Риккетсиозы человека

табл. 4. Определили, что антитела классов IgМ и IgG к возбудителю ГАЧ в динамике заболевания имели тенденцию к нарастанию. В большей степени увеличивались антитела класса IgG.

На основании серологических критериев, предложенных Э.И. Коренбергом

(см. раздел «Диагностика»), установили, что на территории Ярославской области у 30,8% пациентов с клещевым боррелиозом диагностировано инфицирование возбудителем гранулоцитарного анаплазмоза человека.

Серологические исследования были проведены на базе лаборатории особо опасных инфекций ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Ярославской области».

Таблица 4

Результаты тестирования сывороток крови методом ИФА на антитела к возбудителю ГАЧ

Класс антител	Количество	Количество	положительных
	исследованных	результатов
	сывороток	абс.		%
IgМ к ГАЧ	226	77		34,07
IgG к ГАЧ	226	63		27,87

Сыворотки крови больных с клещевыми боррелиозами исследовали также на антитела к возбудителям моноцитарного эрлихиоза человека. В результате антитела к данному возбудителю определены в низких титрах только в 3

сыворотках крови.

51

Лечение

Антибактериальные средства являются наиболее эффективными для лечения ГАЧ и МЭЧ. Антибиотикотерапию следует начинать немедленно после постановки предварительного диагноза, без ожидания получения результатов из лаборатории, что еще раз подчеркивает важность знания клиники данных заболеваний в эндемичных регионах. Отсроченное начало терапии значительно ухудшает прогноз заболевания, увеличивает частоту осложнений и на 5-10%

повышает смертность от заболевания. Часто заражение происходит вместе с боррелиями, а количество клещей, инфицированных боррелиями, намного превышает зараженных анаплазмами и эрлихиями. Поэтому часто эти заболевания, особенно гранулоцитарный анаплазмоз, могут сочетаться с боррелиозом.

Назначение антибиотиков для лечения клещевого боррелиоза зачастую приводит к излечению от анаплазмоза и эрлихиоза, так как используемые в этих случаях антибиотики: препараты тетрациклинового ряда (доксициклин 0,1

х 2 раза в день, курс 10 дней), цефалоспорины 2 и 3 поколения, макролиды,

левомицетин действуют на анаплазмы и эрлихии. В отличие от боррелий,

анаплазмы и эрлихии не чувствительны к пенициллинам.

Всем больным назначается патогенетическое лечение, направленное на дезинтоксикацию, десенсибилизацию, коррекцию функциональных нарушений со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем, печени, почек.

52

Тестовый контроль

Выбрать один правильный ответ

1.Возбудитель сыпного тифа:

А) относится к лептоспирам Б) относится к риккетсиям

В) устойчив к нагреванию и дезсредствам Г) выращивается на среде Раппопорта Д) высоко чувствителен к пенициллинам

2.Переносчиком сыпного тифа являются:

А) постельные клопы Б) лобковые вши В) блохи Г) платяные вши

Д) иксодовые клещи

3.При сыпном тифе:

А) возбудитель распространяется лимфогенным путем Б) поражаются нейроциты В) развивается специфическая пневмония

Г) имеются признаки повышенной кровоточивости Д) после перенесенной болезни возможно многолетнее персистирование возбудителя в организме

4.Сыпной тиф характеризуется всем, кроме:

А) острого начала Б) головной боли, сочетающейся с бессонницей

В) гиперемии, одутловатости лица

53

Г) розеолезно-папулезной сыпи

Д) гепатолиенального синдрома

5.Сыпь при сыпном тифе появляется в следующие сроки:

А) 1 день Б) 4-6 день В) 7-10 день

Г) 11-12 день Д) 7-15 день

6.Для сыпного тифа характерна сыпь:

А) розеолезная Б) розеолезно-петехиальная

В) розеолезно-папулезная Г) папулезная риккетсия

Д) папулезно-геморрагическая

7.Характерными осложнениями сыпного тифа являются все, кроме:

