2)Симптомы спида

какие-либо общие симптомы или признаки СПИДа без дополнительных инфекций или опухолей, встречающихся на поздних стадиях заболевания, то это состояние описывают как СПИД-ассоциированный комплекс. хроническая инфекция ВИЧ сопровождается рядом минорных добавочных инфекций и кожных заболеваний. Сюда относятся себоррейный дерматит и волосистая лейкоплакия, а также вирусные, бактериальные и грибковые инфекции. Диагноз “СПИД-ассоциированный комплекс” ставиться в том случае, если пациент имеет более двух симптомов, сохраняющихся в течение трех или более месяцев, а также аномалии по данным более чем двух лабораторных тестов.

Симптомы или признаки

Лихорадка: ~ 38°С, перемежающаяся или постоянная ,Потеря веса: > 10% ,Лимфоузлы: персистирующая генерализованная лимфаденопатия ,Диарея: перемежающаяся или постоянная ,Быстрая утомляемость ,Ночной пот ,Отклонения в лабораторных показателях,Лимфопения, лейкопения ,Тромбоцитопения ,Анемия ,Пониженное соотношение между CD4 и CD8 ,Пониженное количество Т-хелперов ,Угнетенный бластогенез ,Повышенный уровень гамма-глобулинов ,Кожная анергия.

ПАТОГЕНЕЗ- ВИЧ проникает в ЦНС, поражая нервные клетки и клетки нейроглии, в хромаффинные клетки кишечника, в сперму.Клиническая картина при заражении ВИЧ может быть весьма разнообразной, начиная от острой сероконверсии и кончая полностью выраженным истинным СПИДом много лет спустя. Инфекция может протекать бессимптомно или проявляться клинически.Начальный период после первого контакта с вирусом обычно бывает бессимптомным и может продолжаться до шести недель. Когда наконец появляются симптомы, они часто носят неспецифический характер. Возникает так называемая болезнь сероконверсии. В период острой сероконверсии наблюдается заболевание , сходное с воспалением желез: больной страдает от лихорадки, недомогания, вялости, болей в мышцах и суставах, катара горла, лимфаденопатии. В начальном периоде также может отмечаться обратимая энцефалопатия с потерей ориентации, памяти, сдвигами сознания, острый менингит, миелопатия и невропатия.

Классификация состояний при инфекции ВИЧ.

Группа 1: Острая инфекция

Группа 2: Бессимптомная инфекция

Группа 3: Персистирующая генерализованная лимфаденопатия

Группа 4: Другие болезни

Подгруппа А: Конституциональные заболевания

Подгруппа В: Неврологические заболевания

Подгруппа С: Вторичные инфекционные болезни

Категория С1: Вторичные инфекционные болезни, перечисленные в списке CDC как имеющие отношение к СПИДу

Категория С2: Другие вторичные инфекционные болезни

Подгруппа D: Вторичные злокачественные опухоли

Подгруппа E: Другие заболевания. ДИАГНОСТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

Антитела к ВИЧ появляются начиная от трех недель до трех месяцев после инфицирования

В большинстве тестов применяется коньюгат антигена с ферментом, а сигналом служит цветная реакция между специфически связанным ферментом и его субстратом. В других тестах используют радиоизотопы, антиген-флуоресцин или агглютинацию покрытых вирусом частиц латекса или желатины.

3)Рентгеновское исслед-е органов мочевыдел-я позволяет оценить форму и положение почеч-х лоханок, мочкточников, наличие конкрементов в лоханках, сужение или расшир-е мочеточ-в и тд. При обзорной РГрафии(без РГконтраста)можно видеть только нижние части почек, мочеточ. и лоханки не видны. Иногда различ-т почеч-е конкременты, богатые солями извести. Плохо видны конкр-ы, состоящ-е из солей мочевой к-ты и фосфатов.Для диаг-ки заб-й почек и мочевывод-х путей большое знач-е имеет РГрафия с предварит. введением РГконтраст-го в-ва. При восходящей пиелографии РГК в-во вводят ч/з катетер в мочеточник, откуда оно попадает в полость лоханки. Для выпол-я ретроград-й пиелографии треб-ся катетеризация мочев. пузыря. Катетер через мочеиспуск. канал вводят в мочев. пузырь и далее под контролем цистоскопа в мочеточник.При в/в пиелографии РГК в-во -в/в. Снимки делают через 5-7 мин.

