По нашим данным, гендерных различий в непосредственных результатах коронарного шунтирования не выявляется, что обусловлено, по-видимому, совершенствованием технологии хирургического лечения. Таким образом, подходы к инвазивной диагностике и лечению ИБС у женщин не должны отличаться от общепринятых.

Перечисленные показания и противопоказания к операции следует рассматривать комплексно. В целом, показания к вмешательству в каждом случае определяются индивидуально, с участием кардиохирурга и кардиолога, а в тяжелых и «нестандартных» случаях – коллегиально с привлечением профильных специалистов. При этом учитывается, что любой хирургический метод оправдан лишь тогда, когда он имеет преимущества по сравнению с лекарственной терапией, а риск операции может быть сведен к минимальному.

13.3. ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ МИОКАРДА

Благодаря усилиям многих исследователей, в хирургической реваскуляризации миокарда к настоящему времени получили распространение и продолжают развиваться следующие методики:

1. Коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения

(coronary artery bypass grafting – CABG). Суть заключается в шунтировании ве-

нечных артерий, выполняемом в условиях ИК и кардиоплегической остановки сердца. Вмешательство выполняется через срединную стернотомию(являющуюся универсальным доступом к сердцу). Одним из преимуществ операции является возможность обеспечения сухого неподвижного поля при формировании анастомозов, недостатком – неблагоприятное воздействие аппарата ИК и посткардиоплегическая депрессия миокарда.

Операцию осуществляют в несколько этапов:

- доступ к сердцу путем срединной стернотомии, выделение (по показаниям) внутренней грудной артерии «на ножке» (рисунок );

Рисунок 38. Этап коронарного шунтирования: левая внутренняя грудная артерия выделена «на ножке» с сопровождающими венами и внутригрудной фасцией (Хубулава Г.Г., Пайвин А.А., Юрченко Д.Л.)

-подготовка аутотрансплантантов (аутовены, аутоартерии), выполняемая другой бригадой хирургов одновременно с производством доступа к сердцу (рисунок );

-наложение проксимальных анастомозов между аутотрансплантатами и восходящей аортой (рисунок );

-канюляция восходящей аорты и полых вен, подключение АИК;

-пережатие аорты с кардиоплегической остановкой сердца;

-наложение дистальных анастомозов с коронарными артериями (рисунок);

-снятие зажима с восходящей части аорты;

476

-профилактика воздушной эмболии;

-восстановление сердечной деятельности;

-отключение АИК;

-деканюляция;

-ушивание стернотомического разреза с дренированием полости перикарда, при необходимости – плевральных полостей.

Рисунок 39. Этап коронарного шунтирования: выделена и подготовлена к аутотрансплантации левая лучевая артерия(Хубулава Г.Г., Пайвин А.А., Юрченко Д.Л.)

Рисунок 40. Этап коронарного шунтирования: формирование проксимального анастомоза с аутовенозным шунтом в условиях бокового отжатия аорты(Хубулава Г.Г., Пайвин А.А., Юрченко Д.Л.)

Рисунок 41. Этап коронарного шунтирования: формирование дистального анастомоза с аутовенозным трансплантатом на остановленном сердце(Хубулава Г.Г., Пайвин А.А., Юрченко Д.Л.)

Рисунок 42. Вид сердца после выполненного шунтирования ПМЖВ(маммарнокоронарный анастомоз), ОВ и ПКА (аутовенозными трансплантатами) (Хубулава Г.Г., Пайвин А.А., Юрченко Д.Л.)

Представленная методика не является общепринятой, поскольку, в зависимости от хирургической школы, последовательность отдельных этапов может меняться. К примеру, наиболее часто (примерно в 90% случаев) кардиохирургами проксимальные анастомозы шунтов с аортой формируются после - дис тальных.

2. Коронарное шунтирование на работающем сердце(off-pump coronary artery bypass – OPCAB). Характеризующими чертами методики является отказ от проведения кардиоплегии и применения ИК, при этом задача обездвиживания операционного поля ложится на специально разработанные устройства– стабилизаторы миокарда (рисунок -).

477

Рисунок 43. Этап коронарного шунтирования на работающем сердце: экспозиция правой коронарной артерии при помощи вакуумных стабилизаторов миокарда (Хубулава Г.Г., Пайвин А.А., Юрченко Д.Л.)

Рисунок 44. Этапы коронарного шунтирования на работающем сердце: введение временного интракоронарного шунта (слева) и формирование дистального анастомоза аутовены с ПКА (справа) (Хубулава Г.Г., Пайвин А.А., Юрченко Д.Л.)

478

Рисунок 45. Результат аутовенозного аортокоронарного шунтирования ПКА на работающем сердце (Хубулава Г.Г., Пайвин А.А., Юрченко Д.Л.)

Несомненными преимуществами метода являются исключение отрицательного системного воздействия ИК и посткардиоплегической депрессии миокарда. Необходимыми условиями применения данной технологии являются: - отсутствие показаний к реконструктивным вмешательствам на клапанах сердца, - отсутствие эмболоопасных тромботических масс в камерах сердца,- отсутствие показаний к устранению постинфарктной аневризмы левого желудочка, - диаметр коронарных артерий 1,5 мм и более в отсутствие выраженного кальциноза, - обеспечение стабильной системной гемодинамики, - субъективный фак-

тор – уверенность хирурга в возможности адекватной реваскуляризации при использовании методики у конкретного пациента.

3. Минимально инвазивная реваскуляризация миокарда(МИРМ, англ. MIDCAB – «minimally invasive direct coronary artery bypass»). В эту группу опе-

раций входит группа ряд вмешательств, не использующих для доступа к сердцу срединную стернотомию, вне зависимости от использования ИК. Могут применяться следующие доступы: право- и левосторонняя миниторакотомия, субксифоидальный доступ, парастернальная миниторакотомия, министернотомические доступы. К этой группе относятся и операции с видеоэндоскопической поддержкой на различных этапах. Данная методика пока имеет ограниченное распространение.

4. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация (ТМЛР) подразумевает создание многочисленных искусственных трансмиокардиальных каналов от эпикарда до эндокарда левого желудочка с помощью высокомощного СО2 лазера. Данный метод предложен M. Mirhoseini и соавторами в 1982 году. В связи с созданием высокомощного СО2 лазера, который позволяет пробить всю толщу миокарда в течение одного сокращения сердца, не нарушая его электрической активности, стало возможным проведение ТМЛР на «работающем» сердце.

Рисунок 46. Пример использования технологии MIDCAB при повторной операции: шунтирование правой коронарной артерии на работающем сердце из правосторонней переднебоковой миниторакотомии(Хубулава Г.Г., Пайвин А.А., Юрченко Д.Л.)

Внастоящее время метод используется преимущественно у больных с терминальными проявлениями ИБС, когда лекарственная терапия неэффективна и отсутствует возможность прямой реваскуляризации миокарда. Другими словами, ТМЛР используется как «шаг отчаяния» при неудовлетворительном прогнозе заболевания и неэффективности других методов лечения ИБС

Вкачестве аутотрансплантатов для осуществления операций прямой реваскуляризации миокарда (пп. 1-3) могут быть использованы:

1. Аутовенозные шунты: - ствол большой подкожной вены(значительно реже – малой подкожной вены) нижней конечности в реверсированной позиции; - головная вена верхней конечности

479

2.Аутоартериальные кондуиты: - внутренняя грудная артерия на «ножке»

–как «золотой стандарт», применяется для реваскуляризации ПМЖВ. Возможно ее использование с обеих сторон, либо свободным трансплантатом; - лучевая (локтевая) артерия в виде свободного трансплантата; - желудочно-сальниковая артерия; - верхняя надчревная артерия.

Попытки применения искусственных эксплантатов(дакроновых, политетрафторэтиленовых, гомо- и ксенографтов), способных выполнять функцию венечной артерии, к настоящему времени не увенчались успехом(их проходимость в течение 1 года не превышает 50%).

Предложенные операции имеют свои особенности, которые необходимо учитывать при выборе вида хирургического лечения. Накопленный опыт выполнения операций реваскуляризации миокарда, отработанная десятилетиями хирургическая техника вмешательства, создали все необходимые предпосылки

для появления новых	технологий и методик в хирургическом	лечени
ИБС. Стало возможным	выполнение вмешательств у пациентов пожилого	и

старческого возраста, с исходно сниженными ресурсами сердечно-сосудистой системы и тяжелой сопутствующей патологией(почечная и печеночная недостаточность, хронические неспецифические заболевания легких, диабет, выраженный атеросклероз брахиоцефальных и периферических артерий, злокачественные новообразования и т.д.). Улучшились результаты повторных операций хирургической реваскуляризации миокарда. Следует отметить, что потребность в коронарном шунтировании в популяции, по оценкам экспертов, может достигать 1000 вмешательств на 1 млн. населения в год.

Послеоперационная летальность при коронарном шунтировании в большинстве специализированных клиник варьирует от0,7 до 4% и ее увеличение зависит от контингента больных и тяжести проявлений ИБС(аневризма сердца, митральная недостаточность, снижение сократительной способности левого желудочка, острые нарушения коронарного кровотока, повторные вмешательства) и сопутстсвующей патологии(сахарный диабет, почечная недостаточность и др.).

Благодаря хирургическому лечению, удается достичь улучшения прогноза и качества жизни больных ИБС. Необходимо отметить, что при своевременном выполнении оперативного вмешательства, у 70-80% больных отмечается значительное урежение или полное прекращение приступов стенокардии в условиях обычной активности в среднем на3-5 лет. Вероятность рецидива стенокардии через 5 лет после операции, по разным данным, составляет около 3035%.

Необходимо отметить, что оперативное лечение ИБС не является в полном смысле радикальным, поскольку атеросклероз коронарных артерий, лежащий в основе патологического процесса, продолжает прогрессировать, вовлекая новые участки сосудистого русла и увеличивая стенозирование ранее пораженных сосудов и сформированных шунтов. В связи с этим, вопрос – увеличивает ли операция коронарного шунтирования продолжительность жизни больного–

остается дискутабельным. Однако среди оперированных больных намного

480

больше лиц, полностью избавившихся от ангинального синдрома, что существенно увеличивает качество жизни.

13.4. КАТЕТЕРИЗАЦИОННЫЕ МЕТОДЫ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА

Помимо открытых вмешательств на сосудах, начиная с 60-х годов XX века все большее распространение получали эндоваскулярные методики лечения. В 1964 г. Ч. Доттер и М. Джадкинс (Ch. Dotter, M. Judkins) впервые выполнили чрескожное чреспросветное бужирование бедренной артерии. В 1977 г. Андреас Грюнтциг (A. Gruentzig) осуществил первую баллонную коронарную ангиопластику, а уже к 1979 г. (всего через 2 года!) им было доложено уже о50-ти

ангиопластиках. К настоящему времени в клинических условиях наибольшее распространение имеют следующие методики эндоваскулярного лечения ИБС:

1.Баллонная коронарная ангиопластика – расширение специальным баллоном стенозированного участка артерии, направленное на ликвидацию гемодинамически значимого стеноза артерии (самостоятельно ее применяют крайне редко, в основном, как подготовительный этап перед имплантацией стента)

2.Стентирование коронарных артерий, основной принцип которой– в имплантации трубчатого каркаса (стента) в просвет пораженной венечной артерии для предотвращения рестеноза.

Рисунок 47. Коронарография: стеноз 3 степени ПКА в средней трети (Хубулава Г.Г., Пайвин А.А., Юрченко Д.Л.)

481

Рисунок 48. Баллонная ангиопластика и стентирование ПКА(слева – этап расправления стента на баллоне в просвете артерии) с удовлетворительным ангиографическим результатом (справа) (Хубулава Г.Г., Пайвин А.А., Юрченко Д.Л.)

3.Реканализация коронарных артерий – восстановление просвета окклюзированной артерии, для которой могут использоваться различные физические агенты. Используются методы реканализации с помощью специальных проводников, атерэктомического катетера, ротаблатора, лазера (высокоэнергетическим лучом, доставляемым к артерии-мишени посредством катетера с фиброволоконной оптикой). Многие из указанных методик имеют ограниченное применение в клинической практике, однако интерес к их совершенствованию у интервенционных хирургов не ослабевает.

4.Регионарный тромболизис, осуществляемый посредством селективного введения современных тромболитических препаратов в инфарктзависимую коронарную артерию с использованием стандартной техники Джадкинса в остром периоде инфаркта.

Преимущества эндоваскулярных вмешательств: отсутствие кожного разреза за счет доступа к коронарным артериям через периферическую артерию по методике Сельдингера, использование местной анестезии, сохранение возможности повторных вмешательств, короткий период реабилитации, относительная экономичность и меньшая трудоемкость вмешательства.

Недостатки: высокая частота развития рестеноза(до 20-30% в течение 1 года после вмешательства для непокрытых стентов), ограниченность вмешательствами при локальных стенозах коронарных артерий, худшие результаты у пациентов с сахарным диабетом, опасность окклюзии и перфорации целевого сосуда, что может потребовать экстренного АКШ. Не менее важно, что после проведения коронарного шунтирования потребность в последующих вмешательствах, направленных на реваскуляризацию миокарда в отдаленном периоде (более 2-х лет), значительно ниже и составляет7% против 31% при ангиопластике и стентировании венечных артерий. Преодоление указанных недостатков эндоваскулярного лечения ожидается вследствие оптимизации дизайна стентов, их покрытия антипролиферативными препаратами(сиролимус, паклитаксел) и современной антитромбоцитарной терапии.

Показанием для эндоваскулярного лечения являются проксимальные изолированные непротяженные стенозы венечных артерий при отсутствии выраженного кальциноза и поражения дистального русла этой артерии. При нестабильной стенокардии метод экстренной баллонной коронарной ангиопластики

истентирования инфарктзависимой артерии с успехом используется для стабилизации состояния больного, как самостоятельно, так и для подготовки к плановой операции коронарного шунтирования.

Необходимым условием эндоваскулярного лечения патологии венечных артерий является возможность срочной транспортировки в кардиохирургическую операционную для экстренного коронарного шунтирования в случае -ос ложнений процедуры. Успешно и по показаниям проведенные ангиопластика и

482

стентирование сопровождаются улучшением клинического состояния больных, снижением функционального класса стенокардии или ее исчезновением.

Следует отметить, что в среде специалистов продолжается полемика относительно показаний к стентированию венечных артерий и его возможностей. В этой связи, нельзя списывать со счетов результаты известного исследования COURAGE (1999-2004 гг), не выявившего существенных отличий современного оптимального консервативного лечения стабильной стенокардии от стентирования. При оценке результатов продолжающегося в настоящее время исследования SYNTAX (доложенных на 22 конгрессе Европейского общества кардиоторакальных хирургов), посвященного множественному стентированию венечных артерий стентами с лекарственным покрытием, уже через 1 год после вмешательства эндоваскулярное лечение выявило несколько худшие результаты, нежели хирургическое. Мы не ставим своей задачей расставить все точки над «и» в оценке возможностей эндоваскулярного лечения ИБС, однако, повидимому, существует обратная корреляция между общей протяженностью имплантированных стентов и их отдаленной проходимостью.

Негласным «пороговым» критерием при этом считается 5 см (как правило, это суммарная длина 2-х – 3-х стентов), причем вне зависимости от имплантации в один или несколько сосудов. Авторами неоднократно приходилось сталкиваться с необходимостью коронарного шунтирования при возврате стенокардии у пациентов с имплантированными ранее 5-7 стентами.

При этом существенной проблемой является непригодность целевых артерий для шунтирования ввиду армирования сосуда установленными стентами (рисунок ).

Рисунок 49. Коронарное шунтирование ПМЖВ при внутристентовом рестенозе. Обращает на себя внимание выраженная периваскулярная инфильтрация(обведена пунктирной линией) в проекции стента с лекарственным покрытием, несмотря на отдаленный (более 9 месяцев) срок после его имплантации (Хубулава Г.Г., Пайвин А.А., Юрченко Д.Л.)

Резюмируя этот подраздел, позволим предположить, что только рациональное определение показаний к эндоваскулярному лечению, а в ряде случаев

– к его сочетанию с хирургическим лечением(в виде «гибридных» операций) – позволит достичь оптимальных результатов у конкретного больного. По нашему мнению, показания к интервенционным вмешательствам на венечных артериях могут быть установлены лишь в альянсе кардиохирурга и интервенционного кардиолога.

13.5.ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АНЕВРИЗМЫ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА И ДРУГИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ИНФАРКТА МИОКАРДА

Течение трансмурального инфаркта миокарда может осложниться:

1. постинфарктной аневризмой сердца (наиболее часто – передней стенки левого желудочка), иногда с пристеночным тромбозом желудочка;

483

2.формированием флотирующего тромба в полости левого желудочка;

3.ишемической кардиомиопатией;

4.разрывом межжелудочковой перегородки или стенки левого желудочка (ложная аневризма сердца).

5.нарушением функционирования митрального клапана за счет повреждения или отрыва хорд или сосочковых мышц(острая митральная недостаточность);

Наиболее частым осложнением инфаркта миокарда со стороны сердечной мышцы является развитие хронической постинфарктной аневризмы левого желудочка (ПАЛЖ). ПАЛЖ – это отграниченный участок рубцово перерожденной стенки сердца, не имеющий мышечных волокон, приводящий к акинезии или дискинезии миокарда. ПАЛЖ, в зависимости от своего размера, в той или иной степени снижает сократительную функцию миокарда и может приводить к жизнеугрожающим желудочковым нарушениям ритма сердца, что усугубляет состояние больного (рисунок ).

Рисунок 50. Гигантская постинфарктная аневризма левого желудочка, определяемая как область спадения после кардиоплегической остановки и декомпрессии камер сердца (Хубулава Г.Г., Пайвин А.А., Юрченко Д.Л.)

Важными причинами, способствующими возникновению ПАЛЖ после инфаркта миокарда, является: обширность поражения миокарда; отсутствие «прекондиционирования» ишемией и достаточного коллатерального кровоснабжения, характерных для пациентов молодого возраста с однососудистым поражением ПМЖВ; сохранение высокого внутрижелудочкового давления, как следствие неадекватной гипотензивной терапии; нарушение щадящего режима в остром периоде инфаркта миокарда.

Наиболее часто аневризма сердца развивается в переднебоковой и верхушечной областях левого желудочка. Одной из причин этого является то, что кровоснабжение передней, переднебоковой стенок левого желудочка и его верхушки осуществляется только одним сосудом – ПМЖВ, тогда как в снабжении кровью диафрагмальной поверхности левого желудочка принимают участие две коронарные артерии - правая и левая. Таким образом, при ПАЛЖ в большинстве случаев причиной является окклюзия ПМЖВ с полной облитерацией ее просвета в дистальном отделе. Коллатеральные связи пораженного сосуда с другими коронарными артериями отсутствуют или выражены слабо. Диагностика ПАЛЖ проводится на основании анализа данных ЭКГ, эхокардиографии, коронаровентрикулографии.

При обсуждении вопроса о показаниях к хирургическому лечению хронических постинфарктных аневризм сердца необходимо учитывать не только наличие самой аневризмы, но и те гемодинамические нарушения, которыми, как правило, сопровождается это заболевание. Наиболее целесообразно оперировать больных в начальных стадиях нарушений кровообращения(I, II-А стадии сердечной недостаточности).

484

Появление и нарастание признаков недостаточности кровообращения по большому кругу существенно ухудшает прогноз хирургического вмешательства. В настоящее время большинство хирургов считает, что реконструктивную операцию при ПАЛЖ обязательно следует сочетать с шунтированием пораженных ветвей венечных артерий. Удаление небольших ПАЛЖ, существенно не сказывающихся на функции левого желудочка, в настоящее время не считается оправданным (при условии отсутствии внутрисердечного тромбоза), достаточно ограничиться лишь укреплением стенки ЛЖ (рисунок ).

Операция при ПАЛЖ больших размеров состоит из вскрытия стенки ПАЛЖ и удаления пристеночных тромботических масс, иссечения рубцово измененной стенки ЛЖ, применения одного из методов пластики левого желудочка. В ряде случаев может использоваться т.н. «линейная» пластика, заключающаяся в простом сшивании стенок левого желудочка в условиях искусственного кровообращения (рисунок ).

Рисунок 51. Укрепление стенки (пликация) небольшой ПАЛЖ на работающем сердце с применением вакуумной системы стабилизации миокарда(Хубулава Г.Г., Пайвин А.А., Юрченко Д.Л.)

Рисунок 52. Линейная пластика аневризмы верхушки левого желудочка(Хубулава Г.Г., Пайвин А.А., Юрченко Д.Л.)

При больших размерах ПАЛЖ такая методика является рискованной ввиду опасности развития синдрома«малого левого желудочка» и фатальной сердечной недостаточности. В этих случаях применяется один из вариантов эндовентрикулопластики посредством вшивания заплаты (дакроновой, политетрафторэтиленовой, ксеноперикардиальной) по границе неизмененных тканей со стороны эндокарда. Задачами хирургического ремоделирования левого желудочка при ПАЛЖ являются оставление достаточной по объему полости левого

485

желудочка с уменьшением «армирующего» эффекта шва левого желудочка, затрудняющего сердечное сокращение (рисунок ).

Госпитальная летальность при хирургическом лечении ПАЛЖ может варьировать от 3 до 7% и зависит от своевременности операции(до развития симптомов сердечной недостаточности), степени снижения сократительной способности миокарда, сопутствующей патологии митрального клапана, возможности адекватной реваскуляризации миокарда и возраста пациента. В отдаленном периоде отмечается улучшение фракции выброса левого желудочка, регресс симптомов сердечной недостаточности и стенокардии. 5-тилетняя выживаемость после операций по поводу ПАЛЖ составляет, по данным разных авторов, от 58 до 80%, а 10-тилетняя – от 34 до 57%.

Рисунок 53. Этап реконструктивной операции при гигантской ПАЛЖ – эндовентрикулопластика заплатой из политетрафторэтилена (Хубулава Г.Г., Пайвин А.А., Юрченко Д.Л.)

Еще одним осложнением инфаркта миокарда является образование флотирующего тромба в полости левого желудочка, опасное его фрагментацией с эмболией артерий большого круга кровообращения. Тромбообразование ассоциируется с повреждением эндокарда при инфаркте и не всегда сочетается с ПАЛЖ. Фиксированный организованный пристеночный тромб в полости левого желудочка является нередкой находкой при эхокардиографии, но хирургического лечения, как правило, не требует в силу низкого риска эмболических осложнений.

Следует отметить, что флотация тромба может отмечаться как в остром периоде инфаркта миокарда (при фрагментации рыхлого тромба), так и в отдаленном периоде – в результате фибринолиза и ретракции тромботических масс. При выявлении признаков эмболоопасности тромба пациенту по жизненным показаниям проводится операция – тромбэктомия из левого желудочка с последующим восстановлением его стенки двухрядным линейным швом и коронарным шунтированием при наличии показаний (рисунок ).

Вопросы хирургического лечения ишемической кардиомиопатии мы постараемся обсудить в разделе хирургического лечения сердечной недостаточности. О возникновении при инфаркте миокарда таких драматических осложнений, как разрывы межжелудочковой перегородки или свободной стенки левого желудочка (ложная аневризма сердца), острой митральной недостаточности следует думать во всех случаях, когда после периода некоторого улучшения происходит резкое ухудшение с прогрессирование сердечной недостаточности вплоть до отека легких.

Аускультативно при этом могут выявиться систолический шум, признаки гемоперикарда («триада Бека»). Надежным методом диагностики указанных осложнений является экстренное проведение эхокардиографии. При подтверждении диагноза показаны экстренный перевод в кардиохирургический -ста ционар для оперативного лечения.

486

Рисунок 54. Этап операции – извлечение тромботических масс из полости левого желудочка (Хубулава Г.Г., Пайвин А.А., Юрченко Д.Л.)

Тактикой хирургического лечения является коррекция возникших нарушений внутрисердечной гемодинамики в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегической остановки сердца. Разрывы сердца либо ушиваются, либо закрываются синтетической заплатой. При острой митральной недостаточности наиболее часто производится протезирование клапана. Приведенный в мировой литературе опыт хирургического лечения указанных состояний, по понятным причинам, невелик.

Сообщается о высокой (30-60%) госпитальной летальности при экстренных вмешательствах, вследствие исходной тяжести состояния и частой необходимости в использовании левожелудочковой поддержки. В то же время, без специализированной кардиохирургической помощи абсолютное большинство таких пациентов погибает, из чего следует вывод о необходимости ее максимального приближения к кардиологическому стационару.

13.6.РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА КЛАПАННОМ АППАРАТЕ

СЕРДЦА ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

Сочетанное поражение клапанов сердца и коронарных артерий представляет особую проблему в кардиологии и кардиохирургии. Ее увеличивающейся актуальности способствуют следующие факторы:

1.Возможность успешного выполнения хирургических вмешательств на сердце пациентам старше60 лет и, как следствие, нарастание доли больных пожилого и старческого возраста с дегенеративными поражениями клапанов сердца в сочетании с ИБС.

2.Прогресс кардиологии, позволивший сохранять жизни многих пациентов, перенесших осложненные формы инфаркта миокарда (благодаря их "агрессивному" и эффективному лечению в постинфарктных отделениях интенсивной терапии).

3.Феномен «старения» ревматических клапанных пороков сердца.

Спатогенетической точки зрения, сочетание коронаросклероза с поражением клапанов сердца характеризуется, так называемым, синдромом «взаимного отягощения», при котором миокард, скомпрометированный ишемией, вынужден функционировать в условиях постоянной гемодинамической перегрузки. Картина заболевания у этой когорты пациентов формируется, в зависимости

от преобладания симптомов ишемии или кардиогемодинамических-	рас
стройств, пола, возраста и других факторов.
При систематизации комбинированных поражений можно условно выде-
лить:
- «первичное» поражение коронарных артерий, когда пациенты первона-
чально обследуются, как пациенты с ИБС, а патология клапанов (ишемическая

487

митральная недостаточность, сопутствующее дегенеративное поражение клапана аорты) выявляется позже (примерно в 40% случаев),

- «первичное» поражение клапанов сердца(ревматические пороки митрального, аортального клапана, дегенеративное поражение клапана аорты, двустворчатый аортальный клапан), когда атеросклероз венечных артерий имеет меньшую клиническую значимость, либо выявляется при коронарографии (около 60% больных).

С целью выявления комбинированной патологии, в стандартный протокол обследования пациентов с ИБС включается эхокардиография, а кандидатам на реконструктивную операцию на клапанах сердца(мужчины старше 40 лет, женщины – старше 45 лет) рутинно выполняется коронарография, даже в отсутствие симптомов ИБС.

Согласно рекомендациям АСС/АНА (2004) показанием к комбинированному лечению является сочетание стеноза магистральной коронарной артерии более 50% с гемодинамически значимым поражением клапана (таблица 76).

Таблица 76 Рекомендации АСС/АНА (2004) по комбинированному лечению

Доказательный	Уровень достоверности
	А (высокий) – дока-	В (пограничный) –	С (низкий) –
Класс	зано в крупных	доказано в ограни-	единство мне-
	многоцентровых	ченном числе ран-	ний экспертов
	рандомизированных	домизированных ис-
	клинических иссле-	следований
	дованиях
Класс I – име-	–	Сопутствующий тя-	–
ются достовер-		желый стеноз клапа-
ные доказа-		на аорты со средним
тельства эф-		градиентом давления
фективности.		>50 мм рт. ст. (ско-
		рость трансклапан-
		ного потока >4 м/с)
Класс IIa – пре-	–	1. Сопутствующая	–
обладают дока-		клинически значи-
зательства в		мая митральная не-
пользу метода.		достаточность (III-IV
		степень).
		2. Сопутствующий
		умеренный аорталь-
		ный стеноз (средний
		градиентом давления
		30-50 мм рт. ст., ско-
		рость трансклапан-
		ного потока 3-4 м/с),
		сопровождающийся

488

		допустимым риском
		замены клапана.
Класс IIb – до-	–	–	Сопутствующий
казательства			незначительный
эффективности			аортальный сте-
недостаточны.			ноз (средний
			градиент давле-
			ния <30 мм рт.
			ст., скорость
			трансклапанного
			потока <3 м/с),
			при условии
			приемлемого
			риска замены
			клапана.

Комбинация ИБС со стенозом клапана аорты встречается значительно чаще, чем с аортальной недостаточностью. Это обусловлено общими патогенетическими механизмами, участвующими в формировании коронарного атеросклероза и склеродегенеративного поражения аортального клапана. Недостаточность же клапана аорты встречается чаще в более молодом возрасте и- со пряжена с дефектами развития соединительной ткани, либо с инфекционным его поражением.

Принятыми подходами в коррекции аортального стеноза являются: замещение механическими клапанными протезами у пациентов молодого возраста, имплантация каркасных биологических протезов больным старше 60 лет.

Рисунок 55. Примеры искусственных клапанов сердца – одностворчатого (слева) и двухстворчатого (в центре) механических и бескаркасного биологического (справа) (Хубулава Г.Г., Пайвин А.А., Юрченко Д.Л.)

Одномоментно с вмешательством, осуществляется хирургическая реваскуляризация коронарного русла в соответствии с общими принципами. Использование бескаркасных биологических протезов ввиду сложности имплантации и высокого риска повторных вмешательств, ограничено пациентами пожилого и старческого возраста, у которых ожидаемая продолжительность жизни не достигает длительности функционирования эксплантата (рисунок ).

489

Рисунок 56. Этап операции – субкоронарная имплантация бескаркасного биологического протеза в аортальную позицию(Хубулава Г.Г., Пайвин А.А., Юрченко Д.Л.)

Стеноз митрального клапана в сочетании с ИБС представляет, в силу его ревматической природы, скорее казуистический характер. Наиболее часто при коронаросклерозе обнаруживается митральная регургитация. При этом, если морфологическая структура клапана не нарушена, а недостаточность не превышает I–II степени, то коррекция порока, в большинстве случаев, не производится. Признаки увеличения левого предсердия(по данным эхокардиографии или интраоперационной ревизии сердца), а также III–IV степень недостаточности клапана являются основаниями к реконструктивному вмешательству. В спорных ситуациях окончательное решение может выноситься по результатам интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии либо инвазивной манометрии в камерах сердца.

Возможными тактическими подходами при коррекции митральной недостаточности, в сочетании с коронарным шунтированием, могут быть:

- клапаносохраняющая операция (митральная аннулопластика при дилатации фиброзного кольца, либо как дополнение к пластическим вмешательствам на створках или подклапанных структурах клапана) (рисунок );

Рисунок 57. Аннулопластика на опорном кольце(в центре) при ишемической митральной недостаточности (Хубулава Г.Г., Пайвин А.А., Юрченко Д.Л.)

- протезирование митрального клапана механическим либо каркасным биологическим (у пациентов старше 60 лет) протезом – при некорригируемых морфологических изменениях клапана.

Летальность при комбинированных вмешательствах на коронарных артериях и клапанах сердца может варьировать от3,5 до 10%, в зависимости от пораженного клапана, возраста (старше 70 лет), нарушения сократительной способности левого желудочка и многоклапанного характера вмешательства.

13.7. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Технологический прогресс, а с ним и развитие кардиохирургии привели к появлению инвазивных методик, позволяющих оказать помощь сложной категории пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Следует помнить об основных возможных причинах сердечной недостаточности у пациентов с ИБС: 1. Сопутствующее поражение клапанов сердца, возможностей хирургического лечения которого мы коснулись в предыдущем разделе. 2. Нарушения сердечного ритма, обусловленные кардиосклерозом. В арсенале кардиохирур- гов-аритмологов имеется достаточно широкий спектр хирургических и малоин-

490

вазивных методик, позволяющих воздействовать на различные формы брадиаритмий (постоянная электрокардиостимуляция), мерцательную аритмию (радиочастотная деструкция), желудочковый асинхронизм (имплантация ресинхронизирующих устройств) и желудочковые нарушения ритма(имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов). 3. Постинфарктная аневризма левого желудочка, на хирургическом лечении которой мы останавливались ранее. 4. Ишемическая кардиомиопатия (ИКМП).

ИКМП – вариант осложненного течения ИБС, характеризующаяся множественным поражением коронарных артерий, распространенным диффузным кардиофиброзом, вторичной дилатацией полостей сердца, снижением сократительной способности миокарда, нарушением внутрисердечной гемодинамики и симптомами прогрессирующей застойной сердечной недостаточности. Ввиду необратимого естественного течения заболевания, такие пациенты характеризуются частой нетрудоспособностью и социальной дезадаптацией, низкой продолжительностью жизни и недостаточной эффективностью консервативного лечения. К настоящему времени в клинической практике используются3 основных взаимодополняющих направления хирургического лечения ИКМП:

Коронарное шунтирование. Целесообразность коронарного шунтирования при ИКМП обусловлена наличием гибернированного миокарда, вызывающего дисфункцию левого желудочка. При этом адекватная реваскуляризация может привести к существенному улучшению сократительной способности миокарда и регрессу сердечной недостаточности, имеющим зачастую не только временный (т.н. «мост к трансплантации сердца»), но и стойкий характер («мост к выздоровлению»).

В определении показаний к хирургической реваскуляризации зачастую требуется объективизация наличия гибернированного миокарда посредством перфузионной сцинтиграфии, поскольку имеющиеся у пациента симптомы сердечной недостаточности могут маскировать явления стенокардии.

При этом отсутствие достаточного объема гибернированного миокарда и диффузное поражение венечных артерий пораженного бассейна являются противопоказаниями к коронарному шунтированию. Госпитальная летальность у пациентов с ИКМП варьирует от3 до 12% и зависит от степени снижения фракции выброса левого желудочка, возраста больных и имеющихся в анамнезе нарушений ритма. Отдаленная выживаемость, в зависимости от степени нарушения сократительной способности миокарда, варьирует от 62 до 73%, в то время как при консервативном лечении – 43%.

Трансплантация сердца (ТС) является признанным радикальным методом лечения терминальной сердечной недостаточности у пациентов с ИКМП. Методом выбора является ортотопическая ТС – замена сердца реципиента сердцем донора. Гетеротопическая ТС (подсадка аллотрансплантата к сердцу реципиента) используется редко – как правило, при несоответствии размеров сердец донора и реципиента.

Достижения в иммуносупрессии, антимикробной профилактике, антигенном типировании органов, технологии хирургического вмешательства и организации донорства позволили этому методу войти в широкую практику– к на-

491

стоящему времени в мире выполнено более30 000 ТС с госпитальной летальностью около 5-10% и годичной выживаемостью около 80%.

К сожалению, следует констатировать, что, по совокупности ряда организационных и финансовых трудностей, в России этот метод пока не получил заслуженного клинического применения. Поиски альтернативных вариантов лечения терминальной сердечной недостаточности, а также сложности в обеспечении донорскими органами всех нуждающихся, обусловили развитие такого метода, как имплантация устройств длительной механической поддержки кровообращения (МПК).

В общей классификации этих систем можно указать деление на экстра- (с расположением насоса вне организма) и интракорпоральные (с насосом, имплантированным в организм реципиента), по числу контуров – на моно- и бивентрикулярные, по типу кровотока – на устройства с пульсирующим и непрерывным кровотоком, обеспечиваемым мембранным и турбинным насосами, соответственно (рисунок , ).

Рисунок 58. Схема экстракорпоральной бивентрикулярной системы МПК с пульсирующим кровотоком EXCOR ф. Berlin Heart (Германия). Условные обозначения: 1 и 4 – отточные сегменты из правого предсердия и левого желудочка, 2 и 3 – приточные канюли к легочной артерии и аорты(Хубулава Г.Г., Пайвин А.А., Юрченко Д.Л.)

Показаниями к использованию устройств МПК являются: терминальная сердечная недостаточность (NYHA III или IV ФК) при неэффективности медикаментозной терапии, необходимость поддержания средней или долговременной продолжительности жизни пациента. Задачами, возлагаемыми на устройства МПК, являются кратковременное («мост к трансплантации», либо в сочетании с коронарным шунтированием– как «мост к выздоровлению») либо длительное поддержание сердечной деятельности(как конечный результат лечения).

492

Необходимыми условиями успешной работы систем МПК являются поддержание достаточного объема циркулирующей крови и гипокоагуляции, обеспечиваемой комбинацией современных антикоагулянтных и антиагрегантных препаратов. Продолжительность жизни пациентов с МПК может варьировать от нескольких месяцев до нескольких лет (рисунок ).

Рисунок 59. Схема интракорпоральной левожелудочковой системы МПК с непрерывным кровотоком INCOR ф. BerlinHeart (Германия). Включает в себя две части – имплантируемую (насос с приточным и отточным сегментами) и наружную (контроллер и аккумуляторные батареи), соединенные между собой при помощи кабеля, проведенного чрескожно в правом подреберье(Хубулава Г.Г., Пайвин А.А., Юрченко Д.Л.)

Рисунок 60. Пациент Д., 68 лет через 8 месяцев после имплантации системы INCOR в 1 клинике хирургии (усовершенствования врачей) Военномедицинской академии имени С.М. Кирова. В сумке – контроллер для управления функциями насоса и аккумуляторные батареи. На заднем плане – лэптоп для коррекции параметров работы насоса и зарядное устройство(Хубулава Г.Г., Пайвин А.А., Юрченко Д.Л.).

Результаты хирургического ремоделирования стенки левого желудочка, а также использования наружных поддерживающих устройств к настоящему времени не оправдали возлагавшихся надежд , ипо-видимому, требуют дальнейшего совершенствования перед внедрением в клиническую практику.

13.8.РОЛЬ КАРДИОЛОГА В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ВЕДЕНИИ ПАЦИЕНТОВ

К настоящему времени следует определить роль кардиолога(терапевта), как определяющую при хирургическом лечении ИБС, по следующим причинам:

493

1.Кардиолог первым сталкивается с проявлениями ИБС у конкретного пациента и осуществляет дальнейшее его ведение.

2.Кардиолог определяет нуждаемость к привлечению кардиохирурга к лечению пациента с ИБС и возможные показания к коронарографии.

3.Кардиолог осуществляет предоперационную подготовку пациента перед вмешательством на сердце.

4.Кардиолог руководит проведением послеоперационной реабилитации и дальнейшим диспансерным (пожизненным!) наблюдением и лечением ИБС у оперированного больного.

Одной из целей хирургического лечения ИБС в настоящее время является минимизация периода нетрудоспособности, связанного с вмешательством. Это достигается комплексом мероприятий, среди которых можно выделить:

-дооперационные – своевременный (до развития осложнений ИБС) отбор пациентов для операции, их подготовка к операции со стабилизацией состояния, отмена (всегда, когда это возможно) антикоагулянтной и антиагрегантной терапии за 7-10 дней до операции с целью предотвращения геморрагических осложнений, профилактическая антиаритмическая терапия (бета-блокаторы, по показаниям – амиодарон);

-операционные – стремление к использованию минимально инвазивных методик коронарного шунтирования (включая операции на работающем сердце), щадящих схем анестезиологического пособия(сочетанная анестезия с грудным эпидуральным блоком);

-послеоперационные – ранняя экстубация и активизация пациентов, ранняя выписка из хирургического стационара, позволяющая ускорить медицинскую и социальную реабилитацию.

По нашему опыту, перечисленный комплекс мероприятий позволяет существенно снизить риск послеоперационных осложнений и обеспечить среднюю продолжительность нахождения в хирургическом стационаре пациентов после изолированного коронарного шунтирования от5 до 7 суток. Далее больные могут быть направлены для дальнейшей реабилитации на следующие этапы:

-кардиологический стационар (продолжительность 2-3 недели), задачами которого являются подбор рациональной терапии(гипотензивной, гиполипидемической, симптоматической), а также профилактика и лечение возможных осложнений (нарушения ритма, гидроторакс и др.);

-санаторий кардиологического профиля (продолжительность 2-3 недели), основной задачей которого является расширение двигательного режима и физической активности;

-амбулаторный этап (пожизненно), подразумевающий модификацию образа жизни, диеты, консервативной терапии, направленные на поддержание максимально длительного эффекта вмешательства и профилактику прогрессирования атеросклероза.

В зависимости от возраста, тяжести состояния, особенностей течения послеоперационного периода, приведенная схема реабилитации может быть модифицирована. В нашей практике не являются редкими случаи выписки паци-

494

ентов в удовлетворительном состоянии непосредственно на амбулаторный этап, минуя кардиологический стационар и санаторий. Мы убеждены, что ранний возврат пациента в привычную среду положительно сказывается на его социальной реабилитации. Необходимо отметить, что важнейшим условием эффективности приведенной схемы является организация взаимодействия между специалистами терапевтических звеньев реабилитации и кардиохирургическим стационаром.

Ключевыми позициями послеоперационного ведения пациентов, перенесших операции коронарного шунтирования, являются следующие:

1.Назначение аспирина в кишечнорастворимой форме(в суточной дозировке от 100 до 325 мг) для пожизненного приема с целью поддержания проходимости венозных шунтов и вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений. Исследованиями показано, что особую важность имеет раннее(с первых же суток после операции) назначение антиагрегантной терапии. В случае непереносимости аспирина возможна его замена тиклопидином либо клопидогрелем. Вопреки распространенному мнению, антикоагулянты (варфарин, фениндион), не обеспечивают достаточную проходимость венозных шунтов и опасны развитием геморрагических осложнений, поэтому их следует назначать лишь при дополнительных показаниях (наличие искусственных клапанов сердца, аневризмы и тромбоза левого желудочка, постоянной формы фибрилляции предсердий и др.).

2.Проведение гиполипидемической терапии, включающей в себя диету, физическую нагрузку, оптимизацию массы тела и лечение статинами(при отсутствии противопоказаний). При этом целевым уровнем ЛПНП в настоящее время считаются значения менее 1,8 ммоль/л.

3.Обязательное прекращение курения оперированными пациентами. Проведенными исследованиями установлено, что среди пациентов после КШ, бросивших курить, 10-летняя выживаемость составила84%, по сравнению с 68% у продолжавших курение. При этом следует отметить, что прекращение курения после КШ приближает послеоперационную выживаемость к никогда не курившим. К лечению курения необходимо относиться, как к самостоятельному заболеванию, используя возможные методы – от рекомендаций пациентам до назначения дериватов никотина(пластырь, жевательная резинка) и антидепрессантов (бупропион).

4.Симптоматическая терапия в соответствии с общими принципами. У пациентов с аутоартериальным шунтированием для профилактики спазма кондуита на длительный период(не менее 3-х месяцев) назначаются блокаторы кальциевых каналов. Закономерным является отказ от применения нитратов после операции, при условии полного регресса симптомов стенокардии.

5.Раннее выявление и своевременное лечение типичных для кардиохирургических вмешательств послеоперационных осложнений. Среди часто встречающихся следует отметить экссудативный плеврит(по нашим данным, от 7 до 10%), связанный со вскрытием плевральных полостей(как правило, левой – при выделении внутренней грудной артерии). Основным методом его лечения является пункционный – посредством торакоцентеза (в большинстве слу-

495

чаев, однократного) с эвакуацией экссудата и интраплевральным введением антибиотиков и стероидных гормонов. Особого внимания также требует контроль состоятельности шва грудины, осуществляемый визуально или пальпаторно при легком покашливании больного. В случае развития диастаза отломков грудины более 5 мм или признаков ее нестабильности(встречаются с частотой 1- 2%), необходима консультация кардиохирурга с определением показаний к реостеосинтезу грудины, несвоевременное выполнение которого опасно присоединением медиастинита.

Надежным способом профилактики этих осложнений, по нашему опыту, является использование специальных корсетов, имеющих вид жесткой разомкнутой спереди ленты с фиксированными рукоятками. Смыкание последних пациентом во время кашля, чихания, изменений положения тела уменьшает болевые ощущения и предохраняет от прорезывания швов грудины. Другими осложнениями послеоперационного периода могут быть отек нижней конечности (25-30%) и лимфоррея (3-5%), связанные с изъятием аутовены для шунтирования. Методом лечения их является длительное ношение эластического трикотажа (бинты, гольфы). Следует отметить, что все перечисленные осложнения, при своевременном и грамотном лечении, имеют преходящий характер и не влияют на отделенные результаты хирургического лечения.

13.9.ПЕРСПЕКТИВЫ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Опыт, накопленный в мире за почти сорокалетний период использования технологи прямой реваскуляризации миокарда, постоянное совершенствование хирургической техники, перфузиологии, методик анестезиологического и реаниматологического пособия позволили существенно снизить риск и добиться положительных результатов хирургического лечения ИБС и ее осложнений.

Подводя итог этой главы, следует отметить, что на сегодняшний день в распоряжении кардиохирургов имеется широкий арсенал методов, позволяющий воздействовать на коронаросклероз и осложнения ИБС, в том числе и фатальные. Этим обусловливается все большее расширение показаний к оперативному лечению ИБС, ставшему доступным и обоснованным при умеренных проявлениях стенокардии, а также у пациентов высокого риска.

При этом, в связи с развитием малоинвазивной коронарной хирургии, своего широкого внедрения ожидают роботохирургические вмешательства, клеточные технологии, позволяющие существенно снизить риск и травматичность лечения, решить проблему диффузного поражения коронарных артерий.

Роль кардиолога и кардиохирурга в лечении ИБС можно сравнить со штурманом, избирающим, среди многообразия направлений и переменчивых ветров, кратчайший путь к улучшению состояния пациента и продлению его жизни, избегая опасных течений и подводных камней.

496

Глава XIV

ЭКСПЕРТИЗА ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.1 ЭКСПЕРТИЗА ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Прежде чем перейти к вопросам экспертизы временной нетрудоспособности у больных ИБС необходимо рассмотреть основные понятия: трудоспособность, нетрудоспособность, прогноз.

Способность к труду (трудоспособность) – это возможность осуществлять трудовую деятельность в соответствии с требованиями к содержанию, объему, качеству и условиям выполняемой работы.

Понятие трудоспособность включает в себя:

1.способность человека к воспроизведению специальных профессиональных знаний, умений и навыков в виде продуктивного и эффективного труда;

2.способность человека осуществлять трудовую деятельность на рабочем месте, не требующем изменений санитарно-гигиенических условий труда, дополнительных мер по организации труда, специального оборудования и оснащения, сменности, темпов, объема и тяжести работы;

3.способность человека взаимодействовать с другими людьми в социаль- но-трудовых отношениях;

4.способность к мотивации труда;

5.способность соблюдать рабочий график;

6.способность к организации рабочего дня(организации трудового процесса во временной последовательности).

При оценке трудоспособности больных обычно руководствуются двумя факторами - медицинским и социальным. Медицинский фактор – засвистит от диагноза, закономерностей течения заболевания и определения степени нарушения основных функций, в частности органов кровообращения. Социальный фактор зависит от социально-бытовой среды, психологического климата, характера и условий выполняемой работы по основной профессии. Для его оценки необходимо выяснить конкретные особенности трудовой деятельности больного. С этой целью можно запросить профессиограмму у работодателя, в которой должны быть отражены условия работы(вредные факторы труда, режим и длительность рабочей смены, тяжесть и напряженность производственного процесса, микроклимат).

Важным аспектом оценки трудоспособности является характеристика условий труда у больного ИБС. Условия труда – это совокупность факторов трудового процесса и производственной среды, в которых осуществляется деятельность человека. Оценивая производственный процесс необходимо выяснить, связана ли работа больного ИБС с вредными производственными факторами. Вредные производственные факторы, характеризуются тем, что при воздействии на человека происходит временное или стойкое снижение работоспо-

497

собности, повышается частота соматических и инфекционных заболеваний, развиваются профессиональных заболеваний. Вредными производственными факторами могут быть: физические (температура, влажность, электромагнитные поля, ионизирующее излучение, шум, вибрация, освещение, микроклимат), химические, биологические, психо-эмоциональные и т..д Большое значение придается состоянию сердечно-сосудистой системы при выполнении работы, связанной с физической нагрузкой или тяжестью трудового процесса.

Тяжесть труда характеризуется физической динамической нагрузкой, массой поднимаемого и перемещаемого груза, общим числом стереотипных движений, величиной статической нагрузки, формой рабочей позы, степенью наклона корпуса, перемещением в пространстве. Напряженность труда характеризуется нагрузкой на центральную нервную систему, органы чувств, эмоциональную сферу (интеллектуальные, сенсорные, эмоциональные нагрузки, степень монотонности и режим работы). Исходя из гигиенических критериев выделяют 4 класса условий труда: оптимальные (1 класс), допустимые (2 класс), вредные (3 класс), опасные (4 класс).

Оптимальные условия труда – это такие условия, при которых сохраняется здоровье работающих, и создаются предпосылки для поддержания высокого уровня работоспособности. Как правило, это легкий физический труд. Это научные работники, операторы, контролеры, работники пультов управления, педагоги, руководители, работники офисов, юристы, государственные и муниципальные служащие, диспетчеры на телефоне, работники офисов, сборщики мелких деталей, картонажных изделий и т.д.

Допустимые условия – характеризуется уровнями среды и трудового процесса, которые не превышают установленных гигиенических нормативов. Возможность изменения функционального состояния организма восстанавливается во время регламентируемого отдыха или к началу следующей смены, при этом нет неблагоприятного действия в ближайшем и отдаленном периоде на состояние здоровья. Это весовщицы, упаковщики, швейники, работники радиоэлектронной промышленности, агрономы, врачи (не хирургических специальностей), медсестры, санитарки, работники связи и сферы обслуживания, водители легковых автомобилей.

Вредные условия труда характеризуются наличием вредных производственных факторов, превышающих гигиенические нормативы и оказывающих неблагоприятное действие на организм работающего. Их подразделяют на4

класса (3.1, 3.2, 3.3, 3.4).

Класс 3.1 характеризуется умеренной физической нагрузкой(слесаря, наладчики, настройщики, станочники, буровики, водители автомобилей, врачи хирургических специальностей стационаров, текстильщики, железнодорожники, продавцы продтоваров, водники, аппаратчики, металлурги-доменщики, работники химзаводов).

Класс 3.2 характеризуется тяжелой физической нагрузкой(строительные рабочие, помощники буровиков, проходчики основная масса сельскохозяйственных рабочих, доярки овощеводы, деревообработчики, литейщики).

Класс 3.3 характеризуется особо тяжелой физической нагрузкой(горнора-

498

бочие, вальщики леса, бетонщики, каменщики, землекопы, грузчики немеханизированного труда).

Опасные условия характеризуются уровнем производственных факторов, воздействие которых в течение рабочей смены создает угрозу для жизни, высокий риск развития острых профессиональных поражений. Работа в опасных условиях возможно лишь при ликвидации последствий аварий и стихийных бедствий при наличии защитных приспособлений.

Нетрудоспособность - это невозможность человека заниматься привычным трудом в связи с заболеванием. Различают два вида нетрудоспособности: стойкую и временную. Стойкая нетрудоспособность - это состояние, при котором нарушение функций организма, несмотря на проведенное лечение, полностью или частично приняли стойкий и потому необратимый характер, вследствие чего больной вынужден прекратить привычный труд или надолго перейти на более легкую работу с новыми, приемлемыми для организма условиями. Экспер-

тизой стойкой утраты трудоспособности у больных занимается - медико социальная экспертиза (МСЭ).

Временная нетрудоспособность – это такое состояние, когда нарушение функций организма, вызванное заболеванием, носит временный и обратимый характер. После проведенного комплекса лечебных мероприятий больной может вернуться к выполнению привычной работы. Оценкой временной нетрудоспособности занимается экспертиза временной нетрудоспособности (ЭВН).

Основными критериями между стойкой и временной нетрудоспособностью у больных ИБС является клинический и трудовой прогноз. Клинический прогноз (ргоgnosis - предсказание) – это врачебное предсказание дальнейшего течения и исхода заболевания в отношении жизни и здоровья на основании диагноза, оценки общего состояния, предположительных результатов лечения и статистических данных, дающих основание судить о вероятности прогрессирования. Поэтому клинический прогноз больных ИБС зависит от тяжести заболевания, выраженности и обратимости нарушенных функций органов кровообращения, стабильного течения, развития осложнений, сопутствующих заболеваний, возраста, факторов риска, вредных привычек, адекватности ответа на проводимое лечение, толерантности к физической нагрузке, состояния коронарного русла. Оценивая совокупность этих факторов, можно судить о дальнейшем течении заболевания.

Клинический прогноз может быть благоприятным, сомнительным (неопределенным), неблагоприятным. Благоприятный прогноз – это вероятность того, что нарушение функций у больных ИБС необратимо статистически незначимо (менее 5%). Бывает при незначительных и умеренных нарушениях функции органов сердечно-сосудистой системы(стабильная стенокардия напряжения 1 или 2 ФК), без осложнений и сопутствующих заболеваний, с минимальным поражением коронарных артерий, при стабильной центральной гемодинамике и толерантности к физической нагрузке соответствующей требованиям привычной работы (оптимальные и допустимы условия труда).

Сомнительный прогноз возможен в силу различных причин(индивидуальные особенности, атипичное течение, редко встречающиеся сопутствующие за-

499

болевания), когда определить дальнейший прогноз заболевания сложно в связи с неопределенностью.

Неблагоприятный прогноз – это вероятность того, что достижение стабилизации заболевания мала (менее 5%). Такой прогноз определяется у больных ИБС в случае повторного инфаркта миокарда; стенокардии рефракторной к медикаментозной терапии; положительной пробе с физической нагрузкой после острого инфаркта миокарда; застойной СН; сужении диаметра основного ствола левой коронарной артерии более чем на70%; трехсосудистого поражения; множественных стенозов в проксимальных отделах коронарных артерий; снижения сократительной способности миокарда (ФВ < 40%); низкой толерантности к физической нагрузкемаксимальное потребление кислорода (МПК) менее 14,1 мл/кг/минуту, что соответствует III ФК по NYHA (тест с 6-ти минутной ходьбой менее 300 метров); выраженных нарушений ритма и проводимости (пароксизмальные желудочковые и наджелудочковых тахикардии, желудочковая экстрасистолия 3 - 5 ФК по Лауну, атриовентрикулярные блокады 2 и 3 степени, трехпучковые блокады, синдром слабости синусового узла), которые сопровождаются нарушениями центральной гемодинамики и приступами Морга- ньи-Эдемса-Стокса; тяжелых сопутствующих заболеваний, сахарного диабета, артериальной гипертензии и т.д.

Вопрос трудоспособности в данном случае будет решаться МСЭ в зависимости от мотивации к труду, возможности работодателя создать условия для продолжения трудовой деятельности больного(рационального трудоустройства, специально созданных условий труда, особый режим работы с возможностью выполнять работу в домашних условиях).

