Селезнев Г.И. Тактика хирурга при ущемленных грыжах: метод, реком. / Под ред. СИ. Филиппова. - Омск: Изд-во ОмГМА, 2006. -30 с.
Методические рекомендации посвящены актуальной проблеме ургентной хирургии - лечению ущемленных грыж живота и предназначены для студентов медицинских вузов, интернов, врачей хирургов. В соответствии с требованиями учебной программы подробно рассмотрены общие положения, патогенез, виды и механизмы ущемления, клиническая картина и вопросы диагностики. Отражены положения хирургической тактики, предоперационной подготовки и послеоперационного периода. Особое внимание уделено особенностям операций при ущемленной грыже с учетом анатомических особенностей различных грыж и осложнений.
Рецензенты:
-
академик АМТН, доктор медицинских наук, профессор В.Л.По-луэктов,
-
академик АМТН, доктор медицинских наук, профессор К.К.Козлов.
Мотивация изучения темы. Ущемленная брюшная грыжа -опасное для здоровья и жизни заболевание, требующее выполнения неотложного хирургического вмешательства. Клиницисту-хирургу часто приходится лечить больных с различными формами грыжи. Ввиду вовлечения в процесс ряда органов брюшной полости (кишечник, сальник и др.) - в организме больного развиваются тяжелые расстройства, нередко связанные с нарушением проходимости кишечного тракта, развитием интоксикации, нарушениями метаболических реакций, кислотно-щелочного и водно-электролитного обмена. Будучи нераспознанными и неустраненными, эти нарушения во многом предопределяют неблагоприятный исход заболевания. Поэтому, четкое знание этиологии и механизмов нарушений при ущемленных грыжах является необходимым условием своевременного и правильного оказания помощи больным.
Цель изучения. В результате самостоятельной работы студент должен знать:
-
Нормальную и топографическую анатомию живота.
-
Механизмы возникновения брюшных грыж с учетом анатомических изменений в области их образования.
-
Современные теории патогенеза заболевания.
-
Механизмы патологоанатомических изменений органов и тканей в области ущемленной грыжи.
-
Патогенез развития общих нарушений в организме при ущемлении грыжи.
-
Клинические симптомы ущемленной брюшной грыжи.
-
Тактику хирурга при ущемленной грыже.
-
Методы хирургического лечения ущемленной грыжи и ведения послеоперационного периода.
Дляуспешного освоения темы необходимо:
-
Повторить из курса топографической анатомии тему - «живот».
-
Проработать рекомендуемые источники литературы с учетом изучаемой темы.
-
Ответить на представленный перечень контрольных вопросов и задач.
Основные вопросы
-
Общие понятия об ущемленных грыжах.
-
Патогенез ущемленных грыж.
-
Виды ущемленных грыж.
-
Клиническая картина и диагностика ущемленных грыж.
-
Хирургическая тактика при ущемленной грыже.
-
Операции при ущемленных грыжах живота.
-
Ведение послеоперационного периода.
-
Реабилитация больных.
Вопросы диагностики и тактики при ущемленных грыжах до настоящего времени являются областью повышенного внимания хирургов. Это связано с высокой послеоперационной летальностью, варьирующей от 4,7 до 7,8%. Опыт показывает, что успешное лечение ущемленных грыж зависит от ряда факторов:
а) правильной диагностики,
б) своевременной госпитализации больных,
в) своевременной и адекватно выполненной операции,
г) правильного и рационального ведения больных в послеопера- ционном периоде,
д) квалифицированной реабилитации.
Введение
Ущемление (Incarceratio) - одно из тяжелых форм осложнения брюшных грыж. Под ущемлением понимают внезапное сдавление содержимого грыжи в грыжевых воротах (ущемляющем кольце). Ущемлению может подвергнуться любой орган, находящийся в грыжевом мешке. Это грозное осложнение встречается у 3-15% больных (Н.В.Воскресенский, С.Л.Горелик, 1965 и др.).
Принято различать три вида ущемления: эластическое, каловое и смешанное.
