3) Почечные отеки отличаются от сердечных рядом особенностей.

Время, локализация, температура, цвет, эластичность.В начальных периодах возникновения почечные отеки появляются обычно на лице, а сердечные — на ногах; В начальных стадиях сердечной недостаточности отеки на ногах обычно появляются или усиливаются к вечеру. Отеки при гломерулонефритах, наоборот, появляются в начальных стадиях к утру после сна, а днем сходят или уменьшаются, Кожа при сердечных отеках цианотична, отечная кожа у. почечных больных бледна.Почечные-теплые,а сердечные-холодные,почечные развиваются быстро и проходят быстро,а сердечные медленно развиваются медленно проходят. Почечные-мягкие,а сердечные – твердые.

№ 28 1. При пальпации печени необходимо соблюдать определенные правила и технику исполнения. Больной должен лежать на спине со слегка приподнятой головой и выпрямленными или чуть согнутыми в коленных суставах ногами. Исследующий садится справа от больного, лицом к нему, ладонь правой руки с чуть согнутыми пальцами кладет плашмя на живот, в области правого подреберья, на 3—5 см ниже границы печени, найденной перкуторно, и левой рукой охватывает нижний отдел правой половины грудной клетки, причем 4 пальца ее располагает сзади, а большой палец — на реберной дуге (рис. 59, а). Это ограничивает подвижность (расширение) грудной клетки во время вдоха и усиливает движения диафрагмы книзу. При выдохе больного исследователь поверхностным движением оттягивает кожу вниз, погружает кончики пальцев правой руки в брюшную полость и просит больного сделать глубокий вдох. В норме печень пальпируется в 88 % случаев. Нижний край ее находится у края реберной дуги, по правой срединно-ключичной линии. Он мягкий, острый или слегка закругленный, ровный, безболезненный, легко подворачивается при пальпации. Смещение же только нижней границы печени вверх может быть вызвано уменьшением размеров печени (например, в конечной стадии портального цирроза ее). При правостороннем экссудативном плеврите, пневмонии, инфаркте легкого, сморщивании нижней доли правого легкого возможно кажущееся смещение верхней границы печеночной тупости вверх. Уплотнение края печени бывает при гепатитах, циррозе (отмечается и неровная поверхность). Болезненность печени при пальпации наблюдается при воспалительном процессе или растяжении ее (например, застойная печень).

2. Острая левожелудочковая недостаточность – клинический синдром, обусловленный пропотеванием тканевой жидкости сначала в интерстициальную ткань легких (сердечная астма), а затем в альвеолы (отек легких). ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ. Отек легких – грозное осложнение многих заболеваний, в первую очередь сердечно-сосудистых. Проявлениями острой левожелудочковой недостаточности обычно являются одышка разной выраженности (вплоть до мучительного удушья), стеснение в груди, приступообразный кашель (сухой либо с отделением светлой или розовой пенистой мокротой), положение ортопноэ (в положении сидя с опущенными ногами кровь депонируется в венах большого круга кровообращения, разгружается малый круг кровообращения, облегчается дыхание). При остром застое влажные хрипы вначале могут не выслушиваться или определяется скудное количество мелкопузырчатых хрипов над нижними отделами легких;Лечение: Для уменьшения явлений застоя в легких при нормальном или повышенном АД прибегают к введению мочегонных средств. Необходимо введение наркотических анальгетиков, оптимально - внутривенное дробное введение морфина в дозе 2-5 мг с повторным введением препарата при необходимости через 15 мин. Лечение токсического отека легких включает помимо кардиотропной и мочегонной терапии специфические меры, направленные против действия причинного фактора, вызвавшего приступ. Патогенез: характеризуется падением сократительной способности левого желудочка, с соответствующим уменьшением ударного объема серпа, при сохраненном, или даже повышенном венозном возврате, что вызывает повышение внутрисосудистого давления в малом круге кровообращения. Жидкость из сосудистого русла начинает «пропотевать» в интерстициальное пространство. Происходит увеличение расстояния между эндотелиальными клетками капилляров, что позволяет макромолекулам выходить в интерстициальное пространство. Формируется интерстициальный отек легких. Дальнейшее повышение внутрисосудистого давления приводит к разрыву плотных соединений между клетками, выстилающими альвеолы, и попадании в альвеолы жидкости, содержащей эритроциты и макромолекулы. Клинически это проявляется появлением мелкопузырчатых влажных хрипов.

3. Крепитация (альвеолярная крепитация) — патологический высокочастотный дыхательный шум, возникающий вследствие разлипания стенок легочных альвеол, содержащих экссудат. В отличие от хрипов крепитация выслушивается только на высоте углубленного или глубокого вдоха как короткая «вспышка» обильного мелкого треска, напоминающего звук трения волос между пальцами. Альвеолярная крепитация — специфический симптом острой, как правило, крупозной пневмонии (Пневмония), сопровождающий фазу появления экссудата (начальная крепитация) и фазу его рассасывания (возвратная, или восстановительная, крепитация)Иногда крепитация как преходящий аускультативный феномен отмечается над участком развивающегося ателектаза, в т.ч. при дисковидных ателектазах в ижних отделах легких вследствие гиповентиляции (в этих случаях она обычно исчезает после нескольких глубоких вдохов).