Билет№31

1) перкуссия, - чрезвычайно важный метод исследования, имеющий наибольшее значение в объективном исследовании органов дыхания. Сущность перкуссии заключается в том, что при постукивании по поверхности тела больного можно по особенностям получаемого звука судить о состоянии органов, находящихся в участке выстукивания. Перкуссирование производится пальцем правой руки (чаще средним) по среднему пальцу левой руки, приложенному к перкутируемому участку. Таким образом, с помощью перкуссии определяют участки патологических изменений, в частности легких, а также границы большинства внутренних органов. Различают непосредственную, или прямую, перкуссию, производимую ударами кончиков одного или нескольких пальцев по телу; опосредованную перкуссию, осуществляемую ударами молоточка по специальной пластинке (плессиметру), приложенной к поверхности исследуемого участка тела; пальце-пальцевую перкуссию, производимую ударами средним пальцем одной кисти по среднему пальцу другой кисти, используемому как плессиметр. Обычно применяется следующая методика пальце-пальцевой перкуссии. 1. Пальцем-плессиметром служит третий палец левой руки, а пальцем-молоточком - третий палец правой руки (для левшей наоборот). 2. Палец-плессиметр плотно (но не сильно) прижимается к месту перкуссии, а остальные пальцы, расступясь, лишь касаются области перкуссии. Если необходимо максимально ограничить распространение волны по поверхности и направить ее внутрь, то и остальные пальцы прижимаются к объекту перкуссии. Палец-молоточек сгибается так, чтобы в момент удара ногтевая фаланга была перпендикулярна пальцу-плессиметру. Удар под прямым углом и отрывистость удара имеют решающее значение для извлечения качественного звука. 3. Движения при перкуссии производятся только в луче-запястном суставе, кисть расслаблена, плечевой и локтевой сустав фиксированы. Ноготь должен быть коротко подстрижен и при ударе не соприкасаться с пальцем-плессиметром. Перкуссионный удар, как правило, наносят по средней фаланге пальца. 4. Обычно по одному месту проводится два равномерных удара: первый - прикидочный, второй - оценочный. В России метод выстукивания был впервые применен в конце XVIII века в Петербургском военном госпитале Я.А. Саполовичем, который выявил наличие жидкости в плевральной полости. В дальнейшем многие отечественные клиницисты успешно применяли и совершенствовали этот метод. Научную основу метода систематической перкуссии разработал венский врач Л. Ауенбруггер, который в 1761 г. опубликовал трактат "Новое открытие, позволяющее на основании выстукивания грудной клетки обнаружить скрытые грудные болезни". Автор предлагал производить перкуссию, нанося удары пальцами правой руки по грудной клетке.

2)Отёк Квинке Аллергический ангионевротический отек-это острая, опасная для жизни аллергическая реакция, проявляющаяся внезапным появлением обширного отека кожи, подкожной клетчатки, фасций, мышц. причиной отека Квинке может стать аллергия,воздействие различных физических факторов, таких как холод, яркий солнечный свет и др.Помощь: При малейшем подозрении на развитие отека Квинке, следует незамедлительно вызывать скорую помощь. Ситуация может изменяться в течение считанных секунд и малейшее промедление опасно для жизни больного. Далее необходимо устранить аллерген, вызвавший такую реакцию, помочь пострадавшему принять удобное положение и дать антигистаминные препараты. Отек Квинке, как правило, наблюдается в областях с рыхлой клетчаткой - губы, веки, щеки, слизистые оболочки полости рта, мошонки. Он имеет плотный (поверхность кожи не продавливается при нажатии на нее) характер в связи с высоким содержанием белка в отечной жидкости.Продержавшись от нескольких часов до 2-3 суток, отек затем бесследно проходит. Особенно опасным является отек Квинке в области гортани (возникает в 30% случаев отека Квинке). При этом сначала отмечается охриплость голоса, "лающий" кашель, затем нарастает затруднение дыхания с одышкой. Цвет лица приобретает синюшный оттенок, затем резко бледнеет. При отсутствии рациональной терапии больные могут погибнуть от удушья. Патогенез сходен с патогенезом крапивницы и связан с дилатацией и повышением проницаемости сосудов (преимущественно венул) глубоких (в отличие от крапивницы) слоёв дермы и подслизистого слоя, вызванной медиаторами аллергии (гистамин, Пг, лейкотриены), а также компонентами комплемента (прежде всего С3а и С5а) и кининами

3)Сердечные отеки образуются в отлогих местах, что соответствует наибольшей величине гидростатического давления. Они сначала появляются в области лодыжек и в первое время исчезают к утру после сна. Ранними признаками сердечных отеков являются затруднение при надевании обуви, особенно к вечеру, появления следов на коже от кольца и быстро исчезающих отпечатков от стетоскопа после аускультации. Постепенно отеки распространяются на верхнюю половину туловища, а при резко выраженной сердечной недостаточности — даже на голову, кроме ее волосистой части. Поскольку локализация таких отеков зависит от положения тела, у лежачих больных они больше выражены в области крестца или на соответствующей стороне при постоянном лежании на одном боку. На развитие отеков указывает постепенное увеличение массы тела (при ее тщательном измерении).Весьма характерным для сердечных отеков является наличие других проявлений сердечной недостаточности и ее причины — заболевания сердца. К первым относятся цианоз, одышка и тахикардия, усиливающиеся при физической нагрузке, ритм галопа, застойные хрипы в легких, гепатомега-лия. Особенно ценными отличительными признаками являются кардиомегалия и повышение ЦВД (клинически проявляется набуханием шейных вен). Асцит появляется после развития отеков и увеличения печени. Заболевания сердца могут проявляться ангинозной болью, изменениями тонов и шумов, характерными для пороков, артериальной гипертензией, патологическими изменениями на ЭКГ и рентгенограмме грудной клетки. Уточнить диагноз сердечной недостаточности позволяют эхокардиография и радионуклидная вентрикулография.Лечение отеков требует лечения заболевания, явившегося причиной развития отека – компенсации сердечной недостаточности, лечения заболевания почек и т.д.

