Определение уровня гормонов щитовидной железы в крови. Свободные и связанные с белками плазмы фракции тиреоидных гормонов

          Общий ТЗ и общий Т4         Концентрации Т4 и ТЗ в крови являются критериями гормонпродуцирующей функции щитовидной железы. Радиоиммунологический метод позволяет определять общий Т4 (оТ4) и общий ТЗ (оТЗ), включающие белковосвязанную и свободные фракции. Содержание общего Т4 у здоровых людей превышает уровень общего ТЗ в 50-60 раз и находится в диапазоне 64-146 нмоль/л. Нормальная концентрация оТЗ равна 1,2-2,8 нмоль/л. В ряде случаев уровень оТ4 и оТЗ не отражают функционального состояния щитовидной железы, что может быть обусловлено изменением связывающей способности или концентрации связывающих тиреоидные гормоны белков плазмы Основным транспортным белком, который имеет высокое сродство (аффинность) к Т4 и ТЗ является тироксинсвязывающий глобулин (ТСГ). ТСГ циркулирует в крови и связывает 15% Т4 и 85% Т3. Вторым связывающим белком является преальбумин. Он имеет сравнительно низкую аффинность и связывает 15% Т4 и только 3% ТЗ. Третьим белком, связывающим ТЗ и Т4 в одинаковой степени ( по 10%) является альбумин. Таким образом более 99% циркулирующих в крови тиреоидных гормонов связаны транспортными белками и содержание в крови оТ4 и оТЗ практически совпадает с таковым белковосвязанных фракций, но это неактивная доля тиреоидных гормонов [1 3, 13].         Свободные фракции тиреоидных гормонов         В настоящее время определение свободных фракции тиреоидных гормонов является основным в алгоритме оценка функции щитовидной железы. Хотя на долю свободного Т4 приходится всего 0,03%, а на долю свободного ТЗ 0,3%, именно эти, не связанные с белками фракции, обеспечивают весь спектр их метаболической и биологической активности, включая обеспечение механизма обратной связи регуляции гипоталамусгипофизщитовидная железа. Новые иммуно-ферментные методы (DELFIA, Amerlyte) повысили достоверность уже применявшихся гормональных исследований и позволили определять свободные биологически активные фракции тиреоидных гормонов.         Свободный Т4. сТ4 более достоверно характеризует тиреоидную гормон-продуцирующую функцию, чем сТЗ, так как Т4 продуцируется только ЩЖ, а основная доля ТЗ (80%) образуется на периферии в результате дейодирования Т4 и лишь 20% продуцируется ЩЖ. При нормально функционирующей щитовидной железе механизмы, осуществляющие регуляцию ее функции взаимодействуют таким образом, что содержание сТ4 не зависит от концентрации связывающих белков и составляет 11-25пг/мл. Именно это обстоятельство позволяет использовать определение сТ4 в качестве наиболее адекватного и прямого маркера в оценке гормональной функции щитовидной железы. В случае гипертиреоза уровень сТ4 повышается, при гипотиреозе он снижается. Повышение уровня циркулирующего сТ4 регистрируется у больных, получающих заместительную терапию тироксином. Независимость уровня сТ4 от содержания белков, связывающих тиреоидные гормоны, позволяет использовать его в качестве надежного диагностического параметра при всех состояниях, сопровождающихся изменением концентрации ТСГ. Поэтому анализ сТ4 очень важен при беременности, у женщин, принимающих пероральные контрацептивы, у лиц с наследственно обусловленным повышенным или пониженным содержанием связывающих тиреоидные гормоны белков плазмы.        Свободный ТЗ. Определение уровня свободного ТЗ также имеет большую диагностическую значимость. Фракция сТЗ обеспечивает весь спектр метаболической активности. сТЗ является продуктом метаболического превращения Т4 вне щитовидной железы. Необходимо подчеркнуть, что дейодирование Т4 с образованием ТЗ идет более интенсивно в передней доле гипофиза, чем в периферических тканях. Поэтому определение уровня сТ4 в крови имеет большее клиническое значение в оценке состояния регуляции секреции ТТГ по принципу обратной связи. Как и в случае сТ4, содержание сТЗ не зависит от концентрации связывающих белков. Концентрация сТЗ в 3-4 раза ниже по сравнению с концентрацией сТ4 и равна 2,5-5,8пг/мл.         