцевидная гранулема, сыпи и т.п.).
Среди всех поствакцинальных осложнений в России основную массу составляют осложнения вакцинации БЦЖ (см. Табл. 5.1.). Структура осложнений за 1998-2003 гг. представлена в Табл. 2.2). В основном (95%), они относятся к 1-й категории и выявляются в первые 6 месяцев после вакцинации (77%) и 3 месяца (76%) после ревакцинации.
Частота осложнений после вакцинации на 100 000 привитых представлены в Табл. 2.3. Снижение показателя в сравнении с 1995 г. произошло на фоне внедрением новой методики регистрации, о чем свидетельствует увеличение числа осложнений в 1998 - 2000 гг. [6].
На введение БЦЖ осложнения встречаются в 3 раза чаще, чем на БЦЖ-М. Снижение числа осложнений в 2002-2003 гг. можно связать с увеличением использования
БЦЖ-М для вакцинации новорожденных.
Только 68% детей с осложнениями из числа первично привитых были привиты в роддоме, 15% - в поликлинике, хотя там прививается всего 3% детей. Непропорционально большое число детей с осложнениями, привитых в поликлинике, диктует необходимость максимального охвата детей прививкой до выписки из родильного дома или отделения выхаживания новорожденных.
Клинические критерии поствакцинальных осложнений
Язва - дефект кожи и подкожной клетчатки в месте введения вакцины размером 10-jQ мм, края подрыты, Редкость сообщений о язвах (2,7%) показывает, что их не считают серьезными. Чаще о язвах сообщают при ревакцинации, БЦЖ-М практически язв не вызывает.
Инфильтрат размером 15-30 мм и более, в центре его может быть изъязвление, он асто сопровождается увеличением региональных лимфатических узлов. И это ослож-ение фиксируется редко (1,5%), в 76% оно развилось у детей до 1 года, в поликлинике Ь1Л привит каждый третий. Вакцину БЦЖ получили 77% детей, БЦЖ-М- 23%.
Холодный абсцесс (скрофулодерма) - безболезненное образование с флюктуацией в
ентре без изменения кожи, нередко с увеличением подмышечных лимфоузлов. Его
Ля среди осложнений - более половины, в 3,6% - со свищем. При несвищевой форме
% составили дети до 1 года, 16% - 5-7 лет, 8% - 13-14 лет. Только 60% грудных детей
прививались в роддоме, 40% - в поликлинике, 2/3 детей получили БЦЖ, 1/3 - БЦЖ-М
Лимфадениты - встречаются в основном у детей раннего возраста. Увеличение лимфатических узлов безболезненно, более 10 мм (за рубежом учитываются только более 15 мм); размер 20-40 мм наблюдался у 17% детей с лимфаденитами. Их конец, стенция вначале мягкая, позже плотная. Кожа над ними не изменена или розоватого цвета. Процесс может сопровождаться казеизацией с прорывом казеозных масс наружу и образованием свища с умеренным или обильным отделяемым. 80% детей прививались в роддоме, в 10% - в поликлинике, в 2,4% - в больнице, в 4% - школе. Доля привитых вакциной БЦЖ - 84% - была существенно выше, чем среди детей с инфильтратами ц абсцессами. Локализация: в 87% - левосторонняя подмышечная, 5% - в над-, редко -подключичных лимфоузлах слева, единичные - в шейных и правых подмышечных.
Свищевые формы лимфаденитов наблюдались только у детей до 1 года после вакцинации, лишь у 1 ребенка - после 1-й ревакцинации. 90% детей привиты в роддоме, 10% - в поликлинике, вакциной БЦЖ - 90%.
Келоидный рубец - опухолевидное образование в месте введения вакцины, возвышающееся над уровнем кожи. В отличие от рубца формирующегося при нормальном течении вакцинного процесса, келоид:
плотной, иногда хрящевидной консистенции; в толще келоида хорошо видны капилляры, имеет форму округлую, эллипсовидную, иногда звездчатую; имеет гладкую, глянцевую поверхность;
цвета от бледно-розового, розового с синюшным оттенком, до коричневатого: сопровождается зудом, к зуду присоединяются болевые ощущения. Келоидные рубцы составили 2,6% от общего числа осложнений, % из них после 2-й и лишь 1А - после 1-й ревакцинации.
