Риккетсиозы человека

Редкий вариант сыпи – папулезный (roseola elevata) наблюдается у привитых. В период реконвалесценции кожа бледная, черты лица осунувшиеся.

При поражении периферических сосудов и присоединении вторичной флоры возможно развитие пролежней, гангрены конечностей (в годы Великой отечественной войны до 1%).

На 3-м месте по диагностической значимости – изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. В начальный период – тахикардия, приглушение тонов сердца, гипотония. В период разгара – усиливается гипотония вплоть до развития коллапса. Тахикардия отмечается не всегда, но глухость тонов сердца,

некоторое расширение границ постоянно. В тяжелых случаях могут иметь место систолический шум на верхушке, экстрасистолия. На ЭКГ – некоторое снижение вольтажа, уплощение зубца Т (иногда отрицательный), увеличение интервала PQ. Изменения в сердце обусловлены дистрофическими нарушениями в миокарде. Деятельность сердца восстанавливается с 5-6 дня периода реконвалесценции и нормализуется через 3-4 недели. Таким образом,

изменения со стороны сердца при сыпном тифе не столь значительны, как нарушения сосудистого аппарата. В связи с расширением сосудов и гипотонией замедляется скорость кровотока, развивается гипоксия тканей во все периоды болезни. Наиболее грозным осложнением со стороны сосудистой системы является коллапс. Чаще он наблюдается в разгар болезни и в первые дни периода реконвалесценции. В период реконвалесценции могут выявиться миокардит, тромбозы и тромбоэмболии. Последние могут быть причиной смерти (эмболия легочной артерии) или инфаркта любого органа (сердца,

мозга).

Со стороны органов дыхания каких-либо специфических для сыпного тифа изменений не наблюдается. Но уже с первых дней болезни в процесс вовлекается и эта система в форме ринита, ларингита, трахеобронхита,

бронхита. Данная патология характерна и для периода разгара. Частота

21

дыхания обычно соответствует температуре и пульсу (один вдох на 4

сердечных сокращения). Одышка возможна при поражении токсином дыхательного центра.

Но в любой период болезни (чаще в период разгара и реконвалесценции)

возможно присоединение пневмонии. Она является самым частым осложнением (до 40 % всех осложнений, в тяжелых случаях даже 72 %). В

основном пневмонии вызываются вторичной флорой, но могут быть риккетсиозными и гипостатическими.

Изменения в системе пищеварения напоминают таковые при других инфекционных заболеваниях с общетоксическим синдромом. Больные обычно жалуются на потерю аппетита и жажду, иногда даже боль в эпигастрии,

задержку стула. Объективно отмечается сухость слизистых полости рта, что связано с уменьшением саливации. Язык в первые дни обложен белым налетом,

в период разгара – коричневым. Может быть даже фулигинозным, с

трещинами. Пальпация живота безболезненна. В тяжелых случаях может быть метеоризм (атония кишечника обуславливает и запоры). Увеличение размеров печени с конца первой недели является почти 100% симптомом. Спленомегалия разными авторами отмечалась в 35-75% и даже 95% случаев. Такое различие связано с использованием разных методов исследования (пальпаторных или перкуторных). Особенностью спленомегалии является раннее ее появление – с

4-го дня болезни и быстрый регресс (ко 2-3 дню реконвалесценции).

Органы мочевыделения. У большинства больных в разгар болезни есть олигурия (за счет задержки жидкости в тканях), может быть положительным симптом Пастернацкого (при наличии кровоизлияний в почечную капсулу). В

тяжелых случаях у трети больных наблюдается парадоксальная ишурия

(задержка мочеиспускания при переполненном мочевом пузыре). Это связано с поражением центральной и симпатической нервной системы, и как следствие,

22

повышение тонуса m. sphincter urethrae и одновременно значительное расслабление детрузоров. Поэтому обязательным методом обследования должна быть перкуссия мочевого пузыря (вместо обычного тимпанита высоко над лобком определяется тупость). В период реконвалесценции развивается полиурия, иногда даже с явлениями непроизвольного мочеиспускания. В

анализе мочи может определяться высокий удельный вес, альбуминурия. В

крови – умеренный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево,

тромбоцитопения, лимфопения, анэозинофилия, увеличение СОЭ.