Синдромы гипер- и гипотиреоза         Изменения в секреции тиреоидных гормонов и нарушения функции щитовидной железы могут происходить в результате поломки биосинтеза тиреоидных гормонов, приводя к формированию клинических синдромов гипер- и гипотиреоза. Обычно гипертиреоз, независимо от его генеза, характеризуется повышенным содержанием в крови обоих тиреоидных гормонов, хотя известны случаи "ТЗ-тиреотоксикоза" и еще реже "Т4-тиреоктосикоза". ТЗ-тиреотоксикоз (повышенный уровень ТЗ при нормальном Т4) выявляют преимущественно в зонах йодной эндемии у больных с длительно существующим многоузловым зобом, у больных с узловым токсическим зобом, а также у пожилых пациентов с многоузловым зобом. Данный синдром, как правило является результатом развившейся автономной гиперфункции одного из узлов [14]. ТЗ-тиреотоксикоз ~ это абсолютное противопоказание для назначения больным с узловым зобом терапии тироксином.         Т4-тиреотоксикоз (повышенный Т4 при нормальном ТЗ) может встретиться у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и у получающих препараты, влияющие на конверсию Т4 в ТЗ.         Гипотиреоз характеризуется сниженным содержанием в крови Т4 и ТЗ, но ТЗ является менее достоверной характеристикой, т.к. его уровень может быть нормальным при легком и среднетяжелом гипотиреозе и, вместе с тем, часто бывает сниженным у больных с нетиреоидной патологией. Изолированное снижение ТЗ при нормальном Т4 и ТТГ не является признаком гипотиреоза.          Определение уровня тиреотропного гормона         В настоящее время для определения уровня ТТГ используют высокочувствительные методы третьего поколения, позволяющие рассматривать уровень ТТГ в крови как достоверную характеристику гормонпродуцирующей функции ЩЖ. Содержание ТТГ у людей в эутиреоидном состоянии составляет от 0,24 до 2,9 мМЕ/л (система "Амерляйт"). В случае гипотиреоза уровень ТТГ повышается. Диагноз подтверждается низкими концентрациями Т4 и ТЗ. В случае субклинического легкого гипотиреоза, когда уровень сТ4 и общего Т4 в крови находятся в пределах нормального диапазона, выявление повышенного содержания ТТГ приобретает определяющее значение. Субклинический первичный гипотиреоз, часто выявляется у больных аутоиммунным тиреоидитом и узловым зобом, и характеризуется повышенным уровнем ТТГ при нормальных значениях Т4 и ТЗ. Низкий уровень ТТГ при гипотиреозе свидетельствует о недостаточности гипофиза или гипоталамуса и исключает первичное нарушение функции щитовидной железы.         При гипертиреозе синтез и секреция ТТГ подавлены, поэтому определение с помощью сверхчувствительных методов очень низких концентраций ТТГ имеет принципиально важное значение в диагностике различных форм гипертиреоза. Для гипертиреоза характерно сниженное содержание ТТГ в крови. Исключение составляют редкие случаи ТТГ-обусловленного тиреотоксикоза (секреция ТТГ повышена), к которым относят ТТГ-продуцирующую аденому гипофиза и синдром "неадекватной" секреции ТТГ, обусловленный резистентностью тиреотрофов гипофиза к воздействию тиреоидных гормонов.         Проба с тиреолиберином         Данная проба позволяет дать хакрактеристику функциональному состоянию гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы. В клинической практике ее используют для диагностики субклинических тиреотоксикоза и гипотиреоза, а также для дифференциальной диагностики различных форм гипотиреоза.         Определяют уровень ТТГ в крови натощак (базальный ТТГ) и через 20 минут (в ряде случаев - через 60, 90, 120 минут) после внутривенного введения 200-500 мкг тиролиберина. В норме ТТГ через 20 минут составляет 5-25 ме/л. Для первичного гипотиреоза характерен повышенный уровень базального ТТГ и повышенный ответ на введение тиролиберина. Сниженный базальный ТТГ и отсутствие реакции на тиролиберин наблюдаются при тиреотоксикозе и вторичном гипотиреозе. При третичном гипотиреозе определяют сниженный, а реже нормальный базальный ТТГ, а повышение ТТГ прослеживается через 60 минут и позднее после введения тиреолиберина [12].         Зависимость уровня ТТГ от некоторых лекарственных препаратов         Уровень ТТГ в крови, как базальный, так и стимулированный, может измениться под влиянием некоторых лекарственных препаратов. Снижение его встречается при лечении глюкокортикоидами, допамином, парлоделом, соматостатином.         Повышению уровня ТТГ могут способствовать: антагонисты дофаминовых рецепторов, циметидин, кломифен, амиодарон, карбонат лития и другие препараты [15].