ВОПРОСЫ К ЗАНЯТИЮ.

Беременность и роды при тазовых предлежаниях плода

1.Этиология, классификация, диагностика и профилактика тазовых предлежаний плода.

2. Течение и ведение беременности, осложнения во время беременности

3. Методы коррекции тазовых предлежаний плода

4. Течение и ведение родов

5. Пособия в родах при тазовых предлежаниях

Неправильные положения плода

1. Беременность и роды при поперечном и косом положении плода: этиология, диагностика, тактика ведения беременности, операции, исправляющие неправильные положения плода(акушерский поворот)

2. Разгибательные головные вставления головки плода

3. Отклонения от нормального биомеханизма родов при разгибательных вставлениях головки плода.

Родовой травматизм

1. Родовой травматизм плода: кефалогематома, внутричерепные кровоизлияния, травмы скелета, периферической и центральной нервной системы, органов брюшной полости.

Алгоритм исполнения оказания пособия при чисто ягодичном предлежании плода

При чистом ягодичном предлежаний проводят пособие по Цовьянову 1, которое помогает сохранить правильное членорасположение плода и обеспечить физиологическое течение родов.

Оказание пособия начинают с момента прорезывания ягодиц.

1. Акушер располагает руки так, что большие пальцы охватывают бедра плода и прижимают их к туловищу, не давая разогнуться. Остальные пальцы акушера располагаются на крестце плода.

2. Во избежание выпадения ножек плода большие пальцы акушера по мере рождения ребенка передвигаются вверх.

3. Когда туловище родилось до нижнего угла передней лопатки, акушер направляет ягодицы на себя, вниз и в сторону бедра роженицы, чтобы облегчить самостоятельное рождение из-под лобковой дуги передней ручки.

4. Затем туловище плода круто поднимают вверх на живот роженицы: рождается задняя ручка, и в половой щели показывается ротик плода. При хорошей родовой деятельности головка рождается самостоятельно

I Беременность и роды при тазовых предлежаниях плода

1. Этиология, классификация, диагностика и профилактика тазовых предлежаний плода.

2. Течение и ведение беременности, осложнения во время беременности

3. Методы коррекции тазовых предлежаний плода

4. Течение и ведение родов

5. Пособия в родах при тазовых предлежаниях

II Неправильные положения плода

1.Беременность и роды при поперечном и косом положении плода: этиология, диагностика, тактика ведения беременности, операции, исправляющие неправильные положения плода(акушерский поворот)

2.Разгибательные головные вставления головки плода

3.Отклонения от нормального биомеханизма родов при разгибательных вставлениях головки плода.

III Родовой травматизм

1. Родовой травматизм плода:

-кефалогематома,

-внутричерепные кровоизлияния,

-травмы скелета,

-периферической и центральной нервной системы,

-органов брюшной полости.

Тазовое предлежание − разновидность продольных положений плода, при которой у входа в таз находится его тазовый конец. 

Роды в тазовом предлежании плода встречаются в 3-5% случаев.

Их следует считать патологическими из-за большого числа осложнений у матери и особенно у плода.

Перинатальная смертность в 4-5 раз выше, чем при головных предлежаниях.

Классификация, диагностика, профилактика

Различают варианты тазовых предлежаний (см. рисунок): 

1) чистое ягодичное предлежание (а), 

2) смешанное (ягодично-ножное) предлежание (б), 

3) ножное предлежание (в).

Диагностика тазовых предлежаний плода

При наружном акушерском исследовании:

1) дно матки стоит высоко, упирается в мечеобразный отросток или отклонено от средней линии в сторону, противоположную позиции плода; в дне матки пальпируется округлое, равномерно плотное, гладкое, подвижное образование, баллотирующее;

2) над входом в малый таз пальпируется неправильной формы, большая, мягкая, плохо фиксирующаяся предлежащая часть, неспособная баллотировать, не имеет шейной борозды и непосредственно переходит в спинку плода;

3) Сердцебиение плода наиболее четко прослушивается выше пупка или на его уровне, чаще с левой стороны живота.

При влагалищном исследовании:

•предлежащая часть плода неправильной формы, большая, мягче головки, не имеет швов, родничков, 

•при чисто ягодичном предлежании можно пальпировать половые органы мальчика, щель между ягодицами, анальное отверстие, крестец и копчик, эксцентрично расположенные седалищные бугры, большой вертел и паховый сгиб на передней ягодице;

•при смешанном ягодично-ножном предлежании, помимо то-го, что пальпировалось при чисто ягодичном  предлежании, дополнительно можноопределить две стопы плода с пяточными буграми,  большие пальцы невозможно прижать к подошве и значительно отвести в сторону; 

•при полном ножном предлежаний пальпируются две стопы, под прямым углом переходящие в голени; 

•при неполном ножном предлежаний определяется одна стопа и ягодицы; 

•при коленных предлежаниях пальпируются округлой формы колени с подколенными ямками и подвижными надколенниками.