Остеиты представляют собой изолированные очаги в костной ткани, чаще расположенные в бедренной, плечевой костях, грудине, ребрах. Для доказательства связи остеита с БЦЖ необходимо получить культуру микобактерий и типировать ее. Прика зом МЗ и СР РФ №109 от 21 марта 2003 г. определяется, «что в случае невозможное!» верифицировать возбудителя М. bovis BCG, диагноз поствакцинального осложнени устанавливается на основании комплексного обследования (клинического, рентгеноло гического, лабораторного)». Практическим критерием, позволяющим обоснование предположить поствакцинальную этиологию костного процесса, является ограничен ность очага поражения у ребенка в возрасте от 6 мес. до 1-2 лет, не имеющего другш туберкулезных поражений. Такой подход вполне оправдан, поскольку заражение тубер кулезом в этом возрасте сопровождается развитием генерализованных и/или легочны' форм заболевания, а поражения костей при этом, если и возникают, имеют множест венный характер (Spina ventosa). К сожалению, в России многие случаи БЦЖ-остеито! регистрируются как костный туберкулез. Поэтому сообщение о 132 случаях остеита за' лет следует сопоставить с числом случаев изолированного туберкулеза костей у дете*
1-2 лет.
За 2002-03 гг. было зарегистрировано 63 случая остеита, за те же годы было выявл^ но 163 случая изолированного костного туберкулеза у детей до 2 лет, т.е. суммарн1 можно говорить о 226 случаях. За эти годы было привито 2,7 млн. новорожденных, та» что при пересчете на число первично привитых частота составила 9,7 на 100 000.
По данным зарубежных источников, частота остеитов и нелетальных диссеминиро-анных форм после вакцинации БЦЖ имеет очень широкий диапазон: по данным ВОЗ -т |-з 000-1:100 млн., Marshall et al. [7] приводят меньший разброс - 0,37-1,28 на 1 млн. привитых. Наши данные о частоте остеитов сопоставимы лишь с данными, в свое время публиковавшимися в Швеции (1,2-19,0 на 100 тыс. привитых), Чехии (3,7) и Финляндии (6,4-36,9), что послужило основанием для отмены там БЦЖ-вакцинации.
Случаи остеита отмечались, в основном, у детей до 1 года, в 2 раза чаще у мальчиков. Большинство детей прививалось в роддоме (98%). Вакцину БЦЖ получили 85% больных, БЦЖ-М - 15%. Хирургическое лечение потребовалось 94% детей. При иммунологическом обследовании (Ин-т иммунологии МЗ и СР РФ) 9 детей с остеитами хроническая гранулематозная болезнь (ХГБ) была выявлена у 1 ребенка, дефицит продукции интерферона-у - у 4 детей. У остальных детей имелись менее резкие иммунные сдвиги - факторы ингибирования интерферона-у в крови (1), нарушение активности рецептора интерферона-у (1), дефект рецептора ИЛ-12 (1) и дефицит поверхностных молекул, участвующих в ответе на ФГА (1). У носителей этих дефектов отмечается повышенная восприимчивость к микобактериальным инфекциям.
Генерализованный БЦЖ-ит - самое тяжелое осложнение вакцинации БЦЖ, возникающее у новорожденных с дефектами клеточного иммунитета. Зарубежные авторы приводят частоту генерализованного БЦЖ-ита - 0,06 - 1,56 на 1 млн. привитых.
За 6 лет в России зарегистрировано 9 таких осложнений (0,8% от общего их числа). За этот период первичную вакцинацию получили около 8 млн. новорожденных, так что частота генерализованного БЦЖ-нта составила около 1,1 на 1 млн. прививок.
У 7 детей диагностирована ХГБ, у 1 - гипер IgM-синдром, у 1 - тотальная комбинированная иммунологическая недостаточность (ребенок благополучно перенес трансплантацию костного мозга). Мальчики составили 89%, что закономерно, т.к. хроническая гранулематозная болезнь имеет Х-сцепленную наследственность. Все дети были в возрасте до 1 года. Привиты в роддоме 6 пациентов, в отделении патологии новорожденных - 2, в поликлинике - 1. БЦЖ привиты 7, БЦЖ-М - 2 детей.