А) тромбофлебита Б) тромбоэмболии

В) вторичной бактериальной инфекции Г) кишечного кровотечения Д) инфекционного психоза

8.Препаратом выбора для лечения сыпного тифа являются:

А) полусинтетические пенициллины

Б) цефалоспорины 3 поколения спирохета

В) аминогликозиды

Г) бисептол

54

Д) тетрациклины

9.Болезнь Брилла - это:

А) риккетсиоз, вызванный риккетсией Бернетта Б) хламидиоз В) спирохетоз

Г) системный боррелиоз Д) повторный сыпной тиф

10.Возбудителем ГАЧ и МЭЧ является:

А) хламидия Б) спирохета В) простейшее Г) риккетсия Д) вирус

11.Переносчиком и основным резервуаром возбудителей ГАЧ и МЭЧ являются:

А) комары Б) клещи В) блохи Г) мухи Д) вши

12.Механизм заражения при ГАЧ и МЭЧ является:

А) трансмиссивный Б) фекально-оральный В) аэрозольный

Г) контактный

55

Д) парентеральный

13.Для ГАЧ характерно всё, кроме:

А) лихорадки Б) кольцевидной эритемы

В) головной боли Г) увеличения печени Д) артралгии

14.Основным препаратом для лечения ГАЧ и МЭЧ является:

А) пенициллин Б) ацикловир В) доксициклин

Г) ко-тримоксазол Д) препараты интерферона

15.Дифференциальный диагноз при ГАЧ проводится со всеми нозологиями,

кроме:

А) гриппа Б) ботулизма

В) клещевого боррелиоза Г) клещевого энцефалита

Д) моноцитарного эрлихиоза человека

16.Диагноз ГАЧ и МЭЧ может быть подтвержден:

А) кожно-аллергической пробой Б) ИФА В) бактериологическим методом

Г) заражение кровью больного лабораторных животных

56

Д) РПГА

				Эталоны ответов
1.	Б	5.	Б		9. Д		13.	Б
2.	Г	6.	Б		10. Г		14.	В
3.	Д	7.	Г		11.	Б	15.	Б
4.	Г	8.	Д		12.	А	16.	Б

Ситуационные задачи

Ситуационная задача №1 Больная М. 62 лет, кладовщик, поступила в инфекционную больницу с

диагнозом «грипп» на 8-й день болезни. При поступлении жаловалась на слабость, сильную головную боль, плохой сон, отсутствие аппетита. Анамнез сообщить не могла. От сына больной стало известно, что заболевание началось остро с сильного озноба, повышения температуры до 38,5˚С, головной боли. Был вызван участковый врач, т.к. головная боль нарастала. При осмотре врачом выявлен небольшой насморк, поставлен диагноз «ОРВИ». Второй раз вызвали врача через 2 дня в связи с продолжающейся лихорадкой (до 39˚С), сильной головной болью, бессонницей. В этот день выявлено снижение АД до 100/60, хотя больная страдает гипертонической болезнью и ее «рабочее давление» 180/100. Врач подтвердил диагноз «ОРВИ», назначил лечение жаропонижающими, явку в поликлинику через 3 суток. В дальнейшем состояние больной продолжало ухудшаться, был обморок. Сын вызвал «скорую медицинскую помощь», которая госпитализировала больную с диагнозом «грипп» в инфекционную больницу.

Объективно: на 8-й день болезни состояние тяжелое, лицо гиперемировано, на коже туловища розеолезно-петехиальная сыпь. На переходной складке

57

конъюнктивы точечные кровоизлияния. Положительный симптом щипка. В

легких без патологии. Пульс ритмичный, слабого наполнения, 110 уд/мин, АД

100/60. Язык сухой, обложен. Печень увеличена, выступает на 1,5 см ниже края ребер. Селезенка перкуторно увеличена. Стула не было несколько дней. Со стороны ЦНС – сильная головная боль, бессонница, отклонение языка вправо,

толчкообразные движения при высовывании языка. Тремор пальцев рук.

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.О каком осложнении можно думать, учитывая снижение артериального давления и развитие обморочного состояния? Какую помощь следует оказать?

