Задача по педиатрии

Мальчик М., 5 лет, осмотрен педиатром в связи с жалобами на выделения из носа и чихание.

Анамнез заболевания: ребенок заболел 2 года назад, когда в апреле появились сильный зуд и жжение глаз, слезотечение, светобоязнь, гиперемия конъюнктивы. Позднее к описанным клиническим проявлениям присоединились зуд в области носа и носоглотки, заложенность носа, затрудненное дыхание. Некоторое облегчение приносили антигистаминные препараты, гормональные мази и капли местно. В середине июня симптомы заболевания прекратились.

Из семейного анамнеза известно, что мать ребенка страдает экземой, у самого больного детская экзема отмечалась до 3 лет.

При осмотре: мальчик астенического телосложения. Кожные покровы чистые, сухие. Дыхание через нос затруднено, больной почесывает нос, чихает. Из носа обильные водянистые выделения. Веки отечны, конъюнктива гиперемирована, слезотечение. Частота дыхания 22 в минуту. В легких дыхание пуэрильное. Тоны сердца ритмичные, громкие. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание не нарушены.

Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии

Общий анализ крови: НЬ - 112 г/л, Эр - 3,2х10¹²/л, Лейк - 7,2х10⁹/л, п/я - 3%, с - 34%, э - 12%, л - 50%, м - 1%, СОЭ - 5 мм/час.

Скарификационные тесты: резко положительные (+++) с аллергенами пыльцы ольхи, орешника; латентная аллергия к пыльце полыни, которая клинически еще не проявилась.

Задание к задаче по педиатрии

1. Поставьте диагноз.

2. Наметьте план дополнительного обследования.

3. Какие могут применяться инструментальные методы обследования и с какой целью?

4. Каковы основные принципы лечения?

5. Возможны ли синуситы при данной патологии и каковы их клинические проявления?

6. Какие изменения со стороны глаз могут быть у больного?

7. Каковы механизмы развития аллергических реакций?

8. Чем характеризуется аллергическая реакция I типа (немедленного)?

9. Какие бронхи наиболее склонны к спастическому сокращению?

10. Какие физико-химические изменения характерны для острого воспаления?

11. Какие ингаляционные глюкокортикоидные препараты Вы знаете?

Ответ к задаче по педиатрии

1.Дз:Поллиноз, риноконьюктивальная форма.

2,3.Доп.обсл:аллерг.обслед(кожные скарифик.пробы, опред-е специф.IgE),риоскопия (полипоз носа+восп.изм-я).

4.Леч:совмест.набл-е пед.и аллерголога. При аллерг.коньюктивите- оптикром (р-р кромогликата Na для закап.в глаза). В ремисс-важна специф.гипосенс. При вовлеч.в процесс слиз.обол респират.тракта -предсезонные курсы интал+задитен.Разобщен.с причиннозначимыми аллергенами,удал.пыли,влажн.уборка,проветр. Антигист.антаг-ты Н1 рецепт(димидрол, тавегил),фенотиазины(пипольфен), этилендиамины(супрастин), пиперидины(перитол) Антигист.II пок-я: астемизол, кларитин, кестин, зиртек. При риноконьюкт.форме: Н1блокаторы+вазоконстрикторы: актифед, клариназа, ринопронт;

5.Есть ли синуситы:У 98%-ринит+другие пораж-я ЛОР орг.(синусит, назофарингит, аденоидит)г.б, болезненн.при пальп.в т.вых. тройнич нерва, бледн.и отек мягк.тк.лица=топографии пораж. пазухи;

6.Изм-я глаз:гиперемия коньюктивы, слезотечение;

7,8 . Мех-мы разв-я аллерг р-ций: в основе-иммунопатолог мех-мы, кот развив и реализ.свое патол д-е, если ребенок предрасп.к аллерг заб-ям. Одном из важнейш.ф-ров явл.насл.предрасполож-ть. При возд-вии экзогенн.неинфекц.аллергенов разв-ся имм/патолог.р-ция 1типа с синтезом и фиксацией на тучн.кл.и базофилах специф IgE. Повторн.экспозиция аллергена=>IgE –зависимой активации тучн.кл. в слизистой ДП=>высвобожд.гистамина, триптазы,MRSA, активация с-за ПГ,ЛТ и высокомолекулярн.белковых медиаторов.Медиаторы оказывают сосудорасш.д-е и повыш прониц-ть сос, усил.секреции желез (ринорея), вызыв.спазм гладк.муск.бронхов, стимуляц.аффер. нервн.оконч: зуд, чихание, кашель, высвобожд.субстанции Р, тахикининов, дальнейш.дегранул.тучн.клеток. Немедленная атопич. р-ция развив.спустя неск.мин. после возд-я специф.аллергена на сенсибилизир.орг-м. Если проявл-я аллергич р-ции ч/з 6-12 ч, то это р-ции поздн.или отсроч/аллерг р-ции. Это связано с привлеч. CD4+ Т-лимф, эозинофилов, базоф.и нейтроф. Активированн.эозинофилы секретир.высокотоксичные белки=>токсическое д-е на эпителий ДП, базальн.мембрану, сосуды гл.мышц бронхов.Хр.аллергич восп-е бронхов=>гиперреактивность ДП. В развитии БА важн.роль иммунн. комплексов,кот.образ-ся при повторн.контакте с приципитирующ. антителами. Клинической манифестации респират.аллергозов часто предшествует инф заб-е ДП, повреждается эпителий, сниж.барьерн. ф-ция, повыш.ее прониц-ть для неинф аллергенов.

10.Физ-хим.изм-я при о.восп:Отек, покрасн, боль. Фазы восп-я: альтерациz+выброс медиаторов=>экссудация, пролиферация;

11.Ингаляц.КС:Беклометазона дипропионат(Бекотид,Бекломет), Ингакорт,пульмикорт,фликсотид.

Задача по педиатрии

Девочка 6 лет. Участковый врач посетил ребенка на дому по активу, полученному от врача неотложной помощи. Жалобы на приступообразный кашель, свистящее дыхание.

Девочка от первой нормально протекавшей беременности, срочных родов. Масса тела при рождении 3400 г, длина 52 см. Период новорожденное - без особенностей. На искусственном вскармливании с 2 месяцев. До 1 года жизни страдала детской экземой. Не переносит шоколад, клубнику, яйца (на коже появляются высыпания).

Семейный анамнез: у матери ребенка рецидивирующая крапивница, у отца - язвенная болезнь желудка.

В возрасте 3 и 4 лет, в мае, за городом у девочки возникали приступы удушья, которые самостоятельно купировались при переезде в город. Настоящий приступ возник после употребления в пищу шоколада. Врачом неотложной помощи проведены экстренные мероприятия. Приступ купирован. Передан актив участковому врачу.

При осмотре: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, синева под глазами. На щеках, за ушами, в естественных складках рук и ног сухость, шелушение, расчесы. Язык «географический», заеды в углах рта. Дыхание свистящее, слышное на расстоянии. Выдох удлинен. ЧД - 28 в 1 минуту. Над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком, аускультативно: масса сухих хрипов по всей поверхности легких. Границы сердца: правая - на 1 см кнутри от правого края грудины, левая - на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии. Тоны приглушены. ЧСС - 72 ударов в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2 см из-под реберного края. Селезенка не пальпируется. Стул ежедневный, оформленный.

Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии

Общий анализ крови: НЬ - 118 г/л, Эр -4,Зх10¹²/л, Лейк - 5,8х10⁹/л, п/я - 1%, с - 48%, э - 14%, л - 29%, м - 8%, СОЭ - 3 мм/час.

Общий анализ мочи: количество - 100,0 мл, относительная плотность - 1,016, слизи - нет, лейкоциты - 3-4 в п/з, эритроциты - нет.

Рентгенограмма грудной клетки: легочные поля повышенной прозрачности, усиление бронхолегочного рисунка в прикорневых зонах, очаговых теней нет.

Задание к задаче по педиатрии

1. Ваш диагноз? Обоснование диагноза.

2. Этиология данной формы заболевания?

3. Укажите 3 звена патогенеза обструктивного синдрома у ребенка.

4. Неотложные мероприятия, необходимые в данном случае?

5. Назначьте лечение, необходимое в межприступном периоде.

6. В каком случае необходима госпитализация ребенка?

7. Какие дополнительные исследования, проведенные во внеприступном периоде, подтвердят данную форму заболевания?

8. Каким специалистам необходимо показать ребенка?

9. Какими видами спорта нужно заниматься ребенку?

10. Какую связь имеют заболевания у родителей и у ребенка?

Ответ к задаче по педиатрии

1.Бр.астма, легк.теч, приступн.период. Нейродермит, обострение. Поливалентная аллергия.Обосн: анамнез, ауск: дых.свистящее,масса сухих хр, кожные покровы бледные, синева под глазами(гипоксия)

2. Этиол: Разв-е БА тесно связ.с комплексом генет.и внешнесредов. ф-ров.Среди ф-ров,повыш.вероят-ть разв-я астмы у детей, выдел. неуправляем(наследст+биологич) и управляемые (поддающ.коррекц =образ жизни реб). Наследст.ф-ры=определяющее значение в предрасполож-ти к: атопии, высок. с-зу реагинов (IgE), гиперреак-ти бронхов.Генетич.мех-мы ответственны за состояние β-а/р бронхов, акт-ть с-за ЛейТриен.и ряда цитокинов. Одним из значимых ф-ров, способств.возни-ю БА и усугубл д-е причинных ф-ров, явл-ся ОРВИ

3.3 зв.ПЗа:Бр/спазм,отек,наруш.деят-ти бронх.желез (дискриния)

4.Неотл:устран.прич, ингаляция β2агониста(сальбутам, вентолина, тербуталин(Бриканил), фенотерол(Беротек)- коротк.д-е, пролонгир- Серевент,Форадил),небулайзерн.терапия.Сост-е стабильн, симпт.abs, ПСВ 80% или >. Если нестабильн,ПСВ<80%=>повторить ингаляцию ч/з 20‘, повторн.ингаляции ч/з 4-6ч(можно эуфиллин в стац).

5. Леч-е межприст.п-д: после ликвид.приступа-набл-е за ребенком, мониторир.ПСВ с пом.пикфлоуметра, в стац – пульсоксиметрию, газы крови. Бронхоспазмолит.терапия кажд.4-6ч бодрствования. β2 агонисты в форме дозирующего аэрозоля или энтерально. Пр/восп.терапия(недокромилNa, кромогликатNa, ингаляц.стероиды (Бекотид, Бекломет, Ингакорт), постеп.сниж.бр/дилят-ов,кетотифен или задитен при кожн.проявл-ях восстановл.и поддерж-е жизненной акт-ти ребенка, посещ.астма-школы, ЛФК, физиотер, закаливание, проветрив,плавание, санация очаг.хр.инф, инглорефлексотерапия, специф.имм/тер(в микродозах вводят аллегрен, потом увелич. дозу).

6.Показания к госп:abs клин.эффекта от провод.терапии в теч 1-3 ч, выраженная тяжесть сост,ПСВ<60%,симпт.дегидратации, признаки тяж.бакт.инф-ции – лих-ка, интокс,данные за пневм, резидуальные симпт.у ребенка, недавно перенесш.тяж.приступ с длит.госп-цией, разв-е астмат.стат,+дети с риском разв-я ослож-ий и по соц пок-ям

7.Дополн.м-ды иссл: ФВД в п-д обостр. и в ремисс=оценка степени обструкц.бронхов, пикфлоуметрия в домашн.усл-ях 2-3 р\день, аллергол.обслед-е:скарифик.пробы, выявл-е неспециф.гиперреакт-ти бронхов в ремисс:оценка ОФВ потом физ нагрузка 6-8 мин=>опять оцен.ОФВ1 и ч/з 5-10’+ ингаляционн.провокац.пробы с неспециф. агентами(гистамин). Опред-е концентрации NO в выдых.возд

8.Спец-ты:Аллерголог, пульм, врач ЛФК ,дермат, г/энт, ЛОР, стомат.

9. Виды спорта:плавание,акад.гребля,фигурн.катание.

10.Связь заб-й у родит.и реб:отягощен аллерголог.анамн.и развитие данного заб-я у ребенка могло быть обусловленно генетически.