Взаимодействие вакцин БЦЖ и гепатита В. В связи с введением вакцинации новорожденных против гепатита В возник вопрос о возможном взаимовлиянии этой прививки и вакцинации БЦЖ. Массовая вакцинация новорожденных против гепатита В была начата в 2001-2002 гг., в 2003 г. было привито большинство новорожденных. Приведенные в Табл.2.2 данные показывают, что это не сопровождалось увеличением числа осложнений. Увеличение числа остеитов также нельзя связать с введением вакцинации против гепатита В, поскольку их регистрация страдает неполнотой. Эти наблюдения соответствуют данным других стран и показывают возможность продолже-НИя вакцинации новорожденных от этих 2 инфекций.
Лечение осложнений противотуберкулезной вакцинации изложено в Главе 5, рас-СЛеДование и наблюдение - в Главе 6.
^ГепатитВ
Заболеваемость острым гепатитом В в России, повышавшаяся до начала этого века, в"и*ается с 42 на 100 000 жителей в 2001 г. до 8,56 в 2005 г. За 2000-05 гг. в детских ф^Растах наблюдалось еще более резкое снижение заболеваемости - с 10 до 1,9 на 100
Детей 0-14 лет. Быстрое снижение заболеваемости - следствие высокого охвата
прививками новорожденных и подростков. Тем не менее, высокая заболеваемость в прошлом даст о себе знать еще долго: число впервые выявленных случаев хронических гепатитов намного превышает число острых гепатитов В: в 2004 г. оно составило около 75 000 при 15 000 острых, в 2005 соответственно 68 000 и 12 000. К этому следует добавить 72 600 вновь выявленных носителей вируса гепатита В. У детей в 2005 г. хронических гепатитов выявлено 1 063 случая и 1 900 носителей HBsAg.
Общее число носителей гепатита В в России превышает 3 млн. человек. Около 90% новорожденных от матерей-носителей HBeAg инфицируется в процессе родов, в случае носительства матерью только HBsAg риск вертикальной передачи вируса новорожденному ниже, однако все они имеют высокий риск заражения при грудном вскармливании и тесном контакте с матерью. У новорожденных гепатит В в 90% случаев принимает хроническое течение, при заражении на первом году жизни - в 50%, у взрослых - в 5-10%. Поэтому очевидна важность профилактики основного пути заражения гепатитом В в раннем детстве - вертикальной передачи инфекции - путем вакцинации детей в первые сутки жизни.
В такой ситуации выглядят, по меньшей мере, странно предложения о переносе начала вакцинации детей HBsAg-отр. матерей на возраст 3 месяца. ВОЗ указывает: «Хотя стратегия скрининга всех беременных женщин на HBsAg и вакцинации при рождении только детей, рожденных от таких матерей, может быть применена в областях с низкой эндемичностью ВГВ, она может быть лишь частично эффективной, поскольку женщины с наивысшим риском инфицирования в пренатальном периоде зачастую не наблюдаются и не обследуются» [8]. Помимо того, что в России есть высокоэндемичные регионы, вряд ли возможно целиком полагаться на результаты теста. Проведенные исследования 1200 беременных в 4 городах России показали, что из 16 носителей HBsAg (1,35%) с помощью рутинного теста было выявлено лишь 7, тогда как у 5 беременных рутинный тест был ложно-отрицательным. Три положительных женщины были выявлены из 15, до родов не обследовавшихся. Таким образом, в данной серии наблюдений при очень высоком качестве обследования (всего 0,5% ошибок) не было выявлено около половины носителей.
Вакцинация против гепатита В в 1-й день жизни практикуется во многих странах, в т.ч. с низкой эндемичностью ВГВ-инфекции (Швейцария, Италия, Испания, Португалия). В США Национальный календарь предусматривал возможность начала вакцинации детей, рожденных от HBsAg-отр. матерей, начиная с 2 месяцев жизни; доля детей, получивших первую дозу после родов снизилась с 60% в 2000 г. до 30% в 2002 г. и вновь возросла в 2004 г. до 51%. В период с июля 1999 г. по октябрь 2002 г. произошло более 500 случаев ошибок: ложно-отрицательные анализы на HBsAg, ошибки в интерпретации, в письменной передаче результатов анализа, а также в назначении неправильных анализов (напр., на анти-HBs, анти-НВс, ДНК HBV) [9]. Эти документированные ошибки являются, по-видимому, лишь «верхушкой айсберга»: по оценкам, ежегодно около 2 тыс. детей в США рождаются от не идентифицированных в пренатальном периоде матерей-носителей HBsAg [10]. На основании этих работ предусматривается введение 1-й дозы вакцины против гепатита В при рождении всем детям, независимо от HBsAg-статуса матери, что внесено в календарь США, начиная с 2006 г.