№29 1. ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ЖИВОТА

М е с т н ы й о с м о т р Обследование пищеварительнойсистемы начинается с осмотра ротовой полости, где оцениваетсяс остояние языка (обложенность, отечность, состояние сосочков),зубов, десен. Осмотр живота проводят в вертикальном и горизонтальном положении больного. Оценивая его форму, следует помнить, что она в значительной степени определяется конституцией пациента. Так, у астеников живот небольшой, с узкой эпигастральной областью. Напротив, у гиперстеников обычно большой живот равномерно выпяченный кпереди, с широкой эпигастральной областью. Равномерное увеличение живота может наблюдаться при ожирении, скоплении в кишечнике большого количества газов, наличии жидкости в брюшной полости. Выбухание какой то части живота бывает при увеличении печени (преимущественно в правом подреберье), селезенки (в левом подреберье), наличии большой опухоли. При переполнении мочевого пузыря, кисте яичника, увеличении матки возможно выпячивание нижней части живота. Втянутый, ладьевидный, живот характерен для резкого истощения, например при раковой кахексии, сильных поносах. При стенозе привратника в эпигастральной области можно обнаружить передаточные волны бурной перистальтики желудка, а при непроходимости кишечника наблюдаются перистальтические волны в области пупка. Осмотр живота позволяет выявить на передней брюшной стенке сеть анастомозов между системами воротной и полых вен. Расширенные, набухшие и извитые вены, которые располагаются вокруг пупка, направляясь от него лучеобразно, и образуют так называемую"голову медузы", характерны для синдрома портальной гипертензии, наблюдающегося при циррозах печени. П а л ь п а ц и я Пальпация живота позволяет получить информацию о локализации органов брюшной полости, их форме, размерах, консистенции и болезненности.Начинать следует с поверхностной ориентировочной пальпации Она проводится правой кистью, которая кладется на живот плашмя, и путем легкого давления пальцами ощупываются симметричныеучастки брюшной стенки. Исследование начинают с левой подвздошной области, потом переходят на правую подвздошную, и постепенно поднимаясь вверх, пальпируют все отделы живота. При поверхностной пальпации определяется напряжение брюшной стенки, ее болезненность в том или ином участке, резко увеличенные печень или селезенка, большие опухоли. Обычно пальпирующая рука не встречает никакого сопротивления, брюшная стенка мягкая и податливая. При патологии ощущается повышение напряжения, при этом различают резистентность и мышечное напряжение (defanse musculaire), возникающие вследствие сокращения мышц брюшного пресса как проявление висцеромоторного рефлекса. Резистентность . воспринимается как легкое сопротивлениебрюшной стенки, возникает лишь во время пальпации, уменьшаетсяили исчезает при отвлечении внимания больного и сопровождается небольшой болезненностью. Она наблюдается лишь на ограниченныхучастках, соответствующих месту расположения пораженного органа.Так, при язве двенадцатиперстной

кишки отмечается резистентностьв эпигастральной области, при воспалении желчного пузыря в правом подреберье. Мышечная защита . связана с воспалением париетальной брюшины и характеризуется выраженным напряжением брюшной стенки. Она может быть локальной (ограниченный перитонит) или диффузной, когда поражена вся брюшина ("доскообразный живот"), и пальпация живота при этом резко болезненна.

2. Синдром печеночно-клеточной недостаточности развивается при острых и хронических поражениях печени в результате резкого уменьшения кол-ва функционирующих гепатоцитов. Клиническая картина включает печеночную энцефалопатию, нарастающий отечно-асцитческий и гемморагический синдромы, прогрессирующую желтуху. Этиология-1-о.вирусные заболевания 2-лекарственное поражение печени 3-интокцикация промышленными ядами, грибами…4-осложнение течения цирроза печени. 5-алкоголь 6-коллапс, шок 7- прием чрезмерного кол-ва белка. Патогенез-нарушаюстся все функции печени, что в ервую очередь проявляется нарастанием интоксикации, гемморагическим синдромом за счет нарушения синтеза факторов свертывания крови, развитием асцита и отеков а связи со снижением синтеза альбумина. Клин. Проявления-1стадия(продромальный период)-переходящие нарушения эмоциональной сферы, характерна инверсия сна-сонливость днем и бессонница ночью.2 стадия-стадия глубоких нейропсихических нарушений(неадекватное поведение) характерно появление «хлопающего» тремора пальцев рук. 3 стадия-стадия прекомы с выраженным нарушение сознания:сонор,дизартрия, появление патологических рефлексов, нарастание «хлопающего» тремора, появляется дыхание Чейна-Стокса. Отмечается сладковато-ароматных запах изо рта, носящий название « печеночный», быстрое уменьшение размеров печени, нарастание желтухи без зуда, гемморагический синдром, лихорадка. 4 стадия-стадия собственно печеночной комы, характерна арефлексия. Лечение-питание с резким ограничение приема белка. Назначение слабительных,прежде всего лактулозы, а так же антибактериальных средств-для уменьшение активности кишечной микрофлоры.

3.при осмотре кожных покровов необходимо оценить цвет(бледность, гиперемия, цианоз) кожи, наличие высыпаний, рубцов. А так же влажность, упругость и температуру кожи.

Билет№30

1)Общий осмотр больного дает первое представление о тяжести его состояния на основании оценки сознания и психики больного, вынужденности положения, выражения лица, по наличию или отсутствию одышки, цианоза, желтухи и других определяемых визуально патол. признаков. Оценивается habitus - совокупность внешних особенностей больного: телосложение, тип конституции, осанка и походка, приблизительное соотношение роста и массы тела. Последовательно проводят осмотр головы, лица, шеи, туловища, конечностей, отмечая особенности их формы, состояния кожи, слизистых оболочек, подкожной клетчатки, лимф. узлов, мышечной системы, при необходимости производят осмотр наружных половых органов. Результаты осмотра весьма важны для постановки предварительного диагноза, а в нек-рых случаях они дают основание для диагноза "с первого взгляда". Так, выявление при осмотре сочетания таких симптомов, как экзофтальм, похудание, тремор пальцев кистей, увеличение щитовидной железы, заставляет думать, что у больного токсический зоб.