Трудовой прогноз будет благоприятным у больных ИБС с незначительными и умеренно выраженными нарушениями функциях органов кровообращения, когда предполагается, что больной вернется к привычной работе в оптимальных и допустимых условиях труда после стабилизации заболевания.

Неблагоприятный трудовой прогноз определятся, когда вероятность возвращения к привычной работе или какой-либо работы вообще, статистически незначима (менее 5%), бывает при абсолютных противопоказаниях для занятия привычной трудовой деятельностью и физической невозможностью справиться с требованиями предъявляемым трудовым процессом(при низкой толерантности к физической нагрузке).

Сомнительным прогноз бывает в случаях, когда нет достаточных данных судить о том, как будет проходить восстановление трудоспособности и вероятность того, что больной вернется к привычной работе неопределенная(50%). При сомнительном прогнозе принимается решение о признании больного -не трудоспособным для лечения, динамического наблюдения, дополнительного обследования сердечно-сосудистой системы в течение4 месяцев с последующим направлением на МСЭ.

При неблагоприятном трудовом или клиническом прогнозе больного -не обходимо направить на МСЭ, вне зависимости от сроков в течение первых4 месяцев временного освобождения от работы. В случае благоприятного клинического и трудового прогноза освобождение от работы может быть до10 меся-

500

цев, а при реконструктивных операциях на сердце и коронарных артериях до 12 месяцев. При превышении этих сроков больного необходимо направить на МСЭ для решения вопроса о стойкой утрате трудоспособности или рационального трудоустройства.

Однако необходимо учитывать, что временная нетрудоспособность заканчивается после восстановления нарушенных функций органов кровообращения, стабилизации центральной гемодинамики и улучшения общего состояния и зависит от возможности пациента после проведенного лечения приступить к выполнению обычного труда. А срок в10 месяцев является ориентировочным, максимальным для освобождения от работы.

Рассмотрим основные понятия и принципы экспертизы временной нетрудоспособности. Экспертиза временной нетрудоспособности – вид медицинской экспертизы, основной целью которой является оценка состояния здоровья -па циента с точки зрения возможности осуществления им профессиональной деятельности, определения степени и сроков временной нетрудоспособности и прогноза дальнейшей трудовой деятельности.

При ЭВН определяют необходимость и сроки временного освобождения больных ИБС от работы с выдачей листка нетрудоспособности; характер временного или постоянного перевода работника по состоянию здоровья на другую работу; целесообразность направления больного в установленном порядке на медико-социальную экспертизу при наличии признаков инвалидности.

На первом этапе ЭВН проводится, при наличии лицензии на данный вид деятельности, лечащим врачом, работающий в медицинской организации (независимо от ведомственной принадлежности и формы собственности) или врачом, занимающийся частной практикой. Лечащий врач выявляет у больного ИБС признаки временной нетрудоспособности на основании оценки состояния его здоровья, выявления нарушенных функций организма, а также по данным характера и условий выполняемой им работы.

В ходе ЭВН лечащий врач определяет наличие нарушенных функций сер- дечно-сосудистой системы, которые по своему характеру или степени выраженности исключает возможность продолжения трудовой деятельности; а также необходимость проведения пациенту такого лечения, которое несовместимо с одновременным выполнением привычной работы. После обследования больного лечащий врач формулирует предварительный диагноз, назначает необходимые обследования, консультации, комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий и при необходимости освобождает больного от работы на период -ле чения.

Лечащий врач имеет право единолично освобождать от работы на срок до 30 дней, продлевая единовременно листок нетрудоспособности до 10 дней. Если больной лечиться в стационаре, то лечащий врач может выдавать единолично и единовременно листок нетрудоспособности за весь период нахождения в стационаре, но не более чем на 30 дней. Если больной нуждается в длительном освобождении от работы (более 30 дней), то ЭВН осуществляет врачебная комиссия лечебного учреждения.

Второй этап ЭВН осуществляет врачебная комиссия медицинской органи-

501

зации, которая решает так же следующие вопросы, связанные с экспертизой временной нетрудоспособности: необходимость долечивания больного в санатории после стационарного лечения; направления на медико-социальную экспертизу; целесообразность перевода больного на более легкие виды труда; необходимость выдачи дубликата (в случае утраты) или замены (в случае более 2 исправлений в бланке) листка нетрудоспособности; выдачи листков нетрудоспособности за прошедшее время; определяет порядок выдачи листков нетрудоспособности при прерывистом освобождении от работы для проведения манипуляций, процедур и других задач, возложенных руководителем медицинской организации.

Все данные о проведении ЭВН, обосновывающие освобождение от работы, заносятся в первичную медицинскую документацию. После проведения экспертизы временной нетрудоспособности в случае необходимости освобождения больного от работы ему выдается листок нетрудоспособности, который является основанием для получения пособия по временной нетрудоспособности(по предъявлению его по месту работы). Листок нетрудоспособности выдается только застрахованным лицам, то есть, подлежащим обязательному социальному страхованию в соответствии с законодательством РФ. Листок нетрудоспособности выдается как для предъявления по основному месту работы, так и для всех случаев совместительства, за исключением внутреннего.

За нарушение установленного порядка выдачи листков нетрудоспособности медицинские организации, медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством РФ.

Срок проведения ЭВН заканчивается после осуществления комплекса ле- чебно-диагностических мероприятий, когда больной признается трудоспособным и готовым приступить в выполнению работы на прежнем месте, или после направления на медико-социальную экспертизу для решения вопросов о нуждаемости больного в социальной защите и проведении реабилитационных мероприятий.

14.2 МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА

На медико-социальную экспертизу(МСЭ) направляются больные ИБС, имеющие стойкие ограничения жизнедеятельности, нуждающиеся в социальной защите при очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе вне зависимости от сроков временной нетрудоспособности(не более 4 месяцев); при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе в случае временной нетрудоспособности, продолжающейся свыше 10 месяцев или 12 месяцев после реконструктивных операциях на сердце; при необходимости изменения про-

граммы профессиональной реабилитации работающим инвалидам в случае ухудшения клинического, трудового прогноза независимо от группы инвалидности и сроков временной нетрудоспособности.

После установления инвалидности со степенью ограничения способности к трудовой деятельности срок временной нетрудоспособности завершается датой, непосредственно предшествующей дню регистрации документов в учреждении МСЭ. Временно нетрудоспособным лицам, которым не установлена ин-

502

валидность, листок нетрудоспособности может быть продлен по решению врачебной комиссии до восстановления трудоспособности на срок не более4 месяцев с момента регистрации документов в учреждении МСЭ. Периодичность продления в таком случае будет каждые30 дней. Если трудоспособность не восстанавливается, то больного направляют на МСЭ повторно. При отказе гражданина от направления на МСЭ или несвоевременной его явке на МСЭ по неуважительной причине листок нетрудоспособности не продлевается со дня отказа от направления на МСЭ, или дня регистрации документов в учреждении МСЭ. Сведения об этом указываются в листке нетрудоспособности, в медицинской карте амбулаторного (стационарного) больного.

МСЭ является следующим этапом экспертизы трудоспособности и определяет в установленном порядке потребности освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты и реабилитации на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма. МСЭ проводится федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы. На них возлагаются следующие задачи: установление инвалидности, ее причин, сроков, времени наступления инвалидности, потребности инвалида в различных видах социальной защиты; разработка индивидуальных программ реабилитации инвалидов; изучение уровня и причин инвалидности населения; участие в разработке комплексных программ реабилитации и профилактики инвалидности и социальной защиты инвалидов; определение степени утраты профессиональной трудоспособности и причины смерти инвалида в случаях, когда законодательством РФ предусматривается предоставление мер социальной -под держки семье умершего.

Рассмотрим основные понятия, используемые при проведении МСЭ. Инвалид – это лицо, которое имеет нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость его социальной защиты. Социальная защита инвалидов - система гарантированных государством экономических и правовых мер, а также мер социальной поддержки, обеспечивающих инвалидам условия для преодоления, замещения (компенсации) ограничений жизнедеятельности и направленных на создание им равных с другими гражданами возможностей участия в жизни общества.

Медико-социальная экспертиза осуществляется исходя из комплексной оценки состояния организма на основе анализа клинико-функциональных, со- циально-бытовых, профессионально-трудовых, психологических данных освидетельствуемого лица. При комплексной оценке различных показателей, характеризующих стойкие нарушения функций организма, выделяют четыре степени их выраженности: 1 степень - незначительные нарушения, 2 степень - умеренные нарушения, 3 степень - выраженные нарушения, 4 степень - значительно выраженные нарушения. Нарушения функции органов кровообращения относятся к одним из основных видов и подразделяются на четыре функциональных класса: 1 ФК – незначительные нарушения функций, 2 ФК – умерено выраженные нарушения функций, 3 ФК – выраженные нарушения функций, 4 ФК – значительно выраженные нарушения функций.

503

Ограничение жизнедеятельности – полная или частичная утрата лицом способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться и заниматься трудовой деятельностью. Наиболее важной категорией жизнедеятельности является трудовая деятельность. От степени ее ограничения будет зависеть сумма пособия по инвалидности. Оценка показателей способности к трудовой деятельности производится с учетом имеющихся профессиональных знаний, умений и навыков.

Критерием установления 1 степени ограничения способности к трудовой деятельности является нарушение здоровья со стойкими, умеренно выраженными расстройствами функций организма, приводящими к снижению квалификации, объема, тяжести и напряженности выполняемой работы, невозможности продолжать работу по основной профессии при возможности выполнения других видов работ более низкой квалификации в обычных условиях труда в следующих случаях: при выполнении работы в обычных условиях по основной профессии с уменьшением объема производственной деятельности не менее чем в 2 раза и снижением тяжести труда не менее чем на два класса; при переводе на другую работу более низкой квалификации в обычных условиях труда в связи с невозможностью продолжать работу по основной профессии.

Критерием установления 2 степени способности к трудовой деятельности является нарушение здоровья со стойкими выраженными расстройствами функций организма, при которых возможно выполнение трудовой деятельности в специально созданных условиях с использованием вспомогательных технических средств и (или) с помощью других лиц.

Критерием установления 3 степени ограничения способности к трудовой деятельности является нарушение здоровья со стойким, значительно выраженными расстройствами функций организма, приводящими к полной неспособности к трудовой деятельности, в том числе в специально созданных условиях или противопоказанности любой трудовой деятельности.

Ограничения жизнедеятельности, встречающиеся у больных ИБС, характеризуются способностью к трудовой деятельности, передвижению, самообслуживанию. Способность к самостоятельному передвижению– это возможность самостоятельно перемещаться в пространстве, сохранять равновесие тела при передвижении и в покое, перемене положения тела в рамках выполняемой бытовой, общественной, профессиональной деятельности, а также возможность пользоваться общественным транспортом.

Первая степень самостоятельного передвижения определяется у больных ИБС при более длительной затрате времени, дробности выполнения и сокращении расстояния перемещения с использованием вспомогательных технических средств (опорной трости). Характеризуется снижением скорости до2 км/час, темпа шага до 50 - 60 в минуту, сокращением передвижения до 3 километров с остановками через каждые 500 - 1000 м. Вторая степень - способность к самостоятельному передвижению с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств. Характеризуется выраженным снижением скорости (менее 1 км/час) и темпа до

504

20 шагов в минуту, а также сокращением передвижения в пределах квартиры при необходимости использования вспомогательных средств(костыли, ходунки, комнатная коляска) и частичной помощи других лиц. Третья степень - неспособность к самостоятельному передвижению и нуждаемость в постоянной помощи других лиц.

Самообслуживание - способность человека самостоятельно осуществлять основные физиологические потребности, выполнять повседневную бытовую деятельность, навыки личной гигиены. Самообслуживание включает: удовлетворение основных физиологических потребностей(умывание, причесывание, чистку зубов, гигиену после физиологических отправлений, одевание, раздевание, пользование застежками на одежде); выполнение повседневных бытовых потребностей (покупка продуктов, пользование кухонным инвентарем, приготовление пищи, стирка, чистка и ремонт белья, пользование бытовыми приборами, уборка помещения).

Первая степень самообслуживанияспособность к самообслуживанию при более длительной затрате времени, дробности его выполнения, сокращении объема с использованием при необходимости вспомогательных технических средств. Сохраняется самообслуживание и самостоятельное выполнение вышеназванных действий с помощью технических средств, адаптации жилья и предметов обихода к возможностям инвалида.

Вторая степень - способность к самообслуживанию с регулярной частичной помощью других лиц с использованием при необходимости вспомогательных технических средств, адаптации жилья и предметов обихода к возможностям инвалида при обязательной помощи другого лица для выполнения бытовых потребностей (приготовление пищи, покупка продуктов, стирка белья, уборка помещения).

Третья степень - неспособность к самообслуживанию, нуждаемость в постоянной посторонней помощи и полная зависимость от других лиц; утрачена возможность даже с помощью технических средств самостоятельно выполнять необходимые физиологические и бытовые потребности, осуществление которых возможно при постоянной помощи других лиц.

Кроме определения ограничения способности к трудовой деятельности МСЭ определяет больному группу инвалидности. Критерием определения первой группы инвалидности является нарушение здоровья человека со стойкими, значительно выраженными расстройствами функций организма, приводящие к ограничению одной из следующих категорий жизнедеятельности(их сочетанию) и вызывающее необходимость его социальной защиты(способности к самообслуживанию третьей степени; способности к передвижению третьей степени; способности к ориентации третьей степени; способности к общению третьей степени; способности контролировать свое поведение третьей степени).

Критерием для установления второй группы инвалидности является -на рушение здоровья человека со стойким выраженным расстройством функций организма, приводящее к ограничению одной из следующих категорий жизнедеятельности или их сочетанию, и вызывающее необходимость его социальной защиты (способности к самообслуживанию второй степени; способности к пе-

505

редвижению второй степени; способности к ориентации второй степени; способности к общению второй степени; способности контролировать свое поведение второй степени; способности к обучению третьей, второй степеней; способности к трудовой деятельности третьей, второй степеней).

Критерием для определения третьей группы инвалидности является -на рушение здоровья человека со стойким умеренно выраженным расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению способности к трудовой деятельности 1 степени или ограничению следующих категорий жизнедеятельности в их различных сочетаниях и вызывающее необходимость его социальной защиты (способности к самообслуживанию первой степени; способности к передвижению первой степени; способности к ориентации первой степени; способности к общению первой степени; способности контролировать свое поведение первой степени; способности к обучению первой степени).

Больные ИБС вне зависимости от функционального класса будут признаны инвалидами в случаях неблагоприятного трудового прогноза, когда возвращение к привычному труду невозможно из-за абсолютных противопоказаний.

14.3 РЕАБИЛИТАЦИЯ ИНВАЛИДОВ

Специалисты МСЭ разрабатывают комплекс реабилитационных мероприятий с трудовыми рекомендациями после определения степени ограничения трудовой деятельности и группы инвалидности.

Реабилитация инвалидов - система и процесс полного или частичного восстановления способностей инвалидов к бытовой, общественной и профессиональной деятельности. Реабилитация инвалидов направлена на устранение или возможно более полную компенсацию ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма для социальной адаптации инвалидов, достижения ими материальной независимости и их интеграции в общество.

Основные направления реабилитации включают: восстановительные медицинские мероприятия, реконструктивную хирургию, протезирование и ортезирование, санаторно-курортное лечение; профессиональную ориентацию, обучение и образование, содействие в трудоустройстве, производственную адаптацию; социально-средовую, социально-педагогическую, социальнопсихологическую, социокультурную реабилитацию, социально-бытовую адаптацию; физкультурно-оздоровительные мероприятия.

Реализация основных направлений реабилитации инвалидов предусматривает использование инвалидами технических средств реабилитации, создание необходимых условий для беспрепятственного доступа инвалидов к объектам инженерной, транспортной, социальной инфраструктур и пользования средствами транспорта, связи и информации, а также обеспечение инвалидов и членов их семей информацией по вопросам реабилитации инвалидов.

Решение учреждения МСЭ, занесенное в справку об освидетельствовании и индивидуальную программу реабилитации инвалида, является обязательным для исполнения соответствующими органами государственной власти, органа-

506

ми местного самоуправления, организациями независимо от организационноправовых форм и форм собственности.

14.4 ЭКПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА

Принципы экспертизы трудоспособности у больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), включают: определение клинического и трудового прогноза, выявление нарушений функций органов кровообращения(сердечной недостаточности или стенокардии), установление ограничения степени трудовой деятельности и других категорий жизнедеятельности, решение вопроса о нуждаемости в социальной защите.

Вместе с тем существуют определенные особенности, так больным после ИМ вне зависимости от локализации и глубины поражения (с зубцом Q или без зубца Q), наличия или отсутствия нарушений функций органов кровообращения будут противопоказаны следующие виды труда:

1.работа, связанная с обслуживанием электротехнических установок;

2.работа, связанная с потенциальной опасностью для окружающих(водители трамваев, троллейбусов, автобусов, большегрузных автомобилей, диспетчера пультов управления на железной дороге, электростанциях, авиадиспетчера);

3.работа, связанная с постоянной длительной ходьбой(почтальоны, курьеры, станочники, продавцы);

4.работа в полевых условиях, вдали от населенных пунктов(геологические партии, строительство линий электропередач, газо- и нефтепроводов, железнодорожных и шоссейных дорог);

5.работа, связанная с пребыванием в течение рабочего времени в неблагоприятных микроклиматических или метеорологических условиях, с необходимостью выполнения работы на открытом воздухе в любую погоду, при высоких и низких температурах, высокой влажности;

6.работа в ночную смену (сторож, охранник);

7.работа со сменой более 8 часов (суточные, полусуточные дежурства);

8.работа в предписанном темпе(конвейер, ткацкое производство, телефонистки);

9.работа, выполняемая на высоте (крановщик, верхолаз);

10.работа, связанная с воздействием токсических веществ, сосудистых и нейротропных ядов (табачная промышленность, воздействие бензола, свинца, окиси углерода);

11.работа на борту авиатранспортных средств(бортмеханик, стюардессы, летчик).

Улиц, занятых на работе с вышеперечисленными условиями труда, после перенесенного инфаркта миокарда трудовой прогноз будет неблагоприятным. Их направляют на МСЭ для определения ограничения степени трудовой деятельности и группы инвалидности вне зависимости от сроков временной нетрудоспособности в течение 4 месяцев от начала заболевания.

507

Возвращение к трудовой деятельности после перенесенного инфаркта миокарда возможно лишь у больных с незначительными или умеренными -на рушениями функции органов кровообращения, занятых умственным или легким физическим трудом, с хорошей заработной платой, которая может покрыть все необходимы затраты на последующее лечение и реабилитацию(топменеджеры, руководители предприятий, высокооплачиваемы офисные работники и служащие, адвокаты и т.д.). Как правило, это лица с высокой мотивацией к трудовой деятельности и толерантностью к физической нагрузке, превышающей требования для выполнения привычной работы.

В данном случае трудовой прогноз будет рассматриваться как благоприятный. Больные могут быть временно нетрудоспособными до восстановления нарушенных функций органов кровообращения или стабилизации, но не более 10 месяцев, а при проведении реконструктивной операции на сосудах сердца - до 12 месяцев.

Рекомендуемые ориентировочные сроки нетрудоспособности при - ин фаркте миокарда с зубцомQ (без осложнений и слабовыраженным болевым синдромом) составляют 70-90 дней, ИМ с осложнениями острого периода – 90130 дней. Ориентировочные сроки освобождения от работы после перенесенно-

го инфаркта без зубцаQ и осложнений – 60-70 дней. В случае повторного инфаркта миокарда возможно освобождение от работы на 90-120 дней.

Перенесенный ИМ является прогностически неблагоприятным фактором, даже при отсутствии осложнений, СН и стенокардии, невозможно предсказать дальнейшее развитие заболевания из-за высокого риска развития повторного ИМ, осложнений, прогрессирования СН и стенокардии, возникновения нарушений ритма и проводимости, которые могут развиться внезапно на фоне адекватной терапии, успешно проведенного хирургического лечения. В этой связи клинический прогноз скорее сомнительный. В любом случае больного после ИМ необходимо наблюдать не менее4 месяцев. В дальнейшем этот вопрос должен решаться индивидуально, либо при благоприятном трудовом прогнозе больной может вернуться к привычному труду, либо дальнейшие вопросы трудоспособности будет решать МСЭ.

Необходимо учитывать, что основной массе больных после ИМ(за исключением лиц без нарушений или с незначительными нарушениями функций органов кровообращения) требуется длительная поддерживающая терапия и проведение реабилитационных мероприятиях, которые достаточно затратны и поэтому они нуждаются в социальной защите.

Группа инвалидности и ограничения трудовой деятельности у таких больных будет определяться в зависимости от функционального класса и ограничения жизнедеятельности. При незначительных и умеренных нарушениях функции органов кровообращения (1 и 2 ФК) и невозможности выполнять привычную работу у больных устанавливают ограничения трудовой деятельности 1 степени, определяют 3 группу инвалидности. После успешных реабилитационных мероприятий, переобучения и рационального трудоустройства(чаще всего в оптимальных и допустимых условиях труда у лиц с умственным и легким физическим трудом), больные могут быть признаны трудоспособными.

508

При выраженных нарушениях (3 ФК) устанавливают ограничения трудовой деятельности 2 или 3 степени, ограничения передвижения 1 или 2 степени, самообслуживания 1 или 2 степени, определяют 2 группу инвалидности. Даже при благоприятном трудовом прогнозе эти больные могут выполнять работу только в специально созданных условиях(сокращенный рабочий день, благоприятные психологические и микроклиматические условия, индивидуальный график работы, возможность самостоятельного планирования, выполнения части работы на дому, доставка к месту работы транспортом предприятия).

У больных со значительно выраженными нарушениями функций органов кровообращения (4 ФК) устанавливают ограничение трудовой деятельности3 степени, самообслуживания 2 или 3 степени, передвижения 2 или 3 степени, определяют 2 или 1 группу инвалидности. Группа инвалидности может быть определена без срока переосвидетельствования при неблагоприятном реабилитационном прогнозе, при невозможности переобучения и дальнейшего рационального трудоустройства.

14.5 ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ БОЛЬНЫХ СТЕНКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ

Всем больным стабильной стенокардией вне зависимости от функционального класса противопоказана умеренная и тяжелая физическая работа. У таких лиц трудовой прогноз вне зависимости от состояния коронарного русла и центральной гемодинамики будет неблагоприятным, поэтому их направляют на МСЭ для определения степени ограничения трудовой деятельности с -воз можностью переобучения, рационального трудоустройства в соответствии с трудовыми рекомендациями.

Улиц, занимающихся легким физическим трудом, вопрос решается индивидуально в зависимости от данных нагрузочных проб, последствий перенесенного ИМ, наличия ХСН, выраженности артериальной гипертензии. При отсутствии осложнений больные стенокардией напряжения 1, 2 ФК могут выполнять привычную работу(научные работники, операторы электронновычислительных машин, контролеры, юрисконсульты, педагоги, руководители, работники офисов, служащие и т.д.). Трудовой прогноз будет благоприятным.

Убольных стенокардией напряжения 3 ФК при трудоустройстве необходимо учитывать сложность и напряженность рабочего процесса. Работа, связанная с нервно-психическими перегрузками, им противопоказана. Чаще у них определяют 1 степень ограничения к трудовой деятельности, 1 степень ограничения передвижения, 1 степень ограничения самообслуживания и признают инвалидами 3 группы. При неблагоприятном клиническом прогнозе, осложнениях

исопутствующих заболеваниях, такие больные могут работать только в специально созданных условиях. Определяются ограничения трудовой деятельности 2 степени, передвижения - 1 степени, самообслуживания - 1 степени. Эта категория больных признается инвалидами 2 группы.

Больные стенокардией напряжения 4 ФК могут работать только в особых условиях: с индивидуальным графиком, режимом, возможностью выполнять работу на дому. Им устанавливаются ограничения трудовой деятельности не

509

менее 2 степени. В случае сопутствующей тяжелой ХСН устанавливаются ограничения трудовой деятельности3 степени. При невозможности самостоятельного передвижения (3 степень) и самообслуживания (3 степень) определяется 1 группа инвалидности.

Для решения вопроса о клиническом прогнозе у больных с тяжелой не поддающейся медикаментозному лечению стенокардией и резко положительной пробой с физической нагрузкой необходимо провести коронароангиографию. Неблагоприятный прогноз подтвердиться у больных с поражением ствола левой коронарной артерии (более 70%), трехсосудистом поражении; при множественных стенозах в проксимальных отделах коронарных артерий; снижении сократительной способности левого желудочка(ФВ < 40%). Этих больных направляют на МСЭ для решения вопроса о социальной защите. Определение трудоспособности возможно после проведения АКШ, дальнейшего рационального трудоустройства или переобучения.

Таким образом, неблагоприятный клинический и трудовой прогноз будет у больных стенокардией напряжения 4 ФК. Все они нуждаются в направлении на МСЭ вне зависимости от сроков в течение4 месяцев от даты начала нетрудоспособности. Чаще всего у них устанавливают ограничение трудовой -дея тельности 2 или 3 степени, передвижения 2 или 3 степени, самообслуживание 2 или 3 степени. Как правило, их признают инвалидами второй или первой группы.

Больные стенокардией напряжения 3 ФК нуждаются в рациональном трудоустройстве. Их необходимо направлять на МСЭ в течение4 месяцев временного освобождения от работы. Исключение составляют пациенты с положительной мотивацией к трудовой деятельности, лица занятые легким физическим или умственным трудом, не связанным с выраженным психоэмоциональным напряжением, а также с толерантностью к физической нагрузке, позволяющей выполнять необходимую работу. В остальных случаях у больных будут определены ограничения к трудовой деятельности 1 или 2 степени, ограничение передвижение - 1 или 2 степени, самообслуживания - 1 степени. Их обычно признают инвалидами 3 или 2 группы в зависимости от сопутствующих заболеваний и осложнений.

Больные стенокардией напряжения 2 ФК с благоприятным клиническим прогнозом могут заниматься легким физическим или умственным трудом. Больных, занятых умеренным и тяжелым физическим трудом, необходимо направить на МСЭ для решения вопроса об ограничении степени трудовойде тальности. Обычно им устанавливают1 степень ограничения трудовой деятельности и признают инвалидами 3 группы с дальнейшим рациональным трудоустройством или переобучением в соответствии с программой реабилитации инвалида.

Больные стенокардией напряжения 1 ФК с благоприятным клиническим прогнозом вполне трудоспособны в профессиях, не связанных с умеренным и тяжелым физическим трудом. При работе с умеренным или тяжелым физическим трудом их направляют на МСЭ, определяют 1 степень ограничения трудовой деятельности, признают инвалидом 3 группы и разрабатывают программу

510

реабилитации. После приобретения новой профессии, не связанной с умеренным или тяжелым физическим трудом, а также после рационального трудоустройства больные признаются трудоспособными.

При проведении экспертизы временной нетрудоспособности необходимо помнить, что у больных со стабильной стенокардией напряжения листок нетрудоспособности не выдается. Освобождение от работы возможно в случае нестабильности (впервые возникшей, прогрессирующей) стенокардии или выявлении стенокардии у лиц, которым привычный труд противопоказан.

Ранее используемые ориентировочные сроки предусматривали освобождение от работы на 10-15 дней у больных со стабильной стенокардией1-2 ФК, на 20-30 дней у больных стенокардией 3 ФК и на 40-60 дней у больных стенокардией 4 ФК.

14.6 ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОБНОСТИ БОЛЬНЫХ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ

Оценивая нетрудоспособность у больных нестабильной стенокардией необходимо обратить внимание на то, что данное заболевание входит в состав острого коронарного синдрома (ОКС), который включает в себя так же инфаркт миокарда без Q. Это связано с неблагоприятным прогнозом нестабильной стенокардии. Риск развития ИМ достаточно высок: до 20% больных нестабильной стенокардией переносят ИМ в течение первых 2 недель, 11% - в течение первого года. В период от 48 часов до 14 дней заболевания прогноз остается неясным. В дальнейшем о прогнозе можно судить по исходу нестабильной стенокардии: развитие инфаркта миокарда; внезапной смерти; стабильной стенокардии; вазоспастической стенокардии; безболевая ишемия, ремиссии.

Экспертиза временной нетрудоспособности проводиться лечащим врачом стационара. Вопрос о долечивании в санатории решает врачебная комиссия. После нахождения в санатории (24 дня) решение о продлении больничного листка принимает врачебная комиссия поликлиники. Если больной отказался от стационарного лечения, то в санаторий на долечивание он не направляется. Экспертизу временной нетрудоспособности до 30 дней проводит лечащий врач, а затем врачебная комиссия амбулаторно-поликлинического учреждения.

Неблагоприятный клинический прогноз будет в случаях ранее перенесенного ИМ; наличия стенокардии покоя и безболевой ишемии; значительного повышения концентрации тропонинов Т иI; депрессии сегмента ST на ЭКГ; выявления стеноза основного ствола левой коронарной артерии; выявления множественных проксимальных стенозов, трехсосудистого поражения; стабилизации в стенокардию напряжения в3, 4 ФК. Этих больных, если им не планируется хирургическое лечение, необходимо направить на МСЭ для решения вопроса о трудоспособности.

Благоприятный клинический прогноз возможен у пациентов со стабилизацией в стенокардию напряжения 1-2 ФК и вазоспастической стенокардией без поражения коронарных артерий. Больные освобождаются от работы до стабилизации гемодинамики, улучшения общего самочувствия и восстановления трудоспособности. После проведения ЧТКА или стентирования коронарных со-

511

судов, если возможно полное восстановление нарушенных функций органов кровообращения период освобождения от работы может быть не более12 месяцев. Используемые ранее ориентировочные сроки позволяли освобождать этих больных от работы на срок 10-14 дней.

14.7 ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ БОЛЬНЫХ ОСОБЫМИ ФОРМАМИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

При экспертизе трудоспособности у больных со спонтанной стенокардией необходимо учитывать, что приступы возникают в покое, чаще ночью, между 24.00 и 8.00 часами и проявляются подъемом сегментаST. Поэтому экспертиза временной нетрудоспособности рассматривается в разрезе нестабильного течения стенокардии. После госпитализации в стационар лечащий врач освобождает от работы на период лечения. Затем вопрос о направлении на долечивание в санаторий решает врачебная комиссия. После лечения в санатории (24 дня) больной наблюдается в поликлинике.

Период наблюдения определяется индивидуально. Необходимо учитывать, что чаще всего спонтанной стенокардией страдают курящие молодые люди, у которых приступы возникают в течение первых6 месяцев заболевания. В среднем через 6 месяцев у 20% больных развивается ИМ, из них примерно 10% больных погибают, у остальных наступает ремиссия. В этой связи для определения прогноза необходимо наблюдение этой категории лиц в течение6 месяцев. Если у больных не разовьется ИМ, то клинический прогноз благоприятный и эти пациенты могут продолжать заниматься привычным трудом после наступления ремиссии, трудовой прогноз - благоприятный. В таком случае период освобождения может быть не более 10 месяцев.

Больным со спонтанной стенокардией противопоказаны: умеренный и тяжелый физический труд; работа с сосудистыми и нейротропными ядами(работа в табачной промышленности, с бензолом, свинцом, повышенным содержанием окиси углерода); работа в экстремальных условиях и на высоте; работа на борту авиатранспортных средств; работа, связанная с потенциальной опасностью для других лиц (авиа- и железнодорожные диспетчеры); профессии водителя транспортных средств, машинистов тепло- и электровозов; работа преимущественно в ночное время.

Если больному противопоказана привычная трудовая деятельность, то трудовой прогноз будет неблагоприятный. В этом случае его необходимо направить на МСЭ в течение 4 месяцев временной нетрудоспособности для решения вопроса об определении степени ограничения к трудовой деятельности, (чаще 1-й) и определения группы инвалидности(чаще 3-й). После проведения реабилитационных мероприятий, переобучения и рационального трудоустройства больной признается трудоспособным.

Рассматривая вопросы экспертизы трудоспособности у больных с безболевой ишемией необходимо помнить, что она является признаком нестабильного течения ИБС. Чаще всего проявляется по утрам у лиц пожилого возраста и больных сахарным диабетом. Первыми признаками заболевания могут быть

дисфункция левого желудочка, тяжелые аритмии или внезапная сердечная

512

смерть. В случае выявления безболевой ишемииклинический прогноз неблагоприятный. Поэтому этих больных направляют на МСЭ в течение4 месяцев лечения.

Группа инвалидности определяется в зависимости от толерантности к физической нагрузке или в соответствии со степенью функциональных нарушений органов кровообращения. Трудоустройство возможно в специально созданных условиях. Поэтому при выявлении безболевой ишемии устанавливают2 степень ограничения трудовой деятельности и 2 группу инвалидности. Работа возможна лишь в специально созданных условиях. Исключением могут быть лица, занятые умственным или легким физическим трудом, с высокой толерантностью к физической нагрузке. У них может быть определена 1 степень ограничения к трудовой деятельности и 3 группа инвалидности.

Кардиальный синдром Х характеризуется отсутствием коронарного атеросклероза, поэтому клинический прогноз может быть благоприятным. Освобождение от работы возможно лишь в случае неблагоприятного трудового прогноза, когда больной не сможет вернуться к привычной трудовой деятельности из-за противопоказаний, характерных для больных ИБС.

Для решения вопроса об установлении степени ограничения трудовой деятельности и определения группы инвалидности эти больные направляются на МСЭ. Степень нарушения функции органов кровообращения будет зависеть от толерантности к физической нагрузке. В большинстве случаев при умеренных нарушениях функции устанавливают ограничения трудовой деятельности 1 степени, определяют 3 группу инвалидности. При выраженных нарушениях и возможности продолжать трудовую деятельность только в специально созданных условиях устанавливают 2 степень ограничения трудовой деятельности и определяют 2 группу инвалидности. После проведения реабилитационных мероприятий, переобучения и рационального трудоустройства больные признаются трудоспособными.

14.8 ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОБНОСТИ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

При рассмотрении вопросов трудоспособности у больных с хронической сердечной недостаточность необходимо учитывать, что данный синдромокомплекс является заключительной стадией развития ИБС. Даже при незначительной и умеренной степени выраженности(1 и 2 ФК по NYHA) смертность в течение года у больных ИБС составляет10-20 %, а при выраженных и значительно выраженных нарушения (3 и 4 ФК по NYHA) 40-60%. Смертность зависит от перенесенного ИМ, течения стенокардии, наличия нарушений ритма, прогрессирования или декомпенсации сердечной недостаточности. И, несмотря на внедрение новых методов лечения, уровень смертности больных с ХСН в течение последнего десятилетия не снизился. Клинический прогноз после развития сердечной недостаточности у больных ИБС остается неблагоприятным.

В этой связи, рассматривая вопросы экспертизы нетрудоспособности, у таких больных в первую очередь придется опираться на трудовой прогноз. Трудовой прогноз будет неблагоприятный, если больные работают во вредных

513

условиях труда, в том числе с физической нагрузкой умеренной или выше. Таких больных направляют на МСЭ в течение4 месяцев временного освобождения от работы.

Больным ИБС с СН противопоказаны следующие виды труда:

1.работы на высоте, верхолазные работы (верхолазными считаются все работы, когда основным средством предохранения работников от падения с высоты во все моменты работы и передвижения является предохранительный пояс);

2.работа крановщика (машиниста крана), лифтера скоростных лифтов;

3.работа по обслуживанию и ремонту действующих электроустановок с напряжением 42 Вт и выше переменного тока, 110 Вт и выше постоянного тока, а также монтажные, наладочные работы, испытания и измерения в этих электроустановках;

4.работы в лесной охране, по валке, сплаву, транспортировке и первичной обработке леса;

5.работы в нефтяной и газовой промышленности, выполняемые в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, других отдаленных и недостаточно обжитых районах, при морском бурении;

6.работа на гидрометеорологических станциях и сооружениях связи, расположенных в полярных, высокогорных, пустынных, таежных и других отдаленных и недостаточно обжитых районах, в сложных климатических условиях;

7.геологоразведочные, топографические, строительные и другие работы в отдаленных, малонаселенных, труднодоступных, тундровых, заболоченных и горных районах;

8.работы с применением легковоспламеняющихся, взрывчатых материалов, во взрыво- и пожароопасных производствах;

9.работы в военизированной охране, службе спецсвязи, аппарате инкас-

сации, банковских структурах, других ведомствах и службах, которым разрешено ношение огнестрельного оружия и его применение;

10.работы, связанные с обслуживанием установок и емкостей с внутренним давлением газов и жидкостей свыше 1 атмосферы;

11.работы, выполняемые в условиях измененного геомагнитного поля (экранированные помещения, заглубленные сооружения);

12.подводные работы;

13.подземные работы;

14.работы по предупреждению и ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера;

15.газоспасательная служба;

16.военизированные части и отряды по предупреждению возникновения и ликвидации открытых газовых и нефтяных фонтанов;

17.военизированные горные, горноспасательные службы;

18.пожарная охрана;

514

19.работы, выполняемые с применением изолирующих средств индивидуальной защиты и фильтрующих противогазов с полномерной лицевой частью;

20.работы на судах; 21.работы, связанные с пребыванием в условиях пониженного и повы-

шенного атмосферного давления; 22.управление транспортными средствами;

23.работы в организациях бытового обслуживания(банщики, работники душевых, парикмахерских).

Благоприятный трудовой прогноз будет у больных ИБС с ХСН(умственный или легкий физический труд) при незначительном или умеренном нарушении функций органов кровообращения. В освобождении от работы нуждаются больные при декомпенсации или прогрессировании СН. Они будут временное освобождение от работы на период терапевтического или хирургического лечения (сердечная ресенхронизирующая терапия) с целью компенсации СН (не более 10 месяцев). При проведении экспертизы стойкой утраты трудоспособности специалисты МСЭ оценивают нарушения функций органов кровообращения в соответствии с функциональным классом ХСН поNYHA. Больные с незначительными или умеренными нарушениями(1, 2 ФК) признаются инвалидами при невозможности выполнять привычную работу из-за противопоказаний. Им устанавливают 1 степень ограничения трудовой деятельности и3 группу инвалидности на период реабилитационных мероприятий. После стабилизации состояния, переобучения и рационального трудоустройства они могут быть признаны трудоспособными. У больных ИБС с СН (Нк IIА и IIБ) и 3 ФК по NYHA трудоустройство возможно лишь в специально созданных условиях. У таких больных устанавливают 2 или 3 степень ограничения трудовой деятельности, 2 степень самообслуживания, 2 степень перемещения. Чаще всего их признают инвалидами 2 группы.

Больные с ХСН (НК III ст.) и 4 ФК по NYHA нетрудоспособны. У этой категории больных определяют 3 степень ограничения трудовой деятельности, 2 или 3 степень ограничения перемещения, 2 или 3 степень самообслуживания. Чаще всего их признают инвалидами1 группы на 2 года. Если реабилитационные мероприятия не эффективны, то инвалидность определяют без срока переосвидетельствования. Ориентировочное сроки нетрудоспособности у больных ИБС после развития сердечной недостаточности при1 ФК ХСН – 60-80 дней, при 2 ФК ХСН – 80-110 дней, 3- 4 Фк ХСН – до 90-120 дней.

14.9 ЭКСПЕРТИЗА НЕТРУДОСПОБНОСТИ БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЯМИ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ

Нарушения ритма и проводимости являются проявлением или осложнением ИБС. Поэтому при экспертизе нетрудоспособности необходимо учитывать прогноз и функциональные нарушения основного заболевания. Аритмии, не сопровождающиеся гемодинамическими расстройствами, не требуют допол-

515

нительного лечения и не оказывают существенного влияния на прогноз, не являются основанием для освобождения пациентов от работы.

Нарушения ритма и проводимости, сопровождающиеся нарушением гемодинамики, лечатся в стационарных условиях. Период освобождения от работы зависит от наступления стабилизации состояния в результате подобранной адекватной терапии или проведенного хирургического лечения(РЧА, имплан-

тация ЭКС). Временная нетрудоспособность будет зависеть от трудового и клинического прогноза. Используемые ранее ориентировочные сроки освобождения от работы у больных с полной предсердно-желудочковой блокадой– 1218 дней, у больных с синдромом слабости синусового узла 14-25 дней.

Если после стабилизации состояния больной сможет вернуться к привычному труду, то на период лечения он будет освобожден от работы. При неблагоприятном трудовом прогнозе, когда больной не сможет вернуться к обычной трудовой деятельности, его необходимо направить на МСЭ в течение 4 месяцев освобождения от работы.

После имплантации ЭКС будут дополнительно противопоказаны - сле дующие условия труда: работа, связанная с электролитами и воздействием сильной индукции тепловых, световых излучений; работа, связанная с пребыванием в условиях сильных статических зарядов, электромагнитных полей и СВЧ-поля; работа в условиях выраженной вибрации; работа, связанная с потенциальной опасностью для окружающих вследствие внезапного прекращения ее больным из-за нарушения в работе ЭКС.

Особенностью МСЭ у больных с ЭКС является то, что они находятся в зависимости от искусственного водителя ритма, который служит приспособлением необходимым для самообслуживания и передвижения. В этой связи даже при отсутствии нарушений функции органов кровообращения и возможности выполнять привычную работу могут устанавливаются ограничения передвижения и самообслуживания 1 степени. У таких больных может быть определена группа инвалидности без установления степени ограничения к трудовой -дея тельности для социальной защиты. Остальные принципы экспертизы трудоспособности соответствуют основному заболеванию.

516

Глава XV

ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

15.1 ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Восстановительная медицина – это система практической деятельности, целенаправленная на восстановление функциональных резервов человека, повышение уровня его здоровья и качества жизни, сниженных в результате болезни (на этапе выздоровления или ремиссии), путем применения, преимущественно, немедикаментозных методов. В свою очередь восстановительное лечение направлено на увеличение функциональных резервов, компенсацию нарушенных функций, вторичную профилактику заболеваний и их осложнений, восстановление сниженных трудовых функций или возвращение ограниченной дееспособности на фоне парциальной недостаточности здоровья.

Медицинская реабилитация – это раздел восстановительной медицины, направленный на восстановительное лечение и вторичную профилактику заболеваний, увеличение функциональных резервов, компенсацию нарушенных функций и возвращение дееспособности. Реабилитация – восстановление или компенсация нарушенных функций и трудоспособности у больных лиц и инвалидов, достигаемые применением государственных и общественных медицинских, профессиональных, социальных мероприятий.

Восстановительное лечение больных ИБС направлено на восстановление здоровья и трудоспособности этой категории больных. Программы восстановительного лечения обычно включают в себя физическую, лекарственную и психологическую реабилитацию и рассматриваются как динамический процесс восстановления нарушенный способностей к бытовой, общественной, профессиональной деятельности с целью более полной компенсации нарушенных функций сердечно-сосудистой системы. Вместе с тем, восстановительное лечение этой категории больных должно рассматриваться в медико-социальном аспекте.

В настоящее время выделяют несколько направлений восстановительного лечения при ИБС: медицинское (кинезиотерапия, санаторно-курортное лечение, физиотерапия, реконструктивная хирургия, ангиопластика, АКШ, ЭКС); профессиональное (профориентация, обучение или переобучение, рациональное трудоустройство, производственная адаптация); психологическое (тестирование, рациональная психотерапия); социальное (социально-средовая, соци- ально-психологическая, социокультурная, социально-бытовая адаптация, физ- культурно-оздоровительные мероприятия и спорт).

Основные принципы восстановительного лечения больных ИБС: раннее начало, преемственность, этапность, последовательность, непрерывность, комплексность, безопасность.

15.2ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

517

Больные ИБС должны находиться под диспансерном наблюдением. Им следует избегать психического, физического перенапряжения, конфликтных ситуаций, строго соблюдать режим труда, отдыха, сна. Необходимо еще раз подчеркнуть вред курения, переедания, особенно в вечерние часы, длительных запоров. Доказано, что ишемическая болезнь сердца, у людей, злоупотребляющих алкоголем, протекают значительно тяжелее, чем у непьющих.

Инфаркты миокарда у людей, злоупотребляющих спиртным, характеризуются значительной глубиной и обширностью. Можно применять таблетку нитроглицерина перед едой, перед выполнением определенной физической нагрузки, если больному известно, что они могут вызвать приступ. Не рекомендуется загорать, а при наличии солнца следует защищать голову.

Все мероприятия можно условно поделить на мероприятия для больных с ишемической болезнью сердца и другими проявлениями атеросклероза; мероприятия для здоровых людей с наличием факторов риска ишемической болезни сердца. В профилактике и реабилитации больных с ишемической болезнью сердца и другими проявлениями атеросклероза нужно уделять внимание образу жизни - исключить вредные привычки, такие как курение, чрезмерное употребление алкоголя.

Особую роль играет пищевой рацион. Больной должен есть несколько раз в день небольшими порциями. При этом пища должна быть сбалансированной, содержать минимальное количество жиров и легкоусвояемых углеводов. В пище должны преобладать овощи и фрукты, которые усиливают процессы всасывания в желудке и кишечнике, а также повышают моторику кишечника.

Важны оздоровительные тренировки (пробежки по утрам, умеренные физические нагрузки). При обследовании у специалистов необходимо исключить факторы риска развития ишемической болезни сердцанормализация уровня АД (140 и 90 мм. рт. ст.), концентрации липидов (общий холестерин менее 5 ммоль/л, ЛПНП менее 3 ммоль/л). При отсутствии положительных эффектов рекомендуется применять антигипертензивные и гипохолестеринемические препараты. При осложнениях проводят курсы медикаментозной терапии.

Аспирин снижает агрегацию(склеивание) тромбоцитов, препятствуя формированию кровяного тромба в просвете коронарной артерии. Обычно назначают в дозе 75 мг 1 раз в сутки всем пациентам с ишемической болезнью сердца и другими проявлениями атеросклероза, за исключением тех, у которых ранее наблюдалось желудочно-кишечное кровотечение, имеет место активная язвенная болезнь или аллергия на аспирин.

Аспирин можно назначать длительно, на протяжении всей жизни. При появлении гастроэнтерологических жалоб (“голодной” боли в эпигастральной области, чувства тяжести и быстрого насыщения после еды) с профилактической целью следует принимать омепразол20 мг утром за 30 минут до первого приема пищи (или другой блокатор протонового насоса: рабепразол, эзомепразол в адекватной дозировке).

В последнее время с антиагрегантной целью в случае непереносимости аспирина рекомендуют принимать клопидогрель или тиклопидин. Беттаблокаторы снижают частоту сердечных сокращений, артериальное давление. Спе-

518

циалисты доказали, что некоторые препараты этой группы снижают риск сер- дечно-сосудистых катастроф и внезапной сердечной смерти. Препараты могут приниматься длительно. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента снижают сопротивление току крови в артериальных сосудах, снижая нагрузку (постнагрузку) на сердце, что повышает эффективность его насосной функции.

Гиполипидемические (снижающие в крови уровень холестерина и триглицеридов) препараты, преимущественно статины, назначаются пациентам на длительный период с повышенным содержанием в крови холестерина и триглицеридов. Препараты позволяют снизить риск возникновения повторных сердечных приступов и других сердечно-сосудистых заболеваний. Статины назначаются в том случае, если диетические ограничения и физическая активность не привели к нормализации обмена жиров в организме. При лечении больных с ИБС необходимо обследовать ближайших родственников больных с ранней ишемической болезнью сердца (мужчины < 55 лет, женщины < 65 лет), потому что на развитие заболевания оказывает влияние генетическая предрасположенность.

Восстановительное лечение здоровых людей с наличием факторов риска ишемической болезни сердца мало чем отличается от профилактики и реабилитации больных ИБС и другими проявлениями атеросклероза, за исключением строгости соблюдения образа жизни. Помимо этого, в качестве медикаментозной терапии можно ограничиться применением аспирина(75 мг). В профилактике также необходимо выявлять и лечить заболевания, способствующие развитию атеросклероза, таких как гипертоническая болезнь и сахарный диабет.

15.3 ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

Восстановительное лечение больных ИМ разделяется на три этапа. Первый этап стационарный, он начинается с отделения интенсивной терапии и продолжается в кардиологическом отделении. Его основные задачи: углубленное обследование для оценки состояния больного, резервных возможностей сердечно-сосудистой системы и организма в целом, а также оценка психологического статуса. Для этого необходимо провести ВЭП (если нет противопоказаний), холтер-ЭКГ, ЭхоКГ, уточнить наличие факторов риска по данным биохимических исследований, выявить с помощью коронароангиографии характер поражения коронарного русла (для определения показаний к хирургическому лечению), определить сократительную способность левого желудочка, вероятность формирования аневризмы.

Основная задача первого этапа – довести физическую работоспособность больного после перенесенного ИМ до такого уровня, чтобы он мог вернуться к привычной работе (или смог себя обслуживать), достигнуть его психологической реадаптации, создать в нем уверенность в способность справиться с -бо лезнью, развить в нем решимость бороться с факторами риска, подготовить его к возвращению к трудовой деятельности.

Наиболее детально разработаны программы восстановительного лечения у больных, перенесших ИМ. Выделяют две группы. В 1-ю группу входят боль-

519

ные, которым показано раннее восстановительное лечение, а также больные, которым необходимо расширять режим по индивидуальной программе. Во 2-ю группу входят больные с неосложненным ИМ(без нарушений ритма, недостаточности кровообращения, шока, упорной постинфарктной стенокардии), требующие быструю активизацию с увеличением ЧСС не более 120 в минуту в ответ на нагрузку, отсутствием при нагрузке болей, одышки, аритмий, изменений сегмента ST, снижения уровня систолического АД более чем на15-20 мм. рт. ст.

Противопоказанием к ранней активизации служат: сохраняющаяся 5 и более дней желудочковая экстрасистолия(более 5 в минуту), политопная или спаренная желудочковая экстрасистолия. Показания к проведению антиаритмической терапии в течение этого срокаразвитие гипотензии, тромбоэмболических осложнений. Активизация больных с осложненным течением ИМ проводиться более осторожно. Физические нагрузки (преимущественно изотонические) осуществляются с меньшей интенсивностью(не более чем в2 раза превышающие метаболический уровень отдыха). Нарастание мощности должно быть постепенным.

Физическая реабилитация начинается в стационаре с работы по восстановлению утраченных вследствие заболевания базовых навыков(самостоятельное передвижение по палате, в туалет и ванную комнату, выполнение гигиенических процедур). Для ускорения процесса выздоровления после перенесенного инфаркта миокарда важно начать физические нагрузки 20с минут (вызывающие обогащение крови кислородом). Эти нагрузки обеспечивают работу различных групп мышц с определенной силой. При этом задействовано несколько крупных групп мышц, для которых сердце и легкие должны доставлять кисло-

род. Это упражнение повышает сердечную и физическую выносливость и включает ходьбу на тренажере“бегущая дорожка”, езду на велотренажере, ходьбу и плавание.

Программу физических нагрузок разрабатывает врач, учитывая возраст, вес пациента, перенесшего ИМ; тяжесть поражения миокарда (по данным кли- нико-биохимических, электрокардиографических показателей); наличие сопутствующих заболеваний. В настоящее время существуют компьютерные программы, которые позволяют при введении в них вышеуказанных показателей подобрать индивидуальную реабилитационную программу.

Индивидуальная программа восстановительного лечения показана больным с синусовой тахикардией (ЧСС более 100), продолжающейся более 1 часа в течении первых 48 часов; подъем сегмента ST более 2 мм в течении 6 дней после ИМ, появление болей в области сердца и тяжелые аритмии после48 часов и до седьмого дня болезни. В процессе проведения реабилитации необходимо базироваться на клинических методах контроля адекватности физической нагрузки. Нагрузка считается неадекватной, если при ее выполнении у больного появляются боль за грудиной или одышка, увеличение ЧСС более 120, подъем сегмента ST на 2 и более мм, серьезные нарушения ритма, снижение уровня САД более чем на 20 мм. рт. ст.

520

Согласно рекомендациям ВОЗ нагрузка считается адекватной, если отмечаются: учащение пульса на высоте нагрузки и в первые3 минуты после нее на 18-20 ударов; учащение дыхания на 6-8 в 1 минуту; повышение уровня САД на 10-20 мм. рт. ст. и уровня ДАД на 10-20 мм. рт. ст. по сравнению с исходным; урежение пульса на 8-10 в минуту или снижение уровня АД не более чем на10 мм. рт. ст. Существует формула оптимального темпа нагрузки для больных, основанная на данных ВЭП: X = 0,042*W + 0,15*p + 65,6, где X - оптимальный темп ходьбы; W - мощность пороговой нагрузки (кгм/минуту), р - ЧСС на высоте нагрузки при пробе. ВЭП проводят на 17-18 день болезни при мощности 300-450 кгм/минуту. Критерием прекращения пробы являются боли в области сердца и увеличение ЧСС до 120.

Стационарный этап восстановительного лечения предусматривает -воз можность выполнять больным подъема на1-2 пролета лестницы, совершение прогулки до 2-3 км за 2-3 приема в течение дня без существенных отрицательных реакций. Длительность этого этапа реабилитации зависит от срока пребывания в стационаре и достигает3-5 недель. Перед началом физической реабилитации необходимо провести оценку физической подготовки пациента. Одним из основных показателей физической подготовки является кислородная емкость легких. Этот показатель у физически подготовленных и неподготовленных людей в состоянии покоя или ходьбы будет примерно одинаков. Отличие заключается в том, что физически подготовленный человек потребляет больше кислорода, потому что он регулярно занимается упражнениями.

В первые несколько дней физической реабилитации необходимо, чтобы за пациентом наблюдал его лечащий врач с контролем ЧСС, АД, пульса, ЭКГ. При хорошей переносимости двадцатиминутной физической нагрузки и после консультации со своим лечащим врачом упражнения можно продлить 30до минут. Первые несколько дней повышенной физической активности должны проходить под контролем лечащего врача. Основным показателем во время упражнений является пульс.

Для определения оптимального пульса во время упражнений широко применяется формула: из 220 вычесть возраст пациента и найти70% от этого числа. Например, если пациенту 50 лет, то 220 - 50 = 170. При этом 70% от 170 составит 119. Чтобы извлечь максимальную пользу из физических упражнений, пятидесятилетнему пациенту следует в течение30-минутных занятий поддерживать пульс на уровне119 в минуту. При этом пациент должен чувствовать себя комфортно, у него не должно возникать никаких кардиологических жалоб. Многочисленные рандомизированные исследования показывают, что регулярные тренировки снижают риск ИБС. Сердечно-сосудистая реабилитация необходима для поддержания организма в хорошей физической форме.

