Риккетсиозы человека

Твердые мыла – готовые к применению формы. Представляют собой туалетное или хозяйственное твердое мыло с добавлением в качестве действующего вещества 0,5% перметрина. Овицидное действие мыла недостаточно, в связи с чем необходима повторная обработка через 7-10 дней.

Применяют для уничтожения вшей у взрослых и детей с пятилетнего возраста,

а также для борьбы с платяным педикулезом.

Концентраты эмульсий представляют собой раствор пиретроидов

(перметрин, циперметрин) в органическом растворителе (керосин или спирт) в

присутствии смесей поверхностно-активных веществ, в которые добавлены различные добавки. Перед применением концентраты разводят водой в соотношении 1:50 - 1:100 для получения 0,2-0,5% водных эмульсий. Обладают

100% овицидным действием, относительно дешевы. Применяются у взрослых и детей с пятилетнего возраста. Средство «Медифокс-Супер» разрешено для обработки детей с года, беременных и кормящих женщин.

Средства в аэрозольной упаковке готовы к применению, содержат в качестве действущего вещества пиретроиды, органический растворитель, добавки и препеллент-эвакуатор. Применяют в быту, для дезинсекции белья, вещей,

постельных принадлежностей при платяном педикулезе, для дезинсекции помещений в ЛПУ и очагах педикулеза.

Педикулоцидные препараты

Применяемые в России педикулоцидные препараты можно подразделить на средства для уничтожения головных и лобковых вшей, средства для борьбы с платяными вшами и средства для обработки помещений (табл.1). При этом обязательно учитывается наличие или отсутствие 100% овоцидного действия.

1. Средства для уничтожения головных и лобковых вшей, обладающие

100% овоцидным эффектом (овоциды) – однократная обработка:

31

концентраты эмульсии «Медифокс», «Медифокс-Супер»;

лосьоны «Лонцид», «Нитилон» (только для головного педикулеза);

«Ниттифор»;

шампунь «Веда-2»

30% и 50% эмульгирующийся концентрат карбофоса.

Неполным овоцидным действием – двукратная обработка с интервалом 7-10 дней:

Мыла «Антиэнтом», «Витар»;

Шампунь «Биосим».

2.Средства для уничтожения платяных вшей, обладающие:

100% овоцидным эффектом – однократная обработка:

концентраты эмульсии «Медифокс», «Медифокс-Супер, Акромед»;

30% и 50% эмульгирующийся концентрат карбофоса.

Неполным овоцидным действием – двукратная обработка с интервалом 7-10 дней:

Мыло «Витар».

3.Средства для дезинсекции помещений

концентраты эмульсии «Медифокс», «Медифокс-Супер», «Цифокс»;

аэрозольный баллон «А-ПАР»;

30% и 50% эмульгирующийся концентрат карбофоса.

Существенно, что эмульгирующийся концентрат карбофоса следует

использовать только в случаях отсутствия других педикулоцидных средств.

Таблица 1

Педикулоцидные препараты

Действующее начало	Коммерческое название препаратов и
	форма выпуска
	32

Перметрин	Медифокс (концентрат эмульсии)
	Медифокс-супер (концентрат эмульсии)
	Ниттифор (раствор), перметрин (крем,
	лосьон), Никс, Нок
Малатион	Педиллин (шампунь)
Метиловый эфир циклопропан	Фенотрин (раствор)
карболовой кислоты
Пиретрум	Порошок пиретрума
γ-Изомер гексахлорциклогексана	Линдан, якутин, лорексан, гамексан
	(лосьон, шампунь)
Комбинированные препараты
пиретрин+пиперонила бутоксид	Спрей-пакс (аэрозоль)
Перметрин+малатион+	Пара-плюс (аэрозоль)
пиперонила бутоксид
Тетраметрин+пиперонила	Педиллин (эмульсия)
бутоксид
Борная кислота	Борная мазь
Бензилбензоат	Эмульсия бензилбензоата, мазь
	бензилбензоата

Медифокс

Применяют для лечения головного, платяного и лобкового педикулеза взрослых и детей с годовалого возраста. Выпускается в ампулах по 2 мл,

стеклянных флаконах по 24 мл, полимерных емкостях от 0,1 до 5 л. Рабочую эмульсию наносят тампоном на увлажненные волосы головы, лобка, бровей или другого участка кожи, слегка втирая. Через 20 мин смывают мягким шампунем или мылом и тщательно ополаскивают.

Лонцид – лосьон на основе 0,5% перметрина. После однократной обработки погибают гниды, личинки, половозрелые особи. Экспозиция 30 мин.

33

Перметрин является нейротоксичным ядом, вызывает гибель всех стадий развития вшей и используется для лечения педикулеза и фтириаза. Перметрин относится к группе природных пиретринов, содержащихся в растениях семейства сложноцветных, обладающих сильной инсектицидной активностью.

Выпускается в виде 1% крема и 1% лосьона. Кремом густо покрывают волосы.

Время экспозиции не более 40 мин. Затем волосы промывают шампунем.