Эти данные показывают, что прививки после рождения служат «страховочной сеткой» для детей, родившихся от HBsAg-позитивных матерей, чей положительный
HBsAg-cTaTyc не был идентифицирован во время беременности. По нашим подсчетам, еоенос прививок на возраст 3 месяца для России в целом будет означать, что минимум 10000 новорожденных от не идентифицированных матерей-носителей HBsAg будут подвергнуты риску заражения и развития хронического гепатита.
Одним из аргументов сторонников переноса прививки на более поздний возраст является сложность организации ее в роддоме, а также возможное снижение охвата другими прививками. Проведенные в России и за рубежом исследования, напротив, показали, что вакцинация против гепатита В при рождении приводит к более высокому показателю своевременного выполнения полного курса как данной вакцинации [11, 12, 13], так и другими календарными вакцинами [14].
Взаимовлияние БЦЖ и ВГВ, вводимых в периоде новорожденности с интервалом в несколько дней не подтвердилось: ни по размерам р. Манту, ни по размерам вакцинального рубчика, ни по уровню антител к HBsAg группы детей, которых начали прививать в роддоме, в возрасте 4,5 мес. и не привитых против гепатита В не отличались.
Не подтверждаются и данные об увеличении числа осложнений БЦЖ (см. выше). Высказывания же о росте других осложнений (дезадаптации, гипербилирубинемий) ни разу не были подкреплены конкретными цифрами. Что касается случаев кровоточивости из места введения 2-й дозы гепатитной вакцины, наблюдавшихся в одном из регионов, диагноз геморрагической болезни новорожденных не вызывает сомнений, т.к. одна инъекция витамина К вела к излечению (дети в роддоме вит. К не получали).
Прививка против гепатита В в 1-й день жизни ребенка не таит для него каких-либо неприятных последствий; сокращение инъекционной нагрузки путем применении комбинированных вакцин (АКДС + гепатит В) при введении последующих доз возможно при изменении схемы вакцинации, например, 0-3-4,5-6, используемой в ряде стран.
Цели программ вакцинации
Цель Европейского бюро ВОЗ по борьбе с гепатитом В - «К 2005 г. или раньше все страны должны достичь 90% охвата 3 прививками против гепатита В в группах, подлежащих поголовной вакцинации» в России достигнута. Национальный проект «Здоровье» предусматривает снижение заболеваемости к 2008 г. в 3 раза путем вакцинации в течение 2 лет всех детей и взрослых до 35-летнего возраста.
Опыт Тайваня и Ю. Кореи показывает, что массовая вакцинация новорожденных резко снижает заболеваемость детей раком печени. При высокой заболеваемости молодых людей, массовая вакцинация лиц до 35-летнего возраста позволит добиться дальнейшего улучшения ситуации.
Вакцинные препараты
Генно-инженерные вакцины (Табл. 2.4) содержат лишь вакцинный белок и являются инактивированными. Они сорбированы на алюминия гидроксиде, "Рименяемый ранее консервант - мертиолят (тимеросал) в ряде вакцин не используется, Эти вакцины следует использовать для прививок новорожденных. Комбинированные вакцины (Табл.2.5), содержащие ВГВ+АКДС могут быть применены при совпадении сРоков вакцинации.
Комбинация ВГВ+АДС-М облегчит плановые прививки подростков, а также позволит сочетать плановую ревакцинацию АДС-М в 7 лет с «внеплановой» вакцинацией против гепатита В. Хранят вакцины при 2-8°С.
Все вакцины гепатита В, в т.ч. комбинированные, высоко иммуногенны, антитела в защитном титре образуются у 95-99% привитых с длительностью защиты 8 лет и более Сероконверсия к вирусу гепатита А при применении вакцины Твинрикс достигает 89$ через 1 мес. после первой дозы и 100% после второй, к вирусу гепатита В - в 93,49 через 2 мес. и 97,7% через 6 мес. Сероконверсия в отношении коклюша, дифтерии и столбняка сопоставима с таковой при применении АКДС. Недоношенные дети с весо\( менее 2 кг, могут давать ослабленный иммунный ответ, их прививают с возраста 2 мес Если же мать является носителем вируса, прививку проводят в первый день жизни с одновременным введением 100 ME специфического иммуноглобулина. Иммуноглобулин используют также для постэкспозиционной профилактики (см. Приложение 3).