Под эластическим ущемлением понимают внезапное выхож-дение внутренностей через узкие грыжевые ворота под воздействием повышенного внугрибрюшинного давления в момент наивысшего физического напряжения (поднятие больших тяжестей, резкое сгибание туловища, прыжки с большой высоты и т.д.). Обязательным условием эластического ущемления является наличие узких грыжевых ворот.
Если провести аналогию эластического ущемления с острой кишечной непроходимостью, то ее можно отнести к странгуляционной форме с типичной для нее клинической картиной.
Под каловым ущемлением понимают сдавление грыжевого содержимого, которое возникает из-за резкого переполнения приводящего отдела кишки содержимым, что неизбежно приводит к сдавле-нию просвета и брыжейки отводящего отдела кишки. При этом возникает аналогия как с странгуляционной, так и обтурационной формами кишечной непроходимости. Каловое ущемление возникает, как правило, у пожилых и старческого возраста пациентов, длительное время страдающих грыжами. Грыжевые ворота при каловом ущемлении обычно бывают широкими. Сочетание эластического и калового называют смешанным ущемлением.
РЕДКО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ФОРМЫ УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖ
Мы решили напомнить о редко встречающихся ущемленных грыжах в связи с их особенностями клинического течения, диагностика которых ставит в тупик даже маститых хирургов.
-
Ретроградное или W - образное ущемление встречается по данным Н.В.Вознесенского и СЛГорелика в 2,6% всех случаев ущемления и характерно для лиц пожилого возраста. Коварность этого ущемления состоит в том, что ущемленный отдел кишки находится в свободной брюшной полости, а сдавливающие его две неизмененные петли кишки в просвете грыжевого мешка. Оперирующий хирург должен знать и помнить, что если в грыжевом мешке имеется две петли, то необходимо осмотреть межуточный отдел и определить его жизнеспособность.
-
Пристеночное ущемление (грыжа Рихтера) встречается относительно редко. Сущность ее заключается в том, что в узких грыжевых воротах ущемляется участок противобрыжеечной стенки кишки, что вызывает частичную острую кишечную непроходимость и в значительной мере затрудняет диагностику. Положение усугубляется в тех случаях, когда ущемление происходит во внутреннем отверстии канала (начинающая грыжа) и опухолевидное образование, характерное для грыжи, не будет заметно на брюшной стенке. Диагностировать в данной ситуации ущемленную грыжу возможно лишь введением исследуемого пальца в наружное отверстие грыжевого канала и с помощью лапароскопии.
ПАТОГЕНЕЗ
В момент ущемления в грыжевом мешке образуется замкнутая полость, содержащая ущемленный орган, в котором нарушено кровообращение. В результате - в кишке возникает вначале венозный стаз, что выражается отечностью и венозным полнокровием кишечной стенки. Затем наступает диапедез форменных элементов крови в просвет кишки и грыжевого мешка. Одновременно начинается разложение содержимого кишки и образование большого количества токсинов, которые всасываясь в кровь, вызывают интоксикацию организма. В течение ближайших 2 часов возникает тромбоз артериальных сосудов брыжейки и некротизация кишки. Микрофлора получает свободный доступ в просвет грыжевого мешка. Необходимо помнить следующее:
а) некроз стенки кишки начинается со стороны слизистой;
б) в последнюю очередь процесс переходит на серозный покров. Следовательно, наличие неизмененного серозного покрова кишки не является показателем ее целостности. Об этом необходимо знать и помнить, особенно начинающим хирургам, и не быть излишне оптимистичными при определении жизнеспособности ущемленного органа.
Жидкость, которая скапливается в грыжевом мешке, называется грыжевой водой. Вначале она прозрачная бесцветная и без запаха. Затем, по мере диапедеза эритроцитов, приобретает геморрагический и, наконец, гнойный характер с колибациллярным запахом. Развивается, так называемая «флегмона грыжевого мешка», термин, не озражающий сути патологического процесса. Нагноению подвергается не только грыжевой мешок, но и содержимое его. Затем воспалительный процесс распространяется на окружающие ткани. В результате возникает, по сути дела «грыжевая флегмона». Она может закончиться:
а) прорывом содержимого в брюшную полость с последующим раз- витием разлитого перитонита;
б) прорывом содержимого наружу с развитием кишечного свища (наиболее благоприятный вариант).