Но есть и общие рекомендации.Необходимо ограничить потребление соли до 1-1,5 г в день.Ограничить объем потребляемой жидкости до 0,8-1,0 литра в день (включая супы).Измерять суточный объем выделяемой мочи (объем потребляемой жидкости должен примерно соответствовать объему выделяемой мочи).Мочегонные препараты применять строго по назначению и под наблюдением врача, поскольку ряд мочегонных препаратов обладает свойством выводить из организма калий. А недостаток калия вызывает слабость, нарушения ритма сердечной деятельности, может вызвать судороги. Поэтому врач, ограничивая прием соли и назначая мочегонные средства, следит за уровнем электролитов в крови, своевременно корректируя дозы препаратов, меняя мочегонные на определенный период. Самолечение может сильно навредить больному.

Частично компенсировать потери калия можно употреблением в пищу богатых калием продуктов – изюма, кураги, печеного картофеля, шиповника, риса, овсянки.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 32

1. Общая методика исследования больного: порядок, объем. Деонтологические принципы.

ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО РАССПРОС

Ж а л о б ы б о л ь н о г о В начале расспроса выявляются основные жалобы, с которымибольной обратился к врачу. Основные (главные) жалобы больных с сердечной патологией 0одышка, боли в области сердца, сердцебиение, перебои в работесердца и реже кашель, кровохарканье, головокружение.

А н а м н е з б о л е з н и Следующим этапом расспроса является выяснение истории настоящего заболевания. Цель его получить сведения о начале иразвитии болезни, причинах ее возникновения. А н а м н е з ж и з н и Anamnesis vitae история жизни больного представляет собой медицинскую биографию пациента. Основная цель этого раздела выяснить влияние условий жизни пациента на возникновение и течение болезни, составить представление о наличии наследственногопредрасположения к некоторым заболеваниям (сахарный диабет, гипертоническая болезнь

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

ОБЩИЙ ОСМОТР Общий осмотр позволяет установить состояние сознания, положение больного, его общий вид (habitus) и состояние внешних покровов.

Состояние

периферических лимфатических узлов . исследуется спомощью пальпации. Ощупывание их производится в следующей последовательности: затылочные, околоушные, шейные, подчелюстные,надключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные. Уздорового человека прощупываются мелкие (до 1 см), безболезненные, эластичные, неспаянные между собой и окружающими тканями,подвижные лимфатические узлы.

Заканчивается общий осмотр определением наличия или отсутствия

периферических отеков .. Отеки бывают местные (за счет локального нарушения крово и лимфообращения) и общие (в основномпри патологии почек и сердечнососудистой системы). При их наличии в месте давления на кожу пальцами образуется ямка. Для почечных отеков характерна локализация на лице, при недостаточности кровообращения на стопах и голенях. При длительно существующих массивных отеках кожа может темнеть, истончаться и даже лопаться, а на ее поверхности показывается отечная жидкость.

Затем следует исследование по системам.

2. Синдром полости в легком. Причины. Данные физических методов исследования. Роль дополнительных методов в диагностике.

СИНДРОМ ПОЛОСТИ В ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ Образование полости в легком происходит в результате абсцедирования пневмонии, при туберкулезе (каверна), как правило, взоне уплотнения легкого. Поэтому у больных наблюдаются одновременно признаки уплотнения легочной ткани и полостные симптомы,причем выявление последних возможно лишь при наличии гладкостенной, содержащей воздух, сообщающейся с бронхом, расположеннойблизко к грудной стенке полости не менее 4 см в диаметре. Ж а л о б ы Больные жалуются на кашель с выделением, какправило, гнойной, мокроты в большом количестве ("полным ртом"),повышение температуры тела. О с м о т р При осмотре не удается выявить какихлибо специфических для этого синдрома изменений. При длительно существующем абсцессе или каверне возможно исхудание больного, обусловленное инфекционной интоксикацией. П а л ь п а ц и я В проекции полости определяется усилениеголосового дрожания. П е р к у с с и я Над полостью 0определяется 0притупленнотимпанический перкуторный звук, при большом ее размере сметаллическим оттенком. Если полость сообщается с бронхом узкимотверстием, при сильной перкуссии можно получить "шум треснувшего горшка". А у с к у л ь т а ц и я Дыхание над полостью бронхиальноеили "амфорическое". Выслушиваются звучные влажные крупнопузырчатые хрипы, которые могут исчезать вследствие закрытия мокротойпросвета бронха и появляться вновь после откашливания. Выявляется положительная бронхофония. Диагностика полости Достоверными физикальными признакамиполости являются бронхиальное дыхание и крупнопузырчатые влажныехрипы, выслушиваемые на ограниченном участке. Дополнительные методы исследования Рентгенологически обнаруживается ограниченное просветление округлой формы, обычно нафоне окружающего затемнения. Внутри полости определяется горизонтальный уровень жидкости, смещающийся при перемене положениятела больного.

3. Фонокардиография как метод исследования. Диагностическое значение метода. Характеристика ФКГ здорового человека.

Фонокардиография - это широко известный метод исследования сердечно-сосудистой системы, заключающийся в графической регистрации звуковых явлений (тонов и шумов), возникающих при сердечной деятельности

При выполнении фонокардиографии можно услышать и определить причины шумов, возникающие при работе сердца. Этот метод исследования более точный и объективный, чем обычная аускудьтация, зависящая от слуха врача. С помощью фонокардиографии можно диагностировать пороки сердца, а также дефекты межжелудочной перегородки и межпредсердной перегородки. Кроме того, можно различать шумы, возникающие вследствие повреждения сердца и шумы, причиной которых не является заболевание сердца. Такие шумы, называемые функциональными, могут появиться, например, при малокровии, повышенном кровяном давлении, усилении функции щитовидной железы. Применяя фонокардиографию, можно определить врожденный порок сердца - открытый артериальный (Боталлов) проток. Боталлов проток обеспечивает кровью легкие плода, которые не функционируют в утробе матери. После рождения ребенка Боталлов проток закрывается, в противном случае происходит переполнение кровью малого крута кровообращения.

Билет 33

1.Аускультация как метод исследования. История развития, роль отечественных ученых в развитии метода. Виды аускультации. Аускультация легких, задачи, правила и техника. Аускультация (auscultatio) выслушивание звуковых феноменов, возникающих при механической работе внутренних органов. Акт дыхания, сокращения сердца, движения желудка и кишоквызывают в тканевых структурах упругие колебания, часть которыхдостигает поверхности тела. Эти колебания могут выслушиваться,если приложить ухо к телу больного (прямая или непосредственнаяаускультация) или через прибор для выслушивания (непрямая илиопосредованная аускультация). Как метод исследования аускультация применялась в медицинеочень давно. В работах Гиппократа приводятся сведения о шуметрения плевры, который сравнивается со "скрипом кожаного ремня",о влажных хрипах, напоминающих звуки при кипении уксуса. Заслуга в разработке и внедрении во врачебную практику аускультации принадлежит французскому клиницисту Р.Лаэннеку , который в 1816 г. впервые применил этот метод исследования, а в 1819г. опубликовал труд "О посредственной аускультации и распознавании болезней легких и сердца, основанном главным образом, наэтом новом методе исследования". Лаэннеком был предложен и первый стетоскоп (stethos грудь, scopeo смотрю) прибор длявыслушивания. Он представлял собой полую, с каналом в 6 мм, деревянную трубку длиной 33 см, разнимавшуюся для удобства посредине. В дальнейшем стетоскоп подвергался многократным усовершенствованиям и изменениям. Лаэннек обосновал клиническую ценность аускультации, проверяя результаты ее по секционным данным, описал и дал названиепочти всем аускультативным феноменам (везикулярное и бронхиальное дыхание, сухие и влажные хрипы, крепитация). В России методаускультации был внедрен в 185 г. П. А. Чаруковским в Медикохирургической академии. Звуки, воспринимаемые при аускультации, характеризуются силой, высотой, тембром, длительностью. Характер воспринимаемогоухом звука зависит в значительной степени от свойств тканей, отделяющих ухо человека от звучащего органа, а также от звукопроводимости и резонирующей способности. Хорошо проводят звукиплотные, однородные ткани, например, уплотненная легочная ткань.Мягкие, воздушные ткани обладают плохой звукопроницаемостью. Ухо человека воспринимает звуковые колебания с частотой от0 до 000 гц, но наиболее чувствительно к частотам около 1000гц. Поэтому при равной звуковой энергии звуки с частотами, близкими к 1000 гц, кажутся более громкими, чем звуки более низкихили высоких диапазонов. Труднее воспринимается слабый звук вследза сильным. В настоящее время врачи пользуются и прямой, и непрямойаускультацией. При первом способе звуки воспринимаются без искажений. Но он неприменим для аускультации определенных областей(надключичные ямки, подмышечные области и др.). Непрямая аус культация более гигиенична, удобнее для врача, особенно при выслушивании тяжелого больного. Она позволяет выслушивать болееслабые и высокие звуки. Звуки с частотой колебаний от 0 до 00гц (III тон сердца) лучше выслушиваются при помощи стетоскопа, азвуки с частотой свыше 00 гц (диастолический шум аортальной недостаточности) с применением мембранного фонендоскопа. Правила и техника аускультации .. Для получения достоверныхрезультатов при аускультации необходима тишина в помещении, комфортная температура воздуха, удобное положение больного и врача.Необходима герметизация системы "тело больного ухо врача",прежде всего плотное и полное прилегание раструба стетоскопа квыслушиваемой поверхности. При густом волосяном покрове участоккожи, где производится выслушивание, можно смочить водой, чемустраняется возникновение дополнительных звуков. Следует в рядеслучаев пользоваться такими приемами, как выслушивание дыхательных и сердечных шумов после кашля, физической нагрузки, при задержке дыхания, перемене положения тела и т.п. Аускультация является очень важным методом для распознавания различных заболеваний, особенно сердца, легких.

2.Основные синдромы при заболеваниях крови. Патогенез геморрагического синдрома. Клинические проявления, диагностика. Основные синдромы при заболеваниях крови: анемический, геморрагический, миелоапластический, лейкемический(о/хрон), эритроцитоз, гепатолиенальный, лимфоаденопатический. Геморрагический синдром -проявляется появлением на коже и слизистых об-ках различных кровоизлияний. Выделяют: А) гематомный б)петехиально-пятнистый тип кровоточивости хар-ся безболезненным, не сдавлив.окруж.ткани кровоизл. В)смешанный(петехихиально-гематогеный)тип –х-ся появлением мелких петехиальных кровоизлияний и обширными редкими гематомами. Встречается при передозировке антикоагулянтов.д) васкулитно-пурпурный тип кров-ти, встречается при поражениях сосудистой стенки – гемморагических васкулитах. Х-ся симметричн. Папулезно-гемморагической сыпью. Е) антоматозный при ангиэктазиях (б.Рэндю-Ослера). Для диагностики гемморагического синдрома важен подсчет кол-ва эритроцитов, имеет значение их снижение до 90-60 ×10 г/л (в норме 180-320). Критические цифры при которых возможна спонтанная кровоточивость 30 и менее. Также определяют время свертываемости крови. В норме 5-9 мин по Бюркеру, Ли, уайту.Продолжительность кровотечения по Дьюку 2-4 мин., ретракцию кровяного сгустка, оценивают состояние плазменных факторов свертывания.

3.Сознание больного. Может быть ясным и нарушенным. Различают следующие расстройства сознания: Ступор- оглушение, больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, безучастен, на вопросы отвечает с запозданием, медленно, с трудом. Сопор – спячка, более выраженное нарушение сознания. Больной постоянно спит, но чувствительность сохранена: реагирует гримасой боли на укол, на окрик, иногда дает односложные ответы на повторяемые вопросы и вновь погружается в спячку. Жизненно важные рефлексы сохранены. Кома- полная потеря сознания, с отсутствием рефлексов и расстройством жизненно важных функций. Кома может развиться постепенно на фоне прогрессирования различных заболеваний: печени, почек, сахарного диабета(уремическая, печеночная, гипергликемическая комы) или появиться внезапно (при отравлениях, нарушении мозгового кровообращения, гипогликемических состояниях). Делирии – бред, галлюцинации, состояния аффекта имеют место при наркотической интоксикации, тяжелых отравлениях препаратами белладонны, тяжелых инфекционных заболеваниях, крупозной пневмонии, психических состояниях.

Билет№34

1. Пневмото́ракс— скопление воздуха или газов в плевральной полости. Симптомы пневмоторакса определяются размером и скоростью поступления воздуха в плевральную полость; к ним относятся в большинстве случаев боль в груди и затруднённое дыхание. Диагноз может быть выставлен при физикальном обследовании в некоторых случаях, но иногда необходима рентгенография грудной клетки или компьютерная томография (КТ).В основе механизма развития пневмоторакса лежат две группы причин: 1. Механические повреждения грудной клетки или легких: закрытые травмы грудной клетки, сопровождающиеся повреждением легкого отломками ребер; открытые травмы грудной клетки (проникающие ранения); ятрогенные повреждения (как осложнение лечебных или диагностических манипуляций - повреждение легкого при постановке подключичного катетера, межреберной блокаде нерва, пункции плевральной полости); искусственно вызванный пневмоторакс - накладывается с целью лечения туберкулеза легких, с целью диагностики — при проведении торакоскопии. 2. Заболевания легких и органов грудной полости: неспецифического характера – вследствие разрыва воздушных кист при буллезной болезни (эмфиземе) легких, прорыва абсцесса в полость плевры (пиопневмоторакс), спонтанного разрыва пищевода; специфического характера - пневмоторакс вследствие разрыва каверн, прорыва казеозных очагов при туберкулезе. Окончательное подтверждение диагноза происходит после проведения рентгенологического исследования. На рентгенограмме легких на стороне пневмоторакса определяется зона просветления, лишенная легочного рисунка на периферии и отделенная четкой границей от спавшегося легкого; смещение органов средостения в здоровую сторону, а купола диафрагмы книзу.

2)Хронический панкреатит — воспалительно-дистрофическое заболевание железистой ткани поджелудочной железы с нарушением проходимости ее протоков, финальной стадией которого является склероз паренхимы органа с утратой его экзокринной и эндокринной функций.Классификация

Хронический рецидивирующий панкреатит

Хронический панкреатит с постоянным болевым синдромом

Хронический безболевой (латентный) панкреатит

Хронический панкреатит— воспалительно-дистрофическое заболевание железистой ткани поджелудочной железы с нарушением проходимости ее протоков, финальной стадией которого является склероз паренхимы органа с утратой его экзокринной и эндокринной функций. Наиболее частыми причинами панкреатита являются желчекаменная болезнь и употребление алкоголя в сочетании с обильным приемом пищи. Также причинами панкреатита могут быть отравления, травмы, вирусные заболевания, операции и эндоскопические манипуляции. Также очень частой причиной панкреатита являются различные психогенные воздействия: стрессы, различные психотравмы, нервное перенапряжение, которые вызывают спастическое состояние сосудов, а также мышц на выходе желчных и панкреатических протоков. Для диагностики хронического панкреатита помимо стандартного обследования важное значение имеет определение экзокринной функции поджелудочной железы. Это возможно при помощи копрограммы (микроскопического анализа остатков непереваренной пищи в кале).Также применяются инструментальные исследования: УЗИ органов брюшной полости, компьютерная томография органов брюшной полости и др.Больные жалуются на тупые ноющие боли в левом подреберье, которые усиливаются после обильной и жирной еды (число больных обычно резко возрастает после праздников), чувство тяжести в верхних отделах живота. Подступает тошнота, ощущение горечи во рту. Патогенез хронического панкреатита: задержка выделения и внутриорганная активация панкреатических ферментов - трипсина и липазы, осуществляющих аутолиз паренхимы железы, реактивное разрастание и рубцовое сморщивание соединительной ткани, которая затем приводит к склерозированию органа, хроническое нарушение кровообращения в поджелудочной железе. Синдромы: мальабсорбции,болевой, внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, инкреторной недостаточности

3)Лимфатические узлы в норме не только не видны, но и не прощупываются. Однако при тех или иных патологических состояниях они значительно увеличиваются и становятся заметными. Увеличение лимфоузлов бывает генерализованное и ограниченное.Из наружных лимфатических узлов чаще увеличиваются подчелюстные, шейные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые. Первичное поражение их отмечается при лимфогрануломатозе, лейкозах, саркоме. Вторичное — при воспалительных процессах в организме, туберкулезной инфекции, злокачественном новообразовании (метастазы). Лимфоузлы могут быть различной величины, иногда очень крупные. Например, при метастазе опухоли в лимфатические узлы, лимфосаркоме они плотные, увеличенные, безболезненные, с неровной поверхностью. При лимфогрануломатозе они иногда достигают очень больших размеров, не спаиваются ни с кожей, ни между собой, не нагнаиваются. В случае туберкулезного поражения лимфатические узлы сливаются в пакеты, становятся плотными и малоподвижными, затем нагнаиваются и образуют свищи. При воспалительном процессе в лимфатических узлах (лимфаденит) они болезненные, кожа над ними гиперемирована.Основным методом исследования лимфатических узлов является их ощупывание (пальпация). Во время пальпации обращают внимание на локализацию, размеры, консистенцию, болезненность лимфатических узлов, определяют, не спаяны ли они с окружающей тканью и кожей или между собой в конгломераты (пакеты), нет ли изъязвлений, свищей.Пальпация всех лимфоузлов проводится вторым — пятым пальцами обеих рук. При пальпации подчелюстных лимфоузлов их прижимают к нижней челюсти. Шейные лимфоузлы пальпируются по переднему и заднему краям грудино-ключично-сосковой мышцы. Они увеличиваются при воспалении в области щек, носа, ротовой полости, нижней челюсти, кариесе зубов, раке губы.Надключичные лимфоузлы пальпируются над ключицей. Увеличение лимфатического узла над левой ключицей («вирховский узел») может быть признаком метастазирования опухоли, локализованной в желудке либо в поджелудочной или молочной железе.Подключичные лимфоузлы плохо пальпируются, так как их прикрывает большая грудная мышца.

При пальпации подмышечных лимфоузлов больной отводит руку в сторону и вверх, обследуемый подводит пальцы в подмышечную область и в процессе опускания руки больным делает ими движение сверху вниз. Часто увеличиваются лимфоузлы в подмышечной области при раке молочной железы, лимфогрануломатозе и др.Локтевые лимфоузлы располагаются в области внутреннего желобка двуглавой мышцы плеча, ближе к локтевому суставу. При их пальпации рука больного в этой области должна быть согнута под прямым углом, мышцы расслаблены. Одной рукой врач удерживает руку больного, второй — скользящими движениями пальпирует в поперечном направлении нижнюю треть плеча в области медиального желобка.

Паховые лимфоузлы пальпируют в поперечном к пупартовой связке направлении. Они часто увеличиваются при воспалительных процессах на нижних конечностях, а также при лейкозах, венерических заболеваниях.

Билет№35

1) Пальпация грудной клетки Задачи:определение жластичности грудной клетки, болезненности, проведения голосового дрожания. Боль, ощущаемая при пальпации по ходу межреберья, чаще всего бывает при воспалении межреберных мышц или нервов. Она усиливается при наклоне туловища в больную сторону, при глубоком вдохе, кашле. С помощью ощупывания определяют величину и характер лимфатических узлов в подмышечной впадине и на шее, в частности у наружного края грудино-ключичной мышцы, семиологическое значение которых было рассмотрено выше. Таким же образом исследуют молочные железы, выявляют в них уплотнения.

2. Острая левожелудочковая недостаточность - осложнение различных заболеваний и состояний, заключающееся в быстро развивающемся нарушении кровообращения вследствие снижения насосной функции левого желудочка или его наполнения кровью, характеризующееся клиникой интерстициального (сердечная астма) или альвеолярного отека легких. Наиболее часто острая (ЛЖН) у взрослых встречается в острой стадии инфаркта миокарда у больных со стенозирующим коронарным атеросклерозом. Выраженная ишемия значительного участка миокарда левого желудочка также может привести к транзиторной ЛЖН со снижением сердечного выброса. Среди других причин следует назвать остро возникающую митральную (МН), либо аортальную недостаточность (АН) (например, вследствие бактериального эндокардита), а также острый миокардит. Приступ удушья обычно развивается внезапно, чаще в ночное время. Обычно больной просыпается от мучительного ощущения нехватки воздуха — удушья, сопровождающегося страхом смерти. Он не в силах подняться с постели; сидит, опустив ноги, опираясь руками о кровать. Лицо имеет страдальческое выражение, бледное, губы синюшные. Больной возбужден, ловит воздух ртом, кожа лба, шеи и туловища покрыта каплями пота. Шейные вены набухшие. Дыхание учащенное, до 30—40 в минуту, из-за одышки больной с трудом разговаривает. При кашле выделяется обильная жидкая пенистая мокрота. Дифференциальная диагностика острой сердечной недостаточности проводится прежде всего с бронхиальной астмой. Приступ бронхиальной астмы отличается характерным затрудненным выдохом со множеством сухих свистящих хрипов на выдохе. Свистящие хрипы слышны на расстоянии. Мокрота выделяется с большим трудом из-за высокой вязкости. Главная цель при оказании помощи больному с приступом сердечной астмы — понизить возбудимость дыхательного центра и разгрузить малый круг кровообращения. Сердечная астма требует неотложной интенсивной терапии. Больному придают полусидячее или сидячее положение в постели. Для уменьшения притока крови к сердцу необходимо наложить венозные жгуты на нижние конечности (пережимая только венозные сосуды) с ослаблением их каждые 30 мин.

3)Лихорадка— неспецифический типовой патологический процесс, одним из признаков которого является изменение терморегуляции и повышение температуры тела.В эволюции лихорадка возникла как защитно-приспособительная реакция на инфекцию организма высших животных и человека, поэтому помимо повышения температуры тела при этом процессе наблюдаются и другие явления, характерные для инфекционной патологии

1) субфебрильная температура - 37- 38 °С:

малый субфебрилитет - 37- 37,5 °С;

большой субфебрилитет - 37,5- 38 °С;

2) умеренная лихорадка - 38- 39 °С;

3) высокая лихорадка - 39- 40 °С;

4) очень высокая лихорадка - свыше 40 °С;

5) гиперпиретическая - 41- 42 °С, она сопровождается тяжелыми нервными явлениями и сама является опасной для жизни.

Большое значение имеет колебание температуры тела в течение суток и всего периода заболевания.

1) постоянная continua). Температура долго держится высокой. В течение суток разница между утренней и вечерней температурой не превышает 10 °С; характерна для крупозной пневмонии, II стадии брюшного тифа;

2) послабляющая remittens). Температура высокая, суточные колебания температуры превышают 1- 2 °С, причем утренний минимум выше 37 °С; характерна для туберкулеза, гнойных заболеваний, очаговой пневмонии, в III стадии брюшного тифа;

3) истощающая hectica) характеризуется большими (3- 4 °С) суточными колебаниями температуры, которые чередуются с падением ее до нормы и ниже, что сопровождается изнуряющими потами; типично для тяжелого туберкулеза легких, нагноений, сепсиса;

4) перемежающаяся intermittens) - кратковременные повышения температуры до высоких цифр строго чередуются с периодами (1- 2 дня) нормальной температуры; наблюдается при малярии;

5) волнообразная undulans). Ей свойственны периодические нарастания температуры, а затем понижение уровня до нормальных цифр. Такие "волны" следуют одна за другой в течение длительного времени; характерна для бруцеллеза, лимфогрануломатоза;

6) возвратная recurrens) - строгое чередование периодов высокой температуры с безлихорадочными периодами. При этом температура повышается и понижается очень быстро. Лихорадочная и безлихорадочная фазы продолжаются в течение нескольких дней каждая. Характерна для возвратного тифа;

7) обратный тип inversus) - утренняя температура бывает выше вечерней; наблюдается иногда при сепсисе, туберкулезе, бруцеллезе;

8) неправильная irregularis) отличается разнообразными и неправильными суточными колебаниями; часто отмечается при ревматизме, эндокардите, сепсисе, туберкулезе. Эту лихорадку еще называют атипичной (нерегулярной).

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 36

1. Определение голосового дрожания (т. е. проведения звуков на поверхность грудной клетки) заключается в наложении ладоней рук исследующего на симметричные участки грудной клетки. После этого пациент произносит фразу, содержащую букву «Р», например «тридцать три», при этом ладони ощущают колебания стенки грудной клетки от проведенного на нее звука. Интенсивность голосового дрожания зависит как от тембра голоса и толщины грудной стенки, так и от наличия патологических образований в легком, изменяющих силу проводимого звука. Чем более плотная среда (например, жидкость, воспалительный очаг, поджатое легкое) на определенном участке легкого, тем более интенсивным будет проведение звука, голосовое дрожание усилится.

Ослабление голосового дрожания связано с наличием препятствий для нормального распространения звуков, например с обтурацией просвета бронхов или наличием в плевральной полости какой-либо среды, препятствующей проведению звуковых колебаний на поверхность грудной клетки (при гемотораксе, пневмотораксе, экссудативном плеврите) на грудную стенку. В некоторых случаях (например, при тотальном пневмотораксе, эмпиеме плевры) голосовое дрожание может не определяться.

2. Стенокардия – хроническое заболевание сердца, связанное с недостатком поступления крови по коронарным артериям по сравнению с потребностью сердечной мышцы в ней, проявляющееся в виде приступов загрудинных болей. Стенокардия относится к группе заболеваний ИБС (ишемическая болезнь сердца).

Этиология. Атеросклероз коронарных сосудов, реже спазм коронарных артерий.

Факторы риска. Артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиподинамия, курение, избыточная масса тела, наследственная предрасположенность, повышенное содержание липидов в крови.

Клиника. Типичны остро возникающий на фоне физической или эмоциональной нагрузки приступ болей за грудиной средней интенсивности, давящего, сжимающего характера, ощущение тяжести. Боли иррадиируют в левую руку, плечо, лопатку, нижнюю челюсть, эпигастральную область, длятся не более 10–20 мин, после чего проходят либо самостоятельно в покое, либо после приема лекарственных препаратов, расширяющих коронарные сосуды (нитратов). Иногда эти жалобы сопровождаются страхом смерти, повышением артериального давления.

Аускультация. Сердечные тоны приглушены.

ЭКГ. Непосредственно во время приступа депрессия S-T, Т может стать отрицательным.

Холтеровское мониторирование – более точный метод диагностики стенокардии, основанный на постоянном (в течение суток) ЭКГ-исследовании и ведении дневника с регистрацией времени и характера производимых действий.

Вэлоэргометрия (выявление признаков ишемии сердечной мышцы, а также степени недостаточности кровоснабжения миокарда) проводится в случае нетипичных изменений на ЭКГ. Исследование проводится во время физической нагрузки с одновременной регистрацией ЭКГ.

УЗИ сердца. Определяют размеры полостей сердца и толщину его стенок.

Рентгенологическое исследование коронарных артерий с использованием контраста выявляет уровень и степень сужения коронарных артерий.

Прогностически неблагоприятно появление приступов стенокардии в покое или ранней стенокардии после перенесенного инфаркта. Также опасно изменение длительности и (или) частоты приступов. Если приступ продолжается более 20 мин, необходимо задуматься о возможности развития инфаркта миокарда. Такие ситуации объединяются понятием «нестабильная стенокардия».

Стенокардия может течь медленно, постоянно, стадийно. Такой тип стенокардии называют стенокардией напряжения.

Функциональные классы стенокардии

Первый класс. Ежедневная привычная активность не ограничена, приступы стенокардии развиваются только при чрезмерной физической нагрузке.

Второй класс. Приступы болей развиваются уже при ходьбе на расстояния более 500 м, что ограничивает повседневную активность; нередко возникают при подъеме по лестнице (нужно уточнять, на какой этаж больной может подняться без появления болей за грудиной).

Третий класс. Причиной появления приступа является прохождение расстояния в 100–200 м или подъем на 1-й этаж. Это значительно ограничивает повседневную активность человека.

Четвертый класс. Практически полностью ограничена любая активность, поскольку даже при небольшой физической нагрузке возникают приступы стенокардии. Они могут отмечаться даже в покое.