Консультация анестезиолога

Время и дата осмотра				Анестезиолог			Место осмотра
	ПАСПОРТНЫЕ И			ФИЗИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ ПАЦИЕНТА
Ф.И.О. пациента					№ и/б	Отделение		Палата	Пол	Возраст
Дееспособность		Да	Нет		Рост			Вес

АНАМНЕЗ

Сопутствующие заболевания Да Нет

Если да, то какие:

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

Постоянный прием л/в

Да

Нет

Если да, то какие. Дозы:

_________________________________________

_________________________________________

Непереносимость л/в

Да

Нет

Если да, то каких:

_________________________________________

_________________________________________

Предыдущие анестезии	Да	Нет
Осложнения	Да	Нет

Если да, то какие:

_________________________________________

Переливание крови	Да	Нет
Группа крови, Rh

Осложнения_____________________________

Употребление алкоголя	Да	Нет
Курение	Да	Нет
Наркотики	Да	Нет

ОСМОТР БОЛЬНОГО

Общее состояние: удовлетворительное, ср. тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.

Обусловлено: _____________________________

Система кровообращения

АД	ЧСС		PS
Периферия,	кожные покровы	,	доп. сведе-

ния______________________________________

______________________________________

Система дыхания. Функция внешнего дыхания

ЧДД FiO2

Тип дыхания ____________________________

Аускультативно:

_________________________________________

Адекватность дыхания

_________________________________________

Желудочно-кишечный тракт

_________________________________________

_________________________________________

Эндокринная система

_______________________________________________

ЦНС

_______________________________________________

Уровень сознания по шкале Глазго ________________

Наличие гиповолемии (≈ %) ____________________

Потенциальная сложность интубации трахеи

(шкала Mallampaty)

I		II		III			IV
		Шатающиеся зубы
Да			Нет
		Лабораторные данные.
Эритроциты				Глюкоза
Hb				Азот
Гематокрит				Калий
Белок				Натрий

Другие

_______________________________________________

_______________________________________________

Данные функциональной диагностики.

ЭКГ___________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

Рентгенография

_______________________________________________

_______________________________________________

Другие данные

____________________________________________

физический статус по ASA

ASAI ASAII ASAIII ASAIV ASAV(Е)

Комментарии:

_______________________________________________

Рекомендации, замечания

_______________________________________________

Диагноз:

_______________________________________________

_______________________________________________

Предполагаемый вид оперативного вмешательства

_______________________________________________

_______________________________________________

Предполагаемый вид анестезии

_______________________________________________

На предложенный мне вид анестезии согласен. Обо всех возможных осложнениях, связанных с анестезиологическим пособием, предупрежден. Подпись больного или опекуна:

Подпись анестезиолога:

124

ПРОТОКОЛ АНЕСТЕЗИИ

Дата	Начало	Конец	Анестезиолог

Проведена анестезия: эндотрахеальная, внутривенная, ингаляционная, Low-flow, масочная, спинномозговая, эпидуральная, проводниковая, комбинированная, сочетанная, ТВА, НЛА, многокомпонентная,

___________________________________________________________________________________

Пункция, катетеризация v. cub. dex. (sin) vsc dex. (sin) vj ext. int. dex. (sin) __________________

Начата инфузия____________________________________________________________________

Назогастральный зонд_____________________ Мочевой катетер_________________________

Санация верхних дыхательных путей: тупфер, эл. отсос, слизь, кровь, мокрота, ____________

Премедикация: на столе, в палате, в/в, в/м, за _________ мин до операции, без премедикации.

С целью премедикации введено:_____________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Эффект премедикации: _____________________________________________________________

Преоксигенация:___________________________ Прекураризация: _______________________

Индукция:_________________________________________________________________________

Интубация: оротрахеальная, назотрахеальная, с _________ попытки, релаксанты_____________

без релаксантов, одноразовой трубкой с раздувной манжеткой № ______

Полость ротоглотки тампонирована, не тампонирована. Фиксация трубки___________________

визуализация гортани при ларингоскопии 1 2 3 4

Особенности (осложнения):__________________________________________________________

Поддержание анестезии: ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

ИВЛ: аппарат ____________ МОВ__________ ДО_________ P вдоха _________ Поток_________

Дополнительная информация: _______________________________________________________

Миоплегия:

___________________________________________________________________________________

Скорость инфузии: _________________________________________________________________

Объем ИТТ________________________________________________________________________

Количество израсходованных наркотических средств

Анальгетик

Кол-во ампул Врач

М/с

1.

2.

3.

Мониторинг________________________________________________________________________

Оксигенация_______________________________________________________________________

Течение анестезии: удовлетворительное, неудовлетворительное, __________________________

Гемодинамика стабильная, нестабильная _______________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Обусловлена _______________________________________________________________________

Проведена коррекция: ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Лабораторные показатели:

время забора ____________ Hb ___________ Ht ____________ Эр __________

время забора ____________ Hb ___________ Ht ____________ Эр __________

После восстановления адекватного спонтанного дыхания, сознания, мышечного тонуса и кашлевого рефлекса проведена экстубация трахеи.

Декураризация ____________________________ Антагонисты _____________________________

Больной переведен в________________________________ отделение под наблюдение персонала.

В связи с ________________________________________переведен в ОРИТ на продленную ИВЛ.

Подпись___________________________________________________________________________

125

ПРОТОКОЛ АНЕСТЕЗИИ

Дата	Начало	Конец	Анестезиолог

Проведенаобщаявнутривеннаяанестезияссохранениемспонтанногодыхания.

Индукция________________________________________ безособенностей.

Достигнутповерхностныйуровень аналгезии иседации.

Кожныепокровы_________________________________________________ _____

Дыхание самостоятельное, адекватное, ___________________________________

ЧДД= _______ в мин.

Гемодинамика стабильная, нестабильная ________________________________

АД = ________ мм рт. ст., РS = ________ вмин, ЧСС = _________ вмин.

Течение анестезии: удовлетворительное, неудовлетворительное,

___________________________________________________________________

Выход без осложнений. Сознание ясное. Кожные покровы

____________________________________________________________________________

Дыханиесамостоятельное, адекватное, ЧДД= _____________ в мин. Гемодинамика АД = _______ мм рт. ст., РS = _______ вмин,

ЧСС = _________ вмин.

Вдальнейшем наблюдениианестезиолога-реаниматолога ненуждается.

Подпись _______________________________________________________________

ПРОТОКОЛ АНЕСТЕЗИИ

Дата	Начало	Конец	Анестезиолог

Проведена общая ингаляционная анестезия с сохранением спонтанного дыхания смесью N 2O : O2 всоотношении_______________

Индукциябезособенностей.

Достигнутповерхностныйуровень аналгезии иседации.

Кожныепокровы_________________________________________________ _____

Дыхание самостоятельное, адекватное, ___________________________________

ЧДД= _______ в мин.

Гемодинамика стабильная, нестабильная ________________________________

АД = ________ мм рт. ст., РS = ________ вмин, ЧСС = _________ вмин.

Течение анестезии: удовлетворительное, неудовлетворительное,

___________________________________________________________________

Выход без осложнений. Сознание ясное. Кожные покровы

____________________________________________________________________________

Дыханиесамостоятельное, адекватное, ЧДД= _____________ в мин. Гемодинамика АД = _______ мм рт. ст., РS = _______ вмин,

ЧСС = _________ вмин.

Вдальнейшем наблюдениианестезиолога-реаниматолога ненуждается.

Подпись _______________________________________________________________

126