Педиллин (малатион) выпускается в двух лекарственных формах – эмульсия и шампунь. Гибель вшей и гнид наступает за счет самоотравления ацетилхолином на уровне двигательных нервов насекомых. Выпускается во флаконах по 100 мл. При распространенном педикулезе рекомендуется последовательное использование эмульсии и шампуня. Эмульсию в количестве

10-30 мл равномерно наносят на сухие волосы, слегка втирают, покрывают хлопчатобумажной косынкой и через 30 мин тщательно промывают водой.

Затем на 3 мин наносят шампунь и смывают. Мытье шампунем повторяют дважды.

Пара-плюс используется как для лечения педикулеза, так и для дезинсекции текстильных изделий, с которыми контактировал больной, и обработки помещения. Действующее вещество вызывает гибель вшей и гнид. Назначают лицам старше 2,5 лет. Препарат распыляют на волосистую часть головы кратковременными нажатиями на головку баллона. Время экспозиции 10 мин,

затем волосы моют мягким шампунем и тщательно ополаскивают. Не следует в период лечения покрывать голову клеенкой, платком или полотенцем.

Бензилбензоат используется для лечения педикулеза и фтириаза в виде 20%

водно-мыльной эмульсии или эмульсионной мази бензилбензоата. Препарат наносят на ночь дважды с интервалом 5-7 дней. Утром остатки эмульсии или мази можно смыть. Препарат является средством выбора для лечения беременных, детей младших возрастов.

34

В профилактике платяного педикулеза и соответственно сыпного тифа, большую роль играет оптимизация санитарно-гигиенических условий среди групп риска (беженцы, участники локальных войн, лица без определенного места жительства). Большое внимание уделено проведению противопедикулезных мероприятий (приказ МЗ РФ №342 от 26.11.1998).

Специфическая профилактика сыпного тифа заключается в вакцинации. До настоящего времени в России применяют по эпидемическим показаниям живую комбинированную сыпнотифозную вакцину Е (ЖКСВ-Е). Данная вакцина изготовлена из малопатогенного штамма Е R. рrowazekii и обладает выраженными иммуногенными свойствами. Спустя 18 месяцев после вакцинации высокий титр антител в РСК выявляют у 60% привитых.

35

Глава 2. Гранулоцитарный анаплазмоз человека и

моноцитарный эрлихиоз человека

Гранулоцитарный анаплазмоз и моноцитарный эрлихиоз человека

(лейкоцитарные риккетсиозы) – группа острых зоонозных, главным образом трансмиссивных, инфекционных болезней, характеризующихся полиморфизмом клинических проявлений.

Эрлихии и анаплазмы известны около ста лет как возбудители заболеваний животных, но их медицинская значимость для человека выявлена относительно недавно. Исследования по данным клещевым инфекциям – моноцитарному эрлихиозу и гранулоцитарному анаплазмозу человека (МЭЧ и ГАЧ соответственно) были начаты в США в конце 80-х и начале 90-х годов соответственно. Эти заболевания – яркий пример возвращающихся инфекций.

Проведенные в дальнейшем клинико-эпидемиологические и молекулярно-

генетические исследования позволили установить высокую медицинскую значимость данных инфекций в Северной Америке и более низкую (особенно МЭЧ) – в Европе.

Этиология

Возбудители относятся к порядку Rickettsiales семейству Anaplasmataceae.

Внутри данного семейства к роду Anaplasma относится вид Anaplasma phagocytophilum (вызывает у человека заболевание ГАЧ), к роду Ehrlichia

относятся виды Ehrlichia muris и Ehrlichia сhaffeensis (вызывают заболевание МЭЧ).

Возбудители гранулоцитарного анаплазмоза и моноцитарного эрлихиоза являются облигатными внутриклеточными паразитами, поражающими мезодермальные клетки млекопитающих, прежде всего клетки крови и

36

эндотелия сосудов теплокровных. Морфологически они представляют собой небольшие грамотрицательные кокковидные или овоидные микроорганизмы,

имеющие при окраске по Романовскому - Гимзе темно-голубой цвет или пурпурный оттенок. Их обнаруживают в вакуолях цитоплазмы пораженных клеток в основном лейкоцитарного ряда. Они представляют собой компактные скопления отдельных частиц возбудителя, из-за внешнего вида называемых морулами (рис.1). Цитоплазматические вакуоли содержат обычно 1-5 эрлихий,

а количество таких вакуолей может достигать 400 и более в одной клетке.

Рис.1 Скопление анаплазм в цитоплазме нейтрофилов при микроскопии тонкого мазка крови

Возбудитель ГАЧ поражает в основном гранулоциты (нейтрофилы), а

возбудитель МЭЧ – моноциты. Способ размножения эрлихий – простое бинарное деление. Особенностью клеточной стенки возбудителей является отставание наружной мембраны от цитоплазматической и ее волнообразный вид. Внутренняя мембрана сохраняет гладкоконтурированный профиль.

По антигенному составу данные микроорганизмы не имеют общих свойств с риккетсиями клещевой и сыпнотифозной группы, также как и с боррелиями.

Внутри самой группы у эрлихий есть перекрестные антигены.

37

Эпидемиология

Основными резервуарными хозяевами возбудителей ГАЧ и МЭЧ являются мелкие грызуны (мыши, крысы), а также собаки, лошади, олени, косули.

Механизм передачи инфекции трансмиссивный. На территории России основным переносчиком анаплазм и эрлихий является таежный клещ - Ixodes persulcatus, реже лесной клещ Ixodes ricinus.

В США переносчиками возбудителей являются клещи A. аmericanum, I.

рacificus, I. scapularis. В процессе метаморфоза клещей анаплазмы и эрлихии передаются от стадии к стадии через линьки (трансстадиально), но не трансовариально.

Как установлено американскими исследователями на примере анаплазм и боррелий, передача каждого из этих инфекционных агентов может происходить независимо друг от друга, а различия во времени передачи обеспечивают последовательный характер заражения разными возбудителями в зависимости от длительности присасывания клеща.

Заболеванию анаплазмозом и эрлихиозом подвержены люди любого возраста. Соотношение мужчин и женщин среди заболевших составляет 3:1. В

группу риска входят охотники, жители сельской местности, лица, содержащие собак. Возможны групповые заболевания.

Активация клещей в более теплое время года обусловливает сезонность МЭЧ: апрель - сентябрь с пиком в мае - июле. Для ГАЧ характерна двухпиковая заболеваемость: наиболее выраженный пик в мае - июне связан с активностью нимфальной стадии переносчика, а второй пик в октябре связан с преобладанием в это время взрослых особей клеща.

Этапы изучения анаплазмоза и эрлихиоза в России

Возбудитель ГАЧ был впервые выявлен в клещах I. persulcatus в Балтийском регионе России (Алексеев А.Н., 2001). Затем на Дальнем Востоке – в

Приморском (Шпынов С.Н. и др., 2004) и Хабаровском (Медянников О.Ю. и

38

др., 2001) краях. К настоящему времени возбудители ГАЧ и МЭЧ выявлены в клещах во многих регионах России: Новосибирской, Томской, Тюменской и Челябинской областях, а также в Алтайском и Пермском краях. С помощью метода ПЦР установлена повсеместная распространенность данных возбудителей: уровень инфицированности клещей I. рersulcatus варьировал от 1

до 10% для возбудителя ГАЧ и от 2 до 30% для МЭЧ.

В Ярославской области с 2011 года в клещах методом ПЦР определяются возбудители МЭЧ в 5% случаев, реже обнаруживаются возбудители ГАЧ

(0,3%). Для сравнения, в Новосибирской области инфицированность клещей возбудителями моноцитарного эрлихиоза – 1,6%, анаплазмами - 0,7%.

Случаи заболевания гранулоцитарным анаплазмозом у людей ретроспективно были выявлены в Алтайском крае, где он нередко протекает как микст-инфекция с клещевым риккетсиозом, клещевым боррелиозом (КБ) и

клещевым энцефалитом (КЭ). В Новосибирской области заболевание ГАЧ часто протекает на фоне описторхоза.

Авторы из Пермского края установили, что доля ГАЧ в структуре клещевых инфекций в регионе составляет 23%, что соответствует второму месту после клещевого боррелиоза, а доля МЭЧ – около 15%. Определили, что ГАЧ в 69%

протекает совместно с другими клещевыми инфекциями (КЭ, КБ, МЭЧ),

причем у большого числа пациентов (84%) – в сочетании с клещевым боррелиозом (Воробьева Н.Н., Афанасьева М.В., 2007).

В Ярославской области впервые в 2006 году у пациентов Инфекционной больницы с помощью лабораторных методов было выявлено инфицирование возбудителем гранулоцитарного анаплазмоза человека. Все случаи заболевания ГАЧ протекали совместно с клещевым боррелиозом.

39

Патогенез

Патогенез и патоморфология анаплазмоза и эрлихиоза изучены недостаточно из-за ограниченного наличия данных о результатах аутопсии,

однако экспериментальные исследования на приматах позволили более детально изучить эти заболевания.

Патогенез гранулоцитарного анаплазмоза и моноцитарного эрлихиоза в начальной стадии обусловлен внедрением возбудителя через кожу. Дальнейшее развитие патологических процессов при данных заболеваниях представлено в схеме 1.

В патогенезе данных инфекций важную роль играет полиорганная периваскулярная инфильтрация лимфоцитами, нарушение проницаемости сосудов и развитие геморрагий во внутренних органах и в коже, что особенно выражено при тяжелом течении болезни.

Для возбудителей МЭЧ не исключается возможность длительного персистирования эрлихий в организме человека и хроническое течение заболевания. Возможно это связано с процессом L-трансформации у эрлихий.

Один из возбудителей МЭЧ (E. сhaffeensis) способен проникать в ликвор и вызывать серозный менингит.

Механизм подавления иммунной защиты при анаплазмозе и эрлихиозе пока недостаточно изучен, но летальный исход развивается чаще у больных с клиническими признаками вторичных поражений грибковой или вирусной природы.

40