методы и схемы вакцинации
Все вакцины предназначены для вакцинации как детей, так и взрослых, включая группы риска (Табл. 1.2), их вводят в возрастных дозах внутримышечно, детям - в пе-еднелатеральную область бедра, взрослым и подросткам - в дельтовидную мышцу, пииам со сниженной свертываемостью крови - подкожно. Все вакцины против гепатита В взаимозаменяемы, но доза каждого препарата для данного возраста должна соответствовать указанной в Инструкции по применению.
С 2002 г. детей 1-го года вакцинируют по схеме 0-1-6 мес., детей матерей-носителей HBsAg прививают по схеме 0-1-2-12 мес. Не привитые дети, чьи матери не являются носителями HBsAg, прививаются вместе с двумя дозами АКДС+ОПВ (или ИПВ), а затем в возрасте 1 г. с вирусными вакцинами. Старшие дети и взрослые прививаются 3-кРатно по схеме 0-1-6 мес.. При необходимости экстренной вакцинации (например, у ИЦ, которым предстоит операция с массивным переливанием крови) для вакцины •"серикс В введена схема 0-7-21 день с ревакцинацией через 12 мес. Комбинированные вакцины против гепатита В широко применяются в странах Ев-ПЧ их иммуногенность не снижается, если вторая прививка проводится через 8-12 еДель после первой; однако детям группы риска вторую дозу лучше вводить не позже, м Через 4-6 недель после первой. Сроки введения третьей дозы могут варьировать в
еще большей степени - до 12-18 мес. после первой дозы. Эти соображения следует учц, тывать при переходе на комбинированные вакцины; в ряде стран (Испания, Казахстан) при начале вакцинации в роддоме используют схемы 0-2-6 мес. и 0-3-6 мес., что позво, ляет применение 2 доз комбинированными вакцинами. Эту возможность следует изу, чить в России для вакцин Бубо-Кок и Тританрикс, введение которых сейчас падае? только на возраст 6 мес. Бубо-М используется для плановых возрастных ревакцинаций (а также первичной вакцинации) детей старше 6 лет, подростков 16 лет и взрослых, которым планируется вакцинация против гепатита В, дифтерии и столбняка.
ГЕП-А+В-ин-ВАК используется для одновременной вакцинации против гепатитов А и В для детей старше 3 лет и взрослых по схеме 0-1-6 месяцев, Теинрикс - с возраста 1 года по той же схеме или экстренно по схеме 0-7-21 день с введением четвертой дозы через 1 год. Вакцинация особенно показана лицам с хроническими заболеваниями печени (носители вируса гепатита С, алкоголики).
В ряде стран детям, родившимся от HBsAg-позитивных матерей, рекомендуется одновременно с вакцинацией введение (в другое место) специфического иммуноглобулина, содержащего HBs-антитела, в дозе 100 ME. Эта схема несколько эффективнее, чем введение только одной вакцины, особенно у детей, матери которых наряду с HBsAg имеют и HBeAg; последнее, несомненно, заслуживает внимания.
Ревакцинация. Наблюдения за лицами, получившими вакцину Энджерикс В (первую, использованную для массовой вакцинации), показали, что антитела сохраняются 18 лет и более, а уровень защиты не снижается за счет иммунологической памяти, даже при исчезновения антител из крови. Это позволило ВОЗ достичь консенсуса о нецелесообразности ревакцинации, по крайней мере, в течение 10-15 лет после использования любой вакцины гепатита В; она показана лишь медработникам (каждые 7 лет) и лицам групп риска (гемодиализ, иммунодефицит). Этот вопрос не стоит и для комбинированных вакцин (в т.ч. и Теинрикс), дающих сходный с моновакцинами иммунный ответ.
Серологический скрининг перед вакцинацией не требуется, поскольку введение вакцины носителям HBsAg не опасно, оно может даже способствовать освобождению от вируса, а для лиц, имеющих антитела к вирусу гепатита В, вакцинация может играть роль бустера.
Тестирование вакцинированных на наличие антител оправдано в группах риска для выявления не ответивших на вакцинацию выработкой антител. Детей от матерей-носителей можно тестировать через 1 и 3 мес. после введения последней дозы; детям с уровнем анти-HBs ниже 10 мМЕ/мл вводят еще 1 дозу вакцины.
Прививочные реакции и осложнения
Вакцины против гепатита В мало реактогенны, у части привитых (до 17%) может развиться гиперемия и уплотнение в месте введения, кратковременное нарушение самочувствия; повышение температуры отмечается в 1-6%. Сравнительное изучение частоты неблагоприятных событий в группах детей, привитых на 1-м году жизни АКДС* ОПВ + гепатитной вакциной и только АКДС + ОПВ, не выявило различий между группами. Также не было выявлено различий в интеркуррентной заболеваемости детей и в их физическом развитии.
С 1980 г. введено более 1 млрд. доз вакцин гепатита В, при этом описаны единичные случаи анафилактического шока (1:600 000), крапивницы (1:100 000), сыпи (1:3"
000), артралгии, миалгии, узловатой эритемы. Мы наблюдали анафилактоидную реак-ию У ребенка с непереносимостью дрожжей (аллергией на хлеб). Описан случай IgA омерулонефрита мезангиально-пролиферативного типа с отложением HBsAg в клубочке и канальцах, начавшегося с гематурии через 2 нед после 2-й дозы ВГВ.
Бубо-Кок, Тританрикс Геп В по реактогенности сопоставим с АКДС (см. раздел 2 5) мало реактогенен и Теинрикс. На введение специфического иммуноглобулина может развиться покраснение в месте введения и температура до 37,5°
Противопоказания
Повышенная чувствительность к дрожжам и другим компонентам препарата, декомпенсированные формы заболеваний сердечно-сосудистой системы и легких. Лиц с острыми инфекционными заболеваниями вакцинируют после выздоровления.
Постэкспозиционная профилактика
Вакцины гепатита В предупреждают инфицирование при введении в ранние сроки после контакта. Не вакцинированные медработники и другие лица, имевшие контакт или возможный контакт с кровью или выделениями больного, носителя или лица с неизвестным статусом (трактуемого всегда как носителя HBsAg), должны вакцинироваться в 1-е сутки, лучше с одновременным введением специфического иммуноглобулина (не позднее 48 ч) в разные участки тела в дозе 0,12 мл (не менее 6 ME) на 1 кг массы тела. Схема вакцинации - 0-1-2-6 мес., лучше с контролем за маркерами гепатита (не ранее 3-4 мес. после введения иммуноглобулина). У вакцинированного ранее медработника при контакте следует немедленно определить уровень антител; при титрах 10 мМЕ/мл и выше профилактика не проводится, при отсутствии - вводят по 1 дозе вакцины и иммуноглобулина (или 2 дозы иммуноглобулина с интервалом в 1 мес.).
Половой партнер больного острым гепатитом В, если он не имеет маркеров гепатита, должен получить 1 дозу специфического иммуноглобулина (его эффект вряд ли Длится более 2 недель) и незамедлительно начать вакцинацию. Эффективность этой меры оценивается в 75%.
Частично вакцинированные грудные дети из семейного контакта с острым гепатитом В должны продолжить начатую вакцинацию по календарю. Не привитым следует ввести 100 ME специфического иммуноглобулина и вакцину. Остальных контактных ЛИД вакцинируют, но тем из них, кто имел контакт с кровью больного, рекомендуются те же меры, что и медицинским работникам.
Вакцинация лиц с хроническими и онкогематологическими болезнями
Лица с хроническими болезнями могут быть привиты против гепатита В в периоде Ремиссии, есть опыт прививок детей с хроническим гломерулонефритом, хроническими Р°нхо-легочными заболеваниями и др. Специальным показанием является хрониче-скр»й гепатит С.
При онкологических и лимфопролиферативных болезнях, требующих повторных
ем°трансфузий, введение вакцины в остром периоде не вызывает должного иммунно-
0 ответа, хотя повторные прививки в конечном счете приводят к сероконверсии более,
сем в 60% случаев [47]. Поэтому начинать следует с пассивной защиты специфиче-
"* иммуноглобулином, вакцинируя в периоде ремиссии.