Соотношение легких, средней тяжести и тяжелых форм классического сыпного тифа соответственно 10-20%, 60-65% и 10-15%. Тяжелее он протекает у лиц пожилого возраста. Летальность составляет 6 - 14%, но в отдельные эпидемии она достигала 80%. Основная причина смерти – осложнения болезни.

Они могут быть:

1)связаны с патогенетическими особенностями поражения сосудов

(коллапс, тромбозы, тромбоэмболии, разрывы мозговых сосудов с гемипарезами, кишечные кровотечения, миокардиты);

2)связаны с патогенетическими особенностями поражения ЦНС (психозы острого периода и периода реконвалесценции, полирадикулоневриты);

3)связаны с присоединением вторичной инфекции (вторичные пневмонии,

фурункулез, абсцессы);

4)смешанными – поражение сосудов и нервной системы с присоединением вторичной микрофлоры (гангрены пальцев ног и рук, ушных раковин,

наружных половых органов; пролежни; тромбофлебиты; нефрит и др.).

Атипичные варианты и стертые формы выявляются редко (на фоне антибиотикотерапии). Может быть молниеносная форма – инфекционно-

токсический шок с поражением надпочечников.

Болезнь Брилля - Цинссера – повторный или рецидивный сыпной тиф.

Впервые заболевания, напоминающие сыпной тиф, были отмечены в 1898

23

году в Нью-Йорке среди эмигрантов из Восточной Европы и получили название болезни Брилля. Позднее Г. Цинссер в 1934 году выделил из крови больных R. рrowazekii и доказал идентичность возбудителей сыпного тифа и болезни Брилля.

Повторный сыпной тиф имеет следующие особенности: 1) спорадическая заболеваемость; 2) отсутствие завшивленности, хотя доказано, что вошь,

насосавшаяся крови больного, становится заразной и может передать болезнь; 3) болезнь регистрируется в старшей возрастной группе; 4)

протекает легче и с лучшим прогнозом. Летальность составляет 0,74 - 4,8%.

Клинические особенности: менее острый подъем температуры тела (в 2-3

дня), почти нет температурных врезов, температурная кривая ниже и короче.

У 25% больных нет гиперемии лица, необильная сыпь - у 30%. Реже отмечаются катаральные явления. Менее выражена гипотония, психические расстройства, редкая оболочечная симптоматика. Спленомегалия выявляется у 1/3 больных, гепатомегалия – у 2/3. Лейкоцитоз встречается только в 63%

случаев. Из осложнений чаще отмечаются тромбозы и тромбоэмболии.

Дифференциальная диагностика проводится с гриппом, корью, другими риккетсиозами, пневмониями, тифо-паратифозными заболеваниями,

менингококковой инфекцией.

Лабораторная диагностика

Основным методом диагностики являются серологические тесты:

1.Реакция агглютинации с риккетсиями Провачека. Эта реакция привлекла внимание клиницистов своей высокой специфичностью,

однако внедрение ее в практику длительное время задерживалось из-за трудностей получения в большом количестве риккетсий Провачека, а

также из-за сложности предложенного метода микроагглютинации

24

(риккетсии Провачека получали из кишечника предварительно ректально

зараженных вшей).

2.Реакция связывания комплимента (РСК). С учетом четкости и объективности это весьма ценный метод диагностики при сыпном тифе.

С помощью этой реакции можно выявлять наличие антигена в крови

больных по известной иммунной сыворотке или наличие антител в сыворотке по известному антигену. На практике чаще применяется РСК для выявления антител. Положительные результаты РСК выявляются с 7-

8 дня болезни, а к 12-16 дню достигают максимальных цифр. К этому времени реакция становится положительной в 100% случаев. Позже титры ее снижаются и такими могут оставаться в течение очень длительного срока – вплоть до 20-50 лет после перенесенной болезни.

Благодаря этому с помощью РСК можно выявлять не только активные формы сыпного тифа, но и ретроспективно ставить диагноз перенесенной

в прошлом болезни.

3.Реакция непрямой гемагглютинации (РНГА). Преимуществом метода является ее относительная простота и доступность, экономичность в расходовании антигена, а также то, что она дает положительные результаты только в активной фазе сыпного тифа, независимо от клинической выраженности его или в ближайший период после выздоровления. Благодаря этому с помощью данной реакции можно дифференцировать свежие формы сыпного тифа от ретроспективно распознаваемых с помощью РСК форм. В этом и состоит особо важное значение РНГА. Диагностическим титром при однократном исследовании считают минимальное разведение сыворотки – 1:1000. С 3-5 дня болезни титры высокие – 1:6400- 1: 12800.