Следует провести дифференциальную диагностику тазового и головного предлежаний при лицевом вставлении, а также не спутать ножку (при смешанном ягодичном или ножном предлежании) с возможно  выпавшей ручкой при поперечном и косом положениях плода.

При лицевом предлежании определяются подбородок и другие части лица, а при ягодичном − межъягодичная щель, крестец.

Пальцы ручки легко отличить по возможности отведения большого пальца (на ножке он не отводится). Локоть от коленки отличается по подвижной надколенной чашечке.

К дополнительным методам диагностики прибегают не только для определения характера предлежания, но и для оценки состояния плода.

Ультразвуковое исследование позволяет не только диагностировать тазовое предлежание, но четко определить все его варианты с установлением позиции, вида и других характеристик плода.

Кардиомониторное исследование также способствует диагностике тазовых предлежании по месту наилучшего сердцебиения плода.

Рентгенологическое исследование с этой целью в современном акушерстве использовать нет надобности.

Таким образом:1) во всех случаях диагноз тазового предлежания плода должен быть установлен к 32-34 нед. беременности; 2) особое внимание при диагностики этой патологии должно быть уделено определяемым при ультразвуковом исследовании вариантам положения головки, влияющим на метод родоразрешения.

Профилактика

У пациенток, отнесенных к группе высокого риска по формированию тазовых предлежании плода, следует проводить профилактические мероприятия по предупреждению нарушений сократительной деятельности матки, развитию ФПН, нормализации функции нервной системы.

ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Течение беременности при тазовых предлежаниях существенно не отличается от такового при головных. 

Можно лишь отметить более частое преждевременное излитие околоплодной жидкости, а также осложнения беременности, обусловленные теми же причинами, которые способствовали образованию тазового предлежания (многоводие, многоплодие и др.).

Ведение беременных женщин с тазовыми предлежаниями, наряду с соблюдением традиционных принципов оптимальной диспансеризации, имеет ряд особенностей.

Беременные женщины с тазовыми предлежаниями плода должны быть заблаговременно госпитализированы в акушерский стационар для определения метода родоразрешения  (за 7-10 дней). 

Беременной необходим щадящий режим, полноценный ночной сон, дневной отдых. Особое внимание уделяют сбалансированному рациональному питанию в целях профилактики крупного плода.

Принимая во внимание особенности течения беременности при тазовых предлежаниях плода, на этапе наблюдения этих беременных в женской консультации следует более тщательно оценивать состояние плода и фетоплацентарного комплекса с привлечением современных методов диагностики (УЗИ, допплерометрия, КТГ).

В женской консультации следует проводить профилактику гестоза, преждевременных родов, перенашивания беременности.

Беременную с тазовым предлежанием плода госпитализируют в акушерский стационар в 38— 39 нед для полного обследования, определения срока родов, выбора оптимального метода родоразрешения и подготовки к родам.

Важным моментом ведения беременных с тазовыми предлежаниями является предупреждение перенашивания беременности, которое сопровождается нарушением морфофункционального состояния фетоплацентарного комплекса.

Методы исправления тазовых предлежаний

Предложено ряд методов по исправлению тазовых предлежаний на головные (наружный поворот плода, различные варианты гимнастических упражнений).

1) наружный профилактический поворот плода из ягодичного предлежания в головное по Б. А. Архангельскому (технически прост и эффективен, но сопровождается рядом осложнений);

2) корригирующая гимнастика по методу Дикань; 

3) В. В. Абрамченко предложил способ, используемый женщинами от 30 до 35 недель беременности; 

4) И. И. Грищенко и А. Е. Шулешова использовали корригирующую гимнастику в течение 7-10 суток, что вызывает раздражение механо- и барорецепторов, повышение тонуса матки и передней брюшной стенки, изменение предлежания плода. 

В настоящее время данные методики практически не применяются ввиду большого количества побочных реакций и противопоказаний к применению.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ВЕДЕНИЯ РОДОВ ПРИ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ

Период раскрытия при тазовых предлежаниях принципиально ничем не отличается от периода раскрытия при головных предлежаниях, но все же имеет некоторые особенности, которые могут осложнять течение родового акта, создавая реальную опасность для плода, а иногда и для матери: