Клинический диагноз.

Острый аппендицит.

Хронический гастрит в стадии ремиссии.

Обоснование диагноза.

Диагноз острый аппендицит поставлен на основании:

1. Жалоб больного при поступлении (на постоянные острые боли в правой подвздошной и паховой областях, не иррадиирующие, не зависящие от положения тела; на тошноту, однократную рвоту переваренной пищей; на повышение температуры тела до 37,5о С, сопровождающееся общей слабостью и ознобом)

2. Анамнеза заболевания. В начале болезни появился характерный для острого аппендицита абдоминальный дискомфорт (боль в верхней половине живота без четкой локализации), через 4 часа боли сместились в правую подвздошную и паховую область – фаза миграции боли (симптом «перемещения боли» Кохера-Волковича). Характер болей соответствует картине острого аппендицита: боли не иррадиируют, картина боли развертывается в течение нескольких часов. Через несколько часов после начала абдоминального дискомфорта появилась тошнота, была однократная рвота – признаки также характерные для клиники острого аппендицита. Повышение температуры до субфебрильных цифр, сопровождающееся общей слабостью, ознобом может наблюдаться в клинической картине острого аппендицита.

3. Данных лабораторных и инструментальных исследований.

Общий анализ крови: лейкоцитоз - 16.2 х 10^9/л Данные УЗИ: Аппендикс не визуализируется. Отмечается резкая болезненность при УЗИ исследовании купола слепой кишки. Патологии других органов брюшной полости не выявлено.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Дифференциальная диагностика проводится со следующими острыми хирургическими заболеваниями:

• перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки

• острой кишечной непроходимостью

• воспалением меккелева дивертикула

• острым холециститом

• острым панкреатитом

• почечной коликой

Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки отличается от аппендицита наличием классической триады симптомов: анамнез язвенной болезни, внезапная кинжальная боль в эпишастрии, «доскообразное» напряжение мышц брюшной стенки. При перфорации язвы редко бывает рвота, повышение температуры тела. Можно определить свободный газ в брюшной полости при перкуссии (исчезновение печеночной тупости) и на рентгене (светлая полоска газа под правым куполом диафрагмы). Кроме того, при данном состоянии иная клиническая картина болевого синдрома. Попавшее в брюшную полость содержимое и воспалительный экссудат спускаются по правому боковому каналу в правую подвздошную ямку, из-за чего боль из эпигастрия перемещается в правый нижний квадрант живота. Это может напомнить характерный для аппендицита симптом «перемещения боли» (Кохера-Волковича). Но при перфорации боль именно распространяется, а не перемещается из эпигастрия в гипогастрий, то есть боль, защитное напряжение в верхней части живота, симптомы раздражения брюшины в эпигастрии сохраняются, увеличивается лишь площадь брюшной стенки, где эти симптомы можно определить. У больных острым аппендицитом при «миграции» боли в правую подвздошную область признаков раздражения брюшины в остальных отделах живота и исчезновения печеночного притупления не определяют. Кроме того, выявленная при УЗИ картина, не соответствует таковой при перфорации язвы желудка/двенадцатиперстной кишки.

Острая кишечная непроходимость. Боли при острой кишечной непроходимости сопровождаются многократной рвотой, не приносящей облегчения. При пальпации живота не находят признаков раздражения брюшины, а во время рентгенологического исследования органов брюшной полости в петлях кишечника обнаруживают уровни жидкости («чаши Клойбера»).

Воспаление меккелева дивертикула (острый дивертикулит) характеризуется симптомами, напоминающими клиническую картину острого аппендицита, однако при остром дивертикулитеобнаруживают более медиальную и более высокую локализацию болей в животе (ближе к пупку). Осмотр подвздошной кишки на протяжении 18-120 см от илеоцекального перехода во время лапароскопии или на этапе интраоперационной диагностики позволяет поставить правильный диагноз.

Острый холецистит. Чаще всего начинается после нарушения диеты с острой боли в эпигастрии, локализующейся затем в правом подреберье. Начальная стадия приступа сопровождается нередко многократной рвотой пищей и желчью. В отличие от острого аппендицита зона максимальной болезненности соответствует проекции дна желчного пузыря. Здесь же обнаруживают напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, пальпируют увеличенный болезненный желчный пузырь. Выявляются симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси. При УЗИ у пациента патологических изменений желчного пузыря не выявлено.

Острый панкреатит. Эпигастральную фазу аппендицита можно принять за острый панкреатит, если она проявляется особенно ярко и сопровождается болью в надчревной области, тошнотой. Рвота при остром панкреатите, как правило, обильная. Боль при панкреатите иррадиирует в спину, опоясывает больного по типу обруча или полуобруча. Обычно наблюдается выраженная тахикардия при нормальной температуре тела. Живот остается мягким, болезненным только в эпигастрии. Обращает на себя внимание несоответствие между тяжестью состояния и умеренной мышечной защитой лишь в верхних отделах живота. Кроме того, обнаруживаются характерные для панкреатита симптомы: Керте, Мейо-Робсона, Воскресенского. При УЗИ обнаруживаются характерные для панкреатита изменения поджелудочной железы в размерах и плотности.

Правосторонняя почечная колика. Начинается обычно с острой боли в правой половине поясничной области. Боль может смещаться в правую подвздошную область, иррадиировать в бедро, промежность, половые органы. Боли могут сопровождаться рвотами, частыми позывами на мочеиспускание. При этом не будет интенсивной, типичной для аппендицита, локальной болезненности в животе, симптомов раздражения брюшины. В анализе мочи обнаруживается значительное количество свежих эритроцитов. При УЗИ визуализируются конкременты в лоханке или в мочеточнике на фоне чашечек и лоханки почки.