4.Физико-химические методы, позволяющие выявлять иммунные гамма-

глобулиновые фракции – IgМ (19S–антитела) и IgG (7S-антитела).

Установлено, что во время первичной острой риккетсиозной инфекции у

25

человека и животных типично синтезирование сначала 19S–антител, а

через 2-3 недели (т.е. в периоде реконвалесценции) – типа 7S. При повторном сыпном тифе (болезнь Брилля) в крови обнаруживали только

7S-антитела.

«Золотым стандартом» диагностики стала реакция непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ), принятая в большинстве лабораторий многих стран мира и рекомендованная ВОЗ. В первую неделю болезни появляются антитела класса IgM, позднее IgG. Большой чувствительностью обладает и метод иммуноферментного анализа (ИФА). Метод ПЦР позволил поднять диагностику сыпного тифа на молекулярно-генетический уровень. С помощью метода ПЦР обнаруживают ДНК риккетсий как у живого, так и у погибшего возбудителя.

Лечение

Госпитализация до 12 дня нормальной температуры

1.Этиотропное – антибиотики тетрациклиновой группы. При непереносимости их эффективным оказывается и левомицетин.

Доксициклин по 0,1 г 2 раза в первый день, со 2 дня – 0,1 г 1 раз в сутки.

Тетрациклин внутрь по 0,3-0,4 г 4 раза в день. Курс лечения 5-6 дней.

При тяжелых формах первые 1-2 дня можно назначать левомицетина сукцинат внутривенно или внутримышечно по 0,5-1,0 г 2-3 раза в сутки,

после нормализации температуры тела переходят на пероральное применение препарата.

2.Патогенетическое:

а) дезинтоксикация – питье 2-3 л в сутки, при тяжелых формах в/в 500-600

мл;

б) коррекция расстройств сердечно-сосудистой системы. Первым средством, получившим признание, является адреналин – оказывает сосудосуживающее действие в сосудах брюшной полости, повышает силу

сердечных сокращений, расширяет коронарные сосуды и сосуды легких

26

(улучшается питание сердечной мышцы), происходит благоприятное перераспределение крови и повышается артериальное давление. Все это

предупреждает одно из грозных осложнений болезни - коллапс.

Норадреналин (0,2% р-р 2-4 мл в 1 л жидкости, в/в капельно) отличается

тем, что обладает более сильным сосудосуживающим и меньшим

стимулирующим влиянием на сокращение сердца. Под его влиянием расширяются только коронарные сосуды. Мезатон (1% р-р 1 мл п/к или в/м)

действует с большим постоянством и более длительно вызывает сужение сосудов и повышение артериального давления, чем адреналин. Эфедрин

(5% р-р 1 мл 2-3 раза в день п/к или в/м) обладает выраженным прессорным действием, причем более длительным, чем адреналин, и почти не оказывает стимулирующего влияния на миокард. Камфора (20% р-р 2-3 мл 2-3 раза в день) стимулирует сосудодвигательный центр, сужает сосуды брюшной полости, расширяет коронарные сосуды, чем усиливается сократительная сила сердечной мышцы. В тяжелых случаях применяют преднизолон в/м

или в/в по 30-60-90 мг в сутки вместе с реополиглюкином (800-1200 мл)

капельно. Длительность лечения 2-4 суток, после чего постепенно отменяется в течение 4-5 дней;

в) воздействие на нервную систему (снотворные, транквилизаторы);

г) антикоагулянты для предупреждения развития тромбогеморрагического синдрома (гепарин в течение 3-5 дней);

д) симптоматическая терапия.

Организация и проведение мероприятий по борьбе с педикулезом

Педикулез или вшивость – специфическое паразитирование на человеке вшей, питающихся его кровью. На человеке паразитируют три вида вшей – платяная, головная и лобковая. Существует три метода уничтожения вшей:

27

механический, физический и химический. Основным по-прежнему остается химический – с помощью специальных средств, называемых педикулоцидами.

