Риккетсиозы человека

Укус клеща

Внедрение анаплазм / эрлихий в кожу и подлежащие ткани

Гематогенное распространение возбудителя

Инфицирование клетокмишеней

Макрофаги печени,
		Лимфатические узлы,
селезенки		костный мозг

Эндотелий сосудов	Оболочки головного

Нейтрофилы (ГАЧ)		Моноциты (МЭЧ)

Внедрение в клетку

Размножение в цитоплазматической вакуоли

Выход из клетки

Выработка антител IgМ и IgG к анаплазмам/эрлихиям

Схема 1. Патогенез гранулоцитарного анаплазмоза и моноцитарного эрлихиоза человека

41

Клиническая картина

Клиническая картина ГАЧ и МЭЧ характеризуется полиморфизмом симптомов, что представляет определенные трудности в диагностике. По выражению Dumler J.S. (1996): «Даже эрудированные врачи, осведомленные о существовании этих заболеваний, находят эрлихиоз невозможным для диагноза на основании клинических симптомов и признаков».

Спектр клинических проявлений заболеваний ГАЧ и МЭЧ разнообразен – от бессимптомной до выраженной клинической картины с тяжелым течением.

Общими для всех считают внезапность развития лихорадки, появление озноба,

чувства усталости, головной боли, боли в мышцах, анорексии, тошноты и рвоты, а также других неспецифических симптомов интоксикации. Основные клинические проявления заболеваний ГАЧ и МЭЧ представлены в табл. 2.

У больных ГАЧ заболевание начинается остро с подъема температуры тела до 39-40°С, что сопровождается ознобом. Одновременно появляется сильная головная боль, ломящие боли в мышцах и крупных суставах. Редко (в 5%)

температурная кривая имеет двухволновой характер с возникновением второй волны на 5-8 дни апирексии. Больные могут жаловаться на бессонницу,

тревожный сон, сонливость днем.

Возможно появление эритематозной, папулезной или петехиальной сыпи на

1-2 неделях заболевания. Сыпь распространяется по всему телу, исключая ладони и подошвы. В Хабаровском крае сыпь зарегистрирована в 87% случаев;

она появлялась на 1-8-й, чаще 3-й день болезни. Сыпь была преимущественно пятнистой, бледно-розового цвета, элементы не сливались, размеры не превышали 10 мм. Феномена подсыпания не наблюдалось. Обратное развитие сыпи происходило без остаточных явлений, обычно на 8-9 день.

42

				Таблица 2
	Клиническая картина ГАЧ и МЭЧ
Симптом		ГАЧ		МЭЧ
Инкубационный период		3-23 дня		1-29 дней
Лихорадка		2-10 дней		1-6 дней
Двухволновое	течение	5%		33%
заболевания
Озноб		+		+
Слабость, недомогание		+		+
Головная боль		+		+
Гепатомегалия		33%		+
Увеличение	печеночных	85%		50%
трансаминаз
Диспепсический синдром		+		+
Катаральные явления		возможны		65%
Лимфоаденопатия		не характерна		33%
Поражение почек		+		±
Поражение сердца		70%		33%
Поражение	нервной	+		+
системы
Сыпь		10-36%		3%
Изменения в гемограмме		лейкопения,		лейкопения,
		лимфопения,		лимфопения,
		ускорение	СОЭ,	моноцитопения,
		тромбоцитопения,		ускорение	СОЭ,
		анемия		тромбоцитопения

При поражении сердечно-сосудистой системы отмечаются сердцебиение,

относительная брадикардия, гипотония, глухость сердечных тонов. Эти изменения непродолжительны и купируются самостоятельно.

Характерно повышение активности печеночных трансаминаз (АЛТ – в 3-4

раза, АСТ – в 1,5-2,5 раза).