Лекарственное восстановительное лечение занимает одну из основных позиций. В настоящее время в литературе широко освещен практический опыт применения аспирина и других антиагрегантов: трентала, курантила, тиклида, плавикса. Особенно широко используется аспирин и близкие к нему препараты. Аспирин снижает агрегацию тромбоцитов, препятствуя формированию кровяного тромба в просвете коронарных артерий. Этот препарат обычно назначают

521

вдозе 75-325 мг один раз в сутки всем пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, за исключением тех, у кого в анамнезе отмечалось желудочно-кишечное кровотечение, язвенная болезнь или аллергия на аспирин. При появлении осложнений (“голодной” боли в эпигастральной области, чувства тяжести, быстрого насыщения после еды) с профилактической целью назначают омепразол (ланзопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол) по 20 мг утром за 30 минут до первого приема пищи.

Впоследнее время с целью усиления антиагрегантной активности эритроцитов и в случае непереносимости аспирина рекомендуют принимать клопидогрель или тиклопидин. Более безопасным препаратом считается тиклид. Его применение позволяет более чем в 2 раза снизить риск развития ИМ у больных нестабильной стенокардией и больных с другой сосудистой патологией(тяжелый церебральный атеросклероз, облитерирующий атеросклероз нижних конечностей). Еще более эффективен новый антитромботический препарат плавикс.

Одними из основных препаратов лекарственной реабилитации являются нитроглицерин и нитраты продленного действия, которые эффективны при наличии постинфарктной стенокардии напряженияIII и IV функционального классов. Однако в данном случае следует говорить о симптоматическом применении указанных средств. Не следует применять только нитраты. Их необходимо использовать в комплексном лечении на раннем постгоспитальном периоде

втечение 4-6 месяцев.

Снижение суточного потребления нитратов рассматривается как определенный успех проводимых реабилитационных мероприятий. Постоянный прием антиангинальных препаратов улучшает качество жизни больных, но не увеличивает продолжительность жизни, потому что эти препараты не действуют на основные механизмы патогенеза заболевания. В последнее время распространено применение селективных и неселективныхb-адреноблокаторов. Основными показаниями для их применения являются: снижение потребления кислорода миокардом за счет симпатолитического эффектаb-блокаторов; снижение нагрузки на сердце за счет уменьшения общего периферического сопротивления; уменьшение сердечного выброса.

Однако исследование побочных эффектовb-блокаторов заставило резко сократить их использование в лекарственной реабилитации больных и заменить их блокаторами медленных кальциевых каналов, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента. Это связано с тем, что длительное применение препаратов неблагоприятно сказывается на липопротеиновом обмене. Их проатерогенный эффект зависит от дозы применяемого препарата и, следовательно, их применение в малых, индивидуально подобранных дозах чаще всего приводит

кжелаемому результату.

Впоследнее время появились данные о применении антисклеротических средств из группы статиновмевакор, зокор, ловастатин. Основными показаниями к их применению являются: повторный инфаркт миокарда; перенесенное больными аортокоронарное шунтирование; профилактика коронарного стеноза.

522

В основе эффекта препаратов-ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента лежит воздействие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, являющуюся одним из основных регуляторов сосудистого тонуса. Каптоприл и эналаприл обеспечивают суточный контроль уровня АД. Они лишены негативного влияния на обменные процессы, не имеют серьезных противопоказаний, хорошо переносятся больными, уменьшают массу миокарда и гипертрофию левого желудочка.

Определенную роль в лекарственной реабилитации играют корректоры метаболизма и стимуляторы внутриклеточного синтеза белка: анаболические стероиды, аминокислотно-пептидные смеси (солкосерил, актовегин, амион), ингибиторы белкового катаболизма, антиоксиданты (витамин Е, эвитол, альфа- токоферол-ацетат, милдронат, рибоксин). Эти препараты следует принимать в течение 3-4 месяцев от начала инфаркта миокарда.

После первого этапа все застрахованные больные, перенесшие ИМ, ОКС, нестабильную стенокардию, операции на сердце направляются на второй этап восстановительного лечения (санаторно-курортный). Путевки предоставляются на 24 дня за счет средств Фонда социального страхования РФ, доставка осуществляется транспортом лечебного учреждения в сопровождении медицинского персонала. При этом определяются нестабильность состояния, снижение физической нагрузки, необходимость лечения, постоянное наблюдение медперсонала. Одной из главных задач второго этапаобучение методам сохранения здоровья, активной борьбы с факторами риска, развитие мотивации к изменению привычного образа жизни. Другой задачей является увеличение толерантности к физической нагрузки на фоне тренирующего режима.

Значение психологической реадаптации невозможно переоценить, потому что задачи, решаемые психологической коррекцией, должны помочь преодолеть сложные социально-бытовые проблемы. По завершению второго этапа реабилитации пациент должен быть подготовлен к возвращению к трудовой деятельности. Данные о его функциональных возможностях заносятся в этапный эпикриз для информирования лечащего врача поликлиники.

Санаторный этап входит к комплексное восстановительное лечение больных, перенесших ИМ. Он достаточно полно обоснован и разработан. Однако до настоящего времени не выработаны четкие медицинские критерии проведения курсов реабилитации в специализированных санаториях, индивидуальные планы этапного лечения больных. Поэтому программа восстановительного лечения в санаториях ориентирована на меры общего режима, контролируемое применение тренирующих физических нагрузок, средств физиотерапии, психотера-

певтических методик. Такая система в целом вполне обоснованна и у многих больных дает хорошие результаты.

Одним из основных направлений является устранение страха перед возможным повторным возникновением приступа загрудинных болей, инфаркта миокарда, который может неблагоприятно сказаться на физической и сексуальной активности. Необходимо разъяснить необходимость физических ограничений, потому что чаще всего больной, перенесший инфаркт миокарда, чувствует

523

себя достаточно хорошо и возвращается к обычной работе. Важно устранение факторов риска и разработка программы по их минимизации или устранению.

В приложении № 2 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 11 апреля 2005 г. № 273 представлены рекомендации по медицинскому отбору больных, перенесших острый ИМ, направляемых на реабилитацию в специализированные санатории. Медицинский отбор больных, перенесших острый ИМ и направляемых в специализированные санатории, осуществляется врачебной комиссией соответствующего лечебнопрофилактического учреждения. Решение врачебной комиссии о направлении больного в санаторий оформляется заключением в медицинской карте стационарного больного, фиксируется в журнале регистрации путевок, журнале регистрации записей заключений врачебной комиссии.

На санаторно-курортном лечении могут находится больные после ИМ, не имеющие медицинских противопоказаний, способные к самообслуживанию, достигшие уровня физической активности, позволяющего совершать дозированную ходьбу до 1500 м в 2-3 приема, подниматься по лестнице на 1-2 марша без существенных неприятных ощущений.

Направление больных допустимо при неосложненном мелкоочаговом инфаркте миокарда, протекающем без выраженной коронарной недостаточности, и неосложненном нижнем инфаркте миокарда не ранее15 суток от начала заболевания; при неосложненном переднем инфаркте миокарда - не ранее 18-21 суток с момента развития инфаркта. Показания для направления больных в санаторий: первичный или повторный крупноочаговый (в тот числе трансмуральный) и мелкоочаговый инфаркт миокарда в стадии выздоровления, при любых осложнениях в остром периоде, но при удовлетворительном состоянии больного к моменту направления в санаторий, со стабилизировавшимися изменениями ЭКГ или при наличии динамики, отражающей формирование постинфарктного рубца.

Допускается наличие следующих осложнений и сопутствующих заболеваний к моменту направления больного в санаторий: недостаточность кровообращения не выше II стадии; нормоили брадиаритмическая форма постоянной мерцательной аритмии; единичная или частая, но не политопная и не групповая экстрасистолия; атриовентрикулярная блокада не вышеI степени; аневризма сердца без признаков недостаточности кровообращения или при ее наличии не выше I степени; артериальная гипертония I и II стадии; сахарный диабет компенсированный или субкомпенсированный.

Противопоказания для направления больных после ИМ в санаторий: 1) недостаточность кровообращения выше II стадии; 2) хроническая коронарная недостаточность III степени; 3) тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости (пароксизмы мерцания и трепетания предсердий, возникающие дважды и чаще в месяц, пароксизмальная тахикардия с частотой приступов более2 раз в месяц, политопная и групповая экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада II - III степени, полная блокада сердца); 4) незаконченное рецидивирующее течение инфаркта миокарда; 5) артериальная гипертония с выраженными изменениями глазного дна, нарушением азотовыделительной функции

524

почек; симптоматическая гипертония с теми же изменениями глазного дна и функции почек, кризовое течение гипертонической болезни; 6) аневризма сердца (острая или хроническая) с явлениями недостаточности кровообращения выше I стадии; 7) аневризма аорты с недостаточностью кровообращения выше I стадии; 8) рецидивирующие тромбоэмболические осложнения; 9) нарушение мозгового кровообращения в острой или подострой стадии; 10) сахарный диабет декомпенсированный и тяжелого течения; 11) общие противопоказания, исключающие направление больных в санатории(острые инфекционные и венерические заболевания, психические заболевания, болезни крови в острой стадии, злокачественные новообразования, сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации или обострения).

Третий этап восстановительного лечения проходит в амбулаторных условиях по месту жительства больного. Основные задачи этого этапа следующие: предупреждение прогрессирования ИБС; мероприятия вторичной профилактики; поддержание достигнутого уровня физической работоспособности (если это возможно, то его повышение); завершение психологической реадаптации; проведение экспертизы трудоспособности. Первый год после перенесенного ИМ является наиболее ответственным периодом. От того насколько быстро и адекватно больной адаптируется к трудовым и бытовым условиям зависит время, степень восстановления его здоровья и трудоспособности в целом.

Больному предстоит многое изменить в своем образе жизни, расстаться с вредными привычками, приспособиться к мероприятиям вторичной профилактики (физические тренировки, дозированная ходьба), изменить характер трудовой деятельности. Именно в этот период завершается адаптация сердечнососудистой системы к новым условиям жизнедеятельности, поэтому необходим тщательный контроль за состоянием сердечно-сосудистой системы. На лечащего врача ложатся серьезные задачи по контролю функционального состояния больного, медикаментозного лечения, психологического статуса, работа с родными и близкими и решение вопросов экспертизы трудоспособности.

Основное направление третьего этапаэто физическое восстановление, которое строится на основе индивидуальных программ, включающих домашние тренировки и тренировки в отделениях восстановительной терапии поликлиник. Весьма сложна проблема профессиональной подготовки больных перенесших ИМ, потому что этим больным противопоказан умеренный физический труд и труд с выраженным нервно-психическим напряжением.

15.4 ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ

Оздоровление образа жизни больных стабильной стенокардией(СС) является важнейшим лечебно-профилактическим мероприятием наряду с коррекцией факторов риска (ФР). 70-80% больных хронической ИБС имеют избыточную массу тела (ИМТ > 25). Снижение избыточной массы тела у больных стенокардией имеет не только профилактическое, но и лечебное значение. При снижении веса у них уменьшается одышка при ФН, значительно реже возникают приступы стенокардии, повышается физическая работоспособность соглас-

525

но субъективным ощущениям и результатам нагрузочных проб(ВЭМ, тредмил), наблюдается антигипертензивный эффект, улучшается настроение, трудоспособность, сон.

Одновременно наблюдается положительная динамика при дислипидемии, снижается содержание ХС и ТГ в плазме крови, а при наличии СД2 типа уменьшаются ГИ и ИР. Все это способствует улучшению клинического состояния и прогноза жизни, снижает частоту развития осложнений. Главную роль в снижении избыточной массы тела у больных СС играет планомерное и -дли тельное уменьшение калорийности диеты. При сбалансированном питании по основным компонентам пищи калорийность суточного рациона должна быть уменьшена в среднем на400-500 ккал. В рекомендациях по питанию особое внимание должно быть уделено ограничению потребления поваренной соли, которое препятствует задержке жидкости и снижает уровень АД.

Наиболее эффективным подходом к снижению массы тела является ограничение калорийности диеты, степень снижения которой определяется индивидуально и зависит от выраженности ожирения, наличия сопутствующих заболеваний, возраста больных, их физической активности. Индивидуальные рекомендации относительно энергетической ценности диеты для лиц с сочетанием факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, включая нарушения липидного обмена, базируются на оценке базальной потребности в энергии(БПЭ) с использованием уравнения Харриса-Бенедикта:

БПЭ мужчины (ккал) = 66,47 + (13,75 x W) + (5,0 x H) – (6,77 x A), БПЭ (кДж) = 278 + (57,5 x W) + (20,92 x H) – (28,37 x A),

БПЭ женщины (ккал) = 65,5 + (9,56 x W) + (1,85 x H) – (4,67 x A), БПЭ (кДж) = 274,1 + (40 x W) + (7,74 x H) – (19,68 x A),

где: W - масса тела (кг); H - рост (см); A - возраст (годы) 1 ккал = 4,184 кДж (кДж = 0,239 ккал).

При расчете фактического расхода энергии необходимо учитыватьне сколько факторов, в том числе фактор активности. При низкой активности БПЭ увеличивается на коэффициент 1,2; при умеренной активности - на 1,4; при высокой активности - на 1,6.

У лиц с избыточной массой тела(ИМТ = 25 - 29,9 кг/м2) и ожирением (ИМТ > 30 кг/м2) целесообразно ограничение калорийности диеты, не превышающее 30-40% от физиологической потребности в энергии, в среднем до 1500 ккал/сутки. Это обеспечивает снижение массы тела в среднем0,5-1на кг/неделю. Для повышения энергетического дисбаланса для активации потери веса рекомендуется использование разгрузочных дней до1-3 раз в неделю, энергетическая ценность которых 800-1200 ккал.

Длительное ограничение калорийности(до 1000 ккал/день) не имеет больших преимуществ перед умеренной степенью калорической редукции (1500 ккал/день). Применение диет с очень низкой калорийностью(400-800 ккал/сутки) сопровождается побочными эффектами (слабость, головные боли, головокружение, запоры, тошнота, снижение толерантности к холоду), а также может привести к нарушению сердечного ритма, развитию подагры, желчекаменной болезни, потере массы тела. У пациентов с различными вариантами

526

МС, имеющих нормальную массу тела, калорийность рациона должна соответствовать физиологическим потребностям с учетом энерготрат организма, что составляет в среднем 2000 - 2500 ккал/сутки.

Модификация жирового состава диеты играет ведущую роль в коррекции нарушений липидного обмена и снижении риска развития сердечно-сосудистых заболеваний при МС, оказывая заметно больший лечебный эффект по сравнению с другими компонентами диетического рациона. Количество, качественный состав жира в рационе, содержание жироподобных веществ (фосфолипидов, стеринов) оказывают наиболее существенное влияние на патогенетические механизмы атеросклероза и ИБС.

Увеличение потребления животного жира(40% от общей калорийности рациона), содержащего большое количество насыщенных жирных кислот (НЖК) и ХС, особенно на фоне дефицита полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), коррелирует с увеличением заболеваемости и смертности от сердеч- но-сосудистых заболеваний. Избыточное поступление с пищей НЖК и трансизомеров жирных кислот сопровождается повышением уровня общего ХС, ТГ, ХС ЛПНП и ЛПОНП, снижением ХС ЛПВП в крови, неблагоприятно влияет на метаболизм эссенциальных жирных кислот и синтез простагландинов.

Уменьшение	потребления	НЖК сопровождается снижением уровня
ЛПНП на 5-10%. Несмотря на то, что большая часть ХС синтезируется в орга-
низме, увеличение	потребления	ХС в количестве100 мг на 1000 ккал/сутки

способствует повышению ХС крови на12%, в то время как снижение общего ХС в сыворотке крови на1% сопряжено со снижением риска от ИБС на2-5%. Модификация жировой части рациона для больных с гипертириглицеридемией и низким уровнем ХС ЛПВП включает в себя уменьшение общего количества жира до 25-30% от суточной калорийности, снижение количества насыщенных жирных кислот до 10% от общей калорийности, уменьшение потребления холестерина до 300 мг/сутки, обогащение диеты мононенасыщенными жирными кислотами (МНЖК), ПНЖК семейства омега-3, фосфолипидами, фитостеринами, ограничение потребления трансизомеров жирных кислот.

В диете обеспечивается соотношение между НЖК, МНЖК, ПНЖК, составляющее 1:1:1, хотя оно может варьировать в зависимости от выраженности дислипидемии. Важным условием для обеспечения гиполипидемического эффекта диетотерапии у больных с повышенным уровнем ЛПНП является снижение содержания НЖК в диете до 7% от общей калорийности рациона при одновременном уменьшении потребления холестерина до 200 мг/сутки. МНЖК длительное время рассматривались в качестве жировых источников рациона, практически не оказывающих влияния на уровень липидов крови.

Замена части НЖК мононенасыщенными или обогащение диеты МНЖК приводит к столь же эффективному уменьшению содержания общего ХС и ХС ЛПНП, как и применение низкожировой диеты или диеты, обогащенной ПНЖК. Одновременно констатировано повышение уровня ХС ЛПВП при увеличении в диете количества МНЖК до20% от общей калорийности рациона. Распространенность ИБС в странах Средиземноморского региона, население которых потребляет преимущественно оливковое масло(основной источник

527

МНЖК) является низким, несмотря на увеличение общего количества жира в их пищевом рационе. На долю МНЖК в диете больных с МС должно приходиться 10-15% от общей калорийности диеты.

ПНЖК относятся к незаменимым факторам питания, так как они не синтезируются в организме. Дефицит ПНЖК вызывает значительные нарушения в структуре и функции клеточных мембран, внутриклеточном метаболизме, биосинтезе эйкозаноидов (простагландинов, лейкотриенов, тромбоксанов). По своему химическому строению они делятся на два основных класса: ПНЖК семейств w-6 и w-3, различающиеся расположением первой двойной связи у6 или три атома углерода.

Главными представителями ПНЖК семействаw-3 являются a- линоленовая кислота (18:3 n-3), содержащаяся в некоторых растительных маслах (льняное, соевое, рапсовое, горчичное), орехах, зеленых овощах, и ее длинноцепочечные ненасыщенные аналоги – эйкозапентаеновая и докозагексаеновая кислоты (ЭПК и ДГК), присутствующие в основном в жире морских рыб, млекопитающих, моллюсках, морских растениях, фитопланктоне.

Метаболиты ПНЖК семейств w–6 и w–3 служат источниками таких биологически активных веществ, как простаноиды и лейкотриены. ПНЖК обладают достаточно выраженным гиполипидемическим действием, что проявляется в снижении уровня общего ХС, ХС ЛПНП и ТГ в сыворотке крови, снижении синтеза ЛПНП в печени, а также уменьшают атерогенное действие рафинированных углеводов. Количество ПНЖК в диете увеличивается до 7–9% от общей калорийности. Увеличение количества ПНЖК в рационе свыше10% нецелесообразно, учитывая высокую степень их ненасыщенности, что может быть причиной активации процессов перекисного окисления липидов в организме.

Диета с высоким содержанием ПНЖК(соотношение ПНЖК/НЖК 2:1 и более) не используется у больных с гиперлипидемией III и IV типа, так как вызывает увеличение в сыворотке крови уровня ХС и аполипопротеида .ВОптимальным считается потребление линолевой кислоты в количестве6–8% от общей калорийности рациона.

В последние десятилетия существенно возрос интерес к использованию в диетотерапии при алиментарнозависимых заболеваниях ПНЖК семействаw–З, обладающих рядом важных биологических эффектов. Многочисленными экспериментальными и клиническими исследованиями установлен достаточно выраженный терапевтический эффект ПНЖК семействаw-3, обусловленный их гиполипидемическим, гипотензивным, тромболитическим, противовоспалительным, иммунокорригирующим действием. В качестве источников ПНЖК семейства w–3 в диете используется морская рыба(скумбрия, сардина, сельдь иваси, палтус), растительные масла (соевое, рапсовое, горчичное, кунжутное, ореховое), богатые a–линоленовой кислотой (18:3 n-3), а также биологически активные добавки к пище, содержащие высоконенасыщенные длинноцепочечные ПНЖК семейства w–3 – ЭПК и ДГК. По данным разных авторов, рекомендуемый уровень потребления ПНЖК семействаw-3 колеблется от 1–2 г/сутки до 1–2% от общей калорийности рациона.

528

Сочетанное применение ПНЖК семейства w–3 и статинов – ингибиторов фермента гидроксилметилглютарилкоэнзим–А редуктазы, снижающих внутриклеточный синтез холестерина, сопровождается снижением не только ХС ЛПНП, но и ТГ, способствуя повышению эффективности гиполипидемической терапии. Содержащийся в пище белок оказывает существенное влияние на показатели ХС в крови. Увеличение в пище доли мясного, яичного, молочного белка способствует нарастанию ХС в крови, а соевого белка – его снижению. Избыточное потребление белка, особенно животного происхождения, сопровождается возрастанием гиперлипидемии и заметной гиперкоагуляцией крови при депрессии фибринолиза. Дефицит белка в рационе при повышенной калорийности питания нарушает образование транспортных форм липидов и способствует развитию атеросклеротических процессов в аорте. Частичная замена животного белка в рационе растительным(соевым) белком способствует снижению общего ХС и ТГ в крови.

Более выраженное гипохолестеринемическое действие диетотерапии достигается при сочетании в рационе белков животного и растительного происхождения, в том числе по сравнению с использованием только растительного белка. Оптимальным считается содержание белка в диете, составляющее 80–90 г/сутки или 12–14% от общей калорийности рациона. Обеспечение оптимального качественного состава белка(соотношение незаменимых и заменимых аминокислот) достигается включением в диету источников животного(нежирные сорта мяса, рыбы, птицы, молочные продукты пониженной жирности, яичный белок) и растительного (крупы, зерновые, бобовые) белка. Соотношение животного и растительного белка при этом должно быть равным.

Одним из путей оптимизации диетотерапии в коррекции нарушений липидного спектра при МС является включение в диету продуктов переработки соевых бобов, являющихся уникальным источником высококачественного белка. Соевый белок характеризуется высокой биологической ценностью, сбалансированностью аминокислотного состава и хорошей усвояемостью, аналогичной молочным и мясным белкам. В многочисленных экспериментальных исследованиях получены убедительные данные о гипохолестеринемическом, антиатерогенном действии соевого белка.

Результаты клинических наблюдений свидетельствуют о заметном снижении уровня ХС и ТГ у больных ИБС с гиперлипидемией. В литературе имеются данные, что гипохолестеринемический и антиатерогенный эффект соевых бобов обусловлен не только особенностями аминокислотного состава соевого белка, но и наличием в них ряда биологически активных веществ и компонентов (ПНЖК, пищевые волокна, фенольные кислоты, сапонины, изофлавоноиды), обладающих гиполипидемическим, антиоксидантным, тромболитическим действием. Наличие в соевых белковых продуктах компонентов, активно влияющих на метаболические процессы в организме, способных предупреждать и/или корригировать их нарушения, позволяет рекомендовать их для использования в диетотерапии.

Неадекватное количество и неоптимальное соотношение углеводов в диете не только усугубляет нарушения липидного спектра но и способствует про-

529

грессированию сосудистых осложнений. Повышенное потребление углеводов (более 65% от общей калорийности рациона), использование в качестве источника углеводов рафинированных моно– и дисахаридов – глюкозы, фруктозы, сахарозы – сопровождается увеличением уровней ЛПОНП и ТГ в крови. Преимущественными источниками углеводов в диете являются растительные продукты – зерновые, крупы, овощи и фрукты, содержащие в достаточном количестве растворимые и нерастворимые пищевые волокна (ПВ).

Биологические эффекты ПВ в значительной мере зависят от их влагоудерживающей, сорбционной, ионообменной активности. Гиполипидемическое действие оказывают преимущественно растворимые ПВ, такие как пектин, растворимые гемицеллюлозы, камеди. Включение 15 г растворимых ПВ в диету на 15–21% снижает уровень ХС в крови. Широкое включение в диету овощей, фруктов, зерновых позволяет полностью удовлетворить потребность организма в ПВ, которая составляет 25–30 г в сут. При показаниях можно увеличить потребление ПВ до 40 г/сутки за счет овсяных, ржаных, ячменных отрубей, химически чистого пектина, метилцеллюлозы.

В современных условиях в связи с преобладанием в структуре питания рафинированных продуктов создаются благоприятные условия для развития дефицита микронутриентов. Вместе с тем при многих алиментарнозависимых состояниях суточная потребность организма в витаминах, макро– и микроэлементах повышается.

Для адекватного обеспечения витаминами в диетический рацион включаются традиционные натуральные продукты, являющиеся источниками витаминов, и диетические продукты, обогащенные витаминами, в том числе витаминами антиоксидантами – А, Е, С и b–каротином. Основными источниками аскорбиновой кислоты являются фрукты, ягоды, шиповник, овощи; витамина Е

– растительные масла (соевое, кукурузное, подсолнечное), орехи, семечки, бобовые. Рафинирование и термическая обработка уменьшают содержание витамина Е в растительных маслах. При повышении в рационе содержания ПНЖК, особенно длинноцепочечных, потребность в витаминах–антиоксидантах увеличивается. Добавление в диету 1 г ПНЖК семейства w–З требует дополнительного введения 5 мг витамина Е. Основными источниками витамина А являются молочный жир, сыр, яичный желток – продукты, которые традиционно ограничиваются при различных типах гиперлипидемии. Поэтому в рационе рекомендуется шире использовать продукты, богатые b–каротином (морковь, сладкий перец, зеленый лук, петрушка, яблоки, цитрусовые). Одновременно диетический рацион обогащается витаминами группы В, РР, фолиевой кислотой.

Технология приготовления диетических блюд и режим питания оказывают заметное влияние на метаболический статус больных ИБС с гиперлипидемией. Особенностями технологической обработки продуктов и блюд являются ограничение или полное исключение в процессе приготовления пищи поваренной соли, удаление из мясных и рыбных продуктов и блюд экстрактивных веществ, использование в качестве основных видов тепловой обработки отваривания, запекания и тушения. Все блюда, применяемые в диетотерапии, готовятся с ограничением поваренной соли(до 5 г/сутки). С этой целью вместо обыч-

530

ной поваренной соли используются заменители соли или специальные образцы соли с пониженным содержанием натрия. Для улучшения вкусовых качеств диетических блюд рекомендуется шире использовать зелень(петрушка, укроп, кинза), а также чеснок, лук, хрен при отсутствии противопоказаний со стороны органов желудочно-кишечного тракта, которые обогащают диету витаминами и минеральными веществами.

Удаление экстрактивных веществ из мясных и рыбных продуктов достигается предварительным отвариванием этих продуктов. При отваривании мяса, рыбы и птицы 40-50% содержащегося в них жира переходит в бульон, что является существенным способом уменьшения общего количества жира в диете. Мясные и рыбные бульоны ограничиваются и используются для приготовления первых блюд 1-2 раза в неделю. Важным условием эффективной диетотерапии больных ИБС с гиперлипидемией является соблюдение дробного режима питания, включающего 4-6 разовый прием пищи с равномерным распределением всех пищевых веществ и калорийности в течение дня. Исключается прием пищи в позднее вечернее или ночное время.

Прекращение курения является важнейшим мероприятием, к выполнению которого должны стремиться врач и больной. Отказ от курения больными, перенесшими ИМ, снижает риск развития повторного ИМ и ВС на20-50%. В целях борьбы с курением больным могут быть рекомендованы антиникотиновые препараты, а также специальная аутогенная тренировка, цель которой выработать отвращение к табаку и самому акту курения.

Особое внимание должно быть обращено на сопутствующую АГ. Необходимо стремиться к тому, чтобы АД у больных СС было< 140/90 мм рт.ст. Уменьшение избыточной МТ, ограничение потребления поваренной соли, увеличение физической активности снижают АД у многих больных .АГТем не менее, часто такого эффекта бывает недостаточно, в этих случаях следует использовать медикаментозную терапию. Препаратами выбора у таких больных являются ББ, иАПФ, АК пролонгированного действия.

Основным методом физической реабилитации больных СС являются длительные физические тренировки (ДФТ). Существуют контролируемые (групповые и индивидуальные), неконтролируемые или частично контролируемые ДФТ больных СС. Первые обычно проводят в лечебно-профилактических учреждениях – в поликлинике, кардиологическом диспансере, санатории под непосредственным наблюдением врача – специалиста по лечебной физкультуре, а вторые – в домашних условиях по индивидуальному плану при самоконтроле, но с обязательными периодическими осмотрами больного участковым врачом и консультированием специалистом по лечебной физкультуре.

Назначая ДФТ больным СС, врач решает следующие задачи: оптимизировать функциональное состояние сердечно-сосудистой системы пациента с помощью включения кардиальных и экстракардиальных механизмов компенсации; улучшить самочувствие больного; повысить толерантность к ФН; замедлить прогрессирование ИБС, предупредить возникновение обострений и -ос ложнений; возвратить больного к профессиональному труду и увеличить его

531

возможности самообслуживания; уменьшить дозы антиангинальных препаратов.

Противопоказаниями к назначению ДФТ служат: нестабильная стенокардия; нарушения сердечного ритма – постоянная или часто возникающая пароксизмальная форма мерцания, трепетание предсердий, парасистолия, миграция водителя ритма, частая политопная или групповая экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада II-III степени; АГ II и III степеней (АД > 180/100 мм рт. ст.) по классификации ВОЗ/МОАГ(1999); СН IV ФК; патология опорнодвигательного аппарата; тромбоэмболии в анамнезе. Существуют относительные противопоказания к назначению ДФТ: возраст больных > 70 и связанные с ним трудности психологического контакта; СС IV ФК; СН, проявляющаяся

кардиомегалией; снижение АД при незначительных ФН или отсутствие его прироста.

Определение тренировочной нагрузки начинают с установления пороговой мощности. Для этого больному проводят ступенчатую, непрерывно возрастающую ВЭМ пробу. Тренирующие ФН в целях безопасности должны в среднем составлять около 70% от пороговых. При этом желательно, чтобы на первом этапе ДФТ нагрузки составляли 50-60% от исходной пороговой мощности, а в последующем постепенно увеличивались до 70% и даже 80%. Для контроля за уровнем ФН целесообразно использовать ЧСС. Ориентировочно она должна быть на 10-12 уд/мин ниже того уровня, при котором возникают ангинозная боль, одышка, сердцебиение, ощущение усталости или ишемические изменения на ЭКГ.

ДФТ у больных СС дозируют в зависимости от ФК. У больных стенокардией I ФК их проводят4-5 раз в неделю. В амбулаторных условиях основой ДФТ должны быть ходьба, лыжные прогулки, плавание (по выбору пациента). Упражнения в основном выполняют в стабильном темпе, однако, допустимы в процессе тренировки ускорения. После 6-7 недель тренировок, при отсутствии ангинозных приступов, можно включать более интенсивные ФН(лыжи, короткий бег трусцой, игры). В случае ухудшения состояния больного ДФТ прекращают и после отдыха в несколько дней занятия возобновляют, постепенно наращивая их длительность и интенсивность. Каждые 2-3 месяца больной должен пройти врачебный осмотр, ему выполняются ЭКГ и ВЭМ исследования. Даже при хорошем самочувствии пациенту рекомендуют избегать внезапных ускорений движения, тяжелых ФН и быстрой ходьбы сразу после еды.

Основой физической нагрузки(ФН) для больных стенокардиейII ФК служит ходьба по правилам тренировки на выносливость. Тренировочные занятия следует проводить не менее3-4 раз в неделю продолжительностью45-60 мин. Главная часть тренировок – ходьба под контролем ЧСС. Ходить следует с постоянной скоростью, однако допустимы минутные ускорения. Помимо этого в режиме больных следует предусмотреть ежедневные прогулки без трениро-

вочных задач. Во время таких прогулок больному необходимо проходить не менее 5-7 км.

Прогулки прерываются лишь при ухудшении самочувствия больного и возобновляются после отдыха, но с меньшей нагрузкой и первые дни под защи-

532

той медикаментов. Один раз в две недели необходимы контроль врача и регистрация ЭКГ. Увеличивать объем нагрузок за счет скорости ходьбы следует очень осторожно, не чаще одного раза в неделю и обязательно с учетом реакции больного. После 6-7 недель регулярных занятий можно рекомендовать больному бег трусцой в течение нескольких минут. Еще через 2-3 месяца допускаются под контролем состояния гемодинамики лыжные прогулки, плавание и даже катание на коньках. После каждых 2-4 месяцев занятий желательны контрольные ВЭМ пробы.

Для больных стенокардией III ФК терапия с помощью ДФТ начинается в период урежения ангинозных приступов и обязательно проводится на фоне приема антиангинальных средств. Основным тренирующим воздействием в этом случае является медленная ходьба без ускорений в темпе ниже болевого порога; при улучшении состояния можно считать вполне удовлетворительным достижение скорости ходьбы 3-3,5 км/ч. Длительность такой тренировки в зависимости от состояния больного может составлять от 20 до 60 минут. Помимо этого в домашних условиях рекомендуется больному 1-2 раза в день выполнять дыхательные и легкие физические упражнения, не реже одного раза в5 дней показаны дни отдыха.

Возможности физической реабилитации больных стенокардиейIV ФК значительно ограничены. Однако пешеходные прогулки в темпе до 60-70 шагов в минуту, индивидуально подобранная лечебная гимнастика в щадящем режиме длительностью 15-20 минут с контролем ЧСС в зоне безопасной частоты могут быть рекомендованы больному. Хорошо отрегулированная антиангинальная терапия – необходимый фон для таких тренировок. В результате индивидуально подобранных тренировок улучшение можно прогнозировать у60-65% больных стенокардией. Оно проявляется урежением приступов стенокардии и увеличением повседневной физической активности, уменьшением количества потребляемых таблеток нитроглицерина, принимаемых больными в течение суток. Существенно повышается толерантность к ФН.

Невозможно добиться ощутимых успехов в оптимизации КЖ больного, закрепления благоприятных привычек без постоянной психологической поддержки лечащего врача, окружающих близких людей. Это особенно важно, когда у больного имеются психоневротические нарушения. Фактически каждый больной СС нуждается в психологической реабилитации. В амбулаторных условиях при наличии специалистов наиболее доступны занятия по рациональной психотерапии, групповой психотерапии (коронарный клуб) и аутогенной тренировке.

Важным этапом реабилитации больных СС принято считать оценку их трудоспособности и рациональное трудоустройство. Это имеет не только соци- ально-экономическое значение, но играет немаловажную роль в клиническом течении болезни. Допустимые для больного виды труда, выполняемые в соответствующих условиях, положительно влияют на течение и прогноз заболевания. Трудоспособность больных СС определяется главным образом ее ФК и результатами нагрузочных проб. Кроме этого следует учитывать состояние сократительной способности сердечной мышцы, возможное наличие признаков СН,

533

указания на перенесенный ИМ, а также показатели КАГ, свидетельствующие о числе и степени выраженности поражения коронарных артерий.

Больные стенокардией I ФК обычно трудоспособны в своей профессии. При абсолютных противопоказаниях к работе по профессии, связанной с тяжелым физическим трудом, и необходимости перевода больного в связи с болезнью на другую работу, он направляется на экспертизу трудоспособности для установления ему инвалидности III группы.

Больным стабильной стенокардией напряженияII ФК следует ограничивать работы, связанные с постоянным или эпизодическим значительным физическим напряжением и психоэмоциональными нагрузками, а также труд в неблагоприятных метеорологических и микроклиматических условиях. Больным, у которых работа связана с указанными выше производственными особенностями, и при этом отсутствует возможность равноценного трудоустройства, обычно устанавливают инвалидность III группы.

У больных стенокардией III ФК трудоспособность значительно ограничена. В основном они являются инвалидами II группы. На производстве могут работать лишь в облегченных условиях. Особое внимание при решении вопросов экспертизы трудоспособности уделяется оценке пути, который больным необходимо преодолеть, чтобы добраться от дома до работы и обратно. Это имеет принципиальное значение, поскольку у многих пациентов приступы стенокардии возникают в основном в дороге.

Больные стабильной стенокардией IV ФК могут работать лишь в специально созданных условиях и ограниченное время. Как правило, они являются инвалидами II группы. В тех случаях, когда имеется сочетание стенокардии IV ФК с СН III-IV ФК, приступами сердечной астмы, есть все основания для определения у больного инвалидностиI группы. Значительную помощь в решении вопросов экспертизы трудоспособности у больных СС могут оказать результаты нагрузочных проб (ВЭМ, тредмил, ЧПЭС). Одновременно следует отметить, что возвращение больных стенокардией к трудовой деятельности при рациональном трудоустройстве способствует устранению детренированности, мобилизует резервы сердечно-сосудистой системы, повышает КЖ.

Интимные отношения у больных, страдающих СС, имеют особенности. С одной стороны, в случае систематического отказа от сексуальных отношений, у пациентов возникают невротические расстройства, с другой стороны, половой акт служит значительной ФН, которая сопровождается повышенным потреблением кислорода миокардом. При половом акте у больных СС из-за повышения ЧСС и АД могут возникнуть условия для развития ангинозного приступа. Больные должны быть проинформированы об этом и уметь предупредить приступ стенокардии приемом антиангинальных препаратов.

После выписки больного из стационара после перенесенного инфаркта миокарда наряду с физическим аспектом большое значение имеет и психологический, который при имеющейся тенденции к"омоложению" ишемической болезни сердца, принимает все более важное значение и часто определяет качество жизни пациента. Существование различных типов реакции человека на болезнь от адекватной до ипохондрической определяет большое значение семьи и

534

нормальных семейных отношений в процессе адаптации пациента к жизни вне больницы. Актуальность психологического и сексуального аспекта возрастает в период завершающего этапа реабилитации, при возвращении на рабочее место и восстановлении социального положения пациента после перенесенного -ин фаркта миокарда. При успешной и удовлетворительной психической реадаптации больные правильно оценивают свое состояние, разумно относятся к рекомендациям врача и ведут активный образ жизни.

Со стороны ближайших родственников по отношению к больному, перенесшему инфаркт миокарда, наблюдается три основных типа реакций:

1.В большинстве случаев поведение ближайших родственников диктуется чувством страха за состояние больного, что приводит к его чрезмерной опеке, особенно в вопросах, касающихся его физической активности. Как правило, такие родственники сопровождают больного в поликлинику, на прогулки, ограничивают его минимальную физическую активность.

2.К счастью, крайне редко у родственников пациента встречается тот тип реакции на болезнь близкого человека, когда поведение членов семьи определяется полным отрицанием заболевания у пациента или недооценкой тяжести перенесенного заболевания.

3."Золотая середина" между этими двумя типами реакции ближайшего окружения пациента на болезнь и есть правильная и адекватная реакция семьи на перенесенное заболевание.

Взаимоотношения между супругами после перенесенного одним из них ИМ являются одним из наиболее важных психотерапевтических, а иногда психотравматизирующих факторов. Восстановление сексуальной активности после инфаркта имеет свою несомненную положительную роль как метод ускорения социальной адаптации к активному образу жизни и восстановление нормального психологического состояния пациента. В настоящее время существуют лишь наиболее общие правила восстановления сексуальной активности у пациентов после ИМ, которые складываются из рациональных сроков, определения показаний и противопоказаний, а также влияния антиангинальных препаратов на либидо пациента.

Такие правила можно изложить в следующей последовательности: 1. Время восстановления сексуальной активности следует отнести на6-8 неделю после перенесенного инфаркта миокарда. 2. Первые сексуальные контакты должны происходить с привычным партнером, в привычной для данных партнеров обстановке и должны строится только на основе обоюдного желания. 3. Абсолютно противопоказаны сексуальные контакты при существующей стенокардии напряжения III функционального класса и при II степени сердечной не-

достаточности (необходима консультация лечащего врача или - врача восстановительной медицины территориальной поликлиники). Необходимость

ввосстановлении адекватной сексуальной активности должно служить одним

из предрасполагающих факторов к проведению оперативного лечения ишемической болезни сердца. 4. Большую часть физической нагрузки, по возможности должен принять на себя здоровый партнер. После ИМ у мужчин в сексу- ально-активном возрасте (90%) рекомендуемой позицией при половом акте яв-

535

ляется позиция - "женщина сверху". При желании возможна консультация вра- ча-сексолога. 5. Обязательное условие - продолжение приема предписанной лекарственной терапии. Возможен прием изосорбида-динитрата в дозе0,01 (1 таблетка нитросорбида) за 20-40 минут перед сексуальным контактом. 6. Следует знать, что препараты из группы нитратов несколько увеличивают сексуальные возможности мужчин, а мочегонные препараты (кроме индапамида) и бета-блокаторы (пропранолол и атенолол) несколько уменьшают эти возможности. Но следует помнить о том, что современные селективные препараты не обладают отрицательным влиянием на потенцию, а их прием позволяет надежно предотвратить возможные ухудшения состояния при сексуальных контактах.

Больные стенокардией высоких ФК (III-IV) должны адекватно оценивать свои возможности в этом плане и учитывать риск развития осложнений. Больные СС с эректильной дисфункцией после консультации с врачом могутис пользовать ингибиторы фосфодиэстеразы5 типа – силденафил, варданафил, тарданафил, с учетом противопоказаний – прием нитратов в любой форме, низкое АД, низкая толерантность к ФН.

Всем больным СС, независимо от возраста и наличия сопутствующих заболеваний, необходимо состоять на диспансерном учете. Среди них целесообразно выделить группу высокого риска: ИМ в анамнезе, периоды нестабильности течения ИБС, частые эпизоды ББИМ, серьезные сердечные аритмии, СН, тяжелые сопутствующие заболевания (СД, нарушения мозгового кровообращения и др.), для всесторонних и частых осмотров с использованием всех современных методов исследования и подбора оптимальной терапии.

Диспансерное наблюдение подразумевает систематические визиты к врачу кардиологу (терапевту) 1 раз в 6-12 месяцев с ежегодным проведением инструментальных методов обследования: ЭКГ, ЭхоКГ, нагрузочные пробы, холтеровское суточное мониторирвание ЭКГ, суточное мониторирование уровня АД, определение липидного профиля, уровня физической активности, коррекция ФР. Существенным моментом является назначение адекватной медикаментозной терапии. Большую роль играют рекомендации, полученные пациентом по вопросам организации здорового образа жизни и борьбы с имеющимися у него ФР. Партнерство врача и пациента– залог успешного восстановительного лечения больных СС.

15.5ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ

СХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Полезны дозированная лечебная физкультура, пробежки по утрам, про-

гулки на свежем воздухе. При выполнении стандартной нагрузки на велоэргометре у тренированных мужчин объем коронарного кровотока почти 2в раза меньше, чем у нетренированных, соответственно в 2 раза меньше и потребность миокарда в кислороде.

С ростом уровня тренированности потребность миокарда в кислороде снижается как в состоянии покоя, так и при максимальных нагрузках, что благоприятно сказывается на функционировании сердечно-сосудистой системы. Следует отказаться от курения, алкоголя, переедания, особенно в вечернее вре-

536

мя. Остановимся подробнее на пищевом рационе. Пища должна быть легкоусвояемой, полноценной по составу, преимущественно молочно-растительной, богатой витаминами. При вышеописанных заболеваниях показан стол № 10 или

10 а.

Стол № 10: нежирные сорта мяса, рыба в отварном виде (или отварные, а затем обжаренные), вареная колбаса, нежирная ветчина, сельдь вымоченная, молоко, молочнокислые продукты, нежирный творог, сыры, овсяная, гречневая, пшенная каши рассыпчатые, супы овощные вегетарианские, крупяные, молочные, фруктовые (нежирный мясной суп 1-2 раза в неделю), хлеб белый, черный - не более 200 г в день, фрукты, салаты с растительным маслом (капуста свежая, огурцы свежие, помидоры, кабачки, в умеренных количествах картофель, фасоль, бобы, горох), продукты, богатые липотропным веществами, калием и магнием.

Ограничивают поваренную соль до 3-7 г, а в период обострения временно исключают ее. Ограничивают также легкоусвояемые углеводы (сахар, варенье, мед, конфеты), сливочное масло, сметану (не менее 1/3 количества жиров должны составлять растительные масла). Количество свободной жидкости ограничивают до 1000-1200 мл (некрепкий чай, кофе). Рекомендован прием витаминов, в частности А, В1, В2, В6, С, РР. Прием пищи до 4-6 раз в сутки. Исключаются: крепкий чай, кофе, алкогольные напитки, сдоба, острые, соленые закуски, консервы, пряности, мясные, рыбные бульоны, соленые, копченые продукты, жирные сорта мяса и рыбы.

Стол № 10 а - те же продукты и блюда, что в лечебном столе №10, с некоторыми ограничениями: ограничивают мясо, рыбу до 50 г в день и только в вареном виде, овощи в вареном и протертом виде, фрукты сырые и вареные только в протертом виде, хлеб белый бессолевой. Резко ограничивают при выраженной недостаточности кровообращения поваренную сольдо 1-2 г на руки, свободную жидкость - до 0,6 л. Добавляют витамины А, В1, В2, С, РР.

Физическая реабилитация рекомендуется всем больным сI-IV ФК ХСН. Единственным требованием можно считать стабильное течение ХСН, когда нет необходимости в приеме мочегонных средств, внутривенном введении вазодилататоров, положительных инотропных средств. Этот вид реабилитации противопоказан при активном миокардите, стенозе клапанных отверстий, цианотических врожденных пороках, нарушениях ритма высоких градаций, приступах стенокардии у пациентов с низкой ФВ ЛЖ. Основным для выбора режима нагрузок является определение исходной толерантности при помощи 6-минутного теста (рисунок ).

Для пациентов, прошедших менее 150 м, т. е. находящихся в III–IV ФК, а также имеющих выраженный дефицит массы тела, кахексию, общепринятые физические нагрузки не показаны(по крайней мере, на начальном этапе). В этих случаях на первом этапе (период стабилизации состояния) пациент выполняет упражнения для тренировки мышц вдоха и выдоха. Это может быть простое раздувание шарика или резиновой игрушки в зависимости от самочувствия по нескольку раз в день. При возможности проводится тренировка вдоха и вы-

537

доха с помощью специальных спирометров(INSPIR и РД–01) по обычным методикам.

Рисунок 61. Алгоритм проведения физических нагрузок у больных ХСН

Через 3–4 недели регулярные физические нагрузки в форме дыхательных упражнений с затрудненным выдохом приводят к системному влиянию на организм. Увеличивается толерантность к физическим нагрузкам, улучшается качество жизни, замедляется прогрессия кахексии, улучшается течение ХСН, достоверно замедляется прогрессия заболевания.

При стабилизации состояния пациента необходимо предпринять попытку провести 6–минутный тест. Дальнейшая тактика зависит от полученных -ре зультатов (рисунок 3). Если пройденное расстояние менее 200 м, то пациентам рекомендуется продолжить дыхательные упражнения. Если пройденное расстояние более 200 м, то целесообразно рекомендовать физические нагрузки в форме ходьбы.

Ухудшение состояния – усиление одышки, тахикардия, прогрессия усталости, снижение общей массы тела – является основанием для перехода на предыдущую ступень, либо возврата к дыхательным упражнениям. Полный отказ от физических нагрузок нежелателен и должен рассматриваться как крайняя мера. Для пациентов, прошедших при 6–минутном тесте ходьбы хотя бы 350 м, показаны динамические нагрузки (прежде всего в виде ходьбы).

Общепринята следующая методика физических нагрузок в форме ходьбы. I этап (вхождение). Продолжительность этапа – 6–10 недель. Частота занятий 5 раз в неделю. Скорость движения – 25 мин / 1 км. Расстояние – 1 км. При стабильной клинической картине возможен переход кII этапу. II этап. Продолжительность этапа 12 недель. Частота занятий 5 раз в неделю. Скорость движения

– 20 мин / 1 км. Расстояние – 2 км. При стабильном клиническом состоянии – переход на постоянную форму занятий.

538

Рисунок 62. Объем физических нагрузок для больных с ХСН I–IV ФК

Для пациентов, прошедших 500 и более метров за 6 минут, показаны динамические физические нагрузки, например, ходьба с прогрессивным повышением нагрузки до скорости 6 км / ч и продолжительностью до 40 минут в день. Титрация нагрузки до 6–8 месяцев.

Учитывая национальные особенности: а) прерывистые физические нагрузки (велоэргометр, тредмил) в силу своей неактуальности для большинства пациентов не рекомендуются; б) в связи с невозможностью широко определить максимальное потребление кислорода расчет нагрузок дан в конкретных цифрах – расстояние, нагрузка, продолжительность.

Учитывая, что положительный эффект физических тренировок исчезает через 3 недели после введения ограничения физических нагрузок– введение физических нагрузок в длительную (пожизненную) программу ведения пациента с ХСН является необходимым стандартом.

Проведение курсов физических тренировок сроком от3 месяцев позволяет увеличить толерантность и максимальное потребление кислорода до33%. Доказано восстановление структуры и функции скелетной мускулатуры у больных с ХСН. При проведении нагрузок пациенты лучше реагируют на проводимую терапию. Доказано положительное влияние физической реабилитации на прогноз по улучшению компенсации больных с ХСН.

Не рекомендуется пребывание в условиях высокогорья, высоких температур, влажности. Желательно проводить отпуск в привычной климатической зоне. При выборе транспорта предпочтение отдается непродолжительным(до 2– 2,5 часов) авиационным перелетам.

539

Длительные авиаперелеты чреваты обезвоживанием, усилением отеков нижних конечностей и/или развитием тромбоза глубоких вен голени. При любой форме путешествий противопоказано длительное вынужденное фиксированное положение. Специально рекомендуется вставание, ходьба или легкая гимнастика каждые 30 минут.

Корректировка доз мочегонных при пребывании в необычном для больного, прежде всего жарком и влажном(хуже всего – вместе) климате, носит обязательный, хотя и строго индивидуальный характер. Строго и абсолютно однозначно не рекомендуется всем пациентам с ХСН.

Ограничения актуальны для больныхIV ФК ХСН и носят общий характер: избегать чрезмерного эмоционального напряжения; в ряде случаев принимать нитраты сублингвально перед половым актом; применение виагры не противопоказано (за исключением сочетаний с длительно действующими нитратами); для пациентов с ХСН I–III ФК риск развития декомпенсации ХСН при регулярной половой активности носит весьма умеренный характер. В таблице 77 представлен оптимальный распорядок дня больных ХСН.

Таблица 77. Распорядок дня больных ХСН (Mc Murrey J., 2000)

Показатели		ФК
	I–II	III	IV
Дневная полноценная активность (часы)	10-12	6-8	1-2
Дневная сниженная активность (часы)	3-4	6-8	Более 8
Дневной сон	-	1-2	Более 2
Ночной сон	7-8	8	Более 8
Обязательная продолжительность динамиче-	45 минут	30 минут	10-15
ской физической нагрузки			минут

Сегодня пациент с ХСН, выписывающийся из стационара или покидающий врача амбулаторной практики после устранения обострения декомпенсации, должен, кроме рекомендаций по оптимальному медикаментозному лечению, иметь возможность контролировать свое состояние и быть под наблюдением специально обученного персонала. Этот своеобразный принцип диспансерного наблюдения имеет различные названия: мультидисциплинарного подхода в ведении больных ХСН или школы для больных с декомпенсацией, или клиник для больных ХСН, или домашнего сестринского контроля за больными с декомпенсацией. Но дело не в названиях, а в том, что задача врачей – обучить больного и его ближайших родственников приемам контроля за течением ХСН, методам самопомощи и дать возможность регулярного контакта со специалистами для своевременной коррекции состояния и недопущения экстренных декомпенсаций.

Эпидемиологические исследования последних лет, включавшие больных ХСН в Европе показали, что несмотря на повсеместное внедрение во врачебную практику самых эффективных средств терапии ХСН смертность больных в течение года в этой популяции остается высокой. Среди возможных причин та-

540

кого несоответствия доказанной высокой эффективности современных препаратов и сохраняющегося в популяции высокого уровня смертности больных с ХСН, особая роль отводится низкой приверженности пациентов предписанному терапевтическому режиму и отсутствию строгого выполнения врачебных рекомендация, касающихся диеты и образа жизни.

Целью обучения является помощь пациентам и их родственникам в получении информации о заболевании, приобретении навыков самоконтроля, касающихся диетических рекомендаций, физической активности, строгого соблюдения режима медикаментозной терапии, наблюдения за симптомами СН и обращения за медицинской помощью в случае их усиления. С пациентами проводятся структурированные занятия по следующим темам: общая информация о ХСН; симптомы ХСН и принципы самоконтроля; диета при ХСН; медикаментозная терапия ХСН; физические нагрузки при ХСН.

Пациенты должны получать обучающие материалы по самоконтролю (брошюра "Жизнь с СН", "Дневник самоконтроля пациента с СН"). Обучающие материалы должны содержать сведения о диете, контроле веса, физической активности, правильном приеме препаратов. Целесообразно с пациентами группы осуществлять регулярные телефонные контакты: первый месяц после выписки из стационара – еженедельно; еще 2 месяца – 1 раз в 2 недели; далее – 1 раз в месяц. Во время которых врач должен проводить контроль самочувствия пациента, отвечать на вопросы, при необходимости, приглашать на дополнительный визит или госпитализировать пациента.

Первым крупным российским многоцентровым исследованием эффективности использования обучения и мониторинга пациентов с ХСН стало -ис следование ШАНС (Школа и Амбулаторное Наблюдение больных с СН), организованное Обществом специалистов по СН (ОССН). В котором статистически достоверно в группе вмешательства увеличилась дистанция в ходе проведения 6–минутного теста, также отмечена положительная динамика улучшения качества жизни и снижение ЧСС в покое.

Главным итогом программы ШАНС явилось достоверное уменьшение количества повторных госпитализаций из–за усиления декомпенсации и снижение смертности больных с 13 до 8%. Это позволяет рекомендовать внедрение этой методики мультидисциплинарного воздействия на больных с ХСН в широкую медицинскую практику. Такой подход позволил существенно снизить число повторных госпитализаций, снизить затраты на лечение, снизить смертность больных ХСН. Однако последнее утверждение имеет низкую степень доказанности (степень доказанности В).

Медико-социальная работа в комплексном ведении больного с ХСН должна включать мероприятия социально-медицинского, психологопедагогического и социально-правового характера. Эти мероприятия выполняет специалист социальной работы, участвующий в оказании медико–социальной помощи больному.

Такому специалисту целесообразно: провести комплексную оценку социального статуса больного, а также оценку качества его жизни совместно с другими специалистами; формировать у больного здоровый образ жизни с учетом

541

состояния его здоровья; обеспечить выбор режима физических нагрузок и организовать физическую активность пациента; вести психологическое консультирование и психокоррекционную работу; организовать совместно с другими специалистами работу школы для больных с ХСН; участвовать в медико– социальной экспертизе больного, разработке, реализации и оценке результатов индивидуальной программы реабилитации; провести социально–правовое консультирование по вопросам прав больного на получение медико–социальной помощи, включая выплату пенсий, пособий и льгот на получение различных видов помощи; организовать социальное обслуживание больного на дому; организовать трудовое обучение и обеспечить трудовую занятость, адекватную состоянию здоровья больного; вести реадаптацию пациента в семье и обществе; способствовать больному в реализации его прав, представлять интересы больного в органах государственной власти и судебных органах.

Специалисту социальной работы необходимо обеспечить взаимодействие больного с членами семьи и ближайшим окружением. Рекомендуется провести социальную экспертизу семьи с целью выявления проблем социально– медицинского характера, разрешить возникшие проблемные ситуации и содействовать устранению ФР с мобилизацией личностных резервов пациента.

Необходимо оказать психологическую поддержку и провести психологическое консультирование членов семьи и ближайшего окружения больного в разрешении микросоциальных проблем, содействовать сохранению семейных связей и переориентации семейных ролей в связи болезнью члена семьи. Социальный работник должен обеспечить членам семьи и ближайшему окружению доступность в необходимой медико-социальной информации, информации о льготах и видах социальной защиты. Рекомендуется оказать помощь семье в организации адекватной состоянию здоровья больного реабилитационной -со циально–бытовой среды, способствующей его автономному существованию.

В том числе при необходимости заниматься организацией				надомного
труда для члена семьи, осуществляющего уход за больным для улучшения ма-
териального	положения	семьи. Необходимо	проводить	санитарно–

гигиеническое просвещение с целью формирования установок на здоровый образ жизни с учетом наличия в семье больного, содействовать в организации семейного досуга и отдыха путем предоставления возможности временного устройства больного в стационарное учреждение социального обслуживания. Социальный работник должен способствовать членам семьи больного в выработке адекватных стереотипов поведения в трудных жизненных ситуациях.

15.6 ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ

СНАРУШЕНИЯМИ РИТМА СЕРДЦА

Воснове нарушения ритма сердца чаще всего лежат такие причины, как неврозы, повышенная функция щитовидной железы, атеросклероз, гипертоническая болезнь и др. Остановимся подробнее на влиянии таких вредных привычек, как курение и алкоголь, на сердечно-сосудистую систему. Алкоголь поступает в кровь через 2-5 минут после приема спиртного напитка и циркулирует по кровеносному руслу в течение 5-7 часов. Алкоголь в основном действует на ве-

542

гетативную нервную систему, в результате чего учащается пульс до 100 ударов в минуту. Однако алкоголь, как сердечный депрессант, понижает силу и скорость сокращения миокарда.

Влияние алкоголя можно сравнить с психическим перенапряжениемпо- сле одноразового приема крепкого спиртного напитка в крови значительно повышается содержание адреналина и норадреналина, под воздействием которых резко увеличивается потребление сердечной мышцей кислорода, питательных веществ. Если коронарные сосуды способны обеспечить повышенный приток крови к миокарду, то нарушения деятельности сердца не происходит.

Вслучае атеросклероза коронарных артерий может возникнуть острая СН, которая влияет на дальнейшую функцию сердечно-сосудистой системы. Так, развивается сердечная недостаточность, возникают расстройства ритма сердца, в том числе такие грозные, как фибрилляция и трепетание предсердий, нарушается проводимость импульсов, вызывающих сокращения миокарда. Статистика свидетельствует: у людей, злоупотребляющих алкоголем, те или иные болезни сердечно-сосудистой системы наблюдаются в2,5 раза чаще, чем у непьющих.

После выкуренной сигареты повышается как систолическое, так и диастолическое давление крови, в результате чего увеличивается число ударов сердца и его минутный объем. Кроме того, происходит сужение сосудов периферических артерий, повышается вероятность тромбообразования вследствие ускоренной агрегации и адгезии тромбоцитов. Окись углерода (СО), содержащаяся в табачном дыме, связывается с гемоглобином, приводя к повышению уровня карбоксигемоглобина, который может превысить соответствующий уровень у некурящих в15 раз. Это все приводит к повышенной деятельности сердца на фоне гиперфункции. Помимо этого, курение приводит к повышению общего содержания холестерина в сыворотке крови и уровня свободных жирных кислот в плазме, что может привести к атеросклерозу коронарных артерий.

Рассмотрим также влияние такой вредной привычки, как злоупотребление кофейными напитками. На данный момент нет достоверных данных о негативном влиянии кофе на сердечно-сосудистую систему, если говорить об 1-2 чашках кофе в день. При приеме более 2 чашек в день могут возникнуть осложнения. Прежде всего это связано с тем, что кофеин - достаточно сильное тонизирующее средство, и постоянное злоупотребление им срывает многие механизмы саморегуляции не только сердечно-сосудистой системы, но и нейрогуморальной. Одновременно с этим количество поглощаемой жидкости может превысить дневную норму, что также пагубно влияет на деятельность сердеч- но-сосудистой системы.

Впрофилактике аритмий большое значение имеет пищевой рацион. Показан стол № 10: нежирные сорта мяса, рыба в отварном виде (или отварные, а затем обжаренные), молоко, молочнокислые продукты, пахта, нежирный творог, нежирные сыры, овсяная, гречневая, пшенная каши рассыпчатые, супы овощные вегетарианские, крупяные, молочные, фруктовые (нежирный мясной суп 1-2 раза в неделю), хлеб белый, черный - 200 г в день, овощи, фрукты. Ограничивают поваренную соль до 3-7 г, а в период обострения временно исклю-

543

чают ее. Ограничивают также легкоусвояемые углеводы(сахар, варенье, мед, конфеты), сливочное масло, сметану (не менее 1/3 количества жиров должны составлять растительные масла). Количество свободной жидкости ограничивают до 1-2 л.

Добавляют витамины А, В1, В2, В6, С, РР. Прием пищи 5-6 раз в сутки. Исключаются: чай, кофе, какао, алкогольные напитки, сдоба, острые, соленые закуски, консервы, пряности. Рекомендуются укрепление центральной нервной системы (устранение неблагоприятных условий труда с освобождением от напряженной, беспокойной работы, устранение конфликтных ситуаций на работе или в быту, соблюдение режима труда и отдыха), строгое соблюдение режима сна (ложиться спать не позднее 23 часов, длительность сна должна быть не менее 8 часов), систематические занятия физкультурой и спортом - активный двигательный режим (прогулки на свежем воздухе, лечебная гимнастика, туризм), водные процедуры, в частности ванны, теплый душ, купание при температуре не ниже 19°С, так как холодная вода может вызвать спазм кровеносных сосудов.

Установлено, что мало двигающиеся люди в2-3 раза чаще страдают заболеваниями сердца, а также заболеваниями сосудов нижних конечностей. Также необходимо уделять внимание заболеваниям других органов, так как они могут быть причиной того или иного заболевания. Больным рекомендовано лечение в санаторно-курортных учреждениях.

15.7 ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

Стационарный этап медицинской реабилитации

Несмотря на совершенствование хирургической техники аортокоронарного шунтирования (АКШ) у больных в послеоперационном периоде сохраняются явления дезадаптации кардиореспираторной системы, наиболее выраженные в ранние сроки и проявляющиеся кардиалгиями, нарушениями биоэлектрической активности сердца и аритмиями, снижением сократительной способности миокарда, коронарного, миокардиального и аэробного резервов организма, развитием воспалительных и рубцовых изменений в органах и тканях грудной клетки.

Указанные явления обусловлены тяжестью исходного состояния больных и определенным усугублением его во время наркоза, оперативного вмешательства, проводимого с подключением аппарата искусственного кровообращения и сопряженного с известной внутриоперационной ишемией миокарда. Вследствие наличия обширной травмы грудной клетки, которая служит источником болевого синдрома, и послеоперационной гипоксии почти у всех пациентов имеют место функциональные нарушения центральной нервной системы: эти больные быстро устают, раздражены, избыточно фиксированы на своем состоянии, тревожны, плохо спят, жалуются на головные боли и головокружения. Столь многочисленные патофизиологические сдвиги в важнейших органах и системах организма диктуют необходимость медицинской реабилитации больных после АКШ с использованием физиобальнеотерапии.

544

Основные цели их применения: влияние на процессы регенерации, состояние коронарного кровообращения и метаболизм миокарда, экстракардиальные механизмы для улучшения сократительной функции миокарда и нормализации электрической активности сердца, что должно обеспечить стабилизацию и восстановление функциональных возможностей сердечно-сосудистой систе-

мы, предотвращение и ликвидацию послеоперационных осложнений в виде тромбозов шунтов и оперированных артерий; улучшение кровообращения головного мозга, общей и церебральной гемодинамики, нормализация биоэлектрической активности и корково-подкорковых взаимосвязей, обуславливающие исчезновение или существенное ослабление выраженности сосудистого -кар диоцеребрального синдрома и увеличение резервных возможностей центральной нервной системы; лечение послеоперационных осложнений воспалительного и невоспалительного генеза: остаточных явлений гнойных медиастинитов, тромбофлебитов нижних конечностей, гипостатических пневмоний, плевритов, инфильтратов бедер и голеней в местах забора участка вены для шунта, артритов и тендинитов, обострений различных синдромов остеохондроза позвоночника, венозной недостаточности нижних конечностей.

Программа применения физических факторов на постгоспитальном и поликлиническом этапах реабилитации разработаны сравнительно давно и общеизвестна. Научное обоснование использования физиобальнеотерапии на стационарном этапе в максимально ранние сроки(начиная со 2-3-х суток после операции) успешно решена лишь в последние годы. Для коррекции гипостатических и гиподинамических нарушений, воспалительных процессов в органах и тканях грудной клетки применяют:

1)аэрозольные ингаляции муколитиков с помощью ингалятора с распы- лителем-небулайзером и насадкой, создающей переменное положительное давление на выдохе - со 2-х суток после операции: по 2-4 мл раствора на ингаляцию, длительность процедуры - 5-7-10 минут, на курс лечения - до 10 процедур, проводимых ежедневно, при необходимости - 2 раза в день. Аэрозольтерапия в виде ингаляционных процедур относится к доступным, ненагрузочным методам воздействия. В настоящее время ингаляторы с распылителяминебулайзерами представляют собой наиболее совершенные приборы для ингаляционной терапии с максимально возможной экспозицией аэрозоля преимущественно в нижних долях лёгких при оптимальных для высокого уровня осаждения размерах частиц - от 2 до 5 мкм (95%).

Сочетание небулайзера со специальной насадкой, создающей переменное положительное давление на выдохе, приводит к более эффективной мобилизации и удалению слизи, облегчает процесс дыхания за счет создания колебания давления воздушного столба. Муколитические препараты, разжижая мокроту и увеличивая ее объем, также облегчают и ее выделение, способствуя отхаркиванию. Ингаляции муколитиков предупреждают скопление в бронхах густой вязкой мокроты после операции и уменьшают воспалительные явления в них.

2)воздействие низкочастотным магнитным полем от аппарата "Полюс-1" на область проекции корней лёгких- с 3-4-х суток после операции: используются два цилиндрических индуктора, форма поля - синусоидальная, режим -

545

непрерывный, интенсивность - 2-3 ступень. Продолжительность процедуры 10 - 15 минут. Курс лечения состоит из 10 - 12 ежедневных процедур. Низкочастотное магнитное поле оказывает многообразное влияние: болеутоляющее, противовоспалительное, противоотечное действие, улучшает кровообращение, трофику и регенерацию тканей, что способствует ликвидации таких осложнений, как травматические плевриты и невралгии, пневмонии, обострение синдромов остеохондроза позвоночника, уменьшает застойные явления в малом круге кровообращения. Отмечены также седативное действие поля и его гипотензивный эффект;

3)общие "сухие" углекислые ванны - с 5-7-х суток после операции: установка фирмы "Унбешайден ГмбХ" (ФРГ), температура паровоздушноуглекислой смеси 280 - 300 С, длительность подачи газа в установку - 5 минут, время пребывания пациента в ванне после ее наполнения газом- 6-8-10-12 минут, длительность вентиляции ванны- 5 мин. (то есть суммарная продолжительность процедуры 16 - 18 - 20 - 22 мин). На курс лечения - 10-12 процедур, проводимых ежедневно. Углекислый газ при проникновении в организм оказывает вазодилатирующее действие на сосуды не только кожи, но также сердца и головного мозга. "Сухие" углекислые ванны влияют на механизмы регуляции внешнего дыхания, лёгочную гемодинамику, кислороднотранспортную функцию крови и кислотно-основной гомеостаз, улучшают оксигенацию тканей, снижают обструктивные явления в бронхиальном дереве, уменьшая дыхательную недостаточность, оказывают "тонизирующее" действие на центральную нервную систему, влекущее за собой ликвидацию симптомов астении. В результате их применения повышаются коронарный и миокардиальный резервы организма;

4)воздействие переменным электростатическим полем на грудную клетку - со 2-3-х суток после операции: аппарат "Хивамат-200" (ФРГ), частота - 8070 и 30-20 Гц последовательно, интенсивность 50-60%, режим 1:2 -1:1 , длительность процедуры - 10 - 20 мин., на курс - 6-12 процедур, проводимых ежедневно. Описание процедуры: терапевт руками, облаченными в специальные виниловые перчатки, выполняет быстрые и медленные движения в направлении массажных линий по приемам поглаживания, растирания и легкого разминания.

Система "HIVAMAT-200" позволяет проводить новый для России метод физиолечения - воздействие переменным низкочастотным (5 - 200 Гц) электростатическим полем, которое возникает между руками терапевта и кожей пациента и вызывает ритмичную деформацию подлежащих соединительнотканных структур в месте лечения, что приводит к нормализации сосудистого тонуса, улучшению микроциркуляции и трофики тканей, обусловливающих противовоспалительное действие, основными компонентами которого являются обезболивающий и дегидратирующий эффекты.

Для предупреждения и лечения воспалительных явлений в участках нижних конечностей, откуда брали венозные трансплантаты, и развивающейся вследствие этого венозной недостаточности применяются:

1)переменное низкочастотное магнитное поле: а) от аппарата "Полюс1"

(два цилиндрических индуктора располагаются по сосудистой методике на ко-

546

нечность, форма поля синусоидальная, режим непрерывный, 2-3 ступень интенсивности, длительность воздействия - 15-20 минут) или, б) от аппарата "Биомагнетикс Систем 750 П" (ФРГ) (конечность помещают в индуктор-соленоид диаметром 30 или 50 см, частота 40 Гц, интенсивность 50%, такт 0, длительность воздействия -15-20 минут). Курс лечения в обоих случаях составляет 8-10 ежедневных процедур;

2)воздействие на нижние конечности переменным электростатическим полем, генерируемым аппаратом "Хивамат-200" (терапия с помощью специальных перчаток, частота 160 и 60 Гц последовательно, интенсивность 50 - 60 %, режим 1:2 - 1:1, длительность процедуры 10 - 15 минут, на курс лечения 8 - 10 ежедневных процедур);

3)облучение участка конечности ультрафиолетовыми лучамиэритемные или субэритемные дозы, на курс лечения - 5-6 процедур, выполняемых через день.

Для купирования болевого синдрома в грудине, являющегося следствием оперативного вмешательства, межреберной невралгии, обострения корешкового синдрома остеохондроза позвоночника используют:

1)воздействие переменным электростатическим полем от аппарата"Хи- вамат-200" на соответствующий отдел позвоночника и участок локализации боли: терапия с помощью специальных перчаток, частота -160-120 и 20-30 Гц последовательно, интенсивность - 50-60%, режим - 1:1 - 2:1, длительность процедуры - 10-20 минут, на курс - 5-10 ежедневных процедур;

2)электрофорез с лидокаином: местная методика (прокладка с лидокаином, соединенная с анодомна участке боли), плотность тока - 0,05 - 0,08 мА/см2, длительность процедуры - 10 -20 минут, на курс 8 - 10 процедур, выполняемых ежедневно.

Физическое восстановительное лечение

Результаты АКШ сохранятся долгие годы при внесении необходимых поправок в образ жизни, отказе от вредных привычек, активном участии больных в профилактических мероприятиях, направленных на сохранение здоровья. Проведение комплексных реабилитационных мероприятий способствует оптимизации результатов АКШ, более полному и быстрому улучшению качественных показателей сердечнососудистой, дыхательной систем и восстановлению трудоспособности. Физические тренировки обязательны для всех больных, перенесших АКШ. Сроки начала физической реабилитации, ее интенсивность и характер определяются индивидуально.

На диспансерном этапе реабилитации продолжаются - лечеб профилактические мероприятия и физическая Восстановительное лечение на основании подобранных рекомендаций в кардиохирургическом стационаре и санатории. Физическая Восстановительное лечение должна строиться в зависимости от группы физической активности больных и включает: утреннюю гигиеническую гимнастику, лечебную гимнастику, дозированную ходьбу, дозированные подъемы на ступеньки лестницы.

547

Основной задачей утренней гигиенической гимнастики(УГГ) является активизация периферического кровообращения и постепенное включение в работу всех мышц и суставов, начиная со стоп и кистей. Из УГГ исключаются все упражнения тренирующего характера, упражнения с отягощением(наклоны, приседания, отжимания, гантели), так как это является задачей лечебной гимнастики. Исходное положение - лежа на постели, сидя на стуле, стоя у опоры, стоя - в зависимости от самочувствия больного. Темп медленный. Количество повторений каждого упражнения - 4-5 раз. Время УГГ от 10 до 20 мин, проводится ежедневно до завтрака.

Одной из важнейших задач лечебной гимнастики(ЛГ) является тренировка внесердечных факторов кровообращения, чтобы уменьшить нагрузку на миокард. Дозированная физическая нагрузка вызывает развитие сосудистой сети в сердце, снижает содержание в крови холестерина. Таким образом, уменьшается риск тромбообразования. Физические нагрузки должны быть строго дозированными и регулярными.

Лечебная гимнастика выполняется ежедневно. Она не может быть заменена другими видами физических нагрузок. Если при выполнении упражнений возникают неприятные ощущения за грудиной, в области сердца, появляется одышка, необходимо снизить нагрузку. Для достижения тренирующего эффекта, если комплекс выполняется легко, нагрузку постепенно повышают. Только постепенно увеличивающаяся нагрузка обеспечивает тренированность организма, способствует совершенствованию его функций, предупреждению обострения заболевания. Правильное постепенное увеличение физической нагрузки способствует более быстрой приспособляемости сердца и легких к новым условиям кровообращения после АКШ. Рекомендуемый комплекс физических упражнений выполняется до еды за20-30 минут или через 1-1,5 часа после еды, но не позднее, чем за 1 час до сна. Упражнения необходимо выполнять, соблюдая рекомендуемый темп и количество повторений. Ориентировочные комплексы лечебной гимнастики в домашних условиях различной степени сложности следующие: I - для первых трех месяцев после выписки из стационара; II - для 4-6 месяцев и III - для 7-12 месяцев после выписки из стационара.

Процедура ЛГ начинается в водной части с дыхательных упражнений. Благодаря работе дыхательных мышц, диафрагмы, изменениям внутригрудного давления усиливается приток крови к сердцу и легким. Это улучшает газообмен, окислительно-восстановительные процессы, подготавливает сердечнососудистую и дыхательную системы к увеличению нагрузки. Одним из основных дыхательных упражнений является диафрагмальное дыхание, которое нужно делать минимально 4-5 раз в день. Как правильно его выполнить: исходное положение лежа на постели или сидя на стуле, расслабиться, одну руку положить на живот, другую - на грудь; сделать спокойный вдох через нос, надувая живот, при этом рука, лежащая на животе приподнимается, а вторая, на груди, должна оставаться неподвижной. Длительность вдоха 2-3 секунды.

При выдохе через полуоткрытый ротживот отпускается. Длительность выдоха 4-5 секунд. После выдоха не надо торопиться снова вдохнуть, а следует выдержать паузу около 3 секунд - до появления первого желания вдохнуть. В

548

основной части процедуры ЛГ необходимо соблюдать правильную очередность включения различных групп мышц(мелких, средних, крупных). Постепенное увеличение нагрузки способствует усилению центрального, периферического кровообращения, лимфообращения и более быстрому восстановлению сил, повышает сопротивляемость организма. Заканчивать процедуру ЛГ следует полным мышечным расслаблением, спокойным дыханием.

Контроль эффективности процедуры проводится по данным подсчета пульса, характера его наполнения, времени возвращения к исходным величинам, общего самочувствия. При выполнении 1 комплекса ЛГ допускается увеличение частоты пульса до 15-20% от исходной величины; II - до 20-30% и III -

до 40-50% от исходной величины. Восстановление пульса к исходным величинам в пределах 3-5 минут говорит об адекватней реакции.

Темп выполнения упражнений - медленный, средний. Особое вниманием уделяют правильному дыханию: вдох - при выпрямлении туловища, отведении рук и ног; выдох - при наклонах; приведении рук и ног. Не допускать задержку дыхания, исключить, натуживания.

Таблица 78. Примерный комплекс лечебной гимнастики №1 для занятий в домашних условиях (1-3 месяца после АКШ, продолжительность занятия 15-20 минут).

№

Исходное поло-

Содержание

Дози-

Темп

Методические

п/п

жение (и. п.)

Упражнений

ровка

указания

1

Сидя,

руки

паРазведение

рук

4в-5 раз

Медленный

На

1-2 вдох,

коленях,

ноги

стороны

(вдох),

на 1-2-3-4 вы-

слегка

расстав-

возвращение

в

ис-

дох

лены

ходное

положение

(выдох)

2

Сидя,

руки

со-

Круговые движения

5-7 раз в

Средний

После упраж-

гнуты

в

локтяхкистями в ту и Дру-

каждую

нения

под прямым уг-

гую стороны

сторону

"встряхнуть"

лом

руки

3

Сидя,

руки

наОдновременное

8-10 раз

Средний

Дыхание сво-

коленях,

ноги

поднимание

обеих

бодное

слегка

расстав-

стоп на носки, за-

лены

тем

опускание

на

пятки с поднимани-

ем

4

И. п. — тоже

Отведение

правой

24

раза

Медленный

Не

напрягать

руки

в

сторону

вс

каж-

Мышцы

небольшим

поворо-

дую

том туловища и го-

сторону

ловы (вдох), воз-

вращение

в

и .

п

(выдох)

5

И. п. — тоже

Разведение

ног

4в-6 раз

Средний

Не

напрягать

стороны

путем

пе-

Мышцы

549

реступания

с

пяток

на носок и возвра-

щение в и. п. тем же

способом

6

Сидя

на

краюДиафрагмальное

3-4 раза

Медленный

При

вдохе

стула,

присло-

дыхание

брюшная

нившись

к спин-

стенка

выпя-

ке, левая рука на

чивается,

при

животе,

правая

выдохе

—

— на груди

втягивается

7

Сидя,

кисти

рук

Круговые движения

4-6 раз

Медленный

Дыхание

сво-

у плечевых

сус-

п плечевых

суста-

бодное

тавов

вах

8

Сидя

на

краю3 и. п. -

вдох,

во

4-6 раз

Средний

После

упраж-

стула,

прислоня-

время

выдоха

-не

нения

пауза

ясь

к

спинке, сколько раз сменить

для отдыха

держась

руками положение ног

за сиденье стула,

одна

нога

- вы

прямлена, другая

согнута

и

-

по

ставлена

на

но-

сок под стулом

9

Сидя,

руки

на3 и. п. —

вдох: во

4-5 раз в

Медленный

Выпрямляя

коленях

ногивремя

выдоха

-накаждую

туловище.

расставлены

наклониться

к правой сторону

следить

за

ширину плеч

ноге упором обеими

положением

руками на колено,

спины

вернуться

в

. ип.

(вдох)

10

И. п. — сидя, ру-

Поочередное подтя-

2-3

раза

Медленный

При

затруд-

ки опущены. но-

гивание

колена

каждой

нении

огра-

ги

слегка

-расживоту в сочетании ногой

ничиться

вы-

ставлены

с

выдохом.

вер-

соким

подни-

нуться в и. п. —

манием

коле-

вдох

на

11

Сидя,

руки

наВ и. п. — вдох, во

2-3 раза

Медленный

При

послед-

поясе, ноги слег-

время

выдоха

нем вставании

ка расставлены

встать, затем Сесть

остаться в по-

ложении стоя

12

Стоя

за

спинкойРазведение

рук

2в-3 раза

Медленный

Во время на-

стула

стороны

(вдох),

клона

рассла-

опускание

рук

на

биться

сиденье стула с на-

клоном вперед (вы-

дох)

13

Стоя

боком

Свободноек

покачи-

4-6

раз

Средний

Дыхание

не

спинке

стула, вание

расслаблен-

качать

задерживать

550

держась

за

нееной

правой

ногойногой

левой рукой

вперед и назад. По-

вернуться

крутом,

то же левой ногой

14

Стоя

за

спинкойПоочередное

отве-

2-3

раза

Средний

При повороте

стула, держась за

дение

рук

с -

вне

каж-

в сторону —

нее руками

большим

повородую

вдох,

возвра-

том

туловища

в

тусторону

щении в и. п.

же сторону

- выдох

15

И. п - то же

"Перекат"

с

пяток

6-8

раз

Средний

Дыхание

сво-

на носки и обратно

бодное

16

И. п - то же

Нерезкий мах ногой

2-4

раза

Средний

Дыхание

в сторону и возвра-

в

каж-

свободное

щение в и. п. Затем

дую

то же другой ногой

сторону

17

Стоя,

ноги

наВ и

п. —

вдох: во

3-4

раза

Медленный

Держаться

ширине

плеч, время

выдоха

-нав

каж-

прямо,

не

на-

руки опушены

клон

туловища

дуюв

клоняться

строну

со

скольже-

сторону

вперед

нием рук вдоль тела

("насос") и

возвра-

щение в и. п.

18

Стоя

за

спинкойПриседания

с

под-

3-4

раза

Медленный

Держать

спи-

стула, 11 дер-

держкой

руками

за

ну прямой

жась

за

нее -ру спинку стула и воз-

ками

вращение в и. п.

19

Стоя,

руки

опу-

Разведение

рук

2в-3

раза

Медленный

Опуская

руки

щены

стороны - -вдох:

вниз,

рассла-

опускание

руте

биться

вниз

с

небольшим

наклоном туловища

вперед выдох

20

Стоя,

руки

опу-

Ходьба

с постепен-

1-2

мин

Средний

На 2 шага —

щены

ным

ускорением

и

вдох, на 4 —

последующим

-за

выдох

медлением

21

Сидя,

присло-

Диафрагмальное

4-6

раз

Медленный

Спокойный

нившись

к спин-

дыхание

вдох

и

пол-

ке стула

ный выдох

Таблица 79. Комплекс лечебной гимнастики № 2 для занятий в домашних условиях на 4-6 месяце после АКШ, ппродолжительность занятия 25-30 минут)

№	Исходное		Содержание	Дозировка	Темп	Методиче-
п/п	положение		упражнений			ские указа-
						ния
1	Сидя, одна	рука	Диафрагмальное	4-5 раз	Медленный	Удлинен-
	на груди, другая		дыхание			ный выдох

551

— на животе

2

Сидя,

руки

наСжимание

паль-

8-10 раз

Средний

Дыхание

коленях

ладоня-

цев

в

кулаки с

свободное

ми вверх

одновременным

сгибанием стоп

3

Сидя,

руки

наСогнуть

руки

к4-6 раз

Средний

коленях

плечам,

выпря-

мить

их

вперед,

согнуть

руки

к

плечам,

развести

их

в

стороны,

вернуть в к а

4

Сидя,

руки

наПереступание

4-6 раз

Средний

поясе

стоп

в

стороны

"елочкой"

и

об-

ратно

уд

5

Сидя, левая

рука

Глубокое

дыхапо 4-5 раз

Медленный

Делать

-

на поясе,

правая

ние

правым

лег-

линенный

— на груди

ким, затем, поме-

выдох

няв

положение

руге,

дышать

ле-

вым легким

6

Сидя,

руки

наВращение

тулопо 3-4 раза

Медленный

Дыхание

поясе

вища

сначала

свободное

влево,

затем

вправо

7

Сидя,

руки

наСмена положения

10-12 раз

Средний

Дыхание

поясе,

одна

нога

ног

(можно

свободное

под стулом, дру-

скользить

ногами

гая — впереди

по полу)

уд

8

Сидя,

одна

рука

Диафрагмальное

4-5 раз

Медленный

Делать

-

на груди,

другая

дыхание

линенный

- на животе

выдох

дви

9

Сидя,

руки

кКруговые

движе-

по 1 0 раз

Медленный

При

-

плечам

ния

согнутымивперед

и

жении

руте

руками

назад

вверх—

вдох,

вниз—

вы-

дох

10

Сидя

руки

Велосипедныена

по 10 раз

Средний

Дыхание

поясе

движения

одной

свободное

ногой,

затем

—

другой ногой

11

И. п — то же

Поочередное

4—5 раз

Средний

При

разве-

подтягивание

ко-

дении

рук

лена

к

груди

с

делать

последующим

вдох,

при

разведением

руте

подтягива-

552

в стороны

нии

колена

— выдох

12

Стоя,

руками

Перекаты

с

нос-

10-12 раз

Средний

Дыхание

опереться

ков на пятки

свободное

спинку стула

13

И.п. — то же

Поочередное

от-

по 4-6 раз

Средний

Спину

ведение ног назад

каждой но-

держать

гой

прямой

14

Стоя,

руки

опу-

Разведение рук в

Зараза

Медленный

Спину

шены

стороны

в

соче-

держать

тании

с

вдохом,

прямо

возвращение

в

исходное

поло-

жение — с выдо-

хом

15

Стоя,

руками

Поочередное

от-

по 4-5 раз

Средний

Спину

опереться

ведениео

ноги

каждойв но-

держать

спинку стула

сторону

гой

прямо,

ды-

хание

сво-

бодное

16

Руки

на

поясе, Вращение

туло-

по 5-6 раз

Средний

Дыхание

ноги

на

ширине вища влево, затем

в

каждую

свободное

плеч

вправо

сторону

17

И. п. — тоже

Поворот

тулови-

4-6 раз

Средний

При

пово-

ща

в

сторону

с

роте

в

сто-

отведением

-од

рону—вдох

ноименной руки

при

-воз

вращении в

и. я — вы-

дох

под

18

Стоя,

с

гимна-

Поднять

палку4-6 раз

Медленный

При

-

стической

пал-

вверх

сделать

нимании

кой в руках

вдох

опустить

палки

-тя

палку

вниз —

нуться

выдох

вверх

19

Стоя,

палка

вер-

Опираясь

руками по 4-6 раз

Медленный

Дыхание

тикально

на

пачку,

пооче-

каждой но-

свободное

редно

вращатьгой

прямую

ногу

(вперед — в

сто-

рону — назад)

под

20

Стоя,

палка

го-

Поднять

палку3-4 раза

Медленный

При

-

ризонтально

вверх опустить на

нимании

плечи

за

голову,

палки вверх

поднять

вверх

делать

опустить вперед

вдох,

при

опускании

— в ы дох

553

21

Палка

за

голоПовороты

туло-

4-6 раз

Медленный

При

-

пово

вой, ноги на ши-

вища влево, затем

роте

делать

рине плеч

вправо

вдох

22

Стоя,

палка

впе-

Полуприседание

5-6 раз

Средний

При

присе-

реди

горизон- с

подниманием

дании

-де

тально

галки вперед

лать выдох

23

Стоя,

галка

вер-

Поочередное

от-

5-6 раз

Медленный

При

-отве

тикально

ведение

руки

в

дении

руки

сторону

делать вдох

24

Стоя,

палка

вер-

Пружинящие

по

4 раза

Средний

Дыхание

тикально,

одна

приседания

на

каждой

произволь-

нога

согнутаодной

ноге, за-

ноге

ное

впереди

(выпад

тем, сменив

по-

ногой вперед)

ложение

,

ног

приседание

на

другой ноге

25

Стоя,

палку

Вращение

палки

по 6-8 раз

Средний

Дыхание

держать

за

сере-

в руке, затем по-

свободное.

дину в одной ру-

меняв

положение

Палку

дер-

ке

рук,

вращение

жать

плот-

пачки

в

другой

но,

не

рас-

руке

слабляя

пальцы

26

И п. —стоя

Ходьба

на

месте

1-2 мин

Средний

Дыхание

свободное

27

Сидя. Одна

рука Смешанное

ды-

1-2 мин

медленный

Удлинен-

на груди,

другая

хание

ный выдох

— на животе

28

Сидя. Положить

Вращение

стопы

по10 раз

Средний

Дыхание

одну

ногу

на

каждой но-

свободное

другую

гой

под

29

Сидя,

руки

вПоднимание

руте

5-6 раз

Медленный

При

-

"замок"

вверх

в

сочета-

нимании

нии с дыханием

рук

вверх

—

вдох,

при

опус-

кании

—

выдох

30

Сидя,

одна

нога Смена положения

10-12 раз

Средний

Дыхание

на носке,

другая

ног

произволь-

— на пятке, руки

ное

на поясе

31

Сидя,

одна

рука Смешанное

ды-

1-2 мин

Медленный

Отдых

на груди,

другая

хание

— на животе

Таблица 80. Комплекс № 3 лечебной гимнастики для занятий в домашних условиях (7-12 месяцев после АКШ, продолжительность занятия 35-40 минут).

554

№

Исходное

Содержание

Дозировка

Темп

Методические

п/п

положение

упражнений

указания

1

Стоя,

руки

Ходьба

на

носках,

1,5-2 мин

Средний

Дыхание

-сво

опущены

пятках,

ступнях

с

бодное

подниманием

рук

вверх,

в стороны,

вниз

2

Стоя,

руки

Разведение

рук

в7-9 раз

Средний

При

выдохе

опущены

стороны

—

вдох,

слегка нажимать

"кучерские" дви-

на

грудную

жения

рук — вы-

клетку

дох

3

Стоя. руки

на

Повороты

тулови-

6-8 раз

Медленный

Держать

корпус

поясе

ща

с

отведением

прямо

руки в сторон) с

напряжением

4

Стоя, руки

на

Приседание,

руки

6-8 раз

Медленный

Не наклоняться

поясе

вперед

вперед

5

Стоя, руки

на

Глубокое

грудное

0-40 сек

МедленныйДыхание

не за-

груди

дыхание

держивать

6

Стоя,

руки

Бег "трусцой" с пе-

4,5 мин

_редкий

Дыхание

-сво

опущены

реходом

на

ходьбу

бодное

с замедлениями

7

Стоя,

гимна-

Пружинистые

на-

3-10 раз

МедленныйПри

выпрямле-

стическая

клоны

туловища

в

нии туловища —

пачка

на

ло-

стороны (на

выдо-

вдох

патках

хе)

8

Стоя,

гимна-

Поочередное

под-

6-8 раз

Медленный

Нажимом

папки

стическая

тягивание

согну-

способствовать

палка в руках

той ноги к животу.

выдоху

На выдохе

9

Стоя,

гимна-

Наклоны туловища

6-8 раз

Медленный

Голову

не

опус-

стическая

вперед на выдохе

кать

палка

на

ло-

патках

10

Стоя,

гимна-

Поочередное

вра-

10-12 раз

Средний

Держаться

пря-

стическую

щение

кисти

на

мо

палку

дер180°

жать

верти-

кально в руке

за середину

11

Стоя,

руки

Потряхивание кис-

8-10 раз

Средний

Расслабление

опущены

тей

12

Стоя, руки

на

Вращение

тела6-8 раз

Средний

Дыхание

-сво

поясе

вправо и влево

бодное

13

Стоя,

одна

Грудное

и

- диа6-8 раз

Медленный

Отдых

рука

на

гру-

фрагмальное

ды-

ди, другая —

хание

555

на животе

14

Стоя,

палка

Перешагивание

4-6 раз

Медленный

Отдых

гори-

через палку

зонтально

в

руках

15

Стоя,

руки

"Бокс"

8-10 раз

Средний

Дыхание

-сво

согнуты

в

бодное

локтях, паль-

цы

сжаты

в

кулаки

16

Стоя,

руки

Потряхивание

рук

10-12 раз

Средний

Расслабление

опушены

дня

расслабления

мышц

17

Стоя,

руки

Бег "трусцой"с

пе-

З0-40 сек

Средний

Дыхание

не

за-

опущены

реходом на

ходьбу

держивать

с замедлением

18

Стоя, руки

за

Пружинящие

-на6—8 раз

Средний

Не

наклонять

голову

клоны

туловища в

туловище

впе-

стороны

ред

19

Стоя,

руки

в

Списывание

-ма10-12 раз

Средний

Дыхание

-сво

стороны,

лых,

средних

и

бодное

кисти в кулак

больших

кругов

руками

20

Стоя,

руки

Поочередное

под-

4-6 раз

Медленный

При

поднима-

опушены

нимание рук вверх,

нии

рук

смот-

со вдохом

реть на них

21

Стоя, ноги

на

Отведение

правой 4-6 раз

Медленный

Дыхание

-сво

ширине плеч,

руки и ноги в сто-

бодное

держась

зарон)-

и

назад.

То

спинку стула

же левой

ногой

и

рукой

22

Стоя, ноги

на

Приседания

4-6 раз

Медленный

Не

задерживать

ширине плеч,

дыхание

держась

за

спинку стула

23

Сидя

на

стулОтдых

40-50 сек

с

24

Сидя,

руки

Вращательные

8-9 раз

Медленный

Не

допускать

опушены

движения головой

головокружения

25

Сидя,

руки

Поочередное

-по8 -10 раз

Средний

Расслабление

опушены

тряхивание

рук

и

ног

26

Сидя,

руки

Полное

мышечное 0.5-1 мин

Отдых

опушены

расслабление

27

Сидя, руки на

Элементы аутоген-

3-4 мин

коленях

ной

556

Большое значение на стационарном и амбулаторном этапах восстановительного лечения придается дозированной ходьбе, которая повышает жизненный тонус организма, укрепляет миокард, улучшает кровообращение, дыхание, повышает физическую работоспособность больных после АКШ. При дозированной ходьбе необходимо соблюдать следующие правила: ходить можно в любую погоду, но не ниже температуры воздуха-20°С или -15°С при ветре; лучшее время ходьбы с 11 до 13 часов и с 17 до 19 часов; одежда и обувь должна быть свободной, удобной, легкой; во время ходьбы запрещается разговаривать и курить.

При дозированной ходьбе необходимо вести дневник самоконтроля, где записывается пульс в покое, после ходьбы; темп ходьбы определяется самочувствием больного и показателями работы сердца. Сначала осваивается медленный темп ходьбы - 60-70 шагов/мин, с постепенным увеличением расстояния, затем средний темп ходьбы- 80-90 шагов/мин, также постепенно увеличивая расстояние, а затем быстрый темп- 100-110 шагов/мин. Можно использовать вид ходьбы с чередованием ходьбы, нагрузки и после отдыха через 3-5 минут, а также общее самочувствие. Методика дозированной ходьбы: перед ходьбой необходимо отдохнуть 5-7 минут, подсчитать с ускорением и замедлением.

Выйдя из дома, сначала рекомендуется пройти не менее 100 метров белее медленным темпом, на 10-20 шагов/мин медленнее того темпа ходьбы, который в настоящее время осваивается больным, а затем перейти на осваиваемый темп. Это необходимо, для того, чтобы подготовить сердечно-сосудистую и дыхательную системы к более серьезной нагрузке. Закончить ходьбу в более медленном темпе. Не освоив предыдущего двигательного режима не рекомендуется переходить к последующему.

Немаловажное значение на всех этапах физической реабилитации придается дозированным подъемам на ступеньки лестницы. Почти все пациенты дома или по роду деятельности сталкиваются с необходимостью подъема по лестнице. Спуск по лестнице учитывается за30% подъема. Темп ходьбы - медленный, не быстрее 60 ступеней в минуту. Ходить необходимо не менее 3-4 раз в день, больным ведется дневник самоконтроля.

Психологическое восстановительное лечение

Реваскуляризация миокарда у больных ИБС остается одним из важнейших методов лечения. Весте с тем операция АКШ создает дополнительные проблемы. Выраженность психической патологии перед операцией и эффективность ее коррекции относятся к важным факторам, определяющих прогноз послеоперационного течения заболевания.

Психическая патология в предоперационном периоде– это независимый предиктор неблагоприятного клинического прогноза послеоперационного течения, повышения риска смерти после кардиохирургического вмешательства (в 4- 6 раз); увеличения объема и длительности оказания помощи в кардиологиче-

557

ском стационаре; усугубления субъективной тяжести кардиалгий, нарушений сердечного ритма, когнитивного дефицита. Нарушения в психической сфере в предоперационном периоде АКШ могут быть объединены в две группы -рас стройств: невротические реакции; соматогенные депрессии.

Невротические реакции связаны с ситуационными и нозогенными факторами. На кардиологического больного наиболее отрицательно влияют факторы ожидания предстоящей операции(неизвестность ее срока, перенос) и окружающей обстановки (условия пребывания в больнице, результаты лечения других пациентов в палате и отделении). При этом по мере увеличения длительности периода ожидания отчетливо утяжеляется тревожная симптоматика.

Из нозогенных факторов предоперационной тревоги в первую очередь выделяют тяжесть стенокардии, на симптоматическом уровне этот показатель реализуется актуализацией опасений, связанных с тяжестью болевого синдрома (ангинозная боль) и физической несостоятельностью (переносимость нагрузок).

В соответствии с психопатологическими особенностями выделяют два клинических варианта предоперационных невротических реакций: по типу невроза ожидания – невротическая реакция развивается вследствие ожидания неудачи от ситуации, содержащей угрозу больному извне; по типу «прекрасного равнодушия».

В клинической картине невротических реакций, протекающих по типу невроза, на первый план выступают направленные в будущее тревожные опасения – страх неблагоприятного или летального исхода операции, опасения беспомощности, неконтролируемого и/или асоциального поведения во время и после наркоза, недееспособности и профессиональной непригодности в последующем. Пациент фиксирует свое внимание на состоянии сердечно-сосудистой системы (частоте и регулярности сердечного ритма, показателях АД), сопровождающемся кардионевротическими расстройствами. При этом симптомы кардионевроза способствуют расширению клинических проявлений сердечной патологии, усугубляют признаки актуальных соматических нарушений(кардиалгии, усиленное сердцебиение, изменение частоты и ритма сердечных сокращений, увеличение амплитуды колебаний АД).

Суть невротических реакций, развивающихся по типу «прекрасного равнодушия», заключается в стремлении устранить ощущение внутреннего дискомфорта (мучительные размышления и страхи, связанные с осознанием грядущей опасности), что сопровождается гипертрофированными формами истерического поведения. На первый план выступают бравада, утрированное безразличие, сверхоптимизм в оценке исхода предстоящей операции и собственных перспектив. В круг демонстративного поведения иногда включается курение, злоупотребление алкоголем, игнорирование врачебных назначений и палатного режима.

Иногда наблюдаются расстройства, представляющие собой смещение воображаемого в сферу реальности, то есть принятия желаемого за действительное. Может сформироваться привязанность к оперирующему хирургу. Подобные комплексы реализуются чрезмерным преувеличением роли и возможностей врача в динамике самочувствия и перспективах. В категоричной форме

558

выражается требование в курации«самым лучшим», «уникальным» кардиохирургом. Часто пациенты сообщают об особой«эмоциональной» связи с лечащим врачом, указывая на значительное улучшение соматического состояния при общении с ним или даже незамедлительно после его появления в палате (признаки магического мышления).

Говоря о соматогенных депрессиях, следует отметить значение возрастного фактора: они манифестируют чаще у пациентов более старшего возраста, в среднем в 65,4 года, чем у больных с невротическими реакциями(в среднем 52,1 года). При анализе патогенеза предоперационных депрессий необходимо учитывать сосудистую патологию, в том числе неблагоприятное течение ИБС (длительность заболевания, повторные инфаркты миокарда в анамнезе, IV функциональный класс стенокардии, выраженные проявления СН), а также сопутствующие соматические заболевания.

Впослеоперационном периоде АКШ депрессивное расстройство развивается в 13-64% случаев, причем примерно в половине из них психические расстройства персистируют в течение6-12 месяцев после операции. Несмотря на объективное улучшение клинического состояния у большинства больных после АКШ, качество жизни и показатели трудоспособности ухудшаются. В частности, по данным некоторых авторов значительное улучшение соматического состояния после АКШ отмечается в среднем у82-83% больных, тогда как к профессиональной деятельности без снижения предоперационного уровня квалификации и трудоспособности возвращаются чуть более половины.

Вслучае успешного хирургического лечения неблагоприятный клинический исход АКШ (возобновление и прогрессирование стенокардии, сердечной недостаточности, реинфаркты) принято связывать с аффективной(депрессивной) патологией, снижение способности к социальной адаптации– с расстройствами личности.

По некоторым данным у70% пациентов выявлено снижение трудоспособности, в 30% случаев – вплоть до отказа от продолжения профессиональной деятельности при отсутствии показаний к продлению установленной ранее в связи с ИБС группы инвалидности. В числе психических расстройств, выявляемых у пациентов с неудовлетворительными показателями социальной адаптации, отмечают такие проявления динамики расстройства личности: ипохондри-

ческое развитие; развитие по типу «второй жизни»; реакции по типу «отрицания болезни».

У пациентов с патохарактерологическим ипохондрическим расстройством личности характеризуется медленным течением(в среднем в течение семи лет до АКШ) с постепенным нарастанием тяжести и частоты приступов стенокардии и связанных с ними ограничений. Проявления ИБС (ИМ, стенокардия напряжения высоких функциональных классов) сопровождаются транзиторными ипохондрическими реакциями субклинического уровня. Картина ипохондрического развития определяется явлениями кардионевроза: отмечается склонность к преувеличению опасности субъективно тягостных признаков соматического страдания. Несмотря на стабильность показателей кардиологического статуса, любые изменения самочувствия пациенты преувеличивают, поэтому

559

они сопровождаются актуализацией тревожных опасений(кардиофобия, танатофобия).

Наряду с пунктуальным соблюдением врачебных рекомендаций у пациентов появляется тенденция к щадящему образу жизни: сохранительному режиму с резким ограничением профессиональных и бытовых нагрузок(отказ от активной деятельности вплоть до оформления группы инвалидности или выхода на пенсию), а попытки врачей доказать целесообразность и безопасность расширения нагрузок вызывают негативные реакции у больных.

Патохарактерологическое развитие по типу«второй жизни». В этих случаях наблюдается иная динамика кардиальной патологии: в первые годы(в среднем в течение шести лет от начала ИБС) болезнь протекает на субклиническом уровне, не сопровождается нарастанием тяжести состояния, не приводит к ограничению активности и, как правило, игнорируется пациентами. За несколько месяцев до АКШ у больных резко утяжеляется функциональный класс стенокардии и/или развивается ИМ. Такое внезапное ухудшение соматического состояния, а также информация о необходимости хирургического лечения сопровождаются тревожно-фобическими реакциями с паническим страхомле тального исхода, требованиями гарантий успешной операции вплоть до тревожной ажитации и тотальной инсомнии накануне АКШ. Развивается стрессиндуцируемая ишемия.

Реакции по типу «отрицания болезни» проявляются у пациентов с благоприятными показателями социально-трудовой адаптации после АКШ(работа без снижения квалификации/количества рабочих часов и даже карьерный рост). Больные не фиксируют свои телесные ощущения и самочувствие, результаты проведенной операции расценивают как«блестящие», приведшие к полному выздоровлению. Сходные характеристики личностных свойств пациентов, которые удовлетворены социально-клиническим исходом АКШ, приведены в некоторых работах.

Среди психических расстройств послеоперационного периода доминируют соматогенные психозы. В настоящее время психозы занимают второе место по частоте послеоперационных осложнений (на первом месте – аритмии). Острые психотические нарушения, связанные с вмешательством на открытом сердце, имеют разные названия, наиболее широко используется сегодня термин «посткардиотомический делирий».

Точная оценка распространенности послеоперационного делирия в кардиохирургии затруднена, это связано (как и при оценке послеоперационных психозов в целом) в первую очередь с различиями методологических подходов, включая критерии диагностики, средний возраст, число пациентов и пр. По данным разных авторов, распространенность делирия варьирует от3 до 47%, при оценке результатов проспективных исследований(с выборками более70 пациентов) частота делирия – 12-20%.

Выделяют предоперационные факторы риска делирия после АКШ: демографические (пожилой возраст, мужской пол); кардиологические (повторные и тяжелые инфаркты миокарда, сердечная недостаточность); другие соматические (соматическая патология, низкий масса-ростовой индекс); неврологиче-

560

ские (инсульт в анамнезе, интракраниальное поражение сонных артерий); психопатологические (психическая патология, потребность в психофармакотерапии в период предоперационной подготовки) факторы; полифармакотерапия; зависимость от алкоголя и других психоактивных веществ.

Среди интраоперационных факторов риска делирия рассматривают следующие: церебральная эмболия; церебральная гипоперфузия; низкие цифры АД (прежде всего систолического) во время операции, длительное применение аппарата искусственного кровообращения, длительный период пережатия аорты; большая продолжительность операции; высокие дозы инотропных (повышающих силу сердечных сокращений) средств; переливание цельной крови или ее продуктов в большом объеме.

К наиболее значимым послеоперационным факторам риска делирия относят: общие соматические (тяжесть соматического состояния, длительность пребывания в реанимации, повышение температуры тела); кардиологические (постоперационные аритмии, низкий сердечный выброс, большое число дефибрилляций после АКШ); биохимические (высокие уровни азота мочевины и креатинина). В разработках систематики послеоперационных делириозных расстройств используются различные подходы. В зависимости от степени активности пациента выделяют три типа делирия: гиперактивный – преобладание ажитации, раздражительности, агрессивности или эйфории; гипоактивный – преобладание заторможенности, сонливости, апатии; смешанный – примерно равное соотношение указанных расстройств.

Делирий после проведения АКШ развивается на первый или второй день (2/3 и 1/3 случаев соответственно) послеоперационного периода, но опасность развития послеоперационного делирия сохраняется в течение30 дней после вмешательства. В ряду общих для послеоперационных делириев признаков выделяют, во-первых, кратковременность – от нескольких часов до 2-3 суток. Вовторых, характерны флюктуация глубины нарушения сознания и галлюцина- торно-бредовая симптоматика в течение суток: в первой половине дня– состояние оглушения с явлениями психомоторной заторможенности, неполной ориентировкой в месте и времени; к вечеру и в первой половине ночи по мере усугубления помрачения сознания нарастает психопатологическая симптоматика с вербальными и зрительными галлюцинациями, сопряженными с психомоторным возбуждением.

Редукция психопатологических нарушений и восстановление нормального уровня сознания происходят параллельно с улучшением соматического статуса. После завершения психоза, как правило, отмечается полная амнезия, распространяющаяся как на реальные события, так и на психопатологические нарушения в период делирия. После выхода из острого симптоматического психоза наблюдаются явления астении. Повышенная утомляемость, неспособность к длительному напряжению, быстрая истощаемость при физических и умственных нагрузках сочетаются с раздражительностью, капризностью, слезливостью, обидчивостью. Настроение крайне неустойчивое, со склонностью к подавлен-

ности, становление ремиссии после делирия у пациентов пожилого возраста часто более длительное, а редукция симптомов может быть неполной.

561

Проблема послеоперационных эндогеноморфных психозов– атипичных посткардиотомических делириев, протекающих с психопатологической симптоматикой эндогенно-процессуального круга, – разработана недостаточно. Можно выделить два типа эндогеноморфных психозов, встречающихся в послеоперационном периоде АКШ: транзиторные эндогеноморфные психозы и соматогенно провоцированные приступы периодической шизофрении. Оба состояния требуют квалифицированной психиатрической помощи. Задача кардиолога вовремя диагностировать их развитие.

Послеоперационные депрессии у больных ИБС после АКШ занимают значительное место. На долю депрессий приходится до30-60% послеоперационных психических расстройств, нередко обнаруживается их тенденция к -за тяжному (более года) течению. Послеоперационные депрессии в сопоставлении с предоперационными отличаются значительным удельным весом астенических проявлений при сравнительной редуцированности тревожных расстройств.

Среди демографических и соматогенных факторов риска послеоперационных депрессий рассматривают пожилой возраст, интраоперационную гипотонию, пред- и послеоперационный болевой синдром, депривацию сна, экстракорпоральное кровообращение, общую тяжесть соматического состояния после АКШ (в первую очередь – выраженность почечной, печеночной, легочной недостаточности и нарушений функций головного мозга вследствие значительной гипоксии).

Среди психопатологических проявлений соматогенной депрессии на первый план выступают тяжелые астенические симптомокомплексы: общая слабость, непереносимость нагрузок, а также повышенная сонливость в дневное время с явлениями ранней инсомнии, когнитивные нарушения (снижение концентрации внимания, памяти на события прошлого, ограниченная возможность осмысления происходящего, запоминания новой информации).

Учитывая вышеуказанные изменения разработаны основные принципы и методы психологической реабилитации больных ИБС после АКШ. После АКШ психологический статус больных видоизменяется: увеличивается число пациентов с ипохондрическим(c2 = 4,1; p<0,05) и астеническим (p<0,1) синдромами и уменьшается - с синдромом тревоги (c 2 = 18,3; p<0,001). Причиной уменьшения тревоги является благополучный исход операции. В то же время неизбежные трудности послеоперационного периода, особенно при наличии любых осложнений, порождают беспокойство относительно состояния здоровья и способствуют усилению ипохондрических расстройств.

У части больных(15%) психологические характеристики оказались в числе факторов, обуславливающих выраженность снижения толерантности к физической нагрузке до операции. Так, у больных с “ригидным” типом профиля СМОЛ более выраженное поражение коронарных сосудов(стеноз минимум одной коронарной артерии более чем на2/3 - у 77% больных) сочеталось с относительно высокой физической работоспособностью, тогда как у больных с депрессивными и невротическими особенностями при относительно меньшей степени коронаросклероза (у 60% и 57% больных, соответственно) отмечалась более низкая толерантность к нагрузке.

562

Анализ динамики состояния больных за год наблюдения свидетельствует об усилении депрессивных изменений (достоверном повышении показателей по 2-й и снижение профиля СМОЛ по 9-й шкале), несмотря на несомненное улучшение соматического статуса, выражающееся в значительном уменьшении числа больных с сердечно-болевым синдромом и достоверном(р<0,05) повышении объема выполненной работы(на 1735,3+603,3 кгм) и максимальной мощности нагрузки (на 132,8+47,0 кгм/мин) по данным ВЭМ. При этом степень прироста объема выполненной работы коррелировала с повышением активности и настроения (с показателями по 9-й шкале СМОЛ, r =+0,53; р<0,05). Эти данные лишний раз подтверждают, что улучшение показателей состояния сер- дечно-сосудистой системы спустя год после АКШ само по себе не приводит к адекватному улучшению психологического статуса больных.

Детальный анализ состояния больных, перенесших АКШ, за год наблюдения показал, что динамика психологического, а частично и соматического статуса больных после операции во многом зависит от их исходных(фоновых) психологических особенностей. Наиболее благоприятные изменения за год наблюдения - больший прирост показателей физической работоспособности, качества жизни, трудоспособности - произошли у больных без нарушений психического статуса и больных с ригидными особенностями до АКШ. Причем у больных с ригидными особенностями отмечено уменьшение выраженности этих особенностей (снижение показателей по 6-й шкале на 11,3+2,5 Т-баллов, р<0,01) за год наблюдения, что, безусловно, свидетельствует об их благоприятной психологической реадаптации.

Положительная в целом динамика через год после АКШ зафиксирована и у больных с гипертимными особенностями. Несмотря на исходно более выраженный коронаросклероз и меньший прирост спустя год после вмешательства объема выполненной работы по данным ВЭМ(1204 + 888,7 кгм; у больных с “ригидными” особенностями - 2875+875,0 кгм), эти больные чаще возвращались к труду и имели столь же высокий прирост показателей качества жизни, как и больные с “нормальным” и “ригидным” типами профиля (3,6+1,3; 2,8+1,2; 3,1+1,5 баллов соответственно).

Учитывая уменьшение выраженности акцентированных личностных особенностей и психических изменений после операции можно считать, что ведущий пик профиля СМОЛ до АКШ в определенной степени отражает тип реакции пациента на стрессовое воздействие в виде предстоящей операции. Так, при исходно “нормальном” профиле СМОЛ можно говорить об адаптивном типе психологической реакции на операцию. Эти больные соглашаются на АКШ вовремя, не затягивая принятие решения, и после операции самым оптимальным образом восстанавливают свою физическую работоспособность, чаще возвращаются к труду и отличаются от других пациентов, перенесших АКШ, наиболее высоким качеством жизни. Тем самым, использование теста СМОЛ может способствовать определению психологической реакции больного на предстоящую операцию и помочь в прогнозировании динамики основных показателей реабилитации.

563

Эффективность лечения заключается не только в купировании отдельных симптомов болезни и увеличении продолжительности жизни, но прежде всего в улучшении качества жизни (КЖ) больных после проведенного лечения. Нами выявлена в целом положительная динамика(+2,4+0,5 балла, р<0,001) суммарного показателя КЖ оперированных за год наблюдения, который тем не менее остался в диапазоне низких значений(-5,9+0,5 баллов). Повышение КЖ (табл. 2) произошло, в основном, за счет уменьшения ограничений, связанных с необходимостью лечиться, а также ограничений в повседневной жизни и физической активности. При этом повышение суммарного показателя КЖ зафиксировано у 63 %, снижение - у 31 % больных. Эти данные согласуются с результатами новейших зарубежных исследований (E.L. Cay, 1992; C. Jenkins, 1996), согласно которым, несмотря на значительное улучшение функционального -со стояния, качество жизни больных после АКШ остается неудовлетворительным в 25-40% случаев.

Отдельные подшкалы методики КЖ коррелировали с различными шкалами теста СМОЛ. Так, изменение восприятия больными ограничений их физической активности было связано со снижением показателей по1, 2, 3, и 7-й шкалам теста СМОЛ, то есть улучшение КЖ, обусловленное уменьшением неудовлетворенности (связанной с этими ограничениями), шло параллельно уменьшению тревоги, страхов за состояние здоровья, числа физических жалоб и уровня невротизма. А улучшение КЖ, обусловленное уменьшением зависимости от лечения, было связано с уменьшением сензитивности и напряженности (снижение по 6-й шкале СМОЛ).

При изучении взаимосвязей между показателями КЖ и толерантности к нагрузке у больных через год после АКШ выявлены интересные результаты. Повышение КЖ по подшкале“ограничения на работе”, шедшее параллельно с повышением толерантности к нагрузке(r = + 0,29; р<0,05), представляется вполне логичным. Вместе с тем у большой группы больных обнаружена парадоксальная корреляция между улучшением КЖ по подшкале“социальный статус/доход” и уменьшением физической работоспособности (r = - 0,31; р<0,05), а также увеличением выраженности ипохондрии (по данным СМОЛ).

Возможное объяснение этой парадоксальной корреляции, на наш взгляд, заключается в следующем. Ухудшение клинического состояния, подтверждающееся уменьшением толерантности к нагрузке, приводит к концентрации внимания больного на своем здоровье и росту ипохондрической настроенности. Состояние собственного здоровья становится настолько значимым для больного, что негативные перемены в жизни, связанные со снижением социального статуса, уменьшением дохода, теряют в представлении больного прежнюю актуальность и значимость, в результате чего больной оценивает свой социальный статус по подшкале КЖ“социальной статус/ доход”, как вполне удовлетворительный.

Вместе с тем, у части больных (менее многочисленная группа) улучшение показателя КЖ по подшкале “социальный статус/доход” через год после АКШ коррелирует с лучшей физической работоспособностью и меньшей выраженностью ипохондрии. Таким образом, при изучении качества жизни оперирован-

564

ных за год наблюдения выявлены две группы больных с двумя разнонаправленными вариантами взаимозависимости между подшкалой“социальный статус/доход” КЖ и физической работоспособностью: одна - с улучшением как физического, так и психологического состояния больных, другая - с их сочетанным ухудшением.

Существенно влияла на КЖ после операции занятость на работе до АКШ. У больных, не работавших до операции, КЖ после операции улучшалось независимо от того, возвращался больной к труду или нет. Вместе с тем у тех, кто работал до операции и вернулся к труду после АКШ, изначально низкий показатель КЖ после АКШ значительно улучшился(+2,6+0,7; р<0,01), тогда как у тех, кто работал до операции, но не вернулся к труду после АКШ, КЖ ухудшилось (-0,4+0,9; р<0,01). Можно предположить, что первым больным изначально была свойственна высокая мотивация к труду и после операции они были рады любым положительным изменениям в своем состоянии. Не исключено, что

другие больные не отличались столь высокой трудовой мотивацией и могли использовать операцию на сердце как вполне оправданный повод к уходу на инвалидность, что, как правило, приводит к снижению КЖ. Эти предположения подтвердились при изучении влияния мотивации на показатели трудоспособности больных, направленных на АКШ.

Изучение предикторов динамики КЖ показало, что основными факторами, влияющими на динамику КЖ после операции, являются: КЖ до операции, трудоспособность, различные психологические факторы и уровень физической работоспособности до операции. Согласно полученным данным прогнозировать ухудшение КЖ после операции можно у больных, которые до АКШ отличались более высоким уровнем невротизации, межличностной конфликтности и, как ни странно, более высокими показателями КЖ. У больных с ухудшением КЖ к концу года наблюдения суммарный показатель КЖ до АКШ был достоверно выше, чем у больных с его улучшением(-6,0+0,7; -9,6+0,6 баллов, соответственно; р<0,001). Коэффициент корреляции составил r = - 0,51 (р<0,001).

По данным ТМО у больных с улучшением КЖ за год наблюдения выявлен изначально более низкий уровень межличностной(на работе 13,4+1,1 и в семье 12,7+0,8 баллов) и внутриличностной (11,0+1,1) конфликтности, чем у больных с ухудшением КЖ за год наблюдения(18,1+2,0; p<0,05, 15,7+1,9 и 13,1+1,4 баллов, соответственно). Ухудшение качества жизни после АКШ у больных с исходно высоким качеством жизни объясняется, возможно, тем, что для части оперированных, с относительно коротким анамнезом заболевания, характерны нереалистические ожидания от операции, минимизация ее ближайших или промежуточных отрицательных последствий и разочарование динамикой своего состояния в отдаленном периоде. Напротив, у больных с гипер-

тимными особенностями и более низкими показателями КЖ до операции с большей вероятностью можно прогнозировать повышение качества жизни, особенно если после АКШ пациенты возвращаются к труду. Полученные данные важны не только для прогноза успешности психологической реадаптации больных, но и для разработки методов вмешательства, направленных на повы-

565

шение качества жизни после АКШ, что должно рассматриваться в настоящее время в качестве одной из главных целей лечения и реабилитации больных.

Другой важнейшей задачей восстановительного лечения является восстановление трудоспособности больных. В связи с этим в настоящем исследовании большое внимание было уделено анализу факторов, влияющих на трудоспособность. Прежде всего, были изучены причины незанятости у больных, направленных на АКШ. Сравнительный анализ соматического статуса больных работавших и не работавших до АКШ показал, что они не различались по степени выраженности стенокардии напряжения и покоя, а также по данным коронарографии и мало отличались(p > 0,1) по уровню толерантности к нагрузке. При этом в анамнезе работавших до АКШ больных чаще отмечался инфаркт миокарда, чем у неработавших (82% против 57,4 %; c 2 = 17,1; р < 0,001).

Пациенты с тяжелым течением ИБС, требующим хирургического лечения, могут получить пособие по инвалидности и не работать. Однако лишь половина этих больных не работает. Анализ факторов, влияющих на трудоспособность больных до операции показал, что факт их занятости или незанятости зависит не только от частоты и выраженности приступов стенокардии, степени поражения коронарных сосудов, а также уровня физической работоспособности по данным ВЭМ. Существенное влияние на трудоспособность больных ИБС оказывают психосоциальные факторы, в том числе - уровень образования.

Среди работавших до АКШ больных достоверно больше лиц с высшим образованием (61,1 % против 37,8 % в группе неработавших; c 2 = 13,2; р < 0,001). Это еще раз подтверждает известные данные о тесной взаимосвязи между трудоспособностью больных с сердечно-сосудистой патологией и уровнем их образования. Вторым и, как оказалось, наиболее значимым фактором, влияющим на трудоспособность больных ИБС, направленных на АКШ, является мотивация к труду. По данным МОШ среди работающих достоверно больше лиц с выраженной мотивацией к труду (65,4% против 31,5% у неработавших; c2

= 28,1; р < 0,001). Очевидно, вне зависимости от тяжести заболевания, чаще сохраняют трудоспособность те пациенты, у которых есть желание работать, а сама работа более творческая и интересная.

Работавшие, несмотря на заболевание, пациенты отличались от неработавших более высокими показателями качества жизни и менее выраженными изменениями психологического статуса. Суммарный показатель КЖ работавших до АКШ больных был достоверно выше, чем у неработавших ( -7,3+0,4 и - 9,0+0,4, соответственно; р<0,01), а показатели по1-ой, 3-ей и 8-ой шкалам СМОЛ - достоверно ниже, чем у неработавших (р < 0,05). Более благоприятный психологический статус является, очевидно, одной из причин сохранения трудоспособности этих больных и может способствовать их более успешной реадаптации в последующем.

Более детальное изучение группы больных ИБС, не работавших до операции АКШ, показало, что эта группа неоднородна. Около трети этих больных имели достаточно высокую мотивацию к труду и их нетрудоспособность была связана в основном с большей тяжестью соматического состояния. Часть неработавших больных отличались низкой мотивацией к труду, при том, что пока-

566

затели физической работоспособности этих пациентов не отличались от таковых в группе работающих. Третья категория неработавших больных - это пациенты с психическими изменениями(астеническими и депрессивными), которые, скорее всего, обуславливают невысокую мотивацию к труду и отказ от работы. Таким образом, детальный анализ выявил значимость, как психических изменений, так и тяжести соматического состояния в качестве факторов, препятствующих занятости больных тяжелой ИБС.

Полученные нами данные подтверждают результаты других исследований и вместе с тем вносят существенные дополнения и уточнения. Среди них - значение психопатологических изменений (в форме астенических и депрессивных нарушений) и выделение комплексных факторов, влияющих на трудоспособность (высокая мотивация к труду в сочетании с особо низкими показателями физической работоспособности; низкая мотивация к труду в сочетании с относительно высокими показателями физической работоспособности).

Однако рассмотренные выше результаты, полученные нами при одномоментном исследовании больных, направленных на операцию АКШ, строго говоря, не позволяют судить о влиянии изучавшихся факторов на сохранение трудоспособности. Можно говорить лишь о взаимосвязи этих показателей. Для уточнения роли вышеозначенных факторов нами проведено изучение предикторов возвращения к труду после АКШ. Результаты анализа выявили влияние уровня образования и мотивации к труду, наличия психопатологических изменений на возвращение к труду. В дополнение к отмеченным факторам выделены занятость на работе до операции и уровень физической работоспособности.

Согласно полученным данным, среди вернувшихся к труду было больше лиц с высшим образованием(70% и 39% - в группе невернувшихся; c 2 = 9,4; p<0,05), больше пациентов, работавших до АКШ(81% и 32%, c 2 = 22,0, p<0,001), чаще отмечалась выраженная мотивация к труду до операции(70% и 34% больных, соответственно, c 2 = 13,6, p < 0,01). Кроме того, у вернувшихся к труду больных до операции выявлены достоверно более низкие показатели по шкалам невротической триады (рис. 2) и более высокий суммарный показатель КЖ (-7,3+0,7 и -9,1+0,5 баллов; р < 0,05). Особый интерес представляют результаты анализа взаимосвязи между возвращением к труду и физической -ра ботоспособностью больных до операции. Оказалось, что, вопреки ожиданиям, у вернувшихся к труду показатели физической работоспособности до АКШ были достоверно ниже, чем у невернувшихся (р<0,05).

Таким образом, в проведенном нами исследовании впервые в качестве предиктора возвращения на работу после АКШ выделена низкая работоспособность до операции. За этим предиктором - группа больных, отличающаяся парадоксальным сочетанием низкой физической работоспособности и высокой мотивации к труду. По всей видимости, больные этой категории рассматривают операцию как единственную возможность добиться удовлетворения доминирующей потребности в соответствии с их иерархией ценностейвозвращения на работу.

Установлено, что у больных, вернувшихся к труду, соматическое и психологическое состояния спустя год после операции более благоприятны(по

567

сравнению с незанятыми больными): у работающих реже отмечается стенокардия напряжения (31% против 58%; c 2 = 11,9; р<0,01), больше прирост объема выполненной работы по данным ВЭМ(+2878,5 +948,2 и +654,8+747,3 кгм, р<0,1), реже выявлялась психопатологическая симптоматика по данным МОШ и выше суммарный показатель КЖ (+3,8+0,7 и +1,3+0,6; р<0,01).

Как вытекает из приведенных данных, возвращение к труду после АКШ отчетливо влияет на динамику основных показателей реабилитации, существенно повышая физическую работоспособность, уровень психологической реадаптации и качество жизни больных. В этой связи возвращение на работу после АКШ следует рассматривать как самостоятельную задачу, решение которой является важным для улучшения соматического и психического статусов больных. Наибольшее улучшение как физической работоспособности, так и психологического статуса за год наблюдения отмечено у больных, которые не работали до операции, но приступили к труду после АКШ. Менее благоприятная динамика отмечена у пациентов, работавших до, но не вернувшихся к труду после АКШ. Эти данные у больных, перенесших АКШ, получены впервые.

Психологические факторы играют важнейшую роль в процессе реабилитации больных, перенесших АКШ, оказывая существенное влияние на восстановление физической работоспособности, динамику психологического статуса и качества жизни, на возвращение к труду. Отсюда вытекает значимость разработки подходов к психологической реабилитации, которая призвана способствовать не только психологической реадаптации больных, но и повысить эффективность реабилитации в целом.

Опыт реабилитации больных, перенесших ИМ, показал, что одним из наиболее эффективных методов реабилитации с точки зрения соотношения затрат и достигаемого эффекта является “Школа для больных инфарктом миокарда”. В РФ разработана методика - “Школа для больных, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования”, направленная на формирование у больных адекватных установок, повышение мотивации к активному участию в программах реабилитации и вторичной профилактики ИБС.

В основу методики положена групповая дискуссия по наиболее актуальным для данной категории больных вопросам(режиме двигательной активности, рационе питания, психологических проблемах, восстановлении брачных взаимоотношений, сроках и возможности возвращения к труду). Программа “Школы” рассчитана на 7 занятий. Наиболее оптимально начало занятий примерно через 3 недели после АКШ. Занятия проводятся 2-3 раза в неделю в группе (желательно неизменного состава) из 6-10 больных. Продолжительность одного занятия - около 1 часа.

Посещение “Школы” позволяет больным справиться с психологическими трудностями, возникающими после АКШ у многих из них, формирует у пациентов адекватные представления о причинах развития основного заболеванияИБС, помогает понять, что АКШ не устраняет основных причин развития болезни и что положительные результаты операции сохранятся длительное время только при внесении соответствующих поправок в образ жизни. Учитывая, что большинство больных не в состоянии самостоятельно изменить образ жизни с

568

тем, чтобы приостановить дальнейшее прогрессирование ИБС, в рамках “Школы” предусмотрено обучение больных конкретным навыкам, помогающим преодолеть сложившиеся годами стереотипы поведения. В связи с тем, что борьба с факторами риска ИБС у больных, перенесших АКШ, может быть успешной только при наличии активной поддержки со стороны ближайшего окружения, всем участникам “Школы” к концу курса реабилитации выдавалась разработанная нами “Памятка для супруг пациентов, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования”, содержащая рекомендации относительно рационального с медицинской точки зрения образа жизни оперированного больного.

Выбор следующего метода психологического восстановленияпсихорелаксационной терапии с использованием принципа биологической обратной связи (БИОС) - обусловлен тем, что метод способствует снижению психоэмоциональной напряженности, уровень которой у большинства больных, перенесших АКШ, значительно повышен. Проведение психорелаксации по принципу БИОС обеспечивает наиболее эффективное обучение больных приемам психофизиологической саморегуляции (Т.А.Айвазян, 1991). Занятия с использованием аппарата БИОС-ИП проводились в группах по 4-6 больных, 3 раза в неделю, общий курс 10-12 занятий.

Для повышения эффективности психологической реабилитации представлялось целесообразным применение комплексного воздействия. При разработке методики комплексной психокоррекции (КПК) мы исходили из того, что у каждого больного, перенесшего АКШ, целесообразно повышать мотивацию к

активному участию в программе реабилитации и вторичной профилактики ИБС. В этой связи в КПК включена“Школа для больных, перенесших АКШ”. Помимо этого представлялось целесообразным применение в рамках КПК психорелаксационной терапии с использованием БИОС, направленной на снижение повышенной эмоциональной напряженности, которая лежит в основе многих невротических и неврозоподобных состояний.

При назначении психотропных средств нами использовались наиболее эффективные и хорошо апробированные представители соответствующих классов психотропных препаратов: диазепам (транквилизаторы), трифлуоперазин (нейролептики), амитриптилин (антидепрессанты). Назначались малые и минимальные дозы психотропных препаратов: диазепама 5 - 12,5 мг в сутки, трифлуоперазина 2 - 2,5 мг в сутки, амитриптилина 25 - 62,5 мг в сутки. Эти препараты в соответствии с показаниями применялись изолированно или в комбинации друг с другом.

Проведение психологической реабилитации после АКШ с использованием “Школы”, БИОС и КПК привело к существенному улучшению психологического состояния больных, как к концу курса реабилитации, так и за год наблюдения. По данным теста СМОЛ через год после АКШ в группе психологической реабилитации выявлено достоверно(р<0,05) более выраженное снижение показателей по шкалам невротической триады, чем в контрольной группе. Через год после АКШ больные, прошедшие психологическую реабилитацию, справлялись с большим объемом общей физической нагрузки и имели лучшие показатели толерантности к физической нагрузке по данным ВЭМ, чем боль-

569

ные, которым Восстановительное лечение не проводилась. Более высокий уровень физической активности (в основном в виде ходьбы более 3 км/день) отмечался у 79% основной и только у 32% больных контрольной группы (c 2 = 35,3, p<0,001).

По данным ВЭМ относительно высокие показатели толерантности к -на грузке (максимальная мощность более 450 кгм/мин) к концу наблюдения выявлены у 81% больных основной и 56% больных контрольной группы. При этом причинами прекращения пробы в контрольной группе достоверно (p<0,05) реже (по сравнению с основной) было появление признаков ишемии миокарда на ЭКГ и достоверно чащепоявление у пациентов общей слабости, утомления, болей в мышцах, которые скорее всего отражали определенную степень детренированности пациентов.

Более высокие показатели толерантности к физической нагрузке в группе психологической реабилитации обусловлены, на наш взгляд, двумя факторами: а) лучшим психологическим состоянием больных(что подтверждается данными корреляционного анализа о взаимосвязи лучших ВЭМ показателей с более низким уровнем невротизации и более высоким КЖ у больных группы психологической реабилитации), б) повышением (благодаря участию в “Школе”) мотивации больных следовать врачебным рекомендациям относительно необходимости постоянного расширения двигательного режима.

Проведение психологической реабилитации оказывает положительное влияние и на восстановление трудоспособности после АКШ. В ходе настоящего исследования выявлены существенные различия, касающиеся тех пациентов, которые до операции не работали: почти половина из не работавших до АКШ больных в основной группе(и лишь 10% в контрольной) вернулись к труду к концу года наблюдения (рис. 4). Больные, вернувшиеся к труду, приступили к работе в основной через3,7+0,3 мес. после перенесенной операции, в контрольной группе - через 4,2+0,7 мес.

При этом длительность нетрудоспособности пациентов после АКШ коррелировала с показателями динамики психологического статуса и качества жизни больных: чем раньше пациенты возвращались к труду после АКШ, тем более выраженным оказалось снижение показателей по 1-й (r = + 0,47; р < 0,01),

3-й (r = + 0,40; р < 0,01) и 7-й (r = + 0,71; р < 0,001) шкалам СМОЛ и повышение суммарного показателя КЖ (r = - 0,44; р < 0,01), то есть раньше возвращались к труду больные со снижением за период наблюдения уровня невротизации и повышением качества жизни. Таким образом, проведение психологической реабилитации способствует значительному улучшению показателей трудоспособности у больных ИБС.

Больные, перенесшие АКШ, неоднородны как в соматическом, так и в психологическом плане, поэтому большинство программ реабилитации наиболее эффективны у определенных категорий оперированных. С целью изучения специфики действия каждого из применявшихся методов психологической реабилитации, а также разработки показаний к их применению проведен сравнительный анализ динамики состояния больных в зависимости от метода вмешательства.

570

Настоящее исследование подтвердило положительное влияние психорелаксационной терапии с использованием БИОС на психическое состояние больных, перенесших АКШ, особенно при наличии у них тревожных - рас стройств: на фоне БИОС отмечено менее выраженное снижение показателей по шкалам невротической триады (1-ой на -1,7+0,8, 2-й -0,9+1,1 и 3-й -0,9+0,6 Т- баллов) и более выраженное - по 7-ой шкале (-2,9+0,6 Т-баллов) по сравнению с группами “Школа” (-3,2+1,0, р<0,1; -3,1+1,2, р<0,1; -2,1+0,8, р<0,1; -0,5+0,8, р<0,05) и КПК (-5,5+1,2, р<0,01; -4,1+1,3, р<0,05; -4,1+1,4, р<0,05; -1,1+0,9,

р<0,1). В то же время нами впервые установлено, что вмешательство эффективно лишь при умеренно выраженных психопатологических изменениях.

Установлена высокая эффективность “Школы для больных, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования”. К концу года наблюдения у больных, посещавших “Школу”, наблюдались достоверно лучшие показатели психологического статуса (снижение уровня невротизации, повышение активности и настроения) и качества жизни по сравнению с больными из группы БИОС. Наряду с лучшим психологическим состоянием через год после АКШ, участники “Школы” имели также более высокие показатели общей физической активности и толерантности к физической нагрузке по данным ВЭМ: относительно высокая толерантность (максимальная мощность более 450 кгм/мин) выявлена у 82% больных группы “Школа” и 72% группы БИОС. Кроме того в группе “Школа” за год наблюдения отмечено достоверно более выраженное(р<0,05) снижение уровня АД и уровня холестерина крови, чем в группе БИОС. При поступлении в санаторий группы существенно не различались по числу курящих, к концу наблюдения курили 44% больных группы БИОС и 23% больных группы “Школа”.

Не подлежит сомнению, что эти положительные сдвиги в группе“Школа” через год после вмешательства обусловлены более последовательным выполнение больными врачебных рекомендаций, активным участием в программе реабилитации, как результат воздействия “Школы” на соответствующие установки и мотивацию участников. Подтверждением этого являются, в частности, выявленные нами тесные корреляции между выполнением рекомендаций по

физической активности и уровнем толерантности к физической нагрузке по данным ВЭМ, рекомендаций по низкохолестериновой диете- и уровнем холе-

стерина крови (r = + 0,38; p < 0,05).

Установлена корреляционная связь уменьшения выраженности депрессивных тенденций за год наблюдения с повышением физической работоспособности и со снижением уровня холестерина крови. Динамика уровня холестерина крови коррелировала с динамикой показателей по2-й (r = +0,43; p < 0,01) и 9-й (r = - 0,39; p < 0,05) шкалам СМОЛ. Очевидно, что уменьшение депрессивных расстройств приводит к повышению физической активности пациентов, что и способствует снижению уровня холестерина крови.

Применение методики комплексной психокоррекции, объединяющей “Школу”, БИОС и психофармакотерапию, способствует повышению эффективности психологической реабилитации после АКШ. Проведение “Школы” в рамках комплексной психокоррекции обеспечивает положительную динамику

571

показателей физической работоспособности, холестерина крови, уровня АД, сокращение числа курильщиков за год наблюдения.

Вместе с тем у больных, которым проводилась комплексная психокоррекция, отмечена наиболее благоприятная динамика психологического статуса

ипоказателей качества жизни как к концу санаторного этапа реабилитации, так

иза год наблюдения(при сравнении с результатами применения других методов вмешательства): в частности, в группе КПК отмечено наименьшее число повышенных профилей СМОЛ, а суммарный показатель КЖ в группе КПК к концу наблюдения был достоверно выше, чем в группе БИОС(+3,3+0,8; +1,5+0,7 баллов, соответственно, р < 0,05). Детальный анализ показал, что наибольшие положительные сдвиги в психологическом статусе произошли у пациентов с исходно выраженными психопатологическими изменениями.

С целью выработки показаний к применению различных методов психологической реабилитации у тех или иных категорий больных, перенесших АКШ, изучены предикторы эффективности этих методов. Анализ участия больных, перенесших АКШ, в проводимых реабилитационных программах показал, что все больные в группах“Школа” и КПК закончили санаторный этап психологической реабилитации, в то время, как в группе БИОС26% больных прервали курс психологического вмешательства.

Для выделения факторов, позволяющих прогнозировать участие больных в реабилитационных программах с использованием БИОС, проведен сравнительный анализ фоновых показателей(при поступлении в санаторий) 32 пациентов, закончивших курс психорелаксационной терапии, и 11 пациентов, прервавших его. Согласно полученным данным в подгруппе больных, закончивших курс БИОС, высшее образование было у70% (среди прервавших курс - у 45% больных). По данным теста СМОЛ в подгруппе закончивших курс БИОС

отмечались несколько более высокие показатели по шкалам невротической триады.

Анализ предикторов эффективности реабилитации больных после АКШ проводился на материале 32 (74%) больных группы БИОС, 40 (100%) больных группы “Школа” и 41 (100%) больного группы КПК, закончивших основной курс вмешательства, в сравнении с больными контрольной группы. При изучении предикторов динамики качества жизни больных за год наблюдения выявлено, что повышение суммарного показателя КЖ к концу наблюдения в группах БИОС и контрольной в подавляющем большинстве случаев отмечено у пациентов, которые при поступлении в санаторий отличались нормальными показателями психологического статуса по данным СМОЛ(79% и 82% больных, соответственно). В то время как в группах КПК и“Школа”, суммарный показатель КЖ возрос также у части пациентов(40% и 38%) со слабо и умеренно выраженными нарушениями психического статуса.

Основной курс психорелаксационной терапии БИОС закончило лишь две трети пациентов, которые отличались более высоким уровнем образования и умеренными психопатологическими изменениями. В случае, если психологический статус пациентов не изменен и фактически нет мишеней для психотерапевтического воздействия, высока вероятность отказа больных от этого вмеша-

572

тельства. В отличие от БИОС, разработанная нами методика “Школа” показана всем больным, перенесшим АКШ, независимо от фоновых показателей психосоматического статуса.

Для увеличения эффективности психологической реабилитации у больных с исходно умеренно выраженными изменениями психологического статуса рекомендуется сочетание “Школы” с психорелаксационной терапией по принципу БИОС. Больным с выраженными психопатологическими расстройствами до операции, у которых традиционные реабилитационные мероприятия, как правило, мало эффективны, целесообразно проведение комплексной психокоррекции с ипользованием “Школы”, БИОС и психофармакотерапии в соответствии с ведущим психопатологическим синдромом.

Психологические факторы оказывают большое влияние на процесс реабилитации больных, перенесших АКШ, во многом определяя его эффективность. Разработаны новые методы психологической реабилитации после АКШ. Установлено, что использование психологических методов приводит не только к улучшению психологического состояния больных после перенесенной операции АКШ, но и значительно повышает эффективность реабилитации в целом.

После АКШ структура психических расстройств меняется: увеличивается число пациентов с ипохондрическим и астеническим синдромами и уменьшается - с синдромом тревоги. Через год после операции, несмотря на улучшение показателей сердечно-сосудистой системы, психическое состояние больных хуже, чем до АКШ, за счет усиления астенических и депрессивных нарушений.

Трудоспособность больных ишемической болезнью сердца, требующей хирургического лечения, зависит прежде всего от уровня образования, мотивации к труду и психологического статуса больных. Среди не работавших до операции выделены три подгруппы больных: а) с высокой мотивацией к труду в сочетании с особо низкими показателями физической работоспособности; б) с низкой мотивацией к труду в сочетании с относительно высокими показателями физической работоспособности; в) с психопатологическими изменениями в форме астенических и депрессивных расстройств.

Выделены предикторы возвращения к труду после АКШ: высокий уровень образования и мотивации к труду, отсутствие клинически значимых психопатологических изменений, занятость на работе и низкие показатели физической работоспособности до операции. Число больных, занятых на работе после АКШ, сокращается по сравнению с дооперационным уровнем, несмотря на несомненное улучшение соматического статуса(сокращение числа больных со стенокардией, значительное повышение физической работоспособности). Возвращение к труду положительно влияет на динамику основных показателей реабилитации после АКШ, существенно повышая физическую работоспособность, уровень психологической реадаптации и качество жизни больных. Возвращение на работу после операции следует рассматривать как самостоятельную задачу, решение которой является важным для повышения эффективности программ реабилитации у больных, перенесших АКШ.

Разработана методика “Школа для больных, перенесших операцию АКШ”, в основу которой положена групповая дискуссия по наиболее актуаль-

573

ным для этой категории больных проблемам(повышение физической работоспособности, восстановление брачных взаимоотношений, возвращение к труду, вопросы вторичной профилактики) с целью формирования адекватных установок и повышения мотивации больных к активному участию в программе реабилитации. Применение этого метода приводит к: а) более строгому выполнению рекомендаций по увеличению объема физической активности и повышению толерантности к физической нагрузке(по данным ВЭМ); б) соблюдению рекомендаций по низкохолестериновой диете и снижению уровня холестерина крови; в) снижению повышенного уровня артериального давления; г) значительному уменьшению числа больных, продолжающих курить; д) улучшению психологического статуса; е) повышению качества жизни больных.

Учитывая большое влияние психологических факторов на процесс реабилитации после АКШ, необходимо обеспечить оценку психологического статуса больных, направляемых на операцию. Одним из наиболее экономичных и адекватных этой задаче методов является психологический тест СМОЛ. Этот же тест, а также методику “Качество жизни” целесообразно использовать в качестве методов контроля при проведении реабилитации.

Поскольку психопатологические изменения до операции являются прогностически неблагоприятным фактором в плане восстановления физической работоспособности, качества жизни и возвращения к труду после операции, необходимо проводить психопрофилактические мероприятия уже в предоперационном периоде.

В рамках любых программ реабилитации у больных, перенесших АКШ, целесообразно проведение “Школы для больных, перенесших операцию АКШ”, которая позволяет сформировать у больных адекватную реакцию на ситуацию после операции, правильные представления о существующем заболевании и путях восстановления работоспособности, а также способах предотвращения дальнейшего прогрессирования заболевания.

Для проведения психологической реабилитации у пациентов с нерезко выраженными психопатологическими изменениями показано применение психорелаксационной терапии, а у больных с более выраженными психопатологическими изменениями (особенно депрессивными и ипохондрическими) - назначение психотропных препаратов. Поскольку возвращение к труду само по себе положительно влияет на динамику основных показателей реабилитации после операции, необходимо повышать мотивацию к труду и способствовать трудоустройству пациентов, перенесших АКШ.

Санаторно-курортный этап восстановительного лечения

В приложении № 3 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 11 апреля 2005 г. № 273 представлены рекомендации по медицинскому отбору больных после АКШ, направляемых на реабилитацию в специализированные кардиологические санатории.

Медицинский отбор больных после аортокоронарного шунтирования, направляемых на реабилитацию в специализированные санатории, осуществляет-

574

ся врачебной комиссией соответствующего лечебно-профилактического учреждения. Решение врачебной комиссии о направлении больного в санаторий оформляется заключением в медицинской карте стационарного больного, фиксируется в журнале регистрации путевок и журнале регистрации записейза ключений врачебной комиссии.

Реабилитации в санаториях подлежат больные, перенесшие аортокоронарное шунтирование не ранее14 дня после операции, в удовлетворительном состоянии, при отсутствии послеоперационных осложнений, не нуждающиеся в перевязках, способные к самообслуживанию, при физической активности, позволяющей совершать дозированную ходьбу не менее1500 м в 3 приема при темпе 60-70 шагов в минуту и подъем по лестнице на один этаж. Уровень физической активности больного устанавливается в хирургическом стационаре -ле чебно-профилактического учреждения по разработанным критериям и должен соответствовать I, II, III функциональным классам.

Допускается направление в санаторий больных с недостаточностью кровообращения не выше IIа стадии; нормоили брадиаритмической формой постоянной мерцательной аритмии; единичной экстрасистолией; атриовентрикулярной блокадой не вышеI степени; артериальной гипертензией I, II стадии; сахарным диабетом II типа (инсулиннезависимым) в стадии компенсации.

Противопоказания для направления больных на реабилитацию в санаторий: 1) состояние, приравниваемое к IV функциональному классу (стенокардия покоя и малых физических нагрузок); 2) недостаточность кровообращения выше IIа стадии; 3) тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости(пароксизмы мерцания и трепетания предсердий, возникающие дважды и чаще в месяц, пароксизмальная тахикардия с частотой приступов более 2 раз в месяц, политопная или групповая экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада II - III степени, полная блокада сердца); 4) артериальная гипертония III стадии, симптоматическая гипертония со злокачественным течением; 5) аневризма аорты; 6) рецидивирующие тромбоэмболические осложнения; 7) нарушение мозгового кровообращения в острой или подострой стадии; 8) сахарный диабет I типа, II типа в стадии субкомпенсации и декомпенсации периферического кровообращения; 9) тромбоз шунта, клинически проявляющийся острым инфарктом миокарда, сложными нарушениями ритма, острой сердечной недостаточностью; 10) острая сердечная недостаточность; 11) кровотечения желудочные, кишечные; 12) медиастинит, перикардит; 13) общие противопоказания, исключающие направление больных в санатории(инфекционные и венерические заболевания в острой или заразной форме, психические заболевания, болезни крови в острой стадии, злокачественные новообразования, сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации или обострения).

Лечебная гимнастика, дозированная физическая нагрузка у больных после АКШ на санаторном этапе восстановительного лечения

Вопросы физической реабилитации на санаторном этапе(лечебная гимнастика, дозированная физической нагрузка, методы оценки) у больных ИБС

575

после АКШ в зависимости от степени тяжести разработаны и внедрены в практическую деятельность Самарского кардиологического санатория имени В..П Чкалова (Дерябин А.И., 1999).

Согласно данным автора физическая реабилитация является ключевым компонентом восстановительного лечения больных ИБС после операции АКШ.

В послеоперационном периоде больные находятся в кардиохирургическом отделении 24-30 дней. Вследствие длительной гипокинезии у них нередко развивается ортостатическая гипотензия и тахикардия. После лечения в кардиохирургическом отделении больные переводятся в восстановительное отделение санатория. Продолжительность санаторного этапа - 24 дня. Восстановительному лечению в кардиологическом санатории подлежат больные после адекватно выполненной хирургической коррекции на сосудах сердца, не имеющие медицинских противопоказаний, достигшие уровня физической активности, позволяющего совершить дозированную ходьбу до 1500 метров в 2-3 приема, при темпе 60-70 шагов в минуту, подниматься по лестнице на 2 марша без существенных неприятных ощущений.

Противопоказания для направления в отделение санаторной реабилитации: незажившие хирургические раны, недостаточность кровообращения выше НК2А стадии, тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости(частые пароксизмы мерцания и трепетания предсердий, пароксизмальная тахикардия, экстрасистолия высоких градаций по Лауну, атриовентрикулярная блокада 2-3 степени), гипертоническая болезнь НК2Б-3 стадии, симптоматическая гипертония со злокачественным течением, аневризмы аорты, рецидивирующие тромбоэмболические осложнения, нарушения мозгового кровообращения в острой или подострой стадии, тромбоз шунта, клинически проявляющийся острым инфарктом миокарда или сложными нарушениями ритма, острой сердечной недостаточностью, острая сердечная недостаточность, кровотечения различной локализации, медиастинит, перикардит.

Все больные при поступлении в реабилитационное отделение санатория осматриваются лечащим врачом, заведующим отделением и врачом лечебной физкультуры. Для предварительной оценки функции сердечно-сосудистой системы проводится контрольная нагрузка - 300-600 метров по ровной местности с темпом ходьбы 60-70 шагов в минуту. Реакция на нагрузку может быть оценена как адекватная, неопределенная и патологическая.

Адекватная реакция: отсутствие болей, удовлетворительное состояние, Число сердечных сокращений после нагрузки на уровне исходного или повышается на 10-20 ударов в минуту и приходит к исходному с течение3-5 минут; артериальное давление систолическое не меняется или повышается на 20-30 мм рт. ст., но в течение 3-5 минут приходит к исходным данным; артериальное давление диастолическое остается на уровне исходного, снижается или повышается на 5-10 мм рт. ст; частота дыхания практически не меняется или увеличивается на 2-4 в 1 минуту и быстро приходит к исходной.

Неопределенная реакция: при выполнении нагрузки появляется кратковременная нетипичная боль в области грудной клетки, не требующая приема нитроглицерина. Частота сердечных сокращений увеличивается на10-20 ударов в 1

576

минуту и через 5 минут не приходит к норме; артериальное давление систолическое повышается на 20-30 мм рт. ст. и не приходит к исходным данным в течение 5 минут; Снижение артериального давления систолического и диастолического на 5-10 мм рт. ст. без уменьшения пульсового давления; жалобы больных на появление легкой одышки и увеличение числа дыхания на4-6 в одну минуту.

Патологическая реакция: при выполнении нагрузки возникает боль за грудиной, которая купируется 1-2 таблетками нитроглицерина или инъекцией аналгетиков; частота сердечных сокращений увеличивается более чем на 20 ударов в 1 минуту; появление резкой брадикардии и любые нарушения ритма; снижение артериального давления систолического и диастолического на20 мм рт. ст. и более; повышение артериального давления систолического на 35-40 мм рт. ст. и более; повышение артериального давления диастолического на20 мм рт. ст. и более; частота дыхания увеличивается на 10 и более в 1 минуту; жалобы больного на общую слабость, одышку.

На санаторном этапе восстановительного лечения расширение двигательного режима, активизация больного могут привести к выявлению скрытых признаков коронарной недостаточности. Поэтому функциональное состояние сер- дечно-сосудистой системы и ее резервные возможности могут быть оценены при велоэргометрической нагрузке(ВЭМ), чреспищеводной электростимуляции сердца (ЧПЭС) и эхокардиографии.

По данным реакции на контрольную нагрузку, результатам ВЭМ, ЧПЭС и эхокардиографии для определения индивидуального уровня физическойна грузки все больные распределяются на2 группы. В 1-ю группу включаются больные без осложнений в послеоперационном периоде, хронической коронарной недостаточностью не вышеII функционального класса стенокардии по классификации ВКНЦ (по ВЭМтолерантность к физической нагрузке 450-600 кгм/мин, двойное произведение 218-277 у.е.) или по результатам ЧПЭСсте- пень ограничения коронарного резерва средняя, по эхокардиографии - фракция выброса не менее 45%, хронической недостаточностью кровообращения не выше 1 стадии по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко.

Во 2-ю группу включаются больные при наличии осложнений в послеоперационном периоде (перикардит, плеврит, умеренный диастаз грудины, длительно незаживающие раны голени или посттромбофлебитические осложнения), хронической коронарной недостаточностью, соответствующей III функциональному классу стенокардии (по ВЭМ - толерантность к физической нагрузке 300 кгм/мин, двойное произведение 151-217 у.е.), по результатам ЧПЭС степень ограничения коронарного резерва значительная, по эхокардиографии -фракция выброса менее 45%, хронической недостаточностью кровообращения II А стадии.

Убольных как 1-й, так и 2-й выделенных групп при контрольной нагрузке

впервый день поступления в санаторий можно выявить все три типа реакции. Если при контрольной нагрузке реакция адекватная, то сразу назначается комплекс лечебной физкультуры для соответствующей группы больных. Если же реакция на контрольную нагрузку неопределенная, то контрольную дозированную

577

ходьбу повторяют на следующий день. Если реакция патологическая, то больного наблюдают в течение 3-х дней, проводят медикаментозную коррекцию соответствующих нарушений, после чего проводят повторную контрольную нагрузку.

Основным приемом физической реабилитации больных является лечебная физкультура (ЛФК). ЛФК предполагает активное участие больного в своем лечении. Опыт работы показывает, что активный, правильно поставленный двигательный режим оказывает хороший лечебный эффект, укрепляет волю больного, оказывает психотерапевтическое воздействие, развивает функциональную адаптацию организма к тем физическим нагрузкам, с которыми ему придется иметь дело в повседневной жизни. Под влиянием физических тренировок активизируются все виды обмена веществ и экстракардиальные факторы, улучшается работа сердца, увеличивается выброс крови за одно сокращение, повышается сократительная способность миокарда, усиливается кровоток на периферии, улучшаются синтез белков миокарда, улучшается экскурсия грудной клетки, увеличивается подвижность диафрагмы, повышается работоспособность больного.

Вся программа физических тренировок строится по принципу постепенного увеличения нагрузок и строго индивидуализирована. В основе ЛФК на санаторном этапе - лечебная гимнастика, дозированная ходьба, ходьба по лестнице, терренкур. Каждая форма ЛФК имеет вводную, основную и заключительную части. В зависимости от ступени активности основная часть составляет50-80% общей продолжительности процедуры, вводная и заключительная - соответст-

венно 10-25%.

Определение объема физических нагрузок зависит от состояния больного, осложнений в послеоперационном периоде, сопутствующих заболеваний, степени физической подготовленности на стационарном этапе, от уровня тренированности до настоящего заболевания, психоэмоционального состояния больного и принадлежности к соответствующей выделенной группе больных. В течение дня, при назначении различных форм ЛФК, необходимо учитывать время приема пищи, массажа и других процедур. Так, например, лечебная гимнастика, дозированная ходьба проводятся спустя 1-1,5 часа после приема пищи; интервал между массажем и физическими тренировками должен быть не менее 1 часа.

Задачей лечебной гимнастики является постепенная адаптация сердца к повышенным нагрузкам. Гимнастика включает в себя упражнения на дыхание, разработку мышц, корригирующие упражнения, упражнения, способствующие улучшению кровоснабжения мозга (глазодвигательные упражнения, движения головы и туловища, совершаемые в медленном темпе и с небольшой амплитудой) и расслабление. Процедура лечебной гимнастики начинается в вводной части с дыхательных упражнений. Благодаря работе дыхательных мышц, диафрагмы, изменениям внутригрудного давления, усиливается приток крови к сердцу и легким. Это улучшает газообмен, окислительно-восстановительные процессы, подготавливает сердечно-сосудистую и дыхательную систему к увеличению нагрузки.

В основной части процедуры необходимо соблюдать правильную очередность включения различных групп мышц(мелких, средних, крупных). Выпол-

578

нять движения нужно без резких силовых напряжений, глубоких наклонов и приседаний без опоры. Физическая нагрузка повышается применением на санаторном этапе лечения упражнений с предметами(гимнастические палки, резиновые и надувные мячи), включением циклических движений(различные виды ходьбы, медленный бег трусцой), введением элементов подвижных игр. После заключительной части процедуры лечебной гимнастики проводятся элементы аутогенной тренировки, способствующие более полному отдыху, успокоению и целенаправленному самовнушению.

Дозированная ходьба является важнейшей формой ЛФК для больных после АКШ в условиях санатория. Она является наиболее доступным, привычным и тренирующим средством ЛФК. Ходьба - циклическое движение, которое характеризуется более устойчивым уровнем нагрузки. Во время ходьбы работают крупные мышцы туловища, благодаря чему углубляется дыхание, в 3-4 раза увеличивается вентиляция легких, усиливаются обменные процессы и энергозатраты по сравнению с исходными данными покоя. Дозированная ходьба должна строго соответствовать функциональным возможностям больного.

При дозированной ходьбе необходимо соблюдать следующие правила: ходить нужно в любую погоду, но не ниже температуры воздуха-20 градусов или -15 градусов при ветре, и не выше +25 градусов; лучшее время ходьбы с 11-00 до 13-00 и с 17-00 до 19-00; одежда и обувь должна быть свободной, удобной, легкой; во время ходьбы запрещается разговаривать и курить; строго соблюдать методику дозированной ходьбы.

Методика дозированной ходьбы: перед ходьбой необходимо отдохнуть5-7 минут, подсчитать пульс; при ходьбе обращать внимание на осанку; темп ходьбы может быть: медленный 60-70 шагов в минуту (скорость 3-3,5 км в час - 1 км за 20 минут); средний - 70-80 шагов в минуту (скорость 3,5-4 км в час - 1 км за 15 минут); быстрый - 80-90 шагов в минуту (скорость 4,5-5 км в час - 1 км за 12 минут); очень быстрый - 100-110 шагов в минуту (скорость 5-6 км в час - 1 км за 10 минут); тренирующей считается нагрузка, при которой пульс достигает тренирующего пульса (пульс на 10-20 ударов больше от исходного в состоянии покоя); при возникновении болей в области сердца, перебоев, выраженного сердцебиения ходьбу следует прекратить; максимальная частота пульса не должна превышать заданного тренирующего пульса.

Первые 2-3 дня пребывания в отделении реабилитации у больного остается уровень физических нагрузок, достигнутый на стационарном этапе к моменту выписки. Нами предлагаются схемы восстановительного лечения больных после операции АКШ на санаторном этапе реабилитации(см. приложение 3 и 4). При дозированной ходьбе необходимо вести дневник самоконтроля, где записывается пульс покоя и после нагрузки. На санаторном этапе больным после операции АКШ темп ходьбы подбирается индивидуально, но чаще медленный.

Ко времени выписки из санатория длину дистанции можно увеличить вдвое. Как после гимнастики, так и после ходьбы, рекомендуется отдых сидя или лежа.

Тренировочная ходьба по лестнице является безопасной для большинства больных и служит обязательным компонентом физических тренировок. Она яв-

579

ляется кратковременной нагрузкой. Надо строго соблюдать правила подъема по лестнице. Тренировочная ходьба по лестнице для больных проводится в пределах одного-двух этажей. В зависимости от состояния больного она может быть в медленном (одна ступенька в 3 секунды), в среднем (1 ступенька в 2 секунды) и быстром темпе (1 ступенька в 1 секунду). К концу пребывания в санатории рекомендуется ходьба по лестнице в среднем и быстром темпе.

При подъеме по ступеням лестницы необходимо помнить, что вдох делается в состоянии покоя, на выдохе преодолевается 3-4 ступеньки, далее пауза отдыха и вдоха. Спуск с лестницы учитывается за 30% подъема. Количество тренировок в течении дня может быть от1 до 5. Ориентировочная оценка подъема на этажи по частоте сердечных сокращений. Подняться на 4-5 этажа нормальным темпом (60 ступенек за 1 минуту) без одышки: пульс ниже 100 - отличный, 120хорошо, 140 - посредственно, выше 140 - плохо.

Впроцессе восстановительного лечения больных, перенесших операцию АКЩ, для оценки степени тренированности большое значение придается -до полнительным, инструментальным методам исследования, позволяющим дать объективную информацию о функциональных резервах сердечно-сосудистой системы. К таким методам, в первую очередь, относят велоэргометрию и чреспищеводную электростимуляцию сердца. ВЭМ у больных после операции АКШ проводится с целью определения индивидуальной толерантности к физической нагрузке, для программирования физических нагрузок в лечебной гимнастике и оценке эффективности ЛФК.

Исследование следует начинать не ранее, чем через 2 часа после приема пищи. В день исследования необходимо отменить все коронароактивные препараты, за 2 дня отменяются бета-блокаторы и сердечные гликозиды. Перед началом исследования больному разъясняется цель, задача и методика обследования для снятия психоэмоциональной напряженности. Проводится запись электрокардиограммы в 12 общепринятых отведениях и по Небу.

Вположении лежа, а затем и сидя измеряется артериальное давление, определяется частота дыхания. Для определения физической работоспособности у больных после операции АКШ лучше применять ступеневозрастающую непрерывную пробу. Мощность нагрузки выражается в кгм/мин или ваттах (Вт). 1 Вт равен 6 кгм/мин. Начальная нагрузка 25 Вт, с последующим увеличением на 25 Вт каждые 3 минуты.

Во время нагрузки, кроме общего наблюдения за больным, постоянно осуществляется контроль за электрокардиограммой. Запись электрокардиограммы и измерение АД проводят в конце каждой минуты нагрузки, также сразу после ее прекращения и в конце 1, 2, 3, 5, 7, 10 минут отдыха.

При определении индивидуальной толерантности к физической нагрузке необходимо выявить начальные признаки ухудшения состояния сердечнососудистой системы при физическом напряжении с тем, чтобы предотвратить усугубление начавшихся изменений и установить тот уровень нагрузки, который вызвал их.

При этом под начинающимся изменением состояния сердечно-сосудистой системы при пробе с нагрузкой следует понимать и ухудшение коронарного

580

кровотока, и ослабление сократительной способности сердца, и нарушение процессов возбудимости в миокарде. В данном случае речь идет о критериях прекращения пробы, а не о критериях положительной и отрицательной пробы.

Используют клинические и электрокардиографические критерии -пре кращения физической нагрузки. Клинические критерии: достижение субмаксимальной возрастной частоты сердечных сокращений; приступ стенокардии; снижение артериального давления систолического на20-30% от исходного уровня или отсутствие его повышения при возрастании нагрузки; снижение пульсового давления менее20 мм рт. ст.; повышение систолического артериального давления более 200 мм рт. ст. и диастолического артериального давления более 120 мм рт. ст.; приступ удушья, выраженная одышка; резкая слабость; головокружение, тошнота, сильная головная боль; отказ больного от дальнейшего проведения пробы.

Возрастные нормативы максимальной частоты пульса на высоте физической нагрузки широко известны и представлены в виде таблиц и номограмм. В кардиологической практике наиболее распространена 75% субмаксимальная нагрузка.

Электрокардиографические критерии: горизонтальные, направленные косо вниз, корытообразные снижения сегмента ST на 1 мм и более; косовосходящее снижение сегмента ST со снижением точкиI на 2 мм, отрезок QX (от начала зубца Q до точки пересечения сегментаST с изоэлектрической линией) составляет 50% и более от соответствующего интервалаQT; подъем сегмента ST на 1 мм и более; частые (4:40) экстрасистолы и другие нарушения возбудимости миокарда (пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия); нарушение атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости; зменение комплекса QRS: резкое падение вольтажа зубцаR, углубление и уширение имевшихся ранее зубцов Q и QS, переход зубцов Q в QS; увеличение амплитуды зубца R в правых грудных отведениях (как признак повышения конечного диастолического давления); любые изменения зубца Т: инверсия, реверсия, углубление или уменьшение амплитуды отрицательного зубца Т.

Появление хотя бы одного из вышеуказанных клинических, электрокардиографических критериев является показанием к прекращению пробы. При проведении ВЭМ вычисляется величина"двойного произведения" - как показателя косвенного отражения потребления кислорода миокардом, позволяющего оценить функциональные возможности сердца. "Двойное произведение" (ДП) определяем по формуле:

ДП=АД систол. х ЧСС макс. 100

Высокие показатели ДП свидетельствуют о высоких функциональных возможностях сердца (таблица ). При невозможности проведения велоэргометрии для определения толерантности к физическим нагрузкам рекомендуется

расчет нагрузки больных в зависимости от частоты сердечных сокращений (ЧСС) в процентах от резерва сердца (ВОЗ, Европейское бюро).

Таблица 81

581

Наименова-			ФК-1	ФК-2	ФК-3	ФК-4
	ние
Толерант-			750 и более	450-600	300	150
ность	к	фи-
зической		на-
грузке
(кгм/мин.)
ДП (у. е.)			278 и более	218-277	151-217	150 и менее
Стенокардия			нет	редко	часто	стенокардия
						покоя
Недостаточ-			нет	нет или I ст.	нет	I-II ст
ность	крово-				или I- II ст.
обращения

Его рассчитывают следующим образом: РС= (190возраст) - пульс покоя. Максимально допустимое увеличение числа сердечных сокращений при физической нагрузке рассчитывается с учетом того, к какой выделенной группе относится больной. Для больных 1-й группы - в первые две недели60% от PC, с последующим увеличением до 80% от PC. Для больных 2-й группы - в первые две недели - 40% от PC, с последующим увеличением до60% от PC. Формула определения темпа ходьбы (Аронов Д.М. и др., 1998):

Х = 0,042*М + 0 , 1 5 *4 + 65,5,

где X - темп ходьбы (шагов в минуту); М - пороговая мощность (Вт); Ч - частота сердечных сокращений на высоте нагрузки при велоэргометрии. Формула определения скорости ходьбы (Масленников О.В. и соавт., 1998):

У= О,081*W+ 1,257,

где У - скорость движения пациента (км/час); W - мощность нагрузки в Вт. При проведении ВЭМ, определении PC, темпа ходьбы в отделении реабилитации всегда учитывается медикаментозный фон на котором находится больной, влияющий на показатели ЧСС, АД, состояние больного (нитраты, бетаблокаторы, антагонисты кальция, сердечные гликозиды).

Чреспищеводная электрическая стимуляция является неинвазивным электрофизиологическим методом исследования, выполняемым с целью уточнения диагностики ряда сложных нарушений сердечного ритма или в качестве нагрузочного теста при ИБС. ЧПЭС может проводиться вместо велоэргометрии, являясь разновидностью нагрузочной пробы с той лишь разницей, что при этом в организме не возникает значительного кислородного долга за счет интенсивной работы больших групп мышц. Поэтому прекращение стимуляции быстрее, чем прекращение физической нагрузки, приводит к восстановлению исходного статуса больного, и исследование становится менее опасным в отношении повреждения миокарда.

582

Кроме того, исследование может быть выполнено в тех случаях, когда проведение ВЭМ невозможно из-за патологии опорно-двигательного аппарата, сопутствующей артериальной гипертензией, заболеваний сосудов нижних конечностей. Противопоказаниями к проведению ЧПЭС являются: острый период инфаркта миокарда (ранее 10-14 дней от начала заболевания); заболевания пищевода; острое нарушение мозгового кровообращения; тромбоэмболические осложнения. В день исследования отменяют коронароактивные препараты, за исключением нитроглицерина по необходимости.

ЧПЭС проводится по общепринятой методике. Для навязывания ритма использовали пищеводный электрокардиостимулятор ЭКС-П-02. Начальная частота стимуляции была на 10% выше исходной ЧСС. Исследования проводили, повышая частоту стимуляции на 10 импульсов/минуту, до появления диагностических критериев прекращения пробы. На каждой ступени стимуляции измеряется

артериальное давление по Короткову и регистрируется ЭКГ при неприрывном осциллографическом контроле. Время стимуляции на каждой ступени - 1 минута.

Та частота стимуляции, при которой появляются первые признаки ухудшения коронарного кровотока, принимается за пороговую. Оцениваются изменения, выявленные в последнем стимуляционном и первом постстимуляционном комплексах ЭКГ. Критериями лимитирования пороговой стимуляции являются: подъем сегмента ST на 1 мм и более выше изоэлектрической линии; горизонтальное или косонисходящее снижение сегментаST на 1 мм и более и длительностью не менее 80 мсек. после точки i; инверсия или реверсия зубца Т; появление экстрасистолии; возникновение приступа стенокардии.

В зависимости от частоты стимуляции, при которой появляются признаки коронарной недостаточности оценивается степень ограничения коронарного резерва. Различают три степени ограничения коронарного резерва(Сидоренко Б.А., 1985). 1-я степень (незначительная) - появление признаков коронарной недостаточности при максимальной частоте стимуляции не менее160 импульсов в минуту. 2-я степень (средняя) - появление признаков коронарной недостаточности при частоте стимуляции140-160 импульсов в минуту. 3-я степень (значительная) - появление признаков коронарной недостаточности при частоте стимуляции до 140 импульсов в минуту.

У больных после операции АКШ, при невозможности проведения ВЭМ, уровень толерантности к нагрузке определяется с помощью ЧПЭС по достижению пороговой частоты стимуляции. У таких больных признаки нарушения коронарного кровотока появляются, как правило, при невысокой частоте стимуляции. При этом стимуляцию следует прекратить уже минимальных изменениях ЭКГ. Зная пороговую частоту сердечных сокращений, выявленную при ВЭМ, или пороговую частоту стимуляции, выявленную при ЧПЭС, можно рассчитать допустимое ЧСС при физической нагрузке у конкретного больного. Для больных 1-й группы: допустимое ЧСС=ЧСС покоя + 60%-80% (ЧСС пороговая - ЧСС покоя), 60% - в первые две недели, 80% - в последующие недели. Для больных 2-й группы: допустимое ЧСС=ЧСС покоя + 30%-60% (ЧСС по-

583

роговая - ЧСС покоя). 30% - в первые две недели, 60% - в последующие недели.

Осуществление контроля при проведении различных форм ЛФК должно быть обязательным. Контроль осуществляется врачом, методистом ЛФК и самим больным. Прежде всего необходимо учитывать субъективное ощущение больного (приступы стенокардии, нарушение ритма, усталость и внешние признаки утомления - появление одышки, побледнение или покраснение кожи лица, цианоз, неточность выполнения упражнений). Из объективных тестов постоянно пользуются показаниями пульса. Подсчет пульса проводится за10-15 секунд с пересчетом на 1 минуту. Обращается внимание не только на частоту пульса, но и на его ритм. Подсчет пульса проводится перед началом физической нагрузки, на высоте нагрузки и после ее окончания при том же положении больного, в котором учитывались исходные данные.

Очень важен период длительности восстановления. Он не должен быть больше 3-5 минут для всех показателей (ЭКГ, АД, ЧСС). Больным, страдающим гипертонической болезнью, физические нагрузки даются под контролем .АД Благоприятным типом реакции на нагрузку является общее хорошее самочувствие больного, учащение пульса на высоте нагрузки не превышает тренирующую частоту сердечных сокращений двигательного режима, без увеличения числа экстрасистол, незначительное учащение числа дыханий на4-5 в минуту, повышение систолического давления на 5-30 мм рт. ст., при стабильности или понижении диастолического (последнее может несколько повышаться на высоте нагрузки на 5-10 мм рт. ст. без уменьшения пульсового давления).

В восстановительном периоде все указанные показатели должны возвращаться к исходным. Уменьшение или исчезновение экстрасистол во время процедуры ЛФК, имеющихся в покое, расценивается как благоприятный показатель. Неблагоприятная реакция сердечно-сосудистой системы больного на физическую нагрузку характеризуется появлением усталости, побледнением или покраснением кожи лица, цианозом, одышкой, выраженным учащением пульса, появлением или увеличением числа экстрасистол, резким повышением АД с уменьшением пульсового давления.

Очень неблагоприятно, если эти изменения появляются не только на высоте нагрузки, в заключительной части, но и в восстановительном периоде. Контроль за частотой дыхания необходим при наличии у больного одышки. При этом проводится подсчет количества дыханий за 30 секунд и пересчитывается за 1 минуту.

Психотерапия, начавшись по прибытию больного в санаторий, должна окружать его на всех этапах лечения. Все поступившие в санаторий из стационара больные направляются на консультацию к врачу-психотерапевту. Выявляются особенности личности, преморбид, психопатологические проявления, реакция на болезнь. Всем больным проводится психотерапевтическая опосредование и потенцирование лечебного комплексасанаторного режима, диетотерапии, ЛФК, физиотерапевтических процедур.

Цель психотерапевтического опосредования состоит в том, чтобы подготовить больного к успешному лечению, создать у него положительный эмоцио-

584

нальный фон в ожидании эффекта от лечения. Методист при проведении процедуры ЛФК объясняет больному то, что происходит в его организме при выполнении упражнений и как это для него полезно. Чем подробнее дано описание положительного эффекта, тем выше эффективность лечения. Такое же действие оказывают приведенные примеры успешного излечения данным методом. В последующем необходимо формировать лечебную перспективу, описывая этапы клинической динамики.

Психотерапевтическое упражнение начинается с первого разговора с больным и проводится ежедневно на всех процедурах ЛФК и особенно на лечебной гимнастике. Методист громко, четко, внушительно подает команды для выполнения упражнения. На одном занятии опосредуется3-6 наиболее знакомых упражнений. При выполнении всех остальных упражнений внимание больного сосредотачивается на технике их выполнения, сочетании с дыханием.

Аутогенная тренировка включает в себя следующие упражнения: релаксация; тепло; парение; целевое самовнушение; активация. При релаксации последовательно расслабляются все мышцы, которые не участвуют в поддержании равновесия: расслабляются мышцы ног ступни, голени, бедра; расслабляются мышцы рук - пальцы, ладони, предплечья, плечи; расслабляются мышцы туловища - живота, грудной клетки, спины (снизу вверх); расслабляются мышцы шеи, головы, лица, лба, глаз, щек, подбородка. Все мышцы расслаблены, спокойны.

Постоянно во всем теле будет возникать ощущение приятного тепла. Тело словно погружено в теплую воду, как будто теплые солнечные лучи согревают его. Теплыми становятся ноги, согреваются стопы, в подошвах появляется покалывание. Это расширяются мелкие сосуды. Тепло распространяется на голени, бедра. Постепенно чувство тепла возникает в руках, теплыми становятся кисти, ладони. В них появляется легкое покалывание, тепло переходит в предплечья, плечи. Чувство приятного тепла появляется и в туловище, солнечное сплетение излучает тепло, оно струится, разливается во всех внутренних органах, тепло в животе, в груди, тепло поднимается по спине снизу вверх. Тепло распространяется на шею, ощущение в голове, в лице.

Тело как будто теряет свой вес, оно словно наполняется легким теплым воздухом, появляется ощущение парения, невесомости в ногах, руках, туловища, шее, голове. При активации ваш организм зарядился энергией, силой, это будет способствовать быстрому восстановлению здоровья, дальнейшему улучшению самочувствия. Аутогенной тренировкой достигается состояние отдыха, покоя, создается положительный эмоциональный настрой больного.

Социально-трудовой аспект реабилитации

Одним из важных показателей эффективности операции АКШ является восстановление трудоспособности оперированных больных. После выписки из стационара (в течение первых 3-4 месяцев после операции) больным не рекомендуется: подъем и ношение тяжести более5 кг, ремонтные работы, работа, связанная с наклонами, с быстрыми и резкими движениями. Но из работы себя исключать нельзя, делать все по самочувствию и с отдыхом. Надо придержи-

585

ваться золотой середины: не перегружать сердечную мышцу, но и не оставлять ее в состоянии бездеятельности.

Больным ИБС, перенесшими операцию АКШ независимо от их состояния противопоказана работа, связанная со значительным физическим напряжением, даже эпизодическим, с постоянным умеренным физическим напряжением (длительная ходьба, работа в ночную смену). Противопоказана работа на высоте, под водой, на конвейере, работа с воздействием токсических веществ, кислот, щелочей и др., работа в неблагоприятных метеорологических условиях, работа, связанная с вождением транспорта. Кроме движений нужны и положительные эмоции. Если больному нельзя вернуться к своей работе, то необходимо найти психологически менее напряженную работу или работу, связанную с меньшей физической нагрузкой, или перейти на неполный рабочий день или надо постараться найти занятие по душе в домашних условиях.

Таким образом, в Самарском областном клиническом кардиологическом диспансере высококвалифицированные специалисты(кардиологи, кардиохирурги, восстановительной медицины) разрабатываютиндивидуальную, комплексную программу реабилитации, контролируют ее осуществление и эффективность.

Глава XVI

МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

586

16.1. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИНФАРКТА МИОКАРДА

Болезнь является стрессогенным фактором, она сопровождается целой гаммой эмоций, меняет жизненные планы, перспективу на будущее, изменяет мотивацию и имеет помимо медицинских, также психологические и социальные аспекты. Личностная реакция на заболевание зависит от длительности заболевания, его тяжести и интеллектуальных возможностей человека.

По данным литературы известно, что распространенность депрессии у больных ИМ колеблется от14% до 45% и более (Смулевич А.Б., 2003; Mayou R.A. et al., 2000; Aben I. et al., 2003). Наибольшее влияние на развитие депрес-

сии у больных ИМ оказывает снижение качества жизни и функциональных возможностей. Далее следуют возраст больных и заболевания, которые обычно связывают с возрастной патологией: атеросклероз сосудов головного мозга и артериальная гипертония. Значительное влияние на формирование депрессии оказывает тревога. Четвертая группа причин развития депрессии у больных ИМ обусловлена выраженностью сердечной патологии(размером инфаркта миокарда, аритмиями и нарушениями проводимости, развитием отека легких и др. осложнений). В состав пятого фактора, оказывающего влияние на формирования депрессии у больных ИМ вошли: выраженность поражений внутренних органов при повторном инфаркте миокарда, инвалидность пациентов, наличие хрнической аневризмы сердца, сахарного диабета.

В проведенном Н.Н. Крюковым и М.А. Качковским в 2005 году исследовании были получены аналогичные результаты. Из 416 обследованных больных ИМ (253 мужчины и 163 женщины) в возрасте от 35 до 89 лет депрессивные реакции были диагностированы у 113 больных ИМ (27%).

Депрессия, тревога и страх коморбидны. Известно, что у больных ИМ резко меняется привычный жизненный стереотип, ухудшается материальное состояние. На фоне отсутствия достоверной информации создается неадекватная внутренняя картина болезни. Страх перед заболеванием, за свое будущее трансформируется в защитные психологические реакции, которые не способствуют выздоровлению больного.

Аффективные расстройства подавляют мотивацию к лечению и снижают его дисциплину, а, как известно, для эффективного лечения больного человека требуется высокая дисциплина, наличие мотивации к выздоровлению. Следова-

тельно, все пациенты с ИМ нуждаются в целенаправленной психологической коррекции, повышении адаптации. Для точного выполнения врачебных назначений необходимо изменить отношение к болезни, создать мотивацию к дисциплинированному лечению.

587

Для психологической коррекции больных ИМ нужна специальная комплексная программа, которая может воздействовать на эмоциональный, моти- вационно-поведенческий и когнитивный компоненты отношения к болезни.

Эмоциональный компонент отношения к заболеванию представляет изменения в эмоциональной сфере личности больного. С болезнью, как значимым событием в жизни человека, связан широкий спектр чувств. В формировании эмоцио-

нального компонента отношения к болезни значительную роль могут играть эмоциональные переживания физического и психического дискомфорта, связанного с болезнью. Эмоции, отражаемые эмоциональным компонентом отношения к болезни, тесно связаны с физиологическим состоянием больного человека.

Мотивационно-поведенческий компонент отношения к болезни представляет изменения в мотивационно-поведенческой сфере личности больного человека. Заболевание приносит физические и душевные страдания, содержит угрозу благополучию человека и даже угрозу его существованию. В связи с этим возникают новые мотивы деятельности. Болезнь препятствует достижению многих целей, существовавших ранее и определявших поведение личности, в связи с этим происходит отказ от старых целей или формирование новых целей.

Заболеваниие, как экзистенциально значимое событие в жизни человека, может привести к изменению системы ценностей личности. Когнитивный компонент отношения к болезни отражает изменения в когнитивной сфере личности больного. Болезнь понимается пациентом как объективное событие. Больной человек также понимает возможное влияние болезни и ее последствий на все стороны его существования. Заболеваниие содержит угрозу смерти, инвалидизации, утраты трудоспособности, изменения личностного и социального статуса. Болезнь меняет оценку настоящего и перспективу на будущее. Смысловая структура болезни для человека является весьма существенной.

В этой связи больным ИМ необходимо предоставить максимум достоверной, реальной информации по заболеванию, по факторам риска его развития, возможным причинам обострений, медикаментозным препаратам, обучить самоконтролю за течением болезни. Страх перед болевым приступом можно уменьшить путем обучения пациента методике самоконтроля, правильного и совевременного купирования приступов стенокардии. Больных ИМ необходимо обучить приемам самопомощи, а врача - контролировать правильность и полноту выполнения лечебной программы.

У пациентов с ИМ должны быть мобилизованы внутренние резервы, и этому их следует обучить. Необходима коррекция питания. При работе с каждым пациентом следует помнить о том, что больной человек должен восприниматься врачом не как пассивный объект, а как активный субъект реципрокных отношений «врач - больной». Поэтому особенности личности больного человека, его позиция по отношению к своему заболеванию и лечению становятся важными факторами успешности терапии. Врачу необходимо избавиться от установки, что больной не способен справиться со своими проблемами.

Внутренняя концепция болезни у пациентов с ИМ неадекватна, что обусловлено включением искажающих материалов как на уровне ощущения,

588

(страх смерти, ощущение остановки сердца), так и на уровне концепции из-за отсутствия достоверной информации. Врачу следует помнить о том, что информирование пациента влияет на мотивацию к лечению. При проведении образовательных программ врачу необходимо быть психологически гибким, уметь отслеживать невербальные реакции на информацию. Он должен реально оценивать свои профессиональные возможности и уровень квалификации, принимать ограничения своих возможностей. Так, при обучении больных лечебной физической культуре к занятию привлекается специалист.

В болезни нарушаются значимые отношения личности, система внутригрупповых связей, привычные межличностные отношения. Восстановление значимых отношений (реадаптация и реабилитация) способствуют изменению неадекватной реакции на болезнь. Из-за отсутствия информации, наличия искаженной информации ожидания пациентов нереалистичны. Важным представляется провести переориентацию в нужном для пациента направлении. Ориентированная на мобилизацию к сотрудничеству информация– необходимое условие позитивного настроя на лечение.

Важен контроль за информационным процессом с помощью обратной связи, которую можно получить, используя следующие приемы: суммирование, постановку открытого вопроса, приглашающего к диалогу, выход на перспективу. У всех больных ИМ личностная позиция пассивна, то есть имеется тенденция к передаче ответственности за лечение и течение заболевания врачу.

Поэтоиу целесообразно установить систему контрактных взаимоотношений, предполагающих взаимную ответственность за лечение. Врачу нельзя играть роль «спасителя», она предполагает принятие от больного роли «жертвы», препятствует собственной активности пациента, лишает его социальной самостоятельности. Болезнь является актуальной проблемой. При работе врачу надопо возможности помочь пациенту отстраниться от ситуации, рассмотреть ее со стороны. Для этого больной ИМ должен иметь достоверную и полную -ин формацию по заболеванию и способам лечения. Важно обсудить, какое влияние оказал ИМ на самого пациента, его профессию, семью, межличностные отношения. Врач должен активно слушать, умело ставить вопросы, рефлексировать переживания больного.

Прием лекарства – это не просто введение препарата в организм, а сложное взаимодействие врача и пациента. Врачу не следует забывать и о наличии отрицательного эффекта на лекарственные препараты. Негативное отношение к фармакотерапии может исказить истинное действие препарата и затрудняет работу врача. Поэтому необходимо позитивное информирование о препаратах, предупреждение о его побочных эффектах и мерах их профилактики.

Болезнь вызывает страх перед неизвестностью. Нередко еечение ИМ и его исходы трудно прогнозировать. Часто, испытывая негативные чувства, больной человек не высказывает их в беседе с врачом, боясь получить подтверждение собственных опасений. Важно создать атмосферу доверия. Информацию по заболеванию надо давать с надлежащей долей оптимизма, избегая профессиональной медицинской терминологии. Для повышения мотивации к сотрудничеству и лечению необходимо информирование о полученном эффек-

589

те проводимой терапии. Необходимо также уважать достоинства пациента. При выполнении врачебных назначений важно ситуативное одобрение.

Каждому пациенту с ИМ целесообразно создать«лечебную перспективу». Он должен представить позитивный эффект терапии и в сфере этогоно- вые рубежи, к которым он идет. Необходимо найти новые, привлекательные для больного ИМ жизненные цели.

Пациенты с ИМ должны чувствовать эмоциональную поддержку лечащего врача. Эмоциональная поддержка – это умение показать больному, что его полностью принимают как личность, разделяют его трудности и понимают его

переживания. Эмоциональная поддержка не означает сверхидентификации с пациентом. Важно уметь вовремя проводить критический анализ. Это укрепляет активную позицию больного, повышает его самооценку. Важным качеством врача-кардиологоа является эмпатия – способность почувствовать и понять переживания другого. Следует избегать проекции своих чувств и представлений

на пациента. Особое значение в работе кардиолога имеет умение видеть не только поведение и сигналы пациента, но и способность наблюдать свои реакции, видеть себя со стороны глазами больного человека, контролируя свои высказывания, интонации, мимику, взгляд. Врач понимает, что его реакция влияет на пациента, осознает это влияния и выделяет его во взаимодействии с больным человеком, фиксируя свои чувства, желания, возможности.

Целенаправленная психологическая патогенетическая коррекция больных ИМ заключается в том, чтобы помочь больным рассмотреть проблему своей болезни «со стороны», составить более полное представление о проблеме заболевания. «Увидев» проблему заболевания в целом, надо совместно с врачом обсудить, какое влияние оказала болезнь на самого больного, его профессию, семью, межличностные отношения. Следует переоценить ситуацию, роль самоо пациента в лечении инфаркта миокарда. Исход ИМ во многом зависит от пациента, его дисциплины лечения, точности выполнения врачебных назначений. На это их и следует ориентировать. Важно ситуативное одобрение, пациентов необходимо хвалить за малейшие успехи в лечении. Следует также расширить жизненные цели. Психологический эффект возрастает в условиях групповой работы с кругом аналогичных пациентов, когда начинает действовать психологический закон разделения опасности “я не одинок”.

В малой группе (10-12 человек) может быть наиболее адекватно изучена личность, выявлены закономерности процессов больших обществ, вскрыты механизмы социальной регуляции поведения личности. При этом больной, сосредоточенный на своем заболевании и связанных с этим проблемах, не видит альтернативных возможностей их разрешения. Расширить горизонт самоосознавания, помочь увидеть альтернативу деструктивному само- и гетероразрушающему поведению помогают методы групповой работы с больными ИМ, которые включает три уровня: личностный, личностно-групповой, личностносоциальный.

Необходимо, чтобы психика больного ИМ, как динамическая функциональная система, перешла в режим рефлексивного функционирования. Переход

590

в такой режим обеспечивается подачей полной информации о заболевании, что позволяет интенсифицировать все усилия для мобилизации резервных возможностей. Важно установление подлинных партнерских отношений с лечащим врачом-кардиологом. Это позволяет переоценить всю ситуацию в целом и использовать новые средства для достижения новой цели.

Необхожимо отметить, что групповая динамика имеет большое позитивное влияние при ИМ. Переоценка цели включает и переоценку своей социальной роли и своей формы социального поведения. Группа формирует и воспитывает новые гуманные цели, учит альтруизму, заботе о других членах группы, приводит к правильному социальному пониманию ответственности, выступает важным элементом социального развития, включенного в общую систему взаимодействия личности и общества.

16.2. ПРОГРАММА МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

Программа медико-психологической реабилитации больных ИМ включает: информационный блок, целенаправленную психологическую коррекцию, способы повышения внутренних резервов. Программа медико-психологической реабилитации больных ИМ состоит из следующих этапов: подготовительного, основного, заключительного.

Подготовительный этап включает проведение общеклинических, лабораторных, функциональных исследований, целенаправленные опрос и осмотр, клиническую беседу, клиническое наблюдение, психологическую диагностику, создание мотивации к медико-психологической реабилитации и выбор направления, методов, техники и формы психологической коррекции. На подготовительном этапе уточняется клинический диагноз, анамнез заболевания, особенности его течения, осложнения, переносимость назначенных препаратов.

Клиническая беседа, клиническое наблюдение и психологическая диагностика выявляют индивидуально-психологические особенности, эмоциональный, мотивационно-поведенческий и когнитивный компоненты отношения к болезни. Для повышения эффективности проводимой терапии больной, перенесший ИМ, должен дисциплинированно выполнять врачебные назначения. Нужна мотивация на длительное, планомерное лечение, точное выполнение врачебных назначений и целенаправленную психологическую коррекцию. Создание мотивации возможно демонстрацией работающих групп, показом эффективности программы на клинических примерах. Подготовительный этап должен проводиться с каждым больных ИМ индивидуально.

Основной этап заключается в проведении медико-психологической реабилитации. Основной целью программы медико-психологической реабилитации является улучшение субъективного самочувствия больного и восстановление полноценного социального функционирования. Главной задачей является изменение отношения пациента к болезни и коррекция неадекватных реакций и форм поведения. Основной этап включает целенаправленную психологическую коррекцию, информационное обеспечение, способы повышения внутренних резервов. Программа психологической реабилитации включает в себя тренинг

591

эмоциональной саморегуляции и патогенетическую коррекцию. Целенаправленная психологическая коррекции личностных реакций на болезнь предупреждают дисстрессы, ведущие к декомпенсации.

Смысл целенаправленной психологической патогенетической коррекции заключается в том, что больной, перенесший ИМ, должен осознать противоречивость своего отношения к болезни, которая образует внутриличностный конфликт. Осознание противоречивости отношения к болезни, своего страха перед заболеванием и его последствиями позволяет конструктивно решить этот конфликт. Такое конструктивное разрешение может быть достигнуто путем формирования нового, адекватного отношения к болезни и путем ясного осознания ее причин и следствий, а также причин возникновения обострений и осложнений. Устранение неадекватного, противоречивого отношения к заболеванию прерывает последующее развитие всех вторичных нарушений. Необходимо перестроить отношение пациента с ИМ к болезни, которая является источником психогенной декомпенсации.

Пациент должен сам проследить звено за звеном и понять историю возникновения и развития своего заболевания, причины появления обострений и осложнений, собственные ошибки, заключающиеся в игнорировании базисной терапии. При совместном с врачом-кардиологом анализе причин и симптоматики ИМ, больной человек ясно осознает причины заболевания, дефекты собственного поведения. Представления пациента о собственном заболевании зависят от внутренней концепции болезни. Недостаток информации или искаженные представления о заболевании приводят к созданию неадекватной внутренней концепции. Наличие достоверной информации помогает переоценить экзистенционально значимую ситуацию заболевания.

Осознание неадекватного отношения к болезни, неадекватного поведения возможно, если пациент пройдет шаг за шагом долгий и трудный путь получения и усвоения необходимой информации по . ИМПатогенез заболевания, принципы лечения и назначения препаратов, контроля за течением ИМ, причины возможных рецидивов и осложнений не должны быть представлены как конечный результат, который нужно лишь усвоить. Больной человек должен сам понять причины развития ИМ, овладеть методами самоконтроля и базисной терапии.

Ясное понимание причин развития ИМ становится глубоким убеждением пациента и является необходимым условием для демонстрации возможности устранения этих причин. Роль патогенетического анализа болезни становится основной, научно рефлексированной. Единство нового знания с насыщенными эмоциональными переживаниями приводят к необходимой реконструкции отношения к болезни и лечению.

Больные ИМ не используют в полной мере потенциал адекватных адаптивных механизмов. В этой связи их следует обучить способам повышения адаптационных резервов организма. Для этого рекомендуется применять адаптогены, иммуномодуляторы, рефлексотерапию, самомассаж. Аутогенная тренировка помогает улучшить ночной сон. Полезны занятия лечебной физической культурой по специальным методикам. Больной должен быть осведомлен

592

о негативной роли курения. Рекомендуется самомассаж биологически активных точек. Следует освоить технологию закаливания, уметь выполнять упражнения ЛФК. Больной должен знать особенности питания при ишемической болезни сердца. Больной ИМ должен освоить приемы самопомощи при появлении приступа стенокардии. Он должен четко представлять первые признаки стенокардии и иметь разработанный врачом алгоритм необходимых действий.

Информационный блок для больных ИМ включает минимум необходимой больному информации по причинам возникновения заболевания, его патогенезу, причинам появления обострений, принципам лечения, возможных осложнениях и способах их устранений, механизму действия лекарственных препаратов. При создании программы медико-психологической реабилитации больных ИМ рекомендуется следующий вариант: 10 занятий по определенной тематике для предоставления достоверной информации и целенаправленную психологическую коррекцию. Продолжительность одного занятия – 40 минут.

Для обучения лечебной физической культуре к занятию должен привлекаться врач лечебной физической культуры или инструктор. Занятия полезно иллюстрировать плакатами с анатомическим строением сердечнососудистой системы, буклетами по лекарственным препаратам, плакатом с рекомендуемыми биологически-активными точками. Информацию больным лучше давать под запись.

Информационный блок основного этапа программымед психологической реабилитации больных ИМ может включать следующие занятия:

Занятие 1. Понятие ишемической болезни сердца, ее проявлений, ИМ. Эпидемиология, факторы риска, значение наследственности. Негативная роль курения.

Занятие 2. Анатомо-функциональные особенности сердечно-сосудистой системы. бронхолегочной системы. Диагностические критерии степени тяжести ишемической болезни сердца, современные подходы в терапии.

Занятие 3. Приступ стенокардии. Патогенез развития. Симптомы. Самопомощь. при неотложных состояниях.

Занятие 4. Нитраты, ингибиторы АПФ, статины, другие препараты. Суточные дозы.

Занятие 5. Индивидуальные рекомендации по коррекции питанияпри ИМ.

Занятие 7. Лечебная физическая культура при ИМ (к занятию привлекается врач или инструктор ЛФК).

Занятие 8. Адаптогены, точечный самомассаж биологически активных точек. Рекомендации по повышению защитных сил организма. Индивидуальные программы закаливания.

Занятие 9. Тренинг эмоциональной саморегуляции. Занятие 10. Тренинг эмоциональной саморегуляции.

16.3.ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ МЕТОДА АКТИВНОЙ МЫШЕЧНОЙ РЕЛАКСАЦИИ

593

Под термином «активная мышечная релаксация» подразумевается процесс выполнения ряда простейших упражнений, которые могут снижать непроизвольное напряжение поперечнополосатой мускулатуры и тем самым приводить к значительному снижению тревожности, чрезмерной нервно-психической напряженности и уменьшению патогенного действия эмоционального стресса.

При постоянных непродолжительных по времени ежедневных занятиях отмечается прогрессирующая тенденция к развитию«привычки отдыхать» в любых условиях профессиональной деятельности, формируется психологическая установка, характеризующаяся меньшей возбудимостью и подверженностью стрессу.

Метод активной мышечной релаксации показан в случаях возникновения у больных ИМ выраженного нервно-психического напряжения, невротических реакций, сопровождающихся нарушениями сна и наличием жалоб на состояние здоровья. Рекомендуется заниматься ежедневно, по 20-25 минут. Инструкция для овладения методом активной мышечной релаксации следующая.

«Сейчас Вы готовы к тому, чтобы последовательно напрягать, а затем расслаблять основные группы мышц Вашего тела, для того чтобы научиться снимать излишнее нервно-психическое напряжение. Сядьте поудобнее (при возможности можно лечь на спину). Вы можете ослабить или снять стесняющие детали Вашей одежды, например ремень, и расстегнуть верхнюю пуговицу рубашки.

Закройте глаза. При выполнении всех упражнений активной мышечной релаксации Вы должны делать глубокий вдох и одновременно сильно напрягать соответствующие группы мышц. Мышцы напрягаются только на вдохе!

Группу мышц расслабляют во время полного выдоха и фиксируют внимание на приятных ощущениях, которыми сопровождается расслабление мышц (ощущение тепла, приятной тяжести и истомы в мышцах, уменьшение чувства усталости и др.).

Примерное соотношение времени вдоха и выдоха 1:5, то есть время вдоха

инапряжения группы мышц в5 раз меньше времени выдоха и расслабления мышц. В общей сложности будет задействовано 14 основных групп мышц.

1.Правая кисть. Вы делаете медленный полный глубокий вдох и одновременно сильно-сильно сжимаете правую кисть в кулак. Затем делаете полный выдох, одновременно расслабляя кисть и фиксируя свое взимание на тех приятных ощущениях, которые появляются у Вас в расслабленных мышцах кисти и предплечья. Сосредоточьте свое внимание на том, как в мышцах кисти

ипредплечье появляется приятная тяжесть, мышцы наполняются теплом. Почувствуйте, как из мышц уходит усталость. Зафиксируйте в своей памяти это чувство приятного расслабления и успокоения. Данное упражнение следует повторить 1-2 раза.

2.Левая кисть. Упражнение выполняется, как предыдущее. Данное упражнение также следует повторить 1-2 раза.

3.Правое плечо. Вы должны сделать глубокий вдох, одновременно сильно сжать в кулак правую кисть и напрячь бицепс правой руки. Делаете глубокий вдох, сильно сжимаете сжимаем в кулак правую кисть и напрягаете бицепс

594

правой руки. Затем делаете спокойный полный выдох, расслабляя кисть и бицепс. Сосредоточьте свое внимание на том, как в мышцах правой руки появляются приятные ощущения. Чувство усталости покидает Ваше тело. Вы расслабляетесь и отдыхаете. Зафиксируйте в памяти приятные ощущения тепла и покоя, возникающие при расслаблении мышц Вашей правой руки. Данное упражнение следует повторить 1-2 раза.

4.Левое плечо. Упражнение выполняется, как и в предыдущем случае. Данное упражнение следует повторить 1-2 раза.

5.Мышцы лба. На вдохе максимально поднимите вверх брови (как будто Вы чему-то сильно удивились). При этом глаза остаются закрытыми. На выдохе расслабьте мышцы лба. Прочувствуйте, как мышцы лба расслабляются. Данное упражнение следует повторить 1-2 раза.

6.Мышцы носа и век. Глаза остаются закрытыми. На вдохе сильно наморщите нос и крепко зажмурьте глаза (как будто в глаза попало мыло). На выдохе расслабьте мышцы носа и мышцы век. Дайте себе возможность прочувствовать, как у Вас расслабляются мышцы лица. Данное упражнение следует повторить 1-2 раза.

7.Мышцы рта. Глаза закрыты. На вдохе оскальтесь, резко напрягите мышцы рта, при этом углы рта сильно опустите книзу. На выдохе расслабьте мышцы рта. Прочувствуйте, как у Вас расслабляются не только мышцы рта, но

ивсе мышцы лица. Данное упражнение следует повторить 1-2 раза.

8.Мышцы шеи. На вдохе голову нужно сильно наклонить вперед, лопатки максимально поднять вверх и сдвинуть их к позвоночнику. На выдохе расслабьте мышцы шеи, лопатки резко «бросьте » вниз. Прочувствуйте и зафиксируйте в памяти, как в мышцах шеи и в области воротниковой зоны появляются тепло и чувство приятной тяжести. Данное упражнение следует повторить 1- 2 раза.

9.Мышцы живота. На вдохе нужно сильно напрячь и втянуть внутрь мышцы живота. Спокойно выдыхая, следует расслабить мышцы живота и прочувствовать, как приятное тепло разливается в области солнечного сплетения, как мышцы живота наполняются приятной тяжестью. Прочувствуйте, как Вас покидает чувство усталости и возникает успокоение. Данное упражнение следует повторить 1-2 раза.

10.Мышцы области промежности. На вдохе необходимо сильно напрячь и втянуть внутрь мышцы промежности. На выдохе расслабьте мышцы промежности и прочувствуйте, как в них появляется приятное чувство тепла и тяжести. Данное упражнение следует повторить 1-2 раза.

11.Мышцы правого бедра. На вдохе нужно резко напрячь мышцы правого бедра. На выдохе расслабьте мышцы бедра. Зафиксируйте в своей памяти то приятное чувство тяжести и тепла, которое появляется в мышцах бедра. Данное упражнение следует повторить 1-2 раза.

12.Мышцы левого бедра. Упражнение выполняется, как и в предыдущем случае. Данное упражнение следует повторить 1-2 раза.

13.Мышцы правой стопы. Правую ногу вытяните вперед. Поставьте ее на пятку. На вдохе большой палец правой ноги максимально разогните(на себя).

595

На выдохе расслабьте мышцы, «отпустите» большой палец. Зафиксируйте в своей памяти те приятные ощущения тепла и тяжести, которые появляется в икроножной мышце и мышцах стопы. Все мышцы Вашего тела сейчас очень тяжелые. Вы расслаблены. Запомните эти приятные ощущения. В течение некоторого времени наслаждайтесь этим ощущением расслабления. Данное упражнение следует повторить 1-2 раза.

14. Мышцы левой стопы. Упражнение выполняют, как и в предыдущем случае. Данное упражнение следует повторить 1-2 раза.

Подчеркиваем, что приятные ощущения при релаксации различных групп мышц вы должны фиксировать только на выдохе.

16.4. ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ МЕТОДА ПАССИВНОЙ МЫШЕЧНОЙ РЕЛАКСАЦИИ

Метод пассивной мышечной релаксации заключается в сосредоточении внимания на сенсорных сигналах, поступающих из конкретных групп попереч- но-полосатых мышц и последующем их расслаблении в процессе непосредственной концентрации внимания именно на этих мышечных группах.

Показания к использованию метода пассивной мышечной релаксации у больных ИМ такие же, как и при активной мышечной релаксациии. Однако данный метод является наиболее действенным для нормализации качеств сна, которые страдают в первую очередь. Преимущество метода заключается в том, что человек может заниматься пассивной релаксацией в любых условиях, не мешая окружающим и не привлекая к себе внимание. Обычно пассивную мышечную релаксацию проводят перед сном15-20 минут. Стресс приводит к повышению уровня тревожности, появлению излишнего мышечного напряжения, что негативным образом сказывается на качестве сна и самочувствии человека. Поэтому, если больной ИМ научиться снимать чрезмерное мышечное напряжение, он сможет уменьшать силу воздействия стресса.

Заниматься пассивной мышечной релаксацией лучше перед сном в течение 1520 минут, чтобы снять излишнее нервно-психическое напряжение. Целью данного метода является расслабление основных мышечных групп тела. Ежедневные непродолжительные занятия помогут научиться достигать состояния глубокой релаксации путем концентрации внимания на расслаблении каждой из различных групп мышц тела.

Приемы пассивной мышечной релаксации следующие. Необходимо закрыть глаза, как можно удобнее устроиться в кресле или принять позу«кучера, спящего на дрожках», однако, лучше всего лечь на спину.

1. Мышцы головы. Сделайте глубокий вдох. На выдохе ощутите, как все мышцы головы расслабляются по мере того, как теплая волна расслабления начинает спускаться с макушки вниз. Сосредоточьтесь на мышцах лба. Прочувствуйте, как мышцы лба расслабляются, как на нем разглаживаются все морщинки. Сосредоточьте свое внимание на том, что мышцы лба становятся тяжелыми и расслабленными. Тепло опускается ниже, на мышцы век и носа. Прочувствуйте, как мышцы век тяжелеют, как будто наливаются свинцом. Мышцы носа расслабляются, становятся тяжелыми. По всем мышцам лба, век и носа разли-

596

вается приятное тепло. Тепло опускается ниже, на мышцы рта. Мышцы рта расслабляются, становятся тяжелыми. Сосредоточьте внимание на том, что мышцы рта и челюсти становятся тяжелыми и расслабленными. Все неприятные мысли улетучиваются, все заботы и тревоги покидают Вас(пауза 10 секунд).

2.Мышцы шеи и плеч. Теперь начинайте ощущать, как теплая волна расслабления опускается к мышцам шеи. Все мышцы шеи расслабляются, наливаются теплом, становятся тяжелыми. Сосредоточьте свое внимание на том, что все мышцы шеи стали тяжелыми и расслабленными, голова повисла, чувство безмятежного покоя и расслабления охватывает все Ваше тело, Вы отдыхаете и расслабляетесь (пауза 10 секунд).

Теперь сосредоточьте внимание на том, что приятная волна тепла спускается к мышцам плечевого пояса. Прочувствуйте, как мышцы плечевого пояса стали расслабленными и тяжелыми. Сосредоточьте свое внимание на том, что все мышцы шеи, мышцы плечевого пояса стали тяжелыми и расслабленными. Чувство напряжения и усталости покидает Ваше тело. Вы расслабляетесь и отдыхаете (пауза 10 секунд).

3.Мышцы рук. Прочувствуйте, как приятная теплая волна расслабления спускается к кистям рук и разливается по всем мышцам. Все мышцы расслабляются, становятся тяжелыми, как будто наливаются свинцом. Расслаблены мышцы предплечий, расслаблены мышцы кистей рук. Приятное тепло разливается по всем мышцам рук. Все Ваше тело отдыхает. Чувство усталости покидает Ваше тело. Вы расслабляетесь и отдыхаете. Хорошо запомните возникшие ощущения. Теперь лишь одно воспоминание об этих ощущениях будет приводить к их появлению (пауза 10 секунд).

4.Мышцы груди и живота. Сосредоточьте свое внимание на мышцах груди и живота. Прочувствуйте, как напряжение покидает мышцы груди и живота. Они расслабляются. Дыхание становится ровным и спокойным. Спокойный вдох (пауза 2 секунд), выдох. Вдох, выдох. С каждым выдохом спадает напряжение мышц всего тела. Вы отдыхаете. Вы расслаблены. (пауза 10 секунд).

5.Мышцы ног. Сосредоточьте свое внимание на мышцах ног. Прочувствуйте, как теплая волна расслабления опускается к бедрам. В то время, как Вы переводите свое внимание на мышцы бедер, мышцы лба, век, рта, шеи, плеч, рук остаются расслабленными (пауза 5 секунд). Мышцы бедер становятся теплыми и тяжелыми, как будто наливаются свинцом(пауза 5 секунд). Тепло спускается ниже, охватывает голени. Мышцы голеней расслабляются, становятся тяжелыми и теплыми. Прочувствуйте, как обе икроножные мышцы становятся расслабленными. Сосредоточьте свое внимание на том, как икры становятся тяжелыми и расслабленными (пауза 5 секунд). Тепло опускается ниже, разливается по мышцам стоп. Позвольте своим стопам стать тяжелыми и расслабленными (пауза 5 секунд). Сосредоточьте свое внимание на том, как мышцы бедер, мышцы голени и мышцы стоп стали тяжелыми, расслабленными, как будто налились свинцом. Хорошо запомните возникшие ощущения. Теперь лишь одно воспоминание о них будет приводить к их появлению(пауза 10 секунд).

597

6.Заключительная часть. Прочувствуйте, как все мышцы Вашего тела расслаблены. Расслаблены мышцы лба, век, щек, рта (пауза 5 секунд). Расслаблены и отдыхают мышцы шеи и плеч (пауза 5 секунд). Стали расслабленными и тяжелыми все мышцы рук (пауза 5 секунд). Прочувствуйте, как напряжение покинуло мышцы груди и живота. Все мышцы груди и живота расслаблены. Дыхание ровное и спокойное(пауза 5 секунд). Сосредоточьте внимание на том, что все мышцы ваших ног стали тяжелыми и расслабленными. Приятное тепло разливается по Вашим бедрам, голеням, стопам. Все мышцы ног стали тяжелыми и расслабленными (пауза 5 секунд). Все основные мышцы Вашего тела сейчас расслаблены. Вы отдыхаете. Чувство усталости покидает Ваше тело. Повторяйте на выдохе: «Я спокоен. Я расслаблен». Побудьте в течение нескольких минут в состоянии расслабления. Продолжайте отдыхать и расслабляться, повторяя про себя на выдохе: «Я расслаблен..., я спокоен..., я расслаблен..., я спокоен...» (пауза 5 минут).

7.Если метод пассивной мышечной релаксации применяется вечером перед сном, то после выполнения упражнений на все группы мышц человек незаметно для себя уснет.

Переход к бодрствованию. Если метод пассивной мышечной релаксации применяется днем, то по завершению упражнений необходимо применять мобилизирующие формулы: «Я хорошо отдохнул и расслабился. Сейчас я буду считать от 1 до 5. С каждым счетом я буду чувствовать, что я становлюсь все более и более бодрым, а все мое тело хорошо отдохнуло. Когда я дойду в счете до 5, то сразу открою глаза и буду чувствовать себя бодрым, свежим, полным энергии и готовым хорошо выполнять свои обязанности. Один! Я чувствую себя бодрым и свежим. Два! Все мышцы моего тела отдохнули и наполнились силой. Три! Я чувствую себя сильным(потянитесь!). Четыре! Я готов к работе (еще раз потянитесь!). Пять! Открыть глаза.

16.5. ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ АУТОГЕННОЙ ТРЕНИРОВКИ

Аутогенная тренировка (психическая саморегуляция) – это активный метод психогигиены, психотерапии и психопрофилактики, реализуемый посредством целенаправленного воздействия на собственное состояние и самочувствие с помощью специальных приемов, усваиваемых в процессе длительного обучения.

Предполагаемая методика рассчитана на двухмесячные систематические занятия при условии, что они будут проводиться как минимум четыре раза в неделю. Упражнения следующие: «Успокоение», «Релаксация», «Тяжесть», «Тепло», «Коррекция», «Мобилизация».

Эти тренировки рекомендуется проводить ежедневно, лучше вечером, около 19-20 часов, в отдельной комнате, в положении лежа на спине с легким валиком под коленями. Через 5-6 тренировочных занятий можно начинать упражнения, которые выполняются лежа в постели непосредственно перед сном. Через 2-3 недели, когда упражнения успешно выполняются, можно переходить к проведению тренировок в положении сидя в позе«кучера на дрожках» или в пассивной позе (в кресле). В этот период занятия должны проводиться не менее

598

трех раз в день: аутотренинг днем и перед сном сочетается с вечерними тренировками. При занятии надо избегать излишней концентрации внимания. Чтобы достичь успеха, совершенно необходимо отсутствие усилий. Они предполагают участие воли, в то время как именно она должна оставаться в стороне.

Комплекс «Успокоение». Выполняет роль поднастроечного упражнения. Суггестивное подкрепление («шепотный подтекст») повторять не надо. Целью внушения является создание адекватных представлений о моделируемом -со стоянии и повышении эффективности занятий. Поэтому нужно не повторять, а испытывать, переживать состояние, о котором идет речь.

Комплекс «Релаксация». Эти упражнения на мышечное расслабление составляют один из основных элементов всей системы аутотренинга. Во время релаксации могут появляться некоторые неспецифические и весьма характерные ощущения, которые в практике активной психотерапии получили название аутогенных разрядов. Например, при самовнушении ощущения тяжести иногда возникает субъективное впечатление увеличения размеров кисти или всей руки, чувство «слияния», «спайки» тяжелой руки с подлокотником кресла, очень редко - ощущения «отчуждения», когда конечности кажутся как бы больше не принадлежащими Вам. В других случаях могут встречаться ощущения«тянущего» характера в мышцах, ощущения их вибрации, подергивания, зуда. Еще реже наблюдаются «заложенность ушей» и как бы снижение слуха. Эти явления связаны со специфическими фазовыми изменениями вскоре головного мозга и не должны беспокоить пациента. Эти ощущения появляются на4-м занятии и бесследно проходят к8-10-му занятию. Исключение составляют лишь ощущения «невесомости» или «парения» собственного тела.

Комплекс «Тяжесть». Состоит из двух частей. В начале выполнения упражнения необходимо внутренне будто бы «осмотреть» все мышцы Вашего тела, понемногу задерживаясь на каждой группе. Общая схема мысленного контроля может быть выражена словами: «сосредоточиться, прочувствовать (остаточное напряжение), расслабиться». Повторять эту фразу ни вслух, ни про себя не нужно. Просто помните о такой схеме и последовательности Ваших волевых или мысленных действий. Во всех случаях последовательное расслабление мышц осуществляется в направлении сверху вниз. К концу 3-й неделе система-

тических занятий у одних расслабление мышц кисти может сопровождаться ощущением сгибания пальцев или сжимания всей кисти, у других, наоборот, возможно ощущение распухания кисти. Вторая часть упражнений связана с самовнушением ощущения тяжести. При выполнении самостоятельных занятий необходимо помнить, что во всех случаях, выполняя релаксирующие упражнения, вначале нужно снять остаточное напряжение мышц, а затем перейти к самовнушениям тяжести.

Комплекс «Тепло». Упражнения, направленные на вызывание ощущений тепла в правой(у левшей - в левой) руке, всегда выполняются после комплекса «Релаксация». На первых 10-15 занятиях формулы самовнушений адресуются только к правой руке и к обеим ногам. Последующая задача состоит к стремлении к генерализации ощущения тепла по всему телу. Нужно отметить,

599

что иррадиация ощущений тепла, например из правой руки в левую, во многих случаях становится заметной уже на 5-6-м занятии.

Это позитивный признак, так как одновременно рефлекторно улучшается кровообращение в сердечной мышце. Но целенаправленно стремиться к этому эффекту на первых занятиях не следуетэто придет само по себе. Если при самостоятельных тренировках Вам не удается вызывать необходимые ощущения достаточной интенсивности, значит длительность первой части обучающего курса должна быть увеличена на5, 10, 15 занятий или даже более. Если при выполнении комплекса «Тепло» возникает ощущение жара в голове, необходимо самостоятельно купировать это явление с помощью образного представления наложенного на затылок смоченного в прохладной воде полотенца или самовнушения типа: «Мой лоб слегка прохладен».

Комплекс «Коррекция». Действенное применение упражнений, направленных на укрепление эмоционально-волевой сферы и коррекции конкретных личностных особенностей, осуществляется только на основе индивидуального подхода. Целенаправленная работа по индивидуальной психокоррекции начинается с двух вопросов: «Что я хочу изменить в себе?», «Чего я хочу достичь?».

Комплекс «Мобилизация». Если после завершения предыдущих упражнений не предполагается переход ко сну, то следует обязательно выполнить комплекс «Мобилизация и выход из аутогенного состояния». При этом формулы самовнушений следует «произносить» (мысленно) с постепенно нарастающим эмоциональным подъемом в сочетании с выпрямлением позвоночника, форсированным усилием дыхания и волевым напряжением мышц. Сразу после последней фразы следует встать, если упражнения выполнялись в одной из поз сидя, или сесть, если положение было лежа на спине.

Цель аутогенной тренировки состоит не в обучении«расслаблению», как это порой ошибочно считают, а в развитии навыков управления своим состоянием, в формировании и развитии способности легко и быстро переходить от состояния активности к состоянию пассивного бодрствования, и наоборот, т. е. речь идет о расширении диапазона саморегуляции такой относительнонепроизвольной функции, как собственное состояние, или волевом управлении внутренними процессами и как следствие - о повышении способности к адаптации к постоянно меняющимся воздействиям физической и социальной среды. Тренирующий и активизирующий характер метода требует осознанной(волевой) дисциплинированности и добросовестности при выполнении аутогенных -уп ражнений, что относится в первую очередь к их дозированному выполнению и формированию установки на активный самостоятельный выход из аутогенного состояния, как бы приятным оно не было.

Таким образом, любой пациент, перенесший ИМ, может овладеть методами саморегуляции. Заключительный этап программы медико-психологичекой реабилитации больных ИМ включает оценку эффективности разработанной программы с помощью медицинских, психологических и социальных критериев, вторичную психологическую профилактику, а также ориентацию на продолжение дисциплинированного выполнения врачебных назначений, упражне-

600

ний лечебной физической культуры, соблюдения полученных рекомендаций по повышению внутренних резервов организма.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В Российской Федерации в структуре общей смертности сердечнососудистые заболевания (ССЗ) занимают первое место, являясь в течение последних пяти лет причиной смерти в 58% случаев. У мужчин в трудоспособном возрасте смертность от сердечно-сосудистых причин составила: 29% от всех смертей - в 1990 г., 29,8% - в 1994 г., 28,8% - в 1998 г., 32,3% - 2004 г. У жен-

601

щин трудоспособного возраста смертность от ССЗ достигла: 24,2% - в 1990 г., 26,2% - в 1994 г., 23,3% - в 1998 г., 31,1% - 2004 г.

Рост коэффициентов смертности населения от ССЗ в России значительно выше, чем в Европе. Первый пик смертности отмечен в1994 г. после начала “шоковой терапии”. Второй пик роста смертности отмечен после дефолта1998 г. В 2001-2004 годах уровни смертности от ССЗ были близки к аналогичным показателям 1994 г.

Показатели смертности от ССЗ в2004 г. превысили аналогичные показатели 1990 г. на 54% у мужчин и 77% у женщин. Необходимо отметить, что ведущими причинами высокой смертности были инфаркт миокарда, мозговые инсульты, артериальная гипертония и их осложнения. В 2001-2004 гг. уровни смертности от основных форм ССЗ, кроме инфаркта миокарда, были близки к показателям “рекордной” смертности 1994 г.

В нашей стране смертность населения от ССЗ значительно выше, чем в экономически развитых странах. Показатели смертности от всех ССЗ на75,3% выше, чем средние показатели государств-членов Европейского региона. Они превышают в 3,5 раза аналогичные показатели 15 государств Евросоюза. Для России характерны более высокие уровни смертности от ССЗ во всех возрастных группах.

Рост смертности от заболеваний системы кровообращения тесно связан с началом рыночных реформ экономики в1991 г. Анализ динамики возрастных показателей свидетельствует о значительном омоложении смертности от ССЗ.

За 10 лет (1994-2004 гг.) в различных возрастных группах летальность от сер- дечно-сосудистых причин увеличилась следующим образом: 20-24 лет - в 2,3

раза, 25-29 лет - в 2,2 раза, 30-34 лет - на 85%, 35-39 лет - на 63%, 40-44 лет - на 55%.

Этот процесс особенно выражен среди мужского населения. Средний возраст смерти от ССЗ в России гораздо ниже, чем в экономически развитых странах и сокращает продолжительность жизни мужчин на6,5 лет (от ИБС - на 3,3 года, от сосудистых поражений мозга - на 2,5 года), женщин - на 5,5 лет (от ИБС - на 2,5 года, от сосудистых поражений мозга - на 2,75 года).

Показатели смертности населения РФ от ишемической болезни сердца и цереброваскулярной болезни в2-3 раза выше, чем в экономически развитых странах (ЭРС). Россия занимает “лидирующее” положение в мире по смертности от инсультов, уровень которых превышает сходный показатель среди населения ЭРС примерно в8 раз. Отмечены значительные различия в структуре смертности: в РФ ИБС + ЦВБ составляют 58% от всех смертей, а в ЭРС - 27%; в РФ ИБС + ЦВБ составляют 87,2% от всех ССЗ, а в ЭРС - 47%.

602

Прогноз фатальных осложнений ССЗ рассчитывают на основе наличия у этих больных так называемых факторов риска(ФР). Однако общепринятые алгоритмы их расчета (Фремингемское исследование, SCORE) не позволяют точно оценить риск смерти в России, потому что они не учитывают социальноэкономические и социально-психологические факторы, воздействие которых на россиян чрезвычайно высоко.

Продолжительность жизни и смертность от ССЗ во многом зависит от качества жизни населения. По данным Всемирного банка(2006 г.) по величине ВВП на душу населения Россия занимает лишь94 место. В 2004 г. средний годовой доход на человека составил 2720 долларов США. Эти данные позволяют относить РФ к группе стран с доходами ниже среднего уровня. Аналогичные показатели в Норвегии составили 43400 долларов США, в Швейцарии - 40680, в США - 37870 в Японии - 34180. При этом отчисления на социальные в РФ нужды находятся на уровне развивающихся стран. В 2004 г. расходы на здравоохранение составили 2,5% от ВВП, а в странах Евросоюза - 5-6,8%. По оценкам ВОЗ минимальная величина для этого показателя должна составить6-6,5%. Причиной низкого роста финансирования здравоохранения является“финансирование по остаточному принципу”.

До сих пор для большинства населения РФ недоступны современные эффективные лекарства, высокие медицинские технологии. Очень низок удельный вес врачей-кардиологов в первичном звене здравоохранения. В 2004 г. в расчете на 1 миллион населения было выполнено 60 операций аортокоронарного шунтирования и58 транслюминальных баллонных ангиопластик коронарных артерий, а аналогичные европейские показатели достигли соответственно 465 и 1010 операций.

Вместе с тем, в 2004 г. произошло увеличение числа указанных операций соответственно на 27 и 48%. Количество имплантаций электрокардиостимуляторов в странах Евросоюза и США достигло 750 на 1 млн. населения, операций на проводящих путях - 40-50. В России в 2004 году - соответственно 98 и 18. В 2004 году количество имплантаций кардиовертеров-дефибрилляторов, значительно снижающих риск внезапной коронарной смерти, составило лишь 5% от потребности.

Медицинское обслуживание кардиологических больных в сельской местности и в малых городах, отдаленных от промышленных и культурных центров, оставляет желать лучшего. В последнее десятилетие показатели своевременной диагностики и адекватного лечения патологии системы кровообращения на ранних стадиях значительно снижены.Очевидно, необходим более широкий охват населения диспансеризацией, направленной в первую очередь на раннее выявление ССЗ, проведение профилактических мероприятий.

603

По данным Государственного научно-исследовательского Центра профилактической медицины в начале 90-х годов 1/3 взрослого населения России жила в условиях высокого уровня психоэмоционального стресса, еще 1/3 населения - в состоянии стресса среднего уровня. Таким образом, около 70% населения России находилось в состоянии хронического стресса. О выраженности воздействия стресса судят по количеству самоубийств, разводов, числу заключенных, автокатастроф, банкротств, уровню безработицы. В РФ один из самых высоких уровней преступности и коррупции, высок уровень дорожнотранспортных происшествий и смертность от них. В 2004 г. на дорогах России погибло 50 тысяч человек, столько же осталось инвалидами.

Неблагоприятные психологические факторы провоцируют развитие -ги пертонических кризов с фатальными осложнениями, приступов стенокардии, инфаркта миокарда, мозгового инсульта. Интенсивное стрессовое воздействие повышает уровень катехоламинов в крови, ведет к стресс-индуцируемой гипокалиемии, что приводит к опасным нарушениям сердечного ритма, в том числе

квнезапной коронарной смерти аритмического генеза.

Умужчин с признаками тревожно-депрессивного синдрома достоверно чаще диагностируется АГ, гипоальфа-холестеринемия, избыточная масса тела, чаще развивается эндотелиальная дисфункция. По некоторым данным более 2/3 населения страны подвержено депрессии, которая в несколько раз увеличивает смертность больных ССЗ.

Таким образом, в настоящее время в РФ на первый план выходят соци- ально-экономические и психосоциальные факторы риска ССЗ, которые в совокупности со злоупотреблением алкоголя, табакокурением определяют сверхсмертность от сердечно-сосудистых заболеваний, носящий характер эпидемии в первом десятилетии XXI века.

Основные усилия в профилактике высокой смертности от ССЗ уделяются борьбе с классическими факторами риска. Однако для эффективного снижения следует организовать реальную профилактику и борьбу со злоупотреблением алкоголем и табакокурением, высоким уровнем хронического стресса среди населения.

Учитывая неблагоприятную социально-экономическую ситуацию в стране можно предположить, что в ближайшие годы смертность от этого класса заболеваний останется на высоком уровне по причине увеличения численности людей пожилого и старческого возраста, ежегодного увеличения производства и продаж алкоголя, сохранения высокого уровня хронического стресса(рост цен, безработица, снижение трудовой мотивации, высокая преступность); отсутствия адекватного роста жизненного уровня, а также недоступности современных лекарственных препаратов и новых медицинских технологий для бедных слоев населения.

604

Вместе с тем, в последние годы отмечаются положительные сдвиги. Минздравсоцразвития с 2008 по 2010 гг. планирует проведение ряд мер, направленных на улучшение нынешней ситуации. Бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования в 2004 г. достиг 6,5 млрд. рублей, а в 2006 г. - свыше 115 млрд. Все эти средства направляются в субъекты РФ для решения накопившихся проблем. Их эффективное решение зависит от многих факторов. Мы надеемся, что представленная монография привнесет в их решение свой посильный вклад.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1.Абрамкин Д. В., Явелов И. С., Грацианский Н. А. Неинвазивные сердечнососудистые рефлекторные тесты и прогноз внезапной сердечной смерти после перенесенного инфаркта миокарда: какой метод предпочесть? // Кардио-

логия. - 2004. - № 10. - С. 4-13.

605

2.Абрамкин Д.В., Явелов И.С., Грацианский Н.А. Сердечно-сосудистые рефлекторные тесты после недавно перенесенного инфаркта миокарда: связь с прогнозом заболевания // Кардиология – 2004. - № 3. - С. 37-47.

3.Абрамкин Д.В., Явелов И.С., Грацианский Н.А. Сравнение значения изменений ЧСС во время рефлекторных тестов и вариабельности ритма сердца для прогноза внезапной смерти у больных перенесших инфаркт миокарда// Кар-

диология – 2004. - № 9. - С. 34-42.

4.Агеев Ф.Т. Влияние современных медикаментозных средств на течение заболевания, "качество жизни" и прогноз больных с различными стадиями хронической сердечной недостаточности. Автореф. дисс. докт. Москва, 1997.

5.Агеев Ф.Т., Даниелян М.О., Мареев В.Ю. Больные с хронической сердечной недостаточностью в российской амбулаторной практике: особенности контингента, диагностики и лечения (по материалам исследования ЭПОХА–О– ХСН) // Журнал Сердечная недостаточность. - 2004. - № 5(1). – С. 4–7.

6.Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю., Середенина Е.М., Беленков Ю.Н. Перспективы внедрения специализированных форм активного амбулаторного ведения больных с сердечной недостаточностью: структура, методика и предварительные результаты Российской программы"ШАНС" // Сердечная недоста-

точность. - 2004. - № 5(6). - С. 268-271.

7.Алекперов Э.З. Инфаркт миокарда у больного с тетрадой Фалло // Кардио-

логия. - 2004.- № 3. - С. 111-112.

8.Ардашев В.Н., Щегольков А.М., Мандрыкин Ю.В. Этапная реабилитация больных после операции аортокоронарного шунтирования// Воен. мед.

журн. - 1998. - № 3. - С. 41-45.

9.Аронов Д.М. Кардиологическая реабилитация на рубеже веков. Сердце.

2002;1(3):123–125.

10.Аронов Д.М., Лупанов В.П. Функциональные пробы в кардиологии.- М.: МЕДпресс-информ, 2002.- 296 с.

11.Арутюнов Г.П. Вопросы немедикаментозного лечения пациентов, страдающих сердечной недостаточностью // Сердечная недостаточность. - 2001. - № 2(1). - С. 35-36.

12.Арутюнов Г.П., Костюкевич О.И. Влияние энтерального питания на толерантность к физическим нагрузкам и клиническую картину у больных с ХСН III–IV функционального класса // Кардиология. - 2003. - № 5. - С. 53-59

13.Арутюнов Г.П., Костюкевич О.И. Питание больных с хронической сердечной недостаточностью, проблемы нутритивной поддержки, решенные и нерешенные аспекты // Журнал Сердечная Недостаточность. – 2002. - № 3(5). –

С. 245–248.

14.Арутюнов Г.П., Костюкевич О.И., Рылова Н.В. Питание больных с ХСН: проблемы нутритивной поддержки (решенные и нерешенные аспекты) // Терапевтический архив. – 2003. - № 8. – С. 88–92.

15.Арутюнов Г.П., Костюкевич О.И., Рылова Н.В. Применение сбалансированной смеси Пептамен для энтерального питания в лечении больных с ХСН// Журнал Сердечная Недостаточность. – 2002. - № 3(5). – С. 221–225.

606

16.Барбараш О.Л., Кашталан В.В., Воронцова Н.Л. Влияние тромботической терапии на показатели функции эндотелия у больных острым инфарктом миокарда // Кардиология. – 2007. - № 10. - С. 54-59.

17.Барбараш О.Л., Фомина Н. В., Барбараш Н.А. Связь сезона года, сезона рождения и триместров индивидуального года больных ИБС с риском развития инфаркта миокарда и его осложнений // Терапевтический архив. – 2002. -

№ 9. - С. 30-34.

18.Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Принципы рационального лечения сердечной недостаточности. – Изд.: Медиа-Медика, Москва, 2000. - 266 с.

19.Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. Медикаментозные пути улучшения прогноза больных с хронической сердечной недостаточностью. – Изд.: Инсайт, Москва, 1997. – 77 с.

20.Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. Первые результаты национального эпидемиологического исследования – эпидемиологическое обследование больных ХСН в реальной клинической практике(по обращаемости) – ЭПО- ХА–О–ХСН // Журнал Сердечная Недостаточность. – 2003. - № 4(3). – С. 116–121.

21.Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. Хроническая сердечная недостаточность. Избранные лекции по кардиологии. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006 – 432 с.

22.Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Скворцов А.А. Клинико–гемодинамические и нейрогуморальные эффекты длительной терапии бета–адреноблокатором бисопрололом больных с тяжелой хронической сердечной недостаточностью

// Кардиология. – 2003. - № 10. – С. 11–22.

23.Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Скворцов А.А. Эналаприл против Карведилола. Сравнительное рандомизированное исследование у больных с хронической сердечной недостаточностью (ЭКСТАЗ) // Сердечная Недостаточность.

– 2001. - № 2(2). – С. 84–91.

24.Беленков Ю.Н.Б Мареев В.Ю. Принципы рационального лечения сердечной недостаточности. – М.: Изд. “Медиа Медика”, 2000. - 266 с.

25.Белякин С.А., Будко А.А. Современные подходы к реабилитации военнослужащих, перенесших аортокоронарное шунтирование. - М.: ООО «Техно-

логии -3000», 2003. – 144 с.

26.Бичан Н.А., Быкова Е.Ф., Горбатовский Я.А. Опыт применения суперселективного в-адреноблокатора 3 поколения небивалола в лечении больных, перенесших инфаркт миокарда // Кардиология. – 2004. - № 8. - С. 57-60.

27.Бичан Н.А., Тепляков А.Т. Эффективность и безопасность амлодипина во вторичной профилактике у больных инфарктом миокарда// Клиническая медицина. – 2002. - №1. - С. 28-31.

28.Болдуева С.А., Трофимова О.В., Жук В.С. Психологические особенности и вариабельность сердечного ритма у внезапно умерших и выживших больных инфарктом миокарда // Терапевтический архив. – 2006. - № 12. - С. 35.

29.Буймов Г.А., Максимов И.В., Перчаткин В.А. Влияние биоантиоксиданта гистохрома на повреждение миокарда при реперфузионной терапии у больных инфарктом миокарда // Терапевтический архив. – 2002. - № 8. - С. 12-16.

607

30.Булавин В. В., Щегольков А. М., Коваль А. М. и др. Санаторный этап реабилитации больных ишемической болезнью сердца, перенесших операцию аортокоронарного шунтирование // Сб. научных работ XVI научнопрактической конференции врачей. - Чита, 1999. - С. 84.

31.Бурлаков А.В., Бочарова М.В. Психические расстройства в предоперационном периоде аортокоронарного шунтирования// Психиатрия и психотера-

пия. – 2003. - Т. 5, № 6. - С. 12-15.

32.Волков В.С., Иванов А.П., Эльгардт И.А. Феномен прерывистой ишемии инфаркт миокарда и особенности состояния миокардиального резерва у больных, перенесших инфаркт миокарда // Терапевтический архив. - 2003. -

№ 12. - С.16.

33.Воскобой В.И., Ребров А.П. Влияние антиагрегантов на концентрацию цитокинов плазмы крови у больных острым коронарным синдромом// Клиниче-

ская медицина. – 2003. - № 6. - С. 23-28.

34.Воскобой И.В., Мазуров А.В. Повышенный уровень агрегации тромбоцитов, индуцированной активирующим антителом против гликопротеинов II b-III a, у больных острым коронарным синдромом// Кардиология. - 2004. - № 10. -

С. 64-71.

35.Газарян Г.А., Захаров И.В., Чепкин Д.А. Диагностика и лечение инфаркта правого желудочка // Клиническая медицина. - 2007. - № 6. - С. 67-71.

36.Гафаров В.В., Гафарова А.В. Изучение на основе программ ВОЗ«МОНИКА» и «регистр острого инфаркта миокарда» смертности от инфаркта миокарда и потребления алкоголя // Терапевтический архив. – 2002. - № 12. - С. 8-12.

37.Гафаров В.В., Гафарова А.В., Шахтарина Н.Ю. Мониторинг инфаркта миокарда ( диагностические комбинации, продромальный период, поведенческие характеристики) с использованием программ ВОЗ«Регистр острого инфаркта миокарда» // Терапевтический архив. – 2002. - № 9. - С. 9-13.

38.Гафаров В.В., Гафарова А.В., Шахтарина Н.Ю. Об обращаемости больных инфарктом миокарда за медицинской помощью// Терапевтический архив –

2002. - № 11. - С. 65-69.

39.Гафаров В.В., Громова Е.А., Гачулин И.В. Нарушения сна и риск возникновения инфаркта миокарда // Клиническая медицина. - 2006. - № 4. - С. 28-31.

40.Глезер М.Г., Сыркин А.Л., Гитель Е.Г. Острый коронарный синдром без подъема ST: прогностическое значение определения уровня тропонинаI и КФК-МВмас // Терапевтический архив. - 2002. - № 9. - С. 26-30.

41.Головюк Е.Л., Дранкина О.М., Руденко К.С. Тактика ведения больных с острым коронарным синдромом и без подъёма сегментаST // Клиническая ме-

дицина. – 2002. - № 7. - С. 47-49.

42.Горбаченков А.А., Хобош В.В. Благоприятный эффект триметазидина в постинфарктном периоде (клиническое состояние, функция левого желудоч-

ка) // Кардиология. – 2004. - № 11. - С. 28-34.

43.Грацианский Н. А., Алеш де Конто А., Зунига М.А. Эноксапарин в лечении нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без подъёмаST: исследо-

вание ENO – INT // Кардиология. – 2004. - № 6. - С. 4-8.

608

44.Грацианский Н.А. К публикации обновленного руководства Европейского общества кардиологов по лечению острого коронарного синдрома без подъёма сегмента ST на ЭКГ // Кардиология. - 2007. - № 9. - С. 24-34.

45.Грацианский Н.А. Первое рандомизированное контролируемое испытание искусственного (рекомбинантного) Миланского аполипопротеина А-1(Апо А-1 мт/апо) у больных острым коронарным синдромом// Кардиология. – 2004. - № 6. - С. 82-85.

46.Грацианский Н.А. Первое рандомизированное контролируемое клиническое испытание внутрикоронарного переноса аутологических клеток костного мозга после инфаркта миокарда // Кардиология. - 2004. - № 2. - С. 91-93.

47.Грацианский Н.А. Применение фактора, стимулирующего колонии гранулоцитов, у больных перенесших коронарное стентирование при инфаркте мио-

карда // Кардиология. - 2004. - № 6. - С. 80-82.

48.Грацианский Н.А. Сравнение интенсивного и умеренного снижения уровней липидов статинами после острого коронарного синдрома: исследование

PROVE – IT // Кардиология. - 2004. - № 4. - С. 85-89.

49.Грацианский Н.А. Эноксапарин не лучше нефракционированного гепарина в условиях ранней инвазивной стратегии лечения больных острым коронарным синдромом без подъёма ST на ЭКГ. Результаты испытания SYNERGY //

Кардиология. - 2004. - № 5. - С. 77-79.

50.Груздев А.К., Лазарев И.А., Попова В.В. Применение внутриаортальной баллонной контрпульсации у больных острым инфарктом миокарда // Кар-

диология. - 2004. - № 6. - С. 8-13.

51.Гурьевич М. А. Вопросы патогенеза и лечения сердечной недостаточности при инфаркте миокарда // Клиническая медицина. - 2002. - №4. - С. 15-20.

52.Даниелян М.О. Прогноз и лечение хронической сердечной недостаточности (данные 20-летнего наблюдения). Автореф. дис. канд. мед. наук. Москва, 2001. – 25 с.

53.Джаиани Н.А., Кочетов А.Г., Косицына И.В. Мозговой натрийуретический пептид у больных инфарктом миокарда с подъёмомST. Прогностическое значение // Терапевтический архив. - 2006. - № 4. - С. 21.

54.Джанашия П.Х., Шевченко Н.М., Олишевко С.В. Неотложная кардиология.- М.: Издательство БИНОМ, 2006. - 296 с.

55.Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Рекомендации Всероссийского научного об-

щества кардиологов. III пересмотр. - 2007. - http: // www.cardiosite.ru / medical / recom-lipid.asp

56.Диагностика и лечение острой сердечной недостаточности. Рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов. - 2006. - http: // www.cardiosite.ru / medical / recom-dia-11.asp#12

57.Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Рекомендации Всероссий-

ского научного общества кардиологов. - 2004. - http: // www.cardiosite.ru / medical / recom-stabsten.asp

609

58.Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации (Рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов). - 2006. - http: www.cardiosite.ru/medical/recom–stabsten.asp

59.Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Российские рекомендации. Рекомендации ВНОК. – Москва, 2005. – 34 с.

60.Дифференциальная диагностика и лечение внутренних болезней: Руководство для врачей / Под общей редакцией Ф.И. Комарова. - Изд. 3-е. - Т.1. Болезни сердечно-сосудистой системы / Под ред. Е.Е.Гогина.- М.: Медицина, 2003.- 576 с.

61.Дыскин Ю.А., Макарычева О.В., Васильева Е.Ю. Применение клопидогреля в сочетании с тромболитической терапией у больных острым инфарктом миокарда с подъёмом сегментом ST // Кардиология. - 2004. - № 9. - С. 42-45.

62.Замотаев Ю.Н., Кремнёв Ю.А., Подшибякин С.Е. Очерки медицинской реабилитации больных, перенесших аортокоронарное шунтирование. - М.:

Агенство «Мед SA», 2005. - 191 с.

63.Зяблов Ю.И., Округин С.А., Орлова С.Д. Отдаленные исходы острого инфаркта миокарда в Томске // Кардиология. - 2004. - № 5. - С. 66-68.

64.Иванов А.П., Эльгардт И.А. Диагностические и прогностические аспекты, предшествующие инфаркту миокарда, стенокардии в процессе длительного амбулаторного наблюдения // Терапевтический архив. - 2002. - № 4. - С.8-12.

65.Иванов А.П., Эльгардт И.А., Ростороцкая В.В. Вегетативный баланс и некоторые показатели суточного мониторирования ЭКГ у больных перенесших инфаркт миокарда // Клиническая медицина. - 2003. - № 10. - С. 24-26.

66.Иванов А.П., Эльгардт И.Л., Леонтьев В.А. Клинико-инструментальная оценка миокардиального резерва у больных, перенесших инфаркт миокарда. Анализ вклада систолической, диастолической дисфункции и характера ремоделирования левого желудочка // Кардиология. - 2004. - № 12. - С. 24-27.

67.Иванов С.В. Психические расстройства, связанные с хирургическими вмешательствами на открытом сердце // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2005. - Т. 7, № 3. - С. 4-8.

68.Иванов С.В. Спектр применения современных антидепрессантов в медицинской практике // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2001.- Прил. 3. - С. 19-22.

69.Иванов С.В., Сыркин Л.А., Самушия М.А. Расстройства личности в послеоперационном периоде аортокоронарного шунтирования // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. – 2004. - № 12. - С. 12-16.

70.Ильина А.В., Мареев В.Ю., Герасимова В.В. и др. Эффективность терапии ИАПФ фозиноприлом больных с ХСН в сочетании с сахарным диабетомII типа (по материалам исследования ФАСОН) // Журнал Сердечная Недоста-

точность. – 2005. - № 6(5). – С. 181–185.

71.Канорский С.Г., Старицкий А.Г., Божко А.А. Коррекция нарушений барорефлекторной чувствительности и эффективности предупреждения внезапной аритмической смерти у больных с постинфарктной дисфункцией левого желудочка // Кардиология. - 2004. - № 10. - С. 13-19.

610

72.Кардиология. Клинические рекомендации / Под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 640 с.

73.Кардиология: Руководство для врачей / Под ред. Р.Г. Оганова, И.Г. Фоми-

ной. - М.: Медицина, 2004. - 846 с.

74.Карпов Ю.А., Мареев В.Ю., Чазова И.Е. Российские программы оценки эффективности лечения фозиноприлом больных с артериальной гипертонией и сердечной недостаточностью // Журнал Сердечная Недостаточность. – 2003. - № 5. - С. 261–265.

75.Катюхина В.Н., Григорук С.Д., Люкс Н.В. Климатические факторы риска острого инфаркта миокарда в условиях Крайнего Севера// Кардиология. – 2004. - № 2. - С. 61-65.

76.Качество жизни у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (по материалам XVI, XVII, XVIII и XIX конгрессов Европейского общества кардиологов) / О.Б. Степура, Л.С. Пак, Е.В. Акатова и др. // Кардиология.- 1998. - Т. 38, № 10. - C. 62-65.

77.Качковский М.А. Клинико-патогенетическое значение нарушения метаболизма соединительной ткани у больных инфарктом миокарда с сопутствующим сахарным диабетом. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Самара, 1996.- 17 с.

78.Качковский М.А. Комплексная оценка качества жизни больных инфарктом миокарда. Автореф. дис. ... докт. мед. наук. - Самара, 2005.- 46 с.

79.Качковский М.А., Крюков Н.Н. Диагностика депрессии у больных инфарктом миокарда // Воен.-мед. журн. - 2005.- № 3. - С. 52.

80.Качковский М.А., Крюков Н.Н. Лечение депрессии у больных инфарктом миокарда тианептином // Кардиология. - 2006. - Т. 46, № 5. - С. 21-26.

81.Киселёв А.Р., Груднев В.И., Постенкова О.М. Оценка на основе определения синхронизации низкочастотных ритмов динамики вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы при применении метопролола у больных ишемической болезнью сердца, перенесших инфаркт миокарда // Терапевти-

ческий архив. - 2007. - № 4. - С. 23-31.

82.Китаев М.И, Бейшинкулов М.Т., Байтемиева А.А. Цитотоксический эффект лимфоцитов с кардиолипином в диагностике острого коронарного синдрома

// Кардиология. - 2007. - № 3. - С. 25-28.

83.Климко В.В. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца после операции аортокоронарного шунтирования с учетом состояния функции внешнего дыхания // Автореф. дисс. … канд. мед. наук. - М., 1998. - 34 с.

84.Козловская И.Ю., Шитов В.Н., Самойленко Л.Е. Нарушение симпатической регуляции сердца у больных с острым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией // Кардиология. - 2004. - № 7. - С. 46-53.

85.Корнетов Н.А, Лебедева. Е.В. Депрессивные расстройства у пациентов, перенесших инфаркт миокарда // Психиатрия и психотерапия. – 2003. - Т. 5, № 5. - С. 10-15.

86.Крюков Н.Н. Вторичные артериальные гипертонии: Монография. – Самара: ГП “Перспектива”, СамГМУ, 2002. – 364 с.

611

87.Крюков Н.Н. Диагностика и лечение заболеваний внутренних органов (стан-

дарты). – М., 2001. – 159 с.

88.Крюков Н.Н., Качковский М.А. Влияние сердечной недостаточности на качество жизни больных инфарктом миокарда// Журнал Сердечная Недоста-

точность. – 2005. - т. 6, № 4. – С. 169-171.

89.Крюков Н.Н., Качковский М.А. Качество жизни больных инфарктом миокарда // Воено-медицинский журнал. - 2005. - № 4. - С. 54.

90.Крюков Н.Н., Ларина Т.А., Осипов Ю.А. Образовательные школы в диагностике и лечении артериальной гипертензии: Монография. – Самара: ООО

“Содружество плюс”, СамГМУ, 2006. – 704 с.

91.Крюков Н.Н., Павлов В.В., Кузьмин А.З. и др. Медикаметозная терапия артериальной гипертензии в амбулаторных условиях: Монография. – Самара:

СамГМУ, 2004. – 194 с.

92.Крюков Н.Н., Романчук П.И. Артериальная гипертония и медицинское обеспечение на железнодорожном транспорте: Монография. – Самара: ООО

“Содружество”, СамГМУ, 2006. – 704 с.

93.Крюков Н.Н., Романчук П.И., Рогачев А.А. и др. Инновационные технологии в проблеме артериальной гипертонии: монография. - Самара: «СамГМУ»,

ООО «ИПК “Содружество”», 2007. - 764 с.

94.Латфулин И.А., Ишмурзин Г.П. Функциональное состояние вегетативной нервной системы и влияние b-блокаторов на вариабельность ритма сердца у больных инфарктом миокарда // Клиническая медицина. - 2002. - № 9. - С.

22-27.

95.Лебедев Б.А., Крылов В.И., Незнанов Н.Г. Особенности формирования внутренней картины болезни у больных эндогенными психозами// Журнал невропатолога и психиатра. - 1999. - № 5. - С. 56-58.

96.Лопатин Ю.М. Совместное применение аспирина и ингибиторов АПФ при хронической сердечной недостаточности: позиция "За" // Журнал Сердечная недостаточность. – 2003. - № 4(19). – С. 149–152.

97.Ляпищев А.А. Влияние азимилида на смертность у больных с нарушенной функцией левого желудочка и низкой вариабельностью ритма сердца после недавнего инфаркта миокарда // Кардиология. – 2004. - № 6. - С. 85-87.

98.Мазаев А.А., Наймушин Я.А., Хаспекова С.Г. Фактор Виллебранда и растворимый Р-селектин у больных с острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST при лечении антагонистом гликопротеинов IIb/IIIa эптифибатидом // Кардиология. - 2007. - № 6. - С. 4-10.

99.Малая Л.Т., Бабаджан В.Д. Спонтанная (вариантная) стенокардия Принцметала // Заболевания сердечно-сосудистой системы: Руководство для врачейинтернов и студентов / Л.Т. Малая, В.Н. Хворостинка.- 2-е изд. - Харьков:

Фолио, 2005. - С. 237-239.

100.Малая Л.Т., Яблучанский Н.И., Власенко М.А. Неосложнённые и осложнённые формы заживления инфаркта миокарда. - Киев: Здоров’я, 1992. - 208 с.

101.Малыгина Н..А, Костомарова И..В, Мепентьев А..С Связь I/D- полиморфизма гена ангиотензинпревращающего фермента с наследственной

612

предрасположенностью к инфаркту миокарда // Клиническая медицина. - 2002. - № 8. С. 24-28.

102.Мареев В.Ю. Аспирин при хронической сердечной недостаточности. Взаимодействие аспирина с основными средствами лечения декомпенсации. // Журнал Сердечная недостаточность. – 2003. - № 4(19). – С. 153-157.

103.Мареев В.Ю. Взаимодействие лекарственных средств при лечении больных с сердечно–сосудистыми заболеваниями. Ингибиторы АПФ и аспирин. Есть ли повод для тревоги? // Сердце. – 2002. - № 1(4). – С. 161–168 .

104.Мареев В.Ю. Возможно ли успешное предотвращение внезапной смерти у больных с хронической сердечной недостаточностью и дисфункцией левого желудочка. Препараты или аппараты? // Кардиология. – 2004. - № 42(12).

– С. 4-15.

105.Мареев В.Ю. Ингибиторы ангиотензин превращающего фермента в лечении больных с коронарной болезнью сердца. Взгляд 2003 года // Кардиоло-

гия. – 2003. - № 42(12). - С. 3-10.

106.Мареев В.Ю. Основные достижения в области понимания, диагностики и лечения хроническрй сердечной недостаточности в2003 г (часть 1) // Журнал Сердечная Недостаточность. - 2004. - № 5(1). - № 25-31.

107.Мареев В.Ю. Фармако-экономическая оценка использования ингибиторов АПФ в амбулаторном лечении больных с сердечной редостаточностью (ФАСОН) // Журнал Сердечная Недостаточность. - 2002. - № 3(1). - С. 38-39.

108.Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П. Применение диклофенака и целебрекса у пациентов с артериальной гипертонией и болями в нижней части спины на фоне гипотензивной терапии аккупро или норваском(исследование ДОЦЕНТ) // Журнал Сердечная недостаточность. – 2005. - № 6(33). – С. 204-208.

109.Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н. Хроническая сердечная недостаточность и инсулиннезависимый сахарный диабет: случайная связь или закономерность? // Терапевтический архив. - 2003. - № 75(10). - С. 5-10.

110.Мареев В.Ю., Даниелян М.О. Недостаточность митрального клапана в терапевтической клинике // Русский медицинский журнал. – 1999. - № 7(15). –

С. 706–722.

111.Мареев В.Ю., Даниелян М.О., Беленков Ю.Н. От имени рабочей группы исследования ЭПОХА–О–ХСН. Сравнительная характеристика больных с хроничской сердечной недостаточностью в зависимости от величины фракции выброса по результатам Российского многоцентрового исследования ЭПОХА–О–ХСН // Журнал Сердечная Недостаточность. - 2006. - № 9(33). –

С. 214-219.

112.Мареев В.Ю., Овчинников А.Г., Агеев Ф.Т., Беленков Ю.Н. Влияние ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов к ангиотензину–II на диастолическую функцию левого желудочка у пациентов с относительно сохранной систолической функцией левого желудочка: результаты исследования (ПИРАНЬя) // Журнал Сердечная Недостаточность. - 2005. - № 1. - С. 4-14.

113.Мареев В.Ю., Ольбинская Л.И., Мартынов А.И. Проспективное, многоцентровое, открытое исследование эффективности и переносимости КВАд-

613

роприла у больных с Недостаточностью Кровообращения, обусловленной ишемической болезнью сердца и дилатационной кардиомиопатией(Исследование КВАНК) // Журнал Сердечная Недостаточность. - 2006. - № 7. - С. 232-239.

114.Нарусов О.Ю., Мареев В.Ю., Скворцов А.А. Клинические, гемодинамические и нейрогормональные эффекты дигоксина у больных с хронической сердечнойнедостаточностью // Сердечная недостаточность. – 2000. - Т. 1, №

1.- С. 26-30.

115.Национальные Рекомендации по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности (II пересмотр). - Рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов, Всероссийского научного общества по сер-

дечно-сосудистой недостаточности. - 2007. - http: // www.cardiosite.ru / medical / rec_s.asp

116.Национальные рекомендации по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности (Утверждены съездом кардиологов РФ в октябре 2003 г.) // Журнал Сердечная Недостаточность. - 2003. - № 4(6). - С. 276-297.

117.Национальные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению

артериальной	гипертонии. Рекомендации	ВНОК. - 2001. - http: //
www.cardiosite.ru / medical / recom-artgip.asp

118.Национальные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии. Рекомендации разработаны экспертами ВНОК,

второй пересмотр. - 2004. - http: www.cardiosite.ru/medical/recom–artgip.asp

119.Николаевский Е.Н Детюченко В.П., Анциферов А.В. и др. Морфологические изменения при инфаркте у мужчин разных возрастных групп// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2007. - № 6 (5). - С. 221.

120.Николаевский Е.Н. Лечебно-диагностическая тактика при остром коронарном синдроме // Ремедиум Поволжье. Кардиология. - 2006. - С. 22-26.

121.Николаевский Е.Н., Хубулава Г.Г., Тыренко В.П. Клиническая картина, диагностика и лечение кардиального синдрома //Х Ремедиум Поволжье.

Кардиология. - 2004. - С. 23-25.

122.Овсянников В.В., Ипатов П.В., Ардашев В.Н. Клиническая картина и исходы инфаркта миокарда, развившегося в многопрофильном стационаре// Клиническая медицина. - 2007. - № 11. - С. 62-68.

123.Осипова И.В. "Свободный выбор нагрузки" физических тренировок – эффективный метод лечения хронической сердечной недостаточности// Сердечная недостаточность. – 2001. - № 2(4). – С. 176–180.

124.Осипова И.В., Ефремушкин Г.Г., Березенко Е.А. Длительные физические тренировки в комплексном лечении пожилых больных с хронической сердечной недостаточностью // Журнал Сердечная Недостаточность. – 2002. -

№ 3(5). – С. 218-221.

125.Павлова Т.В. Влияние хронической сердечной недостаточности на агрегационную способность тромбоцитов // Материалы I конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности. – М., 2006. – С. 73.

614

126.Павлова Т.В. Методология расчета региональных нормативов внутрисосудистой активности тромбоцитов// Клиническая физиология кровообраще-

ния. - 2007. - №1. - С. 35-38.

127.Павлова Т.В. Особенности лабораторной диагностики инфаркта миокарда, сочетающегося с синдромом анемии// Клиническая лабораторная диагно-

стика. - 2005. - № 12. - С. 23-32.

128.Павлова Т.В. Показатели внутрисосудистой активации тромбоцитов у пациентов с ишемической болезнью сердца// Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации: материалы I национального конгресса тера-

певтов. - М., 2006. - С. 165-166.

129.Павлова Т.В., Коробов Г.Д. Роль анамнестических данных в системе скрининга патологии гемостаза у больных кардиохирургического профиля// Тромбоз, гемостаз и реология. - 2007. - №1. - С.40-43.

130.Павлова Т.В., Кривова С.П. Влияние распространенности атеросклеротического поражения коронарных артерий на показатели свертывающей системы крови // Вестник Самарского государственного университета. - 2007. - №1. -

С. 234-242.

131.Павлова Т.В., Савельева Г.Г. Результаты скрининга патологии системы гемостаза у кардиологических больных// Перспективы Российской кардиологии: материалы Российского национального конгресса кардиологов. - М., 2005. - С. 250.

132.Пайс Р., Шейдер Р. Депрессия // Психиатрия / Пер. с англ. под ред. Р.

Шейдера. - М.: Практика, 1998.- С. 280-317.

133.Панкин О.А. Догоспитальные факторы больничной летальности при инфаркте миокарда // Кардиология. - 2004. - № 4. - С. 36-39.

134.Пичко Г.А., Пастухов Н.Н. Дисперсия интервала Q-T и вариабельность сердечного ритма у больных злокачественными аритмиями на фоне коронарогенных заболеваний миокарда// Материалы 41-й научно-практической конференции Самарского военно-медицинского института. – Самара, 2008. –

С. 177-179.

135.Пичко Г.А., Пастухов Н.Н., Вдовина Т.П. Анализ интервала Q-T как показателя гетерогенной реполяризации в качестве диагностического критерия гипертрофии левого желудочка у больных арериальной гипертонией// Материалы 41-й научно-практической конференции Самарского военномедицинского института. – Самара, 2008. – С. 175-177.

136.Пичко Г.А., Репетий Н.Г. Артериальная гипертония у лиц пожилого возраста с позиции психосоматической патологии// Вестник психотерапии. – 2004. – № 12 (17). – С. 68-83.

137.Пичко Г.А., Репетий Н.Г. Диагностческое значение исследования вариабельности ритма сердца у больных ишемической болезнью сердца// Материалы 41-й научно-практической конференции Самарского -военно медицинского института. – Самара, 2008. – С. 179-181.

138.Пичко Г.А., Репетий Н.Г. Мелатонин и сердечно-сосудистая система// Материалы 41-й научно-практической конференции Самарского военномедицинского института. – Самара, 2008. – С. 181-182.

615

139.Пичко Г.А., Репетий Н.Г., Базаров А.Н. Новые возможности мониторирования артерального давления // Материалы 37-й научно-практической конференции Самарского военно-медицинского института. – Самара, 2004. – С. 245-247.

140.Пичко Г.А., Репетий Н.Г., Основин В.Н. Вариабельность сердечного ритма у больных артериальной гипертонией// Материалы 37-й научнопрактической конференции Самарского военно-медицинского института. –

Самара, 2004. – С. 254-257.

141.Пишак В.П., Тащук В.К., Илащук Т.А. Хронобиологическая концепция

развития острого инфаркта миокарда // Клиническая медицина. - 2007.- № 9. - С. 38-40.

142.Погосова Г.В., Зайцев В.П., Айвазян Т.А. Влияние операции аортокоронарного шунтирования на качество жизни больных// Материалы IV Российской конференции по реабилитации и вторичной профилактике. - М., 2001. -

С. 231-235.

143.Подлесов А. М. Курация больных с имплантированными ЭКС. – М, 2006.

–221 с.

144.Покровская Е.В., Грацианский Н.А., Ваулин Н.А. Связь изменений уровней липидов и маркеров воспаления и гемостаза, произошедших во время приёма статинов, у больных острым коронарным синдромом без подъёма ST

на ЭКГ // Кардиология. - 2004. - № 7. - С. 40-46.

145.Поляков В.П. История самарской кардиохирургии // Самарский медицин-

ский журнал. - 2003. - № 1-2. - С. 2-4.

146.Поляков В.П., Дегтярев В.Н., Лапшина Н.В. Сложная операция при эмбо-

лии легочной артерии // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2003. -

№ 2. - С. 68.

147.Поляков В.П., Лапшина Н.В., Кислухин Т.В. и др. Эндоваскулярная хирургия в лечении острого коронарного синдрома// Самарский медицинский журнал. - 2003. - № 1-2. - С. 21-22.

148.Поляков В.П., Павлова Т.В. Влияние хирургического лечения ишемической болезни сердца на внутрисосудистую активацию тромбоцитов// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2006. - № 5. - С. 27-30.

149.Поляков В.П., Павлова Т.В. Кардиологические аспекты нарушений системы гемостаза. - Самара, 2007. - 215 с.

150.Поляков В.П., Семагин А.П., Хохлунов С.М. и др. Абдоминальные осложнения после операции коронарного шунтирования// Самарский меди-

цинский журнал. - 2003. - № 1-2. - С. 22-25.

151.Поляков В.П., Семагин А.П., Хохлунов С.М. Использование лучевой артерии для аортокоронарного шунтирования: сравнительная флуометрия // Самарский медицинский журнал. - 2003. - № 1-2. - С. 14-15.

152.Поляков В.П., Хохлунов С.М., Семагин А.П. и др. Хирургическое лечение больных ишемической кардиомиопатией// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2006. - № 3. - С. 9-13.

616

153.Поляков В.П., Хохлунов С.М., Семагин А.П. Хирургическое лечение больных ишемической кардиомиопатией// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2006. - № 3 . - С. 9-13.

154.Постановление Минтруда РФ и Минздрава РФ от29 января 1997 г. № 1/30 "Об утверждении Классификаций и временных критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы"

155.Приказ МЗ и СР РФ(Минздравсоцразвития РФ) от 22 августа 2005 г. № 535 “Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы”

156.Приказ МЗ и СР РФ от1 августа 2007 г. № 514 “О порядке выдачи медицинскими организациями листков нетрудоспособности”

157.Приказ МЗ и СР РФ от 16 августа 2004 г. № 83 “Об утверждении перечня вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения этих осмотров(обследований)”

158.Рапопорт С.И., Бреус Т.К., Клейменова Н.Г. Геомагнитные пульсации и инфаркты миокарда // Терапевтический архив. - 2006. - № 4. - С. 56.

159.Рекомендации Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции по проведению клинических электрофизиологических исследований, катетерной абляции и имплантации антиаритмических устройств. - Москва, 2005. - 238 с.

160.Рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без стойкого

подъема сегмента ST на ЭКГ. Рекомендации ВНОК. - 2001. - http: // www.cardiosite.ru / medical / recom-ostcorsin.asp

161.Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии/ Под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 400 с.

162.Руководство по парентеральному и энтеральному питанию / Под ред. И.Е. Хорошилова. - Санкт-Петербург, 2001. - С. 179-181.

163.Рябов В.В., Суслова Т.Е., Крылов А.Л. Кардиомиопластика с помощью аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга у больных острым инфарктом миокарда // Терапевтический архив. - 2006. - № 8. - С. 47.

164.Самушия М.А., Вечеринина К.О. Патохарактерологические нарушения в отдаленном послеоперационном периоде аортокоронарного шунтирования (клиника и терапия) // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2005. - Т. 7, № 4. - С. 14-18.

165.Свистов А.С., Галиулина Р.Х., Обрезан А.Г. Перспективное исследование гиполипидемической терапии у женщин молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда // Клиническая медицина. - 2003. - № 1. - С. 52-55.

166.Скворцов A.A., Мареев В.Ю., Насонова С.Н. и др. Рекомендована ли тройная комбинация нейрогормолнальных модуляторов для лечения -уме ренной и тяжелой хронической сердечной недостаточностью? (результаты исследования САДКО-ХСН) // Терапевический архив. - 2006. - № 78(8). - С. 14-20.

617

167.Скворцов A.A., Насонова С.Н., Сычев A.В. и др. Эффекты длительной терапии ингибитором АПФ квинаприлом, антагонистом рецепторов к ангиотензину II и комбинацией квинаприла и валсартана у больных с умеренной хронической сердечной недостаточности. Основные результаты исследования САДКО–ХСН // Кардиология. – 2006. - № 46. – С. 33–51.

168.Скворцов А.А., Насонова С.Н., Сычев А.В. и др. Комбинированное применение ингибитора АПФ квинаприла и блокатора рецепторов1 типа к ангиотензину II валсартана у больных с умеренной хронической сердечной недостаточностью: возможно ли повышение степени нейрогормональной блокады и улучшение параметров суточной вариабельности ритма сердца по сравнению с действием монотерапии(по результатам исследования САД- КО–ХСН) // Терапевический архив. – 2005. - № 77. – С. 34–43.

169.Смулевич А.Б. Депреccии при соматических и психических заболеваниях.

- М.: Мед. информ. агенство, 2003. - 432 с.

170.Смулевич А.Б. Депрессии в общей медицине. - М.: Медицинское информационное агентство, 2001. – 256 с.

171.Собенин И.А., Прянишников В.В., Куннова Л.М. Применение алликора для снижения риска инфаркта миокарда// Клиническая медицина. - 2007. -

№ 3. - С. 25-29.

172.Староверов И.И. Внутривенная тромболитическая терапия при инфаркте миокарда // Терапевтический архив. - 2003. - № 10. - С. 82.

173.Сумин А.Н., Берсенева В.Л., Енина Т.Н. Факторы, влияющие на эффективность физической реабилитации у больных, перенесших инфаркт миокарда // Клиническая медицина. - 2007. - № 5. - С. 24-30.

174.Сумин А.Н., Кобякова О.В., Галимзянов Д.М. Прогностическое значение показаний диастолической функции левого желудочка и мышечного статуса у пожилых пациентов перенесших инфаркт миокарда // Кардиология. - 2007. - С. 21-27.

175.Сумин Ф.Н., Беренева В.Л., Енина Т.Н. Вегетативный статус больных, перенесших инфаркт миокарда и эффективность санаторной реабилитации // Клиническая медицина. - 2006. - № 6. - С. 27-35.

176.Сыркин А.Л. Инфаркт миокарда. 3-е изд.- М.: ООО "Мед. информ. аген-

ство", 2006. - 466 с.

177.Тарасов Н.И., Терентьева Н.В., Воронцова Н.Л. Динамика процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты под влиянием терапии дальтепарином при остром коронарном синдроме// Кардиология. – 2004. - № 3. - С. 63-66.

178.Телкова И.Л., Тепляков А.Т., Карпов Р.С. Гиперинсулинемия и её вклад в клиническое течение и исходы инфаркта миокарда. Данные пятилетнего проспективного наблюдения // Терапевтический архив. - 2002. - № 9. - С. 2026.

179.Тепляков А.Т., Гаврилова Н.В., Гарганива А.А. Влияние монотерапии доксазазином и в комбинации с атенололом на гемодинамику, обратимую ишемию миокарда у больных, перенесших инфаркт миокарда ассоциирован-

618

ный с артериальной гипертензией // Клиническая медицина. - 2003. - № 11. -

С. 17-21.

180. Тепляков А.Т., Дебиров М.М., Болотская Л.А. Роль активации провоспалительных цитокинов и продукции аутоиммунных комплексов в патогенезе сердечной недостаточности у больных с постинфарктной дисфункцией сердца // Кардиология. - 2004. - № 8. - С. 15-20.

181.Тепляков А.Т., Санкевич Т.В., Степачева Т.А. Антиишемическая эффективность триметазидина у больных с постинфарктной сердечной недостаточностью // Кардиология. - 2004. - № 5. - С. 57-62.

182.Трофимова О.В., Точилов В.А., Болдуева С.А. Лечение паксилом (пароксетином) тревожных депрессий у больных в раннем постинфарктном -пе риоде // Лечащий врач. - 2003. - № 7. - С. 77-78.

183.Тулабаева Г.М., Рахимов Ш.М., Атаханова Л.Э. Тромбоцитарные липиды при различных клинических проявлениях инфаркта миокарда // Клиническая медицина. - 2002. - № 1. - С. 35-37.

184.Тумак В.Н., Дзизинский А.А. Клиническое течение инфаркта миокарда и функция левого желудочка в условиях длительной эпидуральной анальгезии

// Кардиология. - 2004. - № 4. - С. 19-20.

185.Федеральный закон РФ от 24 ноября 1995 года № 181-ФЗ “О социальной защите инвалидов в Российской Федерации”

186.Федеральный закон РФ от 29 декабря 2006 г. № 255-ФЗ “Об обеспечении пособиями по временной нетрудоспособности, по беременности и родам граждан, подлежащих обязательному социальному страхованию”

187.Федорова Е.Л., Бондарева З.Г., Куимов А.Д. Факторы риска и особенности течения инфаркта миокарда у женщин // Клиническая медицина. - 2003. -

№ 6. - С. 28-32

188.Филимонов С.Н., Грачева М.В., Горбатовский Я.А. Прогнозирование течения постинфарктного периода по клиническим признакам и гипертоническим маркерам // Клиническая медицина. - 2002. - № 8. - С. 21-24.

189.Фомин И.В. Как мы лечим артериальную гипертензию и хронескую сердечную недостаточность в реальной практике: уроки Российского исследования ЭПОХА // Журнал Сердечная недостаточность. - 2004. - № 5 (2). - С. 53-54.

190.Фомина И.Г., Бубнова И.А., Дьякова Т.А. Трудности в диагностике инфаркта миокарда правого желудочка // Клиническая медицина. - 2002. - № 3. - С. 7-13.

191.Чазова Т.Е., Вознесенская Т.Г., Голицына Т.Ю. Тревожно-депрессивные расстройства у пациентов с сахарным диабетом2 типа, осложненным острым коронарным синдромом // Кардиология. - 2007. - № 6. - С. 10-15.

192.Чернин В.В., Осадчий В.А. Клинико-патологические особенности рецидива язвенной болезни и острых язв при остром коронарном синдроме// Клиническая медицина. - 2003. - № 3. - С. 27-32.

193.Шабарова А.В., Архаров И.В., Бурбелло А.Т. Оценка влияния триметазидина и периндоприла у больных с сердечной недостаточностью в постинфарктном периоде // Терапевтический архив. - 2003. - № 9. - С. 77.

619

194.Шальнев В.И. Влияние раннего применения симвастатина на уровень С- реактивного белка, липидов крови и клиническое течение при остром коронарном синдроме // Клиническая медицина. - 2007. - № 11. - С .46-50.

195.Шевченко Ю.Л., Борисов И.А, Паша С.П. Однофотонная имиссионное томография миокарда в диагностики постинфарктной аневризмы левого желудочка // Кардиология. - 2004. - № 3. - С. 30-37.

196.Шестопалов А.Е., Матраева Ю.С., Дьяков А.Ю. и др. Нутритивная поддержка и коррекция метаболических нарушений у больных с ишемической болезнью сердца и дефицитом тощей массы тела при хирургической реваскуляризации миокарда // Сердечная Недостаточность. - 2001. - № 2. - С. 3.

197.Шпектор А.В., Васильева Е.Ю., Артамонов В.Г. Комбинированная реперфузия у больных острым инфарктом миокарда // Кардиология. - 2007. - № 6. - С. 27-31.

198.Шульман В.А., Радионов В.В., Головенкин С.Е. Сравнительная оценка эффективности тканевого активатора плазминогена и стрептокиназы в лечении больных острым инфарктом миокарда// Кардиология. - 2004. - № 5. -

С. 40-43.

199.Щегольков А.М. Современное состояние и пути совершенствования реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в Вооруженных Силах РФ // Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии. Материалы IV Российской научн. конф. с международным участием. - М., 2001. -

С. 32-33.

200.Явелов И.С., Грацианский Н.А. Российский регистр острых коронарных синдромов: лечение и исходы в стационаре при остром коронарном синдроме с подъёмом сегмента ST // Кардиология. - 2004. - № 4. - С. 4-14.

201.Abraham W., Young J., Leon A. et al. Multicenter InSync ICD II Study Group. Effects of cardiac resynhronization on disease progression in patients with left ventricular systolic dysfunction, an indication for an implantable cardioverterdefibrillator, and mildly symptomatic chronic heart failure. Circulation. 2004; 110: 2864-2868.

202.Abramson J.L., Williams S.A., Krumholz H.M., Vaccarino V. Moderate alcohol consumption and risk of heart failure among older persons. JAMA. 2001; 285: 1971-1977.

203.ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure). http: www.acc.org / qualityandscience / clinical / guidelines / failure / update / index.pdf

204.ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fi- brillation–executive summary. EHJ. 2006; 27: 1979-2030.

205.Adams K.F., Patterson J.H., Gattis W.A. et al. Relationship of serum digoxin concentration to mortality and morbidity in women in the digitalis investigation group trial: a retrospective analysis. J. Am. Coll. Cardiol. 2005; 46(3): 497-504.

620

206.Ageno W., Turpie A.G. Clinical trials of deep vein thrombosis prophylaxis in medical patients. Clin. Cornerstone. 2005; 7(4): 16-22.

207.Ali Ahmed, Rich M.W., Love T.E. et al. Digoxin and reduction in mortality and hospitalization in heart failure: a comprehensive post hoc analysis of the DIG trial. Eur. Heart J. 2006; 27: 178–186.

208.American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics: 2005 Update. Dallas; American Heart Association, 2005.

209.Amiodarone Trials Meta.Analysis Investigators. Effect of prophylactic amiodarone on mortality after acure myocardial infarction and in congestive heart failure: meta . analysis of individual data from 6500 patients in randomized trials. Lancet. 1997; 359: 1417-1424.

210.Anker S.D., Codts A.S. Cachexia in heart failure is bad for you. Eur. Heart J. 1998; 19: 191-193.

211.Anker S.D., von Haehling S. Inflammatory mediators in chronic heart failure: an overview. Heart. 2004; 90: 464-470.

212.Antithrombotic Trialists Collaboration. Collaborative meta.analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patientsр BMJ. 2002; 324: 71-86.

213.Baker D.W. Prevention of heart failure. J. Card. Fail. 2002; 8: 333-46.

214.Bakris G.L, Fonseca V., Katholi R.E. et al. Differential effects of beta.blockers on albuminuria in patients with type 2 diabetes. Hypertension. 2005; 46(6): 130915.

215.Bardy G.H., Lee K.L., Mark D.B. et al. Amiodarone or an implantable cardioverter.defibrillator for congestive heart failure. Engl. J. Med. 2005; 352(3): 225237.

216.Barzilay J.I., Pressel S., Davis B.R. et al. Risk and impact of incident glucose disorders in hypertensive older adults treated with an ACE inhibitor, a diuretic, or a calcium channel blocker: a report from the ALLHAT trial. Am. J. Hypertens. 2004; 17: 1A.

217.Bergstrom A., Anersson B., Ender M et al Effect of carvedilol on diastolic function in patients with diastolic heart failure and reserved systolic function. Results of Swedish Doppler-echocardiographic study. Eur. J. Heart Failure. 2004; 6: 453-462.

218.Berl T., Hunsicker L.G., Lewis J.B. et al. Cardiovascular outcomes in the Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial of patients with type 2 diabetes and overt nephropathy. Ann. Intern. Med. 2003; 138: 542-549.

219.Boos C.J., Carlsson J., More R.S. Rate or rhythm control in persistent atrial fibrillation? QJM. 2003; 96: 881-892.

220.Boutitie J.P., Boissel S.J., Connolly Р.T. et al. Amiodarone Interaction With Ґв.Blockers. Analysis of the Merged EMIAT (European Myocardial Infarct Amiodarone Trial) and CAMIAT (Canadian Amiodarone Myocardial Infarction Trial). Circulation. 1999; 99: 2268-2275.

221.Brater D. Torasemid: pharmacokinetic and clinical efficacy Eur J Heart Fail. 2001; 3: 19-24.

621

222.Braunwald E., Domanski M.J., Fowler S.E. Angiotensin.converting.enzyme inhibition in stable coronary artery disease. N. Engl. J. Med. 2004; 351(20): 20582068.

223.Brenner B.M., Cooper M.E., de Zeeuw D. et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N. Engl. J. Med. 2001; 345: 861-869.

224.Bristow M., Saxon L., Boehmer J. et al. Comparison of Medical Therapy, Pacing and Defibrillation in Heart Failure (COMPANION) Investigators. Cardiac– resynchrozation therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. N. Engl. J. Med. 2004; 350: 2140-2150.

225.Buxton A., Lee K., Fisher J. et al. A randomized study of prevention of sudden death in patients with coronary artery disease. Multicenter Unsustained Tachycardia Trial Investigators. N. Engl. J. Med. 1999; 341: 1882-1890.

226.Caffe M.S., Califf R.M., Adams K.F. et al. Short-term inthavenous milrinone for acute exacerbation of chronic heart failure. A randomized controlled trial. JAMA. 2002; 287: 1541-1547.

227.Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R. et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003; 42: 1206-1252.

228.CIBIS III trial: bisoprolol treatment for CHF leads to 46% reduction in sudden death after one year. Cardiovasc. J. S. Afr. 2006; 17(5): 278.

229.Cicoira M. et al. Growth hormone resistance in chronic heart failure and its therapeutic implications. J. Card. Fail. 2003; 9(3): 219-226.

230.Cleland J., Daubert J., Erdmann E. et al. Cardiac Resynchronization – Heart Failure (CARE–HF) Study Investigators. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N. Engl. J. Med. 2005; 352: 15391549.

231.Cleland J.G., Coletta A.P., Lammiman M. et al. Clinical trials update from the European Society of Cardiology meeting 2005: CARE.HF extension study, ESSENTIAL, CIBIS.III, S.ICD, ISSUE.2, STRIDE.2, SOFA, IMAGINE, PREAMI, SIRIUS.II and ACTIVE. Eur. J. Heart Fail. 2005; 7(6): 1070-1075.

232.Cleland J.G., Coletta A.P., Nikitin N.P. et al. Clinical trials update from the American College of Cardiology: Darbepoetin alfa, ASTEROID, UNIVERSE, paediatric carvedilol, UNLOAD and ICELAND. Eur. J. Heart Fail. 2006; 8(3): 326-329.

233.Cleland J.G., Pennell D.J., Ray S.G. et al. Myocardial viability as a determinant of the ejection fraction response to carvedilol in patients with heart failure (CHRISTMAS trial): randomised controlled trial. Lancet. 2003; 362: 14-21.

234.Cleland J.G., Swedberg K., Follath F. et al. The EuroHeart Failure survey programme a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Eur. Heart J. 2003; 24(5): 442-463.

235.Cleland J.G., Swedberg K., Follath F. et al. The EuroHeart Survey programme

–a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part 1: patient characteristics and diagnosis. Eur. Heart J. 2003; 24: 442-463.

622

236.Cleland J.G., Tendera M., Adamus J. et al. PEP.CHF Investigators The perindopril in elderly people with chronic heart failure study. Eur Heart J. 2006; 27(19): 2338-2345.

237.Cleland J.G. The perindopril in elderly people with chronic heart failure study. Hot Line I Session on XVth World Congress of Cardiology, Barcelona, 2006.

238.Cohn J.N., Tognoni G. A randomized trial of the angiotensin.receptor blocker valsartan in chronic heart failure. N. Engl. J. Med. 2001; 345: 1667-1675.

239.Connolly S., Pogue J., Hart R. et al. Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events: a randomised controlled trial. Lancet. 2006; 367(9526): 1903-1912.

240.Cosin J., Diez J., Torasemide in chronic heart failure: results of the TORIC study. Eur. J. Heart Fail. 2002; 4(4): 507-513.

241.Cowie M.R., Fox K.F., Wood D.A. et al. Hospitalization of patients with heart failure: a population–based study. Eur. Heart J. 2002; 23: 877-885.

242.Nul D., Fernandez А., Zambrano С. et al. Statins and mortality in congestive heart failure: benefit beyond cholesterol reduction? JACC. 2005; 45 (suppl A): 851-854.

243.Mikhailidis D.P., Werzbicki A.S. The Greak atorvastatin and coronary heart disease evaluation study. Curr. Med. Res. and Opin. 2002; 18(4): 220-228.

244.Davie A.P., Love M.P., McMurray J.J. Even low – dose aspirin inhibits arachidonic acid – induced vasodilation in heart failure. Clin. Pharmacol. Ther. 2000; 67: 530-537.

245.Deedwania P.C., Gottlieb S., Ghali J.K. et al. Efficacy, safety and tolerability of beta.adrenergic blockade with metoprolol CR/XL in elderly patients with heart failure. Eur. Heart J. 2004; 25 (15): 1300-1309.

246.Dickstein K.K. Effects of losartan and captopril on mortality and morbidity in high risk patients after acute muocardial infarction: the OPTIMAAL randomized trial. Lancet. 2002; 360: 752-760.

247.Erdmann E., Lechat P., Verkenne P. Results from post.hoc analyses of the CIBIS II trial: effect of bisoprolol in high.risk patient groups with chronic heart failure. Eur. J. Heart Fail. 2001; 3 (4): 469-479.

248.Farshi R., Kistner D., Sarma J.S. Ventricular rate control in chronic atrial fibrillation during daily activity and programmed exercise: a crossover open–label study of five drug regimens. J. Am. Coll. Cardiol. 1999; 33: 304-310.

249.Ferrari R. Effects of angiotensin.converting enzyme inhibition with perindopril on left ventricular remodeling and clinical outcome: results of the randomized Perindopril and Remodeling in Elderly with Acute Myocardial Infarction (PREAMI) Study. Arch. Intern. Med. 2006; 166 (6): 659-666.

250.Flather M.D., Shibata M.C., Coats A.J. et al. Randomized trial to determine the effect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospital admission in elderly patients with heart failure(SENIORS). Eur. Heart J. 2005; 26 (3): 215-225.

251.Flather M.D., Yusuf S., Kober L. et al. Long – term ACE – inhibitor therapy in patients with heart failure or left ventricular dysfunction: a systematic overview of

623

data from individual patients. ACE – inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group. Lancet. 2000; 355: 1575-1581.

252.Follath F., Cleland J.G.F., Just H. et al. Efficacy and safety of intravenous levosimendan compared with dobutamine in severe low.output heart failure (The LIDO study): A randomizes double.blind trial. Lancet. 2002, 360: 196-202.

253.Fox K.M. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double–blind, placebo– controlled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet. 2003; 362: 782-788.

254.Fukui K., Suzuki S. Nutritional support in cardiac cachexia. Nippon Rinsho. 2001; 59: 438-441.

255.Fuster V., Ryden L.E., Asinger R.W. et al. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines and Policy Conferences developed in collaboration with the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Eur. Heart J. 2001; 22: 1852-1923.

256.Gaffney T.E., Braunwald E. Importance of the adrenergic nervous system in the support of circulatory function in patients with congestive heart failure. Am. J. Med. 2000; 34: 320-324.

257.Gao L., Wang W., Li Y.L. et al. Simvastatin therapy normalizes sympathetic neural control in experimental heart failure: roles of angiotensin II type 1 receptors and NAD(P)H oxidase. Circulation. 2005; 112 (12): 1763-1770.

258.Gattis W.A., Connor C.M., Leimberger J.D. et al. Clinical outcomes in patients on beta.blocker therapy admitted with worsening chronic heart failure. Am. J. Cardiol. 2003; 91: 169-174.

259.Ghali J.K., Pina I.L., Gottlieb S.S. et al. Metoprolol CR/XL in Female Patients With Heart Failure Analysis of the Experience in Metoprolol Extended.Release Randomized Intervention Trial in Heart Failure (MERIT.HF). Circulation. 2002; 105: 1585-1591.

260.Gheorghiade M., Adams K.F.Jr., Colucci W.S. Digoxin in the management of cardiovascular disorders. Circulation. 2004; 109: 2959-2964.

261.Granger C.B., McMurray J.J., Yusuf S. et al. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left. ventricular systolic function intolerant to angiotensin.converting.enzyme inhibitors: the CHARM. Alternative trial. Lancet. 2003; 362: 772-776.

262.Greenbaum R., Zucchelli P., Caspi A. et al. Comparison of the pharmacokinetics of fosinopril with enalaprilat and lisinopril in patients with CHF and chronic renal insufficiency. Br. J. Clin. Pharmacol. 2000; 49: 23-31.

263.Guazzi M., Pontone G., Agostoni P. Aspirin worsens exercise performance and pulmonary gas exchange in patients with heart failure who are taking angiotensin

– converting enzyme inhibitors. Am. Heart. J. 1999; 138: 254-260 .

264.Guidelines for the diagnosis and treatment of Chronic Heart Failure: full text (update 2005). The Task Force for the diagnosis and treatment of CHF of the European Society of Cardiology (European Heart Journal doi: 10.1093 / eurheartj / ehi205).

624

265.Haehling S., Okonko D.O., Anker S.D. Statins: a treatment option for chronic heart failure? Heart Fail. Monit. 2004; 4: 90-97.

266.Harjai K.J., Solis S., Prasad A. Use of aspirin in conjunction with angiotensin.converting enzyme inhibitors does not worsen long.term survival in heart failure. Int. J. Cardiol. 2003; 88: 207-214.

267.Hart R.G., Benavente O., McBride R. Antithrombotic treatment to prevent stroke in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis. Ann. Intern. Med. 1999; 131: 492-501.

268.Hatzizacharias A., Makris T., Krespi P. et al. Intermittent milrinone effect on long–term hemodynamic profile in patients with severe congestive heart failure. Am. Heart J. 1999; 138: 241-246.

269.Hayden M., Pigone M., Phillips Т. et al. Aspirin for primary prevention of cardiovascular events: a summary of the evidence for U.S. Preventive Services Task Force. Ann. Intern. Med. 2002; 136: 161-172.

270.Healey J.S., Baranchuk A., Crystal E. et al. Prevention of atrial fibrillation with angiotensin–converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers: a meta–analysis. J. Am. Coll. Cardiol. 2005; 45 (11): 1832-1839.

271.Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Lancet. 2000; 355: 253259.

272.HFSA 2006 Comprehensive Heart Failure Practice Guideline Journal of Cardiac Failure. 2006; 12: 111–122.

273.Hjalmarson A., Goldstein S., Fagerberg B. et al. Effects of controlled.release metoprolol on total mortality, hospitalizations, and well.being in patients with heart failure: the Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in congestive heart failure (MERIT.HF). JAMA. 2000; 283: 1295-1302.

274.Hogg K., Swedberg K., McMurray J. Heart Failure with preserved left ventricular systolic function. Epidemiology, Clinical Characteristics, and Prognosis. J. Am. Coll. Cardiol. 2004; 43: 317-327.

275.Horwich B., Hamilton M.A., Maclellan W.R. Low serum total cholesterol is associated with marked increase in mortality in advanced heart failure. J. Card. Fail. 2002; 8: 216-224.

276.Horwich T.B., MacLellan R., Fonarow G.C. Statin therapy is associated with improved survival in ischemic and non.ischemic heart failure. J. Am. Coll. Cardiol. 2004; 43: 642-648.

277.Izzo J.L., Gradman A.H. Mechanisms and management of hypertensive heart disease: from left ventricular hypertrophy to heart failure. Med. Clin. North. Am. 2004; 88: 1257-1271.

278.Liao K. Statin therapy for cardiac hypertrophy and heart failure. J. Investig. Med. 2004; 52: 248-253.

279.Jaganmohan S., Khurana V. Statins improve survival in patients with congestive heart failure: a study on 32000 US veterans. JACC. 2005; 45: 854-857.

280.Javaheri S. Acetazolamide improves central sleep apnea in heart failure: a double.blind, prospective study. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2006; 173: 234-237.

625

281.Jhunds P.S., Davie A.P., McMurray J.J. Aspirin inhibits the acute venodilator response to furosemide in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol. 2001; 37: 1234-1238.

282.Jones C.G., Cleland J.G. Meeting report: the LIDO, HOPE, MOXCON and WASH studies: Heart Outcomes Prevention Evaluation. The Warfarin/Aspirin Study of Heart Failure. Eur. J. Heart Fail. 1999; 1: 425-431.

283.Jones P.W., Greenstone M. Carbonic anhydrase inhibitors for hypercapnic ventilatory failure in chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst. Rev. 2001; (1): CD002881.

284.Jong P., Vowinckel E., Liu P.P. et al. Prognosis and determinants of survival in patients newly hospitalized for heart failure: a population.based study. Arch. Intern. Med. 2002; 162: 1689-1694.

285.Juurlink D.N., Mamdani M.M., Lee D.S. et al. Rates of hyperkalemia after publication of the Randomized Aldactone Evaluation Study. N. Engl. J. Med. 2004; 351: 543-551.

286.Kadish A., Dyer A., Daubert J. et al. Prophylactic defibrillator implantation in patients with nonishemic dilated cardiomyopathy. N. Engl. J. Med. 2004; 350: 2151-2158.

287.Kenchaiah S., Evans J.C., Levy D. et al. Obesity and the risk of heart failure. N Engl. J. Med. 2002; 347: 305-513.

288.Khand A., Gemmel I., Clark A.L. Is the prognosis of heart failure improving? J. Am. Coll. Cardiol. 2000; 36 (7): 2284-2286.

289.Khand A.U., Rankin A.C., Martin W. et al. Carvedilol alone or in combination with digoxin for the management of atrial fibrillation in patients with heart failure? J. Am. Coll. Cardiol. 2003; 42: 1944-1951.

290.Kindsvater S., Leclerc K., Ward J. Effects of coadministration of aspirin or clopidogrel on exercise testing in patients with heart failure receiving angiotensin.converting enzyme inhibitors. Am. J. Cardiol. 2003; 91: 1350-1352.

291.Kjekshus J., Dunselman P., Blideskog M. et al. A statin in the treatment of heart failure? Controlled rosuvastatin multinational study in heart failure (CORONA): Study design and baseline characteristics. The Eur. J. Heart Fail. 2005; 7: 1059-1069.

292.Klingbeil AU et al. A meta–analysis of the effects of treatment on left ventricular mass in essential hypertension. Am. J. Med. 2003; 115: 41-46.

293.Komajda M., Follath F., Swedberg K. et al. The EuroHeart Failure Survey programme a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part 2: treatment. Eur. Heart J. 2003; 24 (5): 464-474.

294.Kovoor P., Eipper V., Byth K. et al. Comparison of sotalol with amiodarone for long.term treatment of spontaneous sustained ventricular tachyarrhythmia based on coronary artery disease. Eur. Heart J. 1999; 20: 364-374.

295.Krumholz H.M., Chen Y.T., Wang Y. et al. Predictors of readmission among elderly survivors of admission with heart failure. Am. Heart J. 2000; 139: 72-77.

296.Latini R., Tognioni G., Maggioni A.P. et al. Clinical effects of early angiotensin – converting enzyme inhibitor treatment for acute myocardial infarction are similar in presence ana absence of aspitin: systematic overview of individual data

626

from 96712 randomized patients. Myocardial Infarction Collaborative Group. J. Am. Coll. Cardiol. 2000; 35: 1801-1807.

297.Lee D., Green L., Liu P. et al. Effectivenes of implantable defibrillators for preventing arrhythmic events and death: a meta-analysis. JACC. 2003; 41: 15731582.

298.Leizorovicz A., Cohen A.T., Turpie A.G. et al. Randomized placebo controlled trial of dalteparin for the prevention of venous thromboembolism in 3706 acutely Ill medical patients: the PREVENT medical thromboprophylaxis study Supplement. J. Thrombosis and Haemostasis. 2003. Abstract 396.

299.Letelier L.M., Udol K., Ena J. Effectiveness of amiodarone for conversion of atrial fibrillation to sinus rhythm. Arch. Intern. Med. 2003; 163: 777-785.

300.Lifestyle and risk factor management and use of drug therapies in coronary patients from 15 countries;principal results from EUROASPIRE II Euro Heart Survey Programme. Eur. Heart J. 2001; 22 (7): 554-572.

301.Lindfeld J.A., Robertson A.D., Lowes B.D. et al. Aspirin impairs reverse myocardial remodeling in patients with heart failure treated with beta-blockers. J. Am. Coll. Cardiol. 2001; 38: 1950-1956.

302.Lopez B., Querejrta R., Gonzalez A. et al. Effects of loop diuretics on myocardial fibrosis and collagen type I turnover in chronic heart failure. J. Am. Coll. Cardiol. 2004; 43: 2028-2035.

303.Maggioni A.І., Anand I., Gottlieb S.O. et al. Effects of Valsartan on Morbidity and Mortality in Patients With Heart Failure Not Receiving Angiotensin. Converting Enzyme Inhibitors. JACC. 2002; 40: 1414-1421.

304.Maintenance of sinus rhythm in patients with atrial fibrillation: an AFFIRM substudy of the first antiarrhythmic drug. AFFIRM First Antiarrhythmic Drug Substudy Investigators. J. Am. Coll. Cardiol. 2003; 42: 20-29.

305.Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin– converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA. 2002; 288: 2981-2997.

306.Massie B. Final results of the warfarin and antiplatelet trial in chronic heart failure (WATCH): a randomized comparison of warfarin, aspirin and clopidogrel. J. Card. Fail. 2004; 10: 101-112.

307.Massie B.M., Armstrong P.W., Cleland J.G. et al. Toleration of high doses of angiotensin.converting enzyme inhibitors in patients with chronic heart failure: results from the ATLAS trial: the Assessment of Treatment with Lisinopril and Survival. Arch. Intern. Med. 2001; 161: 165-171.

308.McAlister F.A., Teo K.K., Taher M. et al. Insight into the contemporary epidemiology and outpatient management of congestive heart failure. Am. Heart J. 1999; 138: 87-94.

309.McKelvie R.S., Rouleau J.L., White M. et al. Comparative impact of enalapril, candesartan or metoprolol alone or in combination on ventricular remodelling in patients with congestive heart failure. Eur. Heart J. 2003; 24: 1727-1734.

310.McMurray J.J., Ostergren J., Swedberg K. et al. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced leftventricular systolic function tak-

627

ing angiotensin.convertingenzyme inhibitors: the CHARM. Lancet. 2003; 362: 767-771.

311.McMurray J.J.V., Meara E. Treatment of Heart Failure with Spironolactone. Trial and Tribulations. N. Engl. J. Med. 2004; 351: 526-528.

312.MERIT.HF Study Group. Effects of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomized International Trial in Congestive Heart Failure (MERIT.HF). Lancet. 1999; 353: 2001-2007.

313.Tijssen C.W., Jansen R.W. Elderly heart failure patients and the role of beta.blockertherapy. Tijdschr Gerontol Geriatr. 2006; 37 (2) : 67-77.

314.Moiseev V.S., Poder P., Andrejevs N. et al. Safety and efficacy of a novel calcium sansitizer, levosimendan, in patients with left ventricular failure due to an acute myocardial infarction. Eur. Heart J. 2002; 23: 1422-1432.

315.Moss A, Zareba W, Hall W et al. Prophylactic implantation of a defiblirillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N. Engl. J. Med. 2002; 346: 877-883.

316.Muller K., Gamba G., Jaquet F. Torasemide vs. furosemide in primary care patients with chronic heart failure NYHA II to IV efficacy and quality of life. Eur. J. Heart Fail. 2003; 5 (6): 793-801.

317.Node K., Fujita M., Kitakaze M. Short.term statin therapy improves cardiac function and symptoms in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy. Circulation. 2003; 108: 839-843.

318.NSAIDS and heart failure. Review. Prescire Int. 2001; 10: 182-183.

319.Owan T.E., Hodge D.O., Herges R.M. et al. Trends in prevalence and outcome of heart failure with preserved ejection fraction. N. Engl. J. Med. 2006; 355: 251259.

320.Packer M., Coats A.J., Fowler M.B. et al. Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure. N. Engl. J. Med. 2001; 344: 1651-1658.

321.Pasini E., Aquilani R., Gheorghiade M. Malnutrition, muscle wasting and cachexia in chronic heart failure: the nutritional approach. Ital. Heart J. 2003; 4 (4): 232-235.

322.Peterson J.G., Topol E.J., Sapp S.K. et al. Evaluation of the effect of aspirin combined with angiotensin – converting enzyme inhibitors in patients with coponary artery disease. Am. J. Med. 2000; 109: 371-377.

323.Pfeffer M.A., McMurray J.J., Velazquez E.J. et al. Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both. N. Engl. J. Med. 2003; 349: 1893-1906.

324.Philippi H., Bieber I., Reitter B. Acetazolamide treatment for infantile central sleep apnea. Drugs. 2001; 61 (2): 237-251.

325.Pitt B., Wilson P.A., Segal R. et al. Effect of losartan compared with captopril on mortality in patients with symptomatic heart failure: randomised trial: the Losartan Heart Failure Survival Study ELITE II. Lancet. 2000; 355: 1582-1587.

326.Pitt B., Remme W., Zannad F. et al. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl. J. Med. 2003; 348 (14): 1309-1321.

628

327.Pitt B., Zannad F., Remme W.J. et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. N. Engl. J. Med. 1999; 341: 709-717.

328.PooleWilson P.A., Swedberg K., Cleland J.G. et al. Comparison of carvedilol and metoprolol on clinical outcomes in patients with chronic heart failure in the Carvedilol Or Metoprolol European Trial (COMET): randomised controlled trial. Lancet. 2003; 362: 7-13.

329.PooleWilson P.A., Uretsky B.F., Thygesen K. et al. Mode of death in heart failure: findings from the ATLAS trial. Heart. 2003; 89: 42-48.

330.PROGRESS Collaborative Group – Randomized trial of a perindopril – based blood –pressure–lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischemic attack. Lancet. 2001; 358: 1033–1041.

331.Pliquett R.U., Cornish K.G., Peuler J.D. Simvastatin Normalizes Autonomic Neural Control in Experimental Heart Failure. Circulation. 2003; 107: 2493-2498.

332.Rathore S.S., Curtis J.P., Wang Y. Association of serum digoxin concentration and outcomes in patients with heart failure. JAMA. 2003; 289 (7): 871-878.

333.Rauchhaus M., Clark A.L., Doehner W. et al. The relationship between cholesterol and survival in patients with chronic heart failure. J. Am. Coll. Cardiol. 2003; 42: 1933-1944.

334.Ray G.R., Gong Y., Sykora K. Statin use and survival outcomes in elderly patients with heart failure. Arch. Intern. Med. 2005; 165: 62-67.

335.Rose E.A., Gelijns A.C., Moskowitz A.J. Long-term mechanical left ventricular assistance for end–stage heart failure. N. Engl. J. Med. 2001; 345 (20): 14351443.

336.Roy D., Talajic M., Dorian P. et al. Amiodarone to prevent recurrence of atrial fibrillation. Canadian Trial of atrial Fibrillation Investigators. N. Engl. J. Med. 2000; 342: 913-920.

337.Haehling S.V., Anker S.D., Bassrnge E. Statins and role of nitric oxide in chronic heart failure. Heart Fail. Rev. 2003; 8: 99-106.

338.Samama M.M., Cohen A.T., Darmon J.Y. et al. A comparison of enoxaparin with placebo for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients. Prophylaxis in Medical Patients with Enoxaparin Study Group. N. Engl. J. Med. 1999; 341 (11): 793-800.

339.Shekelle P.G., Rich M.W., Morton S.C. Efficacy of angiotensin.converting enzyme inhibitors and beta.blockers in the management of left ventricular systolic dysfunction according to race, gender, and diabetic status. A metaanalysis of major clinical trials. J. Am. Coll. Cardiol. 2003; 41: 1529-1538.

340.Singh S.N., Poole J., Anderson J. et al. Role of amiodarone or implantable cardioverter/defibrillator in patients with atrial fibrillation and heart failure. Am. Heart J. 2006; 152 (5): 974-977.

341.Sole M.J., Jeejeebhoy K.N. Conditioned nutritional requirements and the patogenesus and treatment of myocardial failure. Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. 2000; 3 (6): 417-424.

629

342.Spencer F.A., Meyer T.E., Goldberg R.J. Twenty years trends in the incidence, in.hospital and long.term death rates associated with heart failure complicating acute myocardial infarction. J. Am. Coll. Cardiol. 1999; 34; 1378-1387.

343.Staessen J.A., Wang J.G., Thijs L. Cardiovascular protection and blood pressure reduction: a metaanalysis. Lancet. 2001; 358: 1305-1315.

344.Stevenson W.G., Stevenson L.W. Atrial fibrillation in heart failure. N. Engl. J. Med. 1999; 341: 910-911.

345.Stromberg A. The crucial role of patient education in heart failure. Eur. J. Heart Fail. 2005; 7: 363-369.

346.Stroupe K.T., Forthofer M.M., Brater D.C. Healthcare costs of patients with heart failure treated with torasemide or furosemide. Pharmacoeconomics. 2000; 17 (5): 429-440.

347.Svensson M., Gustafsson F., Galatius S. How prevalent is hyperkalemia and renal dysfunction during treatment with spironolactone in patients with congestive heart failure? J. Card. Fail. 2004; 10: 297-303.

348.Swedberg K., Cleland J., Dargie H. et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Eur Heart J. 2005; 26: 1115-1140.

349.Takkouche Т., Etminan M., Caamano F. et al. Interaction between aspirin and ACE inhibitors: resolving discrepancies using a metanalysis. Drug. Saf. 2002; 25: 373-378.

350.Tavazzi L., Tognoni G., Franzosi M.F. et al. Rationale and design of the GISSI heart failure trial: a large trial to assess the effects of n.3 polyunsaturated fatty acids and rosuvastatin in symptomatic congestive heart failure. Eur. J. Heart Fail. 2004; 6: 635-641.

351.Taylor A.L., Ziesche S., Yancy C. et al. Combination of isosorbide dinitrate and hydralazine in blacks with heart failure. N. Engl. J. Med. 2004; 351: 20492057.

352.Teo K.K., Yusuf S., Pfeffer M. et al. Effects of long.term treatment with angiotensin.converting.enzyme inhibitors in the presence or absence of aspirin: a systematic review. Lancet. 2002; 360: 1037-1043.

353.Thackray S., Witte K., Clark A.L. Clinical trials update: OPTIME.CHF, PRAISE.2, ALL.HAT. Eur. J. Heart Fail. 2000; 2 (2): 209-212.

354.The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS.II): a randomized trial. Lancet. 1999; 353: 9-13.

355.The Study Group on Diagnosis of the Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology. Increasing awareness and improving the management of heart failure in Europe: the IMPROVEMENT of HF initiative. Eur. J. Heart Failure. 1999; 20: 139-144.

356.The Study Group on Diagnosis of the Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology. Increasing awareness and improving the management of heart failure in Europe: the IMPROVEMENT of HF initiative. Eur. J. Heart Failure. 1999; 20: 139-144.

357.Thomas H., Muhlestein J.B., Carlquist J.F. et el.A cholesterol paradox in congestive heart failure survival? JACC. 2005; 45: 851-855.

630

358.Turpie A.G. Thrombosis prophylaxis in the acutely ill medical patient: insights from the prophylaxis in MEDical patients with ENOXaparin (MEDENOX) trial. Am. J. Cardiol. 2000; 86 (12B): 48M. 52M

359.Van Gelder I.C., Hagens V.E., Bosker H.A. et al. Rate Control versus Electrical Cardioversion for Persistent Atrial Fibrillation (RACE) Study Group. N. Engl. J. Med. 2002; 347: 1834-1840.

360.Von Haehling S., Genth–Zotz S., Anker S.D. Cachexia: a therapeutic approach beyond cytokine antagonism. Int. J. Cardiol. 2002; 85 (1): 173-183.

361.Walsh C.R., Larson M.G., Evans J.C. et al. Alcohol consumption and risk for congestive heart failure in the Framingham Heart Study. Ann. Intern. Med. 2002; 136: 181-191.

362.Wilhelmsen L., Rosengren A., Eriksson H. Heart failure in the general population of men: morbidity, risk factors and prognosis. J. Intern. Med. 2001; 249: 253261.

363.Willenheimer R., van Veldhuisen D.J., Silke B. et al. Effect on survival and hospitalization of initiating treatment for chronic heart failure with bisoprolol followed by enalapril, as compared with the opposite sequence: results of the randomized Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study (CIBIS) III Circulation. 2005; 112 (16): 2426-2435.

364.Wong M., Staszewsky L., Latini R. et al. Valsartan benefits left ventricular structure and function in heart failure: Val. HeFT echocardiographic study. J. Am. Coll. Cardiol. 2002; 40: 970-975.

365.Wyse D.G., Waldo A.L., DiMarco J.P. et al. The Atrial Fibrillation Follow–up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Investigators. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N. Engl. J. Med. 2002; 347: 825-833.

366.Yagi M., Taenaka N. Nutritional support in cardiac cachexia. Nippon Rinsho. 2001; 59: 434-437.

367.Yamato M., Sasaki T., Honda K. et al. Effects of torasemide on left ventricular function and neurohumoral factors in patients with chronic heart failure. Circ. J. 2003; 67 (5): 384-390.

368.Yusuf S., Hawken S., Ounpuu S. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case–control study. Lancet. 2004; 364: 937-952.

369.Yusuf S., Pfeffer M.A., Swedberg K. et al. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and preserved left. ventricular ejection fraction: the CHARM Preserved Trial. Lancet. 2003; 362: 777-781.

370.Yusuf S., Sleight P., Pogue J. et al. for the Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an angiotensin–converting–enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high–risk patients. N. Engl. J. Med. 2000; 342: 145-153.

371.Zipes D., Camm J. et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelins for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death– executive summary. JACC. 2006; 48: 1064-1108.

631

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

КРЮКОВ Николай Николаевич

Первый проректор, проректор по научной и инновационной работе заведующий кафедрой внутренних болезней

ФГОУ ВПО “Самарский государственный медицинский университет Росздрава”, директор Центра артериальной гипертонии г . Самары, врач-кардиолог высшей квалификационной категории,

заслуженный врач Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ

Родился в 1952 г. в городе Осинники Кемеровской области. В 1975 г. окончил лечебно-профилактический факультет Кемеровского медицинского государственного института, в 1981 г. – клиническую ординатуру по терапии при кафедре внутренних болезней Куйбышевского медицинского института имени Д.И. Ульянова. Учебу успешно совмещал с научными исследованиями. В 1984 г. защитил кандидатскую диссертацию, посвященную изучению состояния центральной гемодинамики, микроцир-

632

куляторного русла у больных артериальной гипертонией и хроническим пиелонефритом”. В 1990 г. выполнена докторская диссертация на тему: “Артериальная гпертензия и хронический пиелонефрит: нейрогуморальные, гемодинамические аспекты и оптимизиция терапии”.

Прошел путь от клинического ординатора до заведующего кафедрой внутренних болезней (1991) Самарского государственного медицнского университета. Николай Николаевич является видным отечественным кардиологом, внесшим значительный вклад в научную разработку проблемы диагностики и лечения артериальной гипертензии, сердечно-сосудистых заболеваний. Научная деятельность посвящена актуальным проблемам кардиологии. Автор более 500 научных работ, в том числе 12 монографий и 10 учебных пособий. За разработку и внедрение новых методов диагностики, лечения артериальной гипертонии дважды удостоен Губернской премии.

Под его руководством выполнено5 докторских и 30 кандидатских диссертаций. Является членом Правления Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК), экспертного совета РФ по артериальной гипертензии.

НИКОЛАЕВСКИЙ Евгений Николаевич

Заместитель начальника кафедры и клиники военно-полевой терапии ФГОУ ВПО “Самарский военно-медицинского институт Минобороны РФ”, врач-терапевт высшей квалификационной категории,

доктор медицинских наук, доцент

Родился в 1966 г. в Куйбышеве (Самара). В 1989 г. окончил Военно-медицинский факультет при Куйбышевском медицинском институте им. Д.И. Ульянова, в 1998 г. - факультет руководящего медицинского состава Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова по специальности "терапия" (Санкт-Петербург). В 1998 г. защитил диссертацию на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по теме"Клиника, диагностика и прогноз инфекционного эндокардита". С 1998 по 2004 г. работал доцентом кафедры военно-полевой терапии Томского военно-медицинского института МО РФ. В 2004 г. защитил докторскую диссертацию на тему"Клиникоморфологическая картина, диагностика и лечение инфекционного поражения эндокарда". С 2004 г. - старший преподаватель кафедры терапии, с сентября 2009 г. – заместитель начальника кафедры и клиники военно-полевой терапии Самарского воен- но-медицинского института МО РФ

Сфера научных интересов: диагностика и лечение заболеваний сердечнососудистой системы. Автор и соавтор более350 научных работ, 4 монографий - "Клиника и диагностика инфекционного эндокардита", "Инфекционный эндокардит (современное состояние проблемы)", “Ишемическая болезнь сердца”, “Инфекционные и некоронарогенные заболевания сердца”, 6 учебных пособий, в том числе - "Инфекционный эндокардит: патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика", "Современные аспекты инфекционного эндокардита". Под его научным руководством выполнены 2 кандидатские диссертации.

Является членом экспертной группы Всероссийского научного общества кардиологов по изучению инфекционных заболеваний сердца(ВНОК), Европейской ассоциации кардиологов (ESC), Европейского Респираторного общества (ERS), Всерос-

сийского научного общества специалистов по сердечной недостаточнос (ВНОССН), Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ), Всероссийского национального общества кардиоваскулярная профилактика и реабилитация (НОКПР).

633

ПОЛЯКОВ Виктор Петрович

Заведующий кафедрой кардиологии и кардиохирургии Института последипломного образования

ФГОУ ВПО “Самарский государственный медицинский университет Росздрава”,

руководитель Самарского межобластного кардиохирургического центра, кардиохирург высшей квалификационной категории,

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач России

Родился в 1937 г. в городе Сорочинске Оренбургской области. В 1960 г. окончил лечебно-профилактический факультет Куйбышевского медицинского института имени Д.И. Ульянова. Учебу успешно совмещал с научными исследованиями. В 1968 г. защитил кандидатскую диссертацию, посвященную диагностике и хирургическому лечению боталового протока. В 1975 г. выполнена докторская диссертация на тему: "Парная стимуляция сердца".

Прошел путь от ассистента кафедры детской хирургии Куйбышевского медицинского института имени Д.И. Ульянова до заведующего кафедрой кардиологии и кардиохирургии института последипломного образования Самарского государственного медицинскго университета. Виктор Петрович является видным отечественным кардиохирургом, внесшим значительный вклад в научную разработку и внедрение новых методов диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний. На протяжении многих лет является президентом Ассоциации кардиохирургов Поволжья.

Научная деятельность посвящена актуальным проблемам кардиологии и кардиохирургии. Автор более 400 научных работ, 7 монографий и 10 учебных пособий. За внедрение новых методов лечения в кардиохирургии удостоен премии имени академика А.Н. Бакулева, первой Национальной премии "Призвание" - лучшим врачам России. Под его руководством выполнено 7 докторских и 22 кандидатских диссертаций. Является членом Правления Всероссийского научного общества сердечнососудистых хирургов, Европейской Ассоциации кардиоторакальных хирургов.

УДАЛЬЦОВ Борис Борисович

Заведующий кафедрой восстановительной медицины ФГУ ВПО “Санкт-Петербургский институт усовершенствования

врачей-экспертов Росздрава” врач-кардиолог высшей квалификационной категории,

доктор медицинских наук, профессор

Родился в 1947 г. в Ашхабаде. В 1971 г. окончил Военно-медицинский факультет при Томском государственном медицинском институте, в 1981 г. - адьюнктуту при кафедре пропедевтики внутренних болезней Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова. Научные интересы связаны с изучением актуальных проблем диагностики и лечения заболеваний внутренних органов. Кандидатская диссертация посвящена изучению патогенеза желудочно-кишечных заболеваний(1981). Докторская диссертация выполнена в 1992 г. на тему: "Течение острой пневмонии у военнослужащих в различных климатогеографических регионах страны".

Прошел путь от преподавателя кафедры пропедевтики внутренних болезней до профессора Первой кафедры терапии(усовершенствования врачей) военномедицинской академии имени С.М. Кирова (1997). С 2007 года - заведующий кафедрой восстановительной медицины Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов. Борис Борисович внес значительный вклад в научную разработку и внедрение новых методов диагностики, медикаментозного и восстановительного лечения заболеваний органов дыхания, сердечно-сосудистой системы.

Научная деятельность охватывает широкий круг проблем кардиологии, пульмонологии, гастроэнтерологии, восстановительного лечения и реабилитации. Автор и соавтор более 150 научных работ, 30 изобретений и рационализаторских предложе-

634

ний, 7 монографий и учебных пособий. Под его руководством выполнено 5 кандидатских и докторских диссертаций.

ХУБУЛАВА Геннадий Григорьевич

Начальник I-ой кафедры и клиники хирургии (усовершенствования врачей) имени П.А. Куприянова Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова главный кардиохирург Министерства обороны РФ,

Санкт-Петербурга и Северо-западного Федерального округа РФ, лауреат Государственной премии Российской Федерации, кардиохирург высшей квалификационной категории, профессор, доктор медицинских наук

Родился в 1959 г. В 1982 окончил 3-й факультет Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова. Учебу успешно совмещал с научными исследованиями. В 1990 г. защитил кандидатскую диссертацию, посвященную изучению центральной гемодинамики при хирургическом лечении инфекционного эндокардита. В 1994 г. выполнена докторская диссертация на тему "Хирургическое лечение инфекционного эндокардита правых камер сердца".

После окончания адъюнктуры (1990 г.) при кафедре сердечно-сосудистой хирургии имени академика П.А. Куприянова ВМедА (начальники – профессор А.Б. Зорин, академик РАМН, профессор Ю.Л. Шевченко) прошел путь от преподавателя до начальника этой кафедры (1999 г.).

Сфера научных интересов: диагностика и хирургическое лечение заболеваний сердечно-сосудистой системы. Автор и соавтор более300 научных работ, 10 монографий и учебных пособий. За внедрение новых методов диагностики и лечения в гнойно-септической хирургии удостоен Государственной премии РФ(2001 г.). При его научном руководстве выполнены 3 докторских и 25 кандидатских диссертаций.

Является членом Правления Всероссийского научного общества кардиохирургов, Европейской Ассоциации кардиоторакальных хирургов.

СВИСТОВ Александр Сергеевич

Начальник кафедры и клиники военно-морской госпитальной терапии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова

врач-терапевт, врач-кардиолог высшей квалификационной категории, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Родился в 1951 г. в поселке Вожаель Коми АССР. В 1974 г. окончил обучение в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Проходил службу в войсковом звене Ленинградского Военного округа, затем ординатором 442 Окружного Военного клинического госпиталя имени З.П.Соловьева. В Военно-медицинской академии работал старшим ординатором клиники терапии(усовершенствования врачей №1) им. Н.С.Молчанова (1989 г.), старшим научным сотрудником кафедры сердечнососудистой хирургии им. П.А. Куприянова (1993 г.), заместителем начальника кафедры общей терапии № 1 (2000 г.), начальником кафедры общей терапии №1 (2001 г.). С 2003 г. является начальником кафедры и клиники военно-морской госпитальной терапии.

В 1991 г. защитил кандидатскую диссертацию на тему«Лечение фенкаролом нарушений сердечного ритма у больных ишемической болезнью сердца» при научном руководстве члена-корреспондента РАМН, профессора Г.М. Яковлева. Докторскую

635

диссертацию на тему «Миокардиальная слабость у больных, оперируемых в условиях искусственного кровообращения, профилактика и лечение» защитил в 1995 г., научный консультант – академик РАМН, профессор Ю.Л. Шевченко. Автор (соавтор) более 300 научных работ, в том числе 1 открытия, 2 изобретений, 7 патентов Российской Федерации. Научные исследования посвящены вопросам кардиологии и кардиохирургии, неотложной и интервенционной кардиологии, проблемам атеросклероза, ишемической болезни сердца, нарушений ритма сердца, хронической сердечной недостаточности. Под его руководством подготовлено 8 докторских и 12 кандидатских диссертаций.

Является членом Ученого Совета Военно-медицинской академии, диссертационного совета по кардиологии, заместителем председателя проблемной комиссии по клиническим исследованиям терапевтического профиля, нештатным главным кардиологом академии, заместителем председателя правления Санкт-Петербургского кардиологического общества имени . Г.ЛангаФ, членом правления СанктПетербургского терапевтического общества имени С.П. Боткина.

ШУСТОВ Сергей Борисович

Начальник I-ой кафедры и клиники терапии (усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

главный эндокринолог Министерства обороны РФ, заслуженный врач РФ, врач-эндокринолог высшей квалификационной категории,

доктор медицинских наук, профессор

Родился в 1955 г. в Ленинграде. В 1978 окончил Военно-медицинскую академиют имени С.М. Крова. Учёбу успешно совмещал с научными исследованиями. В 1984 году защитил кандидатскую диссертацию, посвящённую взаимосвязи клинической картины инфаркта миокарда с некоторыми регуляторными показателями. Докторская диссертация выполнена в 1993 году по теме “Кардиологические и эндокринные аспекты патогенеза симптоматических артериальных гипертензий”.

После адъюнктуры (1984) при кафедре терапии усовершенствования врачей №1 ВМедА (начальники: профессор, член-корреспондент РАМН Г.М. Яковлев, профессор, заслуженный деятель наук РФ В.А. Яковлев) прошёл путь от старшего ординатора до начальника кафедры и клиники терапии усовершенствования врачей с курсом кардиологии (1994).

Является членом Ученого Совета Военно-медицинской академии, председателем диссертационных советов Военно-медицинской академии по кардиологии, эндокринологии и пульмонологии, председателем проблемной комиссии по клиническим исследованиям терапевтического профиля, членом правления Санкт-Петербургского терапевтического общества имени С.П. Боткина.

Научная деятельность охватывает актуальные проблемы кардиологии и эндокринологии. Автор и соавтор более300 научных работ, 15 монографий и учебных пособий. Под его руководством выполнено22 кандидатских, 8 докторских диссертаций. Является главным эндокринологом Минобороны РФ, председателем эндокринологической ассоциации Санкт-Петербурга и Ленинградской области.

ПАЙВИН Артём Александрович

Начальник отделения коронарной хирургии I-ой кафедры хирургии

636

(усовершенствования врачей) имени П.А. Куприянова Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, кардиохирург высшей квалификационной категории, доктор медицинских наук, профессор

Родился в 1970 г. в Свердловской области. В 1993 г. окончил Военномедицинскую академию имени С.М. Кирова. С 1995 по 1997 гг. – ординатор кардиохирургического отделения Главного военно-клинического госпиталя Минобороны РФ имени Н.Н. Бурденко. В 1997 г. защитил кандидатскую диссертацию по теме: «Хирургическая реваскуляризация миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца в подостром периоде нетрансмурального инфаркта миокарда».

С 1997 по 2000 гг. являлся ординатором кардиохирургического отделения3 Центрального военно-клинического госпиталя Минобороны РФ имени В.Н. Вишневского. В 2000 г. защитил докторскую диссертацию по теме«Нестабильная стенокардия (особенности клиники, ближайшие и отдаленные результаты)». С 2000 по 2004 гг.

– заведующий кардиохирургическим отделением Оренбургской областной клинической больницы. С 2004 г. по настоящее время заведует отделением коронарной хирургии первой кафедры хирургии (усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (Санкт-Петербург).

Сфера научных интересов: хирургическое лечение болезней сердца у взрослых. Автор и соавтор более200 научных работ, в то числе одной монографии- "Нестабильная стенокардия". При его научном руководстве выполнены 3 кандидатские диссертации. Является членом Всероссийского научного общества кардиохирургов, Европейской Ассоциации кардиоторакальных хирургов.

СУХОВА Елена Викторовна

Заведующая кафедрой «Безопасность жизнедеятельности населения» ФГУ ВПО “Самарский государственный экономический университет” врач-пульмонолог, врач-фтизиатр высшей квалификационной категории, доктор медицинских наук, профессор

Окончила в 1987 г. Куйбышевский медицинский институт им. Д.И. Ульянова. После прохождения интернатуры по специальности«Неврология» работала врачомординатором в кардиологическом санатории им. П.Ю. Чкалова (Самара). В 1993-2003 гг. работала ассистентом кафедры фтизиатрии и пульмонологии Самарского государственного медицинского университета, совмещая педагогическую деятельность с работой врача-пульмонолога терапевтического отделения поликлиники №5, врачаэксперта специализированного бюро медико-социальной экспертизы. Самарыг. В 1997 году защитила диссертацию на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по теме «Клинико-психологические характеристики больных бронхиальной астмой и способы их коррекции», а в 2003 г. - на соискание ученой степени доктора медицинских наук по теме«Медико-психологическая реабилитация больных хроническими заболеваниями легких».

Сфера научных интересов: диагностика и лечение туберкулеза, хронической обструктивной болезни сердца, пневмоний, психосоматические аспекты заболеваний внутренних органов. С 2001 года Сухова Е.В. принимает активное участие в целевой Федеральной Программе «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в России». С 2002 г. по 2004 г. работала в качестве медицинского координатора в Проекте по международному развитию Великобритании«Надежная противотуберкулезная служба

637

Самарской области». В 2003 году принимала участие в программе Международного центра «Меридиан» по линии Всемирной организации здравоохранения«Программа борьбы с туберкулезом в мире».

Автор и соавтор 160 научных публикаций, 5 монографий, четырнадцать учебных и учебно-методических пособий. Является членом Всероссийского научного общества пульмонологов, Европейского Респираторного общества.

КАЧКОВСКИЙ Михаил Аркадьевич

Заведующий кафедрой факультетской терапии

ФГОУ ВПО “Самарский государственный медицинский университет Росздрава”,

врач-терапевт высшей квалификационной категории, доктор медицинских наук, доцент

Родился в 1964 году в городе Гнивань Винницкой области(Украина). В 1987 году окончил 4 курса лечебно-профилактического факультета Винницкого государственного института. В 1989 г. - Военно-медицинский факультет при Куйбышевском государственном медицинском институте имени Д.И. Ульянова, в 1995 г. – адъюнктуру при кафедре терапии Военно-медицинского факультета при Самарском государственном медицинском университете. В 1996 г. защитил диссертацию на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по теме: «Клинико-патогенетическое значение нарушения метаболизма соединительной ткани у больных инфарктом миокарда с сопутствующим сахарным диабетом».

На преподавательской работе с 1995 г. Проходил службу на должностях преподавателя, старшего преподавателя, доцента кафедры терапии, а с 2005 г. является начальника кафедры-клиники терапии Самарского военно-медицинского института. В 2005 г. защитил докторскую диссертацию на тему«Комплексная оценка качества жизни больных инфарктом миокарда». С 2007 г. – начальник кафедры-клиники воен- но-полевой терапии института.

Сфера научных интересов: диагностика и лечение заболеваний сердечнососудистой системы, военно-профессиональная патология. Автор и соавтор более 130 научных работ, монографии «Диагностика и лечение артериальных гипертоний», 10 учебных пособий.

НИКИФОРОВ Виктор Сергеевич

Преподаватель кафедры военно-морской госпитальной терапии Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова

врач-терапевт, врач-кардиолог высшей квалификационной категории, доктор медицинских наук, доцент

Родился в 1974 г. в г. Рига Латвийской ССР. В 1997 г. с отличием окончил Во- енно-медицинскую академию имени С.М. Кирова. В 2000 г. - адъюнктуру при кафедре общей терапии № 1 академии. Работал в должностях старшего ординатора, преподавателя этой кафедры. В 2006 г. окончил докторантуру при кафедре военно-морской госпитальной терапии.

В 2000 г. защитил диссертацию на соискание ученой степени кандидата медицинских наук на тему «Реологические свойства крови и состояние центральной и периферической гемодинамики в процессе консервативного и оперативного лечения ишемической болезни сердца». В 2006 г. защитил диссертацию на соискание ученой

638

степени доктора медицинских наук на тему«Комплексная оценка дисфункции миокарда левого желудочка у больных хронической сердечной недостаточностью и возможности ее коррекции».

Сфера научных интересов: диагностика и лечение заболеваний сердечнососудистой системы. Автор и соавтор более 200 научных работ, в том числе учебника «Пропедевтика внутренних болезней» (2005) и монографии «Ишемическая дисфункция миокарда» (2006).

Является членом Европейского и Всероссийского научных обществ кардиологов, Российского общества специалистов по сердечной недостаточности, Национального общества кардиоваскулярной профилактики и реабилитации, Всероссийского общества аритмологов, Санкт-Петербургского общества терапевтов имени С.П. Боткина, кардиологического обществ имени Г.Ф. Ланга, Санкт-Петербургского эхокардиографического клуба.

ПАВЛОВА Татьяна Валентиновна

Доцент кафедры кардиологии и кардиохирургии института последипломного образования

ФГОУ ВПО “Самарский государственный медицинский университет Росздрава”,

врач-кардиолог высшей квалификационной категории доктор медицинских наук

Родилась в 1967 г. в городе Куйбышеве. В 1990 г. окончила лечебнопрофилактический факультет Куйбышевского медицинского института имени Д..И Ульянова. С 1991 по 1996 гг. работала участковым врачом-терапевтом в поликлинике № 8 г. Самары. С 1996 по 1998 гг. прошла обучение в клинической ординатуре. Учебу успешно совмещала с научными исследованиями.

С 1998 по 2001 гг. - аспирантура при кафедре госпитальной терапии. В 2007 г. окончила докторантуру при кафедре кардиологии и кардихиругии института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета. В 2000 г. защитила диссертацию на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по теме "Особенности течения инфаркта миокарда на фоне синдрома анемии (клинико-лабораторное исследование)". Дикторская диссертация на тему"Диагностика, прогнозирование и коррекция нарушений системы гемостаза у пациентов с ишемической болезнью сердца" выполнена в 2007 г.

Сфера научных интересов: диагностика и лечение нарушений системы гемостаза у больных с патологией сердечно-сосудистой системы. Автор и соавтор 67 печатных работ, одной монографии, 2 патентов на полезную модель.

РЫЖМАН Николай Николаевич

Преподаватель кафедры военно-морской госпитальной терапии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова врач-терапевт высшей квалификационной категории, кандидат медицинских наук, доцент

Родился в 1972 г. в г. Лиепая. В 1995 г. окончил Военно-медицинскую академию, в 1998 г. – адъюнктуру при кафедре военно-морской и общей терапии Военномедицинской академии (Санкт-Петербург). В 1998 г. защитил диссертацию на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по теме"Оценка качества терапевтической помощи на Военно-Морском Флоте в условиях территориальной систе-

639

мы медицинского обеспечения". С 1998 по 2000 г. - старший ординатор клиники во- енно-морской и общей терапии Военно-медицинской академии. С 2000 г. - преподаватель кафедры военно-морской госпитальной терапии, начальник отделения реанимации и интенсивной терапии клиники военно-морской госпитальной терапии Воен- но-медицинской академии имени С.М. Кирова .

Сфера научных интересов: диагностика и лечение заболеваний сердечнососудистой системы, интенсивная терапия. Автор и соавтор более 70 научных работ, 1 учебника «Военно-морская терапия», 1 монографии – «А.Л. Мясников», 3 учебных пособий. Является членом Всероссийского научного общества кардиологов(ВНОК), Европейской ассоциации кардиологов(ESC), Всероссийского научного общества специалистов по сердечной недостаточности (ОССН), Санкт-Петербургского общества терапевтов имени С.П. Боткина.

ЮРЧЕНКО Дмитрий Леонидович

Старший ординатор отделения коронарной хирургии I-ой кафедры хирургии (усовершенствования врачей)

имени П.А. Куприянова Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова кардиохирург первой квалификационной категории,

кандидат медицинских наук

Родился в 1976 г. в Москве. В 1999 г. окончил Военно-медицинскую академию им. С.М. Кирова, в 2005 г. – клиническую ординатуру по специальности «хирургия» Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова. В 2005 г. защитил диссертацию на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по теме"Особенности хирургического лечения стенотических поражений сонных артерий у пациентов пожилого и старческого возраста". С 2005 г. – старший ординатор отделения коронарной хирургии первой кафедры хирургии(усовершенствования врачей) имени П.А. Куприянова Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (Санкт-Петербург).

Сфера научных интересов: хирургическое лечение ишемической болезни сердца. Автор и соавтор более 50 научных работ, в том числе одной монографии. Является членом Всероссийского научного общества кардиохирургов, Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов.

ДОДОНОВ Александр Геннадиевич

главный специалист Филиала № 7 Государственного учреждения Самарского регионального отделения Фонда

социального страхования Российской Федерации кандидат медицинских наук

Родился в 1965 г. в Куйбышеве (Самара). В 1989 г. окончил лечебнопрофилактический факультет Куйбышевского медицинского института имени Д..И Ульянова, в 1992 г. – клиническую ординатуру по специальности«кардиология» на кафедре кардиологии и кардиохирургии института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета. С 1997 по 2003 гг. работал в специализированном кардиологическом бюро медико-социальной экспертизы №22 врачом-реабилитологом. С 2003 г. является главным специалистом Филиала № 7 ГУ – СРО ФСС РФ.

640

В 2002 г. защитил диссертацию на соискание ученой степени кандидата медицинских наук на тему"Вибромассаж стоп в комплексном лечении больных инфарктом миокарда". Сфера научных интересов: реабилитация и экспертиза временной нетрудоспособности больных с патологией сердечно-сосудистой системы. Автор и соавтор 10 научных работ, 1 изобретения.

СУХОВ Вячеслав Юрьевич

Заведующий отделением радиоизотопной диагностики клиники военно-морской госпитальной терапии Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова врач-радиолог высшей квалификационной категории, кандидат медицинских наук

Родился в 1965 г. в Казани. В 1989 г. окончил Ленинградский педиатрический медицинский институт, в 1990 г. – прошел специализацию по специальности "Клиническая радиология" в ГИДУВе (Ленинград). В 1996 г. защитил диссертацию на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по теме"Радиоиммунологический анализ гормонов гипофиз-адреналовой системы в комплексной оценке психоэмоционального состояния населения зоны радиоактивного загрязнения в результате аварии на Чернобыльской АЭС". С 1994 по 2002 г. работал заведующим отделением радионуклидных методов исследования Центрального научно-исследовательского рентгенорадиологического института Министерства здравоохранения РФ. С 2002 г. - заведующий отделением радиоизотопной диагностики клиники военно-морской госпитальной терапии Военно-медицинской академии.

Сфера научных интересов: радиоизотопная диагностика заболеваний сердечно-- сосудистой системы. Автор и соавтор более 250 научных работ, в том числе монографии

– "Позитронная эмиссионная томография", 6 учебных пособий (из них 2 по ядерной кардиологии). Является членом Европейской ассоциации ядерной медицины(EANM), Европейской ассоциации ядерной медицины(ВМОЯМ), членом Всероссийского межрегионального общества ядерной медицины. На протяжении многих лет является заместителем председателя Северо-Западного отделения общества и координатором по международным связям, а также инструктором Международного агентства по атомной энергии (МАГАТЭ), Европейского общества терапевтической радиоонкологии (ESTRO).

ПИЧКО Геннадий Александрович

Заведующий отделением функциональной диагностики ФГОУ ВПО “Самарский военно-медицинский институт Минобороны РФ”,

врач функциональной диагностики высшей квалификационной категории

Родился в 1960 г. в селе Садовое Калмыкской АССР (Республика Калмыкия). В 1983 г. окончил Военно-медицинский факультет при Саратовском государственном медицинском институте. В 1993, 1996 годах прошел специализации по функциональной диагностике, ультразвуковой диагностике и эхокардиографии в Военномедицинской академии имени С.М. Кирова (Санкт-Петербург).

С 1996 по 2002 гг. работал начальником отделения функциональной диагностики 358 Краснознаменного Окружного военного клинического госпиталя Минобороны РФ (Самара). С 2002 г. и по настоящее время является заведующим отделением

641

функциональной диагностики клиник Самарского военно-медицинского института Минобороны РФ. Сфера научных интересов: функциональная и ультразвуковая диагностика заболеваний сердечно-сосудистой системы. Автор и соавтор более50 научных работ. Является членом Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, Российского общества по холтеровскому мониторированию и неинвазивной электрофизиологии.

642