Арсенал препаратов, обладающих педикулоцидным эффектом, в настоящее время достаточно широк. Действующим началом в них являются различные вещества, но требования, предъявляемые к педикулоцидным препаратам,

единые. Это быстрота и надежность терапевтического эффекта, отсутствие побочных действий, быстрая резорбция с кожи, отсутствие запаха и возможности загрязнять одежду и постельные принадлежности, экономическая доступность для населения, стабильность в процессе длительного хранения,

современный дизайн. Обязательное отсутствие отдаленных специфических эффектов (мутагенное, канцерогенное, эмбритропное действие).

Независимо от вида педикулеза и выбора препарата существует ряд общих принципов успешной терапии заболевания.

Лечение педикулеза у каждого конкретного больного должно осуществляться одновременно с противоэпидемическими мероприятиями в очагах (семья и организованные коллективы, в состав которых входит больной). Мероприятия включают: регулярное мытье тела – не реже 1 раза в 7-

10 дней, смену нательного и постельного белья в эти же сроки или по мере их загрязнения с последующей стиркой. Необходимо проводить регулярную стрижку и ежедневное расчесывание волос головы. Систематически чистить и стирать одежду, нательные принадлежности. Проводить регулярную уборку помещений и содержать в чистоте предметы обстановки.

Лечение больных и дезинсекция головных уборов, одежды, постельных принадлежностей и помещения (с учетом эпидобстановки) осуществляются одновременно.

28

Лечение больных педикулезом, его регистрацию и разъяснение больному правил текущей дезинсекции осуществляет врач, выявивший педикулез,

независимо от его специальности, совместно с сотрудниками дезотдела Роспотребнадзора или отдела текущей дезинфекции дезстанции.

Назначая лечение, необходимо акцентировать внимание больного, что подробная схема применения каждого препарата подробно изложена в прилагаемой к нему инструкции.

Следует помнить, что количество педикулоцидного средства,

расходуемого на одну обработку, может составлять 10 - 60 мл и зависит от степени зараженности насекомыми, длины и густоты волос, а время экспозиции на коже большинства препаратов не превышает 1 ч.

При недостаточном овицидном действии педикулоцидного средства обработку им необходимо повторить через 7-10 дней.

Учитывать особую эпидемиологическую значимость платяного педикулеза и возможность фиксации гнид не только на ворсинах одежды, но и пушковых волосах кожного покрова человека. При распространенном процессе необходимо решать вопрос не только о дезинсекции одежды, но и об обработке больного одним из педикулоцидных препаратов.

Следует учитывать, что при установленной в анамнезе у больного повышенной чувствительности к цветам хризантемы, может возникнуть непереносимость препаратов, содержащих перитроиды.

При лечении головного педикулеза в комплекс мероприятий должны входить ополаскивание волос 5-8% раствором уксусной кислоты для удаления гнид и вычесывание погибших вшей частым гребнем на клеенку или бумагу.

Последние сжигаются, а гребень на 30 мин помещают в 5-8% раствор уксусной

кислоты.

29

Для предотвращения повторной инвазии педикулеза рекомендуется проводить профилактическое лечение контактным лицам в очаге и за его пределами.

При незначительном поражении людей платяным педикулезом или при отсутствии педикулоцидов используют кипячение белья, проглаживание горячим утюгом швов, складок, поясов белья и одежды, не подлежащих кипячению.

Лекарственные формы педикулоцидных препаратов

Для проведения мероприятий по уничтожению вшей в РФ разрешены к применению педикулоциды, выпускаемые в различных лекарственных формах:

лосьоны, шампуни, концентраты эмульсий, мази, твердые мыла и средства в аэрозольной упаковке.

Лосьон – готовая к применению водно-спиртовая лекарственная форма, в

состав которой входит перметрин в количестве от 0,2 до 0,5%, а также органические кислоты (вызывают гибель гнид), отдушка и добавки,

смягчающие действие лосьона на кожу. При их применении достигается гибель не только насекомых, но и яиц. Лосьоны используют в быту и дезинсекции для уничтожения головных и лобковых вшей у взрослого населения и детей с пятилетнего возраста.

Шампуни – готовая к применению форма, содержащая в своем составе действующее вещество (перметрин или d-фенотрин), поверхностно-активное вещество, функциональные добавки, средства для смягчения кожи. Шампуни,

как правило, обладают недостаточным овицидным действием, в связи с чем необходима повторная обработка через 7-10 дней. Шампуни безопасны при применении. Используются у взрослых и детей с пятилетнего возраста.

30