Упациентов в период лихорадки отмечается поражение почек:

гипоизостенурия, протеинурия (0,033-0,33 г/л), умеренная лейкоцитурия (до 30-

40 в поле зрения), эритроцитурия. На фоне таких нарушений наблюдается

43

увеличение показателей азотистого обмена (мочевина крови до 9,3 ммоль/л,

креатинин до 0,136 ммоль/л).

Поражение нервной системы проявляется общемозговой симптоматикой в виде головокружения, тошноты. Иногда в разгар заболевания определяются симптомы менингизма.

Характерны изменения в гемограмме – тромбоцитопения регистрируется у

71% больных, увеличение СОЭ, лейкопения, нейтропения. Описанные клинические симптомы наблюдались у больных с ГАЧ в Пермском и Хабаровском краях.

Заболевание ГАЧ отличается доброкачественным течением и при своевременном лечении клиническая симптоматика обычно быстро купируется.

Редкие летальные исходы связаны с поздним началом лечения и развитием оппортунистических инфекций.

У больных МЭЧ отмечается практически такая же симптоматика, но имеются некоторые особенности. Так, у 2/3 больных наблюдаются катаральные явления в виде заложенности носа, першения в горле, непродуктивного кашля.

Возможны гиперемия лица, инъекция сосудов склер и конъюнктив, гиперемия слизистых оболочек ротоглотки. Отмечается увеличение подчелюстных лимфатических узлов (от 0,7 до 1,5 см в диаметре). У трети пациентов наблюдается двухволновое течение заболевания. Вторая волна имеет большую степень тяжести, что проявляется высокой и длительной лихорадкой,

выраженными симптомами интоксикации. Редко (в 3%) на туловище, голенях,

бедрах появляется пятнисто-папулезная сыпь.

У трети пациентов наблюдаются общемозговые симптомы (головные боли,

головокружение, тошнота, рвота, гиперестезии). Поражение лицевого нерва по центральному типу определяется у четверти больных. В 8-10% случаев развивается серозный менингит (в ликворе – лимфоцитарный плеоцитоз от 15

до 228 клеток в 1 мкл).

44

Поражение опорно-двигательного аппарата проявляется миалгиями,

преимущественно нижних конечностей и артралгиями, иногда болями в области позвоночника.

Вовлечение в патологический процесс сердечно-сосудистой системы

(сердцебиение, лабильность АД) наблюдается у 1/3 пациентов.

Отмечается увеличение размеров печени (на 1-2 см ниже края реберной дуги), повышение активности АЛТ и АСТ. Увеличение показателей креатинина и мочевины выявляется в 1/5 случаев, причем острая почечная недостаточность не развивается.

В общем анализе крови при заболевании МЭЧ определяются тромбоцитопения, лейкопения с палочкоядерным сдвигом влево, лимфо- и

моноцитопения, увеличение СОЭ, реже – анемия. Приведенная выше клиническая картина описана на основании данных из Пермского края.

Диагностика

Вдиагностике ГАЧ и МЭЧ важен эпидемиологический анамнез: пребывание

вместности, где встречаются данные заболевания, сезонность (с марта по октябрь), присасывание клещей.

Некоторые клинические симптомы и изменения в общеклинических анализах могут указывать на анаплазмоз или эрлихиоз. Так для ГАЧ

характерны изменения со стороны печени (гепатомегалия, увеличение активности печеночных трансаминаз), в гемограмме – лейкопения,

тромбоцитопения, анемия, повышенная СОЭ, лимфопения; изменения в общем анализе мочи – гипоизостенурия, протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия.

Для МЭЧ характерен следующий симптомокомплекс – нарушения со стороны нервной и сердечно-сосудистой систем, поражение печени, изменения периферической крови (тромбоцитопения, лейкопения, относительная лимфомоноцитопения, увеличение СОЭ).

45

Отсутствие патогномоничных симптомов при анаплазмозе и эрлихиозе затрудняет распознавание данных заболеваний без лабораторных методов исследования.

Лабораторная диагностика ГАЧ и МЭЧ может осуществляться микроскопическими и серологическими методами, культивированием возбудителя, а также методом ПЦР.

При микроскопии мазков крови, окрашенных по Романовскому - Гимза, в

цитоплазме нейтрофилов или моноцитов можно обнаружить скопления анаплазм или эрлихий, называемые морулами. При данном исследовании положительные результаты на первой неделе заболевания отмечены у 62%

больных в США, у пациентов из Европы частота позитивных результатов оказалась ниже.

Культивирование анаплазм осуществляется на клетках промиелоцитарной лейкемии HL-60. Данный метод трудоемкий, дорогостоящий и требует длительного времени для выращивания культуры.

Из прямых лабораторных методов диагностики применяют полимеразную цепную реакцию. Методом ПЦР ДНК возбудителя анаплазмоза выявляют в сыворотке крови пациентов в острой фазе инфекции. Наиболее вероятно подтверждение диагноза на 2-3 неделе от начала заболевания – до 80% .

Серологическая диагностика в настоящее время наиболее распространенный подход для подтверждения диагноза ГАЧ и МЭЧ. Методы включают реакцию непрямой иммунофлюоресценции (НРИФ), иммуноферментный анализ (ИФА),

иммуноблоттинг. Серологические методы основаны на выявлении динамики титров специфических антител к антигенам возбудителя гранулоцитарного анаплазмоза или моноцитарного эрлихиза человека. В целом эти методы высокочувствительны и достаточно специфичны. Уже на первом этапе

изучения было установлено отсутствие общих антигенных детерминант с

46

боррелиями, риккетсиями сыпнотифозной и клещевой групп, коксиеллами Бернета, что имеет существенное практическое значение в условиях наличия сочетанных природных очагов и общих переносчиков. Однако возможны перекрестные реакции с другими эрлихиозами, у больных с аутоиммунными заболеваниями.

Антитела к возбудителю ГАЧ могут определяться длительное время. В

значимых титрах они могут регистрироваться у 40% пациентов через 2 года после перенесенной инфекции.

Критериями серологического подтверждения диагноза гранулоцитарного анаплазмоза является четырехкратное нарастание титра антител к возбудителю ГАЧ или сероконверсия IgМ на IgG, а также высокие значения IgМ и/или IgG (≥1:800) (Коренберг Э.И., 2007).

В настоящее время разработаны тест-системы для обнаружения антител классов IgM и IgG к возбудителям ГАЧ и МЭЧ и тест-системы ПЦР для выявления анаплазм и эрлихий («Омникс», Санкт-Петербург).

Гранулоцитарный анаплазмоз человека в Ярославской области

На территории Ярославской области в период с 2006 по 2011 годы были диагностированы случаи смешанной клещевой инфекции - гранулоцитарного анаплазмоза человека и клещевого боррелиоза (2). Ниже приводится описание клинико-эпидемиологических особенностей данной группы пациентов.

Среди больных с клещевой микст-инфекцией преобладали мужчины 27

(60%) человек, женщин было меньше – 18 (40%). Средний возраст составил

55,50±11,41 лет. Среди больных чаще встречались лица старше 50 лет – 71,1%.

Отмечена низкая заболеваемость лиц 18-30 лет – 4,4%. Пациенты в возрасте от

30 до 50 лет заболевали в 24,4% случаев.

47

Присасывания клещей наблюдались с марта по август с пиком активности в мае – у 22 (48,8%) человек. Присасывание клещей у четверти пациентов наблюдалось в черте г. Ярославля при посещении парков и скверов, у

остальных – при посещении дач и лесных массивов.

Пик заболеваемости микст-инфекцией приходился на май-июнь (33,8%-

38,2%) с последующим снижением.

Инкубационный период варьировал от 1 до 30 дней, в среднем он составил

11,76±6,49 дней.

В клинической картине смешанной клещевой инфекции преобладали симптомы клещевого боррелиоза, но наблюдались клинические проявления характерные для гранулоцитарного анаплазмоза (табл.3). Катаральные явления в виде заложенности носа и ринореи, явлений фарингита определили у 9 (20%)

пациентов. У каждого пятого пациента с микст-инфекцией наблюдались вторичные МЭ в виде гомогенных или кольцевидных эритем диаметром от 3 до

40 см. При моно-инфекции клещевого боррелиоза частота вторичных эритем у пациентов в нашем регионе составляла 6,9%. У одного пациента наряду со вторичными эритемами наблюдалась мелкоточечная геморрагическая сыпь на голенях, бедрах, единичные элементы на плечах, предплечьях, животе.

Поражение почек выявлено у 13 (31,7%) человек и проявлялось гипоизостенурией (относительная плотность мочи менее 1,010), протеинурией

(17,6%), лейкоцитурией (7,3%), эритроцитурией (11,7%). Увеличение размеров печени, дискомфорт в правом подреберье наблюдались у 15 (33%) пациентов.

48

Таблица 3

Клиническая картина смешанной клещевой инфекции

Симптом		Количество пациентов
	абс		%
МЭ	43		95,5
Безэритемная форма	2		4,5
Лихорадка	27		60
Вторичные эритемы	9		20
Геморрагическая сыпь	1		2,2
Слабость, недомогание	25		55,6
Головная боль	11		24,4
*Катаральные явления	9		20
Поражение	12		26,6
периферической
нервной системы
Поражение сердца	11		24,4
*Увеличение печени	15		33
Артралгии	3		6,7
*Поражение почек	13		31,7
*Тромбоцитопения	19		42,2
*Анемия	9		20
*Лейкопения	6		13,3

*- симптомы характерные для ГАЧ

При оценке степени тяжести определили, что в легкой форме заболевание протекало у 25 (55,5%) пациентов с микст-инфекцией, средняя степень тяжести диагностировалась у 19 (42,2%), в тяжелой форме заболевание наблюдалось у 1 (2,2%) больного. При клещевом боррелиозе (моно-инфекции) заболевание протекает в основном в легкой форме (в 82% случаев). Инфицирование двумя возбудителями – боррелиями и анаплазмами утяжеляет и удлиняет течение болезни. Это подтверждают клинические исследования в Пермском и Алтайских краях.

В группе пациентов со смешанной клещевой инфекцией наблюдались

изменения в гемограмме:

49

тромбоцитопения (менее 178х109/л) выявлена у 19 (42,2%) пациентов;

анемия была у 9 (20%) больных;

лейкопения (Л-2,8-3,7х109/л) определялась у 6 (13,3%) пациентов. В

лейкоцитарной формуле количество палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов уменьшалось в динамике заболевания.

Таким образом, к клинико-эпидемиологическим и лабораторным особенностям смешанной клещевой инфекции (ГАЧ+КБ) в Ярославской области можно отнести следующие:

•Смешанной клещевой инфекцией чаще болели мужчины старше 50 лет.

•Инфицирование возбудителями клещевого боррелиоза и анаплазмоза у четверти пациентов наблюдалось в черте г. Ярославля.

•Длительность присасывания клещей у половины наблюдаемых больных была 2 суток и более.

•Выявлены некоторые особенности клинической картины смешанной клещевой инфекции: катаральные явления в виде ринореи и явлений фарингита

(20%), поражение печени (33%), почек (31,7%), относительно часто встречались

вторичные эритемы (20%), возможно появление геморрагической сыпи (2,2%).

•Смешанная клещевая инфекция в 44,4% протекала в среднетяжелой форме.

•Определены ряд изменений в гемограмме у больных с микст-инфекцией:

лейкопения (13,3%), снижение числа гранулоцитов в динамике заболевания,

тромбоцитопения (42,2%), анемия (20%).

Для подтверждения диагноза ГАЧ исследовали сыворотки крови больных в динамике заболевания методом ИФА. Результаты исследования приведены в

50