Ситуационная задача №2

Больная 64 лет, пенсионерка, заболела через 13 дней после присасывания клеща. В 1-й день заболевания на фоне нормальной температуры тела появились слабость, першение в горле, в последующие дни температура тела постепенно повышалась и к 3 дню заболевания достигла 38,5ºС.

Госпитализирована в инфекционную больницу на 4-й день болезни с жалобами на слабость, недомогание, снижение аппетита. При осмотре состояние средней тяжести, температура 38,3 ºС. Больная астенизирована, кожа физиологической окраски, сыпи нет. В правой подмышечной области виден след от присасывания клеща, без воспалительных изменений, увеличены правые подмышечные лимфатические узлы до 1,0 см. Слизистая оболочка ротоглотки умеренно гиперемирована. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет.

АД 150/95 мм рт ст. Пульс 76 уд./ мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации.

Пальпируется нижний край печени на 2,5 см ниже края реберной дуги по среднеключичной линии. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания поясничной области отрицательный с обеих сторон. Менингеальных и

очаговых симптомов нет. Повышенная температура держалась в течение 4

58

дней, после чего состояние улучшилось, но сохранялась слабость. Размеры печени и АД нормализовались.

В общем анализе крови: эр.- 4,2х1012/л, Нb-120 г/л, лейк.-4,5х109/л, эоз.-3%,

пал.- 4%, сегм.- 70%, лимф.- 12%, мон.- 11%, тромб.- 152 х109/л, СОЭ - 36 мм/ч. В общем анализе мочи: уд. вес - 1005, белок - 0,039 г/л, лейк.- 3 - 4 в п/зр. Методом ИФА на 4-й день заболевания антитела к анаплазмам, боррелиям, эрлихиям, вирусу КЭ не обнаружены. На 14-й день заболевания определили –

IgM к возбудителю ГАЧ в титре 1:800, IgG к ГАЧ в титре 1:100; IgM к

боррелиям в титре 1:400, IgG к боррелиям не обнаружены.

Антитела к вирусу КЭ и эрлихиям на 14-й день болезни не обнаружены.

1.Поставьте и обоснуйте диагноз.

2.Назначьте лечение.

Ответ к задаче №1

1. Для постановки диагноза следует обратить внимание на острое начало, быстро нарастающую лихорадку, интенсивную головную боль, тревожный сон, гиперемию лица, характерную сыпь, пятна Киари-Авцына, симптом Говорова-

Годелье, тремор рук, тахикардию, гипотонию, увеличение печени и селезенки. Все это дает основание думать о наличии у больной сыпного тифа (болезни Брилля).

2. Острая гипотензия, обморок, развившийся у больной, должны рассматриваться как осложнение (коллапс), свидетельствующее о тяжелом течении болезни. Терапевтические мероприятия должны быть направлены на устранение интоксикации, назначение кардиотонических средств, сердечных гликозидов, иногда кортикостероидов. Госпитализация осуществляется «скорой помощью» с присутствием врача.

Ответ к задаче №2

59

1. На основании эпидемиологических данных – присасывание клеща;

инкубационного периода в течение 13 дней, клинических проявлений – повышение температуры до фебрильных цифр, локальное увеличение лимфатических узлов, астеновегетативный синдром, катаральные явления в ротоглотке, повышение АД, гепатомегалия. На основании лабораторных данных: в ОАК - тромбоцитопения, ускоренная СОЭ; в ОАМ – гипостенурия,

протеинурия. При серологическом исследовании крови определены антитела класса IgM к возбудителям анаплазмоза и боррелиоза.

Диагноз: Смешанная клещевая инфекция (клещевой боррелиоз, безэритемная форма и гранулоцитарный анаплазмоз человека), средней степени тяжести.

2. Доксициклин 0,1 х 2 раза в день, 10 дней (антибиотикотерапия направлена на эрадикацию боррелий и анаплазм), десенсибилизирующая и дезинтоксикационная терапия, гипотензивные препараты.

60