Показания к хирургическому лечению.
Лечебная тактика при остром аппендиците заключается в возможно более раннем удалении червеобразного отростка. При диагнозе «острый аппендицит» экстренную операцию выполняют у всех больных, поскольку частота осложнений и летальность напрямую зависят от времени, прошедшего с момента начала заболевания. Чем длительнее этот период, тем чаще встречаются осложнения и тем выше послеоперационная летальность.
Предоперационный эпикриз.
ФИО, 27 лет, находится в отделении с 15.02.2014 г.
Клинический диагноз: Острый аппендицит.
Жалобы при поступлении: на постоянные острые боли в правой подвздошной и паховой областях, не иррадиирующие, не зависящие от положения тела; на тошноту, однократную рвоту переваренной пищей; на повышение температуры тела до 37,5о С, сопровождающееся общей слабостью и ознобом.
Из анамнеза: Заболел 14.02.2014 г. остро, когда в 17:00 на фоне полного благополучия появились острые боли в верхней половине живота без четкой локализации. Боли не зависели от положения тела и физической активности, не иррадиировали. По данному поводу пациент никаких действий не принимал, к врачу не обращался. Вскоре к имеющимся проявлениям присоединилась тошнота, была однократная рвота переваренной пищей. После рвоты характер болей не изменился, облегчения состояния не последовало. К девяти часам вечера интенсивность боли стала нарастать, поменялась локализация: правая подвздошная и паховая область. Поднялась температура до 37,5о С, сопровождалась общей слабостью и ознобом. Пациент обратился за скорой медицинской помощью и с подозрением на острый аппендицит был доставлен в ГКБ № 20.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Результаты лабораторных и инструментальных методов исследований.
Общий анализ крови: гемоглобин 1599 г/л, эритроциты 5,37 млн/мл, лейкоциты 16,2 тыс/мкл, тромбоциты 245 тыс/мкл.
Биохимический анализ крови: общий белок 60г/л, глюкоза 4,2 ммоль/л, общий билирубин 21 мкмоль/л, АЛТ 19 ед/л, АСТ 18 ед/л
Коагулограмма: в пределах нормы
Группа крови: А(II) вторая, Rh(+) положительный.
Иммунологическое исследование: RW, HIV-Ab, HCV-Ab, HBsAg – отр
ЭКГ: Ритм синусовый, 82 удара/минуту
Рентгенография органов грудной и брюшной полости: инфильтративных изменений нет. Легкие и сердце в норме.
УЗИ-заключение: Свободной жидкости в брюшной полости нет. Структурных изменений не выявлено. Нельзя исключить мелкие конкременты обеих почек. Острый аппендицит.
Показания к операции: острый аппендицит.
Предполагаемый объем оперативного вмешательства: планируется проведение диагностической лапароскопии, дальнейшая тактика хирургического лечения будет определена интраоперационно.
Хирургическое лечение.
ТЕХНИКА АППЕНДЭКТОМИИ.
Разрез передней брюшной стенки производят по Волковичу—Дьяконову—Мак Бурнею (косой разрезв правой подвздошной области между наружной и средней третью линии, проводимой от правой верхней передней ости к пупку).
Рассекают кожу и подкожную клетчатку, кровоточащие сосуды захватывают зажимами и перевязывают тонким кетгутом. Края кожной раны обкладывают салфетками и по зонду Кохера или пинцету рассекают по ходу волокон апоневроз наружной косой мышцы живота (рис. 1). Края рассеченного апоневроза тупыми крючками растягивают в стороны, рассекают перимизий и тупо раздвигают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота по ходу волокон (рис. 2). Мышцы растягивают крючками по длине кожной раны, а затем сдвигают предбрюшинную клетчатку с париетальной брюшины. Брюшину захватывают двумя анатомическими пинцетами и, приподняв ее в виде конуса, рассекают на небольшом протяжении скальпелем или ножницами (рис. 3). Разрез брюшины расширяют кверху и книзу (рис. 4). К краям брюшины зажимами Микулича фиксируют марлевые салфетки.
Рисунок 1. Разрез передней брюшной стенки по Волковичу—Дьяконову—Мак Бурнею. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота.
Рисунок 2. Разрез передней брюшной стенки по Волковичу— Дьяконову—Мак Бурнею. Расслаивание внутренней косой и поперечной мышц живота.
Рисунок 3. Разрез передней брюшной стенки по Волковичу— Дьяконову—Мак Бурнею. Рассечение париетальной брюшины между двумя пинцетами.
Рисунок 4. Разрез передней брюшной стенки по Волковичу—Дьяконову-Мак Бурнею. Рассечение париетальной брюшины по длине раны.
При наличии в брюшной полости экссудата его удаляют аспиратором или марлевыми салфетками. Края раны растягивают тупыми крючками. Затем отыскивают слепую кишку, осторожно захватывают ее анатомическим пинцетом, извлекают в рану и удерживают марлевой салфеткой (рис. 5). Если червеобразный отросток сразу не вывелся с кишкой в рану, то для отыскания его перебирают кишку по taenia libera до появления в нижнем углу раны основания отростка. В брыжейку отростка вводят 5—6 мл 0,5 % раствора новокаина. Затем червеобразный отросток осторожно захватывают анатомическим пинцетом и извлекают из брюшной полости (рис. 6). В тех случаях, когда червеобразный отросток не выводится в рану, его извлекают указательным пальцем. При наличии рыхлых сращений их осторожно расслаивают, плотные же сращения рассекают между зажимами. Выведенный отросток фиксируют мягким зажимом Шапи, наложенным на брыжейку вблизи его вершины. После этого толстой шелковой или кетгутовой нитью при помощи иглы Дешана или кровоостанавливающего зажима перевязывают брыжейку у основания отростка (рис. 7). Если для перевязки брыжейки пользуются кетгутовой нитью, то ее обязательно завязывают тремя узлами. Очень низко накладывать лигатуру на брыжейку не следует, чтобы не перевязать артериальных ветвей, питающих стенку слепой кишки. При короткой брыжейке ее перевязывают двумя — тремя участками. Концы нитей берут на зажим и ножницами пересекают брыжейку, держась ближе к червеобразному отростку (рис. 8).
Рисунок 5. Рисунок 6.
Выведение слепой кишки в рану. Извлечение отростка в рану.
Рисунок 7. Перевязка брыжейки червеобразного отростка.
Рисунок 8. Рассечение брыжейки червеобразного отростка.
После мобилизации отростка на расстоянии 1—1,5 см от него на слепую кишку накладывают тонким шелком серозно-мышечный кисетный шов (рис. 9). Основание отростка пережимают двумя зажимами Кохера. Один из них — нижний — снимают и по образовавшейся борозде отросток перевязывают кетгутовой нитью (рис. 10). Между лигатурой и оставшимся зажимом червеобразный отросток пересекают скальпелем (рис. 11), а культю его смазывают настойкой йода и погружают кисетным швом (рис. 12). Иногда поверх кисетного шва для большей герметичности накладывают Z-образный шов (рис. 13).
Рисунок 9. Наложение кисетного шва на слепую кишку вокруг основания отростка.
Рисунок 10. Перевязка червеобразного отростка. Рисунок 11. Отсечение отростка.
Рисунок 12. Погружение культи червеобразного отростка кисетным швом.
Рисунок 13. Наложение Z-образного шва.
Культя брыжейки отростка может припаяться к соседним органам брюшной полости (сальник, петли кишок), что может привести к кишечной непроходимости, поэтому целесообразно подвязывать ее к кисетному или Z-образному шву. После удаления червеобразного отростка слепую кишку погружают в брюшную полость. Убедившись в отсутствии кровотечения из брыжейки отростка, рану брюшной стенки послойно зашивают наглухо. Брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом, мышцы, апоневроз и подкожную жировую клетчатку — узловыми кетгутовыми швами. На кожу накладывают узловые шелковые швы или металлические скобки.
В некоторых случаях острого аппендицита брюшную полость дренируют тонкой резиновой или хлорвиниловой трубкой для последующего введения антибиотиков.
Введение резиновой трубки показано в тех случаях, когда в брюшной полости имелся гнойной выпот, а также при флегмонозных изменениях слепой кишки.
После вскрытия аппендикулярного абсцесса вместе с резиновой трубкой в брюшную полость вводят одни